S e z n a m
pro poplatníky uplatňující nárok na vyloučení dvojího zdanění podle § 38f odst. 10 zákona
č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon)
k Přiznání k dani z příjmů fyzických osob za zdaňovací období
Rodné číslo: /
	Řádek	 Sloupec č. 1	 Sloupec č. 2	 Sloupec č. 3	 Sloupec č. 4	 Sloupec č. 5
	 číslo	 identifikační údaje (adresa)	 stát zdroje příjmů	 zaplacená daň	 daň	 příjmy
25 5405b MFin 5405b- vzor č. 2
Poznámky ke sloupcům:
1.	 identifikační údaje - uveďte údaje (včetně adresy) identifikující zahraničního správce daně nebo zahraničního plátce daně anebo depozitáře, identifikační údaje uveďte i v případě, když nemáte
doklady zahraničního správce daně ve lhůtě k podání daňového přiznání k dispozici
2.	 stát zdroje příjmů - uveďte stát zdroje zahraničních příjmů
3.	 zaplacená daň - uveďte částku daně zaplacené v tomto státě v místní měně
4.	 daň - uveďte částku daně zaplacené v tomto státě přepočtenou na Kč, nebo v případě, že nemáte k dispozici doklady zahraničního správce daně, uveďte předpokládanou výši daně uplatněnou
v daňovém přiznání
5.	 příjmy - uveďte výši příjmů ze zdrojů v tomto státě, stanovenou podle § 38f odst. 3 zákona, nebo v případě, že nemáte k dispozici doklady zahraničního správce daně, uveďte odhadovanou výši
příjmů, příjmy ze závislé činnosti uveďte v souladu s § 6 odst.14 zákona