02.12.14 1 Zdravotní pojištění a organizace zdravotnictví v ČR: subjekty, postavení, finanční toky. Aktuální metody úhrad za péči v ČR. Obsah •  Systém veřejného zdravotního pojištění •  Postavení a fungování zdravotních pojišťoven •  Přerozdělování pojistného •  Zdravotnická zařízení •  Úhradové mechanismy •  Postavení občanů •  Role státu Základní charakteristiky systému veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.) •  Jeden ze základních sociálních veřejnoprávních systémů v ČR •  Zřízen zákonem č. 48/1997 Sb., o v.z.p. –  Zákon provádí příslušné ustanovení Listiny základních práv a svobod, který garantuje každému právo na čerpání zdravotní péče bez přímé úhrady v systému v.z.p. •  Pojistná povaha systému: založen na příspěvcích jeho účastníků •  Systém s povinnou účastí •  Z pojistného tvořen fond, ze kterého jsou následně hrazena plnění poskytnutá účastníkům systému. 02.12.14 2 Účastníci systému v.z.p. •  Vymezeno zákonem a předpisy Evropských společenství –  Účastníkem prakticky celá populace obývající Českou republiku –  Povinnou účast zakládá status trvalého pobytu na území ČR nebo zaměstnání na území ČR •  Na základě právních předpisů Evropských společenství jsou v našem veřejném zdravotním systému pojištěni také: –  všichni občané EU, kteří zde vykonávají relevantním způsobem ekonomickou činnost (zaměstnanci a osoby samostatně výdělečně činné) a dále –  ti občané EU, kteří zde mají skutečné bydliště (tzv. těžiště zájmů) Další charakteristiky systému v.z.p. •  Významná míra solidarity: –  neobyčejně široký rozsah nárokového plnění věcných dávek zdravotního pojištění bez přímé úhrady (tedy hrazeného solidárně z veřejného pojištění), –  Projevuje se také v institutech přerozdělování pojistného mezi zdravotními pojišťovnami a úhradách nákladů zdravotní péče pro zvlášť nákladné pojištěnce. •  Významné rozdíly ve výši pojistného jednotlivých kategorií pojištěnců. •  Nulové rozdíly v nárocích na věcná plnění s ohledem na výši pojistného. •  Poměrně nízká spoluúčast konkrétního pojištěnce při úhradě jeho zdravotní péče ze společného systému. Institucionální zajištění systému v.z.p. •  Prováděn zdravotními pojišťovnami (ZP) –  specifické právnické osoby, –  zřízené na základě speciálních zákonů, –  nezávislé na státu. •  Každá ZP má určitý okruh svých pojištěnců: –  má povinnost zajistit jim zdravotní péči ve svých smluvních zdravotnických zařízeních, –  vybírá od nich pojistné v zákonem předepsané výši, přičemž disponuje i autoritativními prostředky vymožení tohoto pojistného, –  je povinna vytvořit kvalitní síť svých smluvních zdravotnických zařízení, ve kterých je jejím pojištěncům poskytována zásadně bezplatně zdravotní péče. •  ZP nesmí tvořit zisk, resp. její přebytkový hospodářský výsledek je vždy odveden do rezervního fondu. 02.12.14 3 Zdravotní pojišťovny I. •  Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (VZP ČR) a tzv. zaměstnanecké zdravotní pojišťovny (ZZP). •  Vztah mezi ZP navzájem velmi specifický: 1.  Teoreticky by si měly ZP konkurovat. 2.  Prakticky k tomu však nemají ani nástroje, ani příliš mnoho důvodů. 3.  Nemohou nabízet pojištěnci odlišný produkt. 4.  Rozsah věcných dávek hrazených z veřejného pojištění je přesně předepsán a nemůže být ani rozšiřován ani zužován. 5.  Možnost konkurence je omezena na poskytování nadstandardního plnění z fondů prevence ZP, které však obsahují zcela marginální množství financí. 6.  ZP dále nemají ani dostatek prostředků na konkurenční boj a vytváření a realizaci konkurenčních strategií. –  Veškeré provozní fondy zdravotních pojišťoven jsou tvořeny zákonem limitovaným odvodem ze základního fondu zdravotního pojištění zdravotní pojišťovny, který je souhrnem vybraného pojistného. Jde o konečné množství financí, jehož odčerpáním na konkurenční boj se zdravotní pojišťovna připravuje o znovu nezískatelné prostředky na vlastní správu. Zdravotní pojišťovny II. •  ZP nemá vlastníka ani jakoukoliv jinou osobu v obdobném postavení (podílníka, společníka, akcionáře a pod.), je tak zcela specifickou právnickou osobou, která není nikým jakoukoliv formou vlastněna či ovládána a negeneruje zisk. •  „ZP tak vlastně existuje jen za tím účelem“, aby v daném roce s co nejvyšší kvalitou z vybraných prostředků zajistila a uhradila svým pojištěncům zdravotní péči. •  Způsob činnosti zdravotní pojišťovny určuje její management a zaměstnanci, přičemž ke způsobu výkonu jejich práce nejsou dány standardní ekonomické motivy (tedy motiv zisku či naopak srozumitelný a veřejně deklarovaný neziskový motiv). •  Růst pojišťovny = růst počtu pojištěnců = větší absolutní částka vybraného pojistného. •  K zásadním přesunům pojištěnců však v poslední době mezi ZP nedocházelo (výjimkou loňský rok). •  (?) Metoda výběru ekonomicky atraktivnějších pojištěnců jako nástroj konkurence –  Oslabeno institutem přerozdělování pojistného. Hospodaření ZP •  ZP hospodaří podle zdravotně pojistného plánu, což je vlastně rozpočet zdravotní pojišťovny. •  Návrh zdravotně pojistného plánu na další kalendářní rok je v návaznosti na termíny zpracovávání státního rozpočtu předkládán Ministerstvu zdravotnictví. •  To jej spolu s Ministerstvem financí posoudí s ohledem na soulad s právními předpisy a s veřejným zájmem a buďto jej vrátí ZP k přepracování či jej postoupí Vládě ČR. •  Vláda zdravotně pojistné plány ZP na další rok předkládá ke schválení Poslanecké sněmovně. Pokud není zdravotně pojistný plán chválen Poslaneckou sněmovnou, hospodaří ZP v režimu rozpočtového provizoria, které stanoví Ministerstvo zdravotnictví a financí. •  Spolu s návrhem zdravotně pojistného plánu je takto podávána také účetní závěrka za předcházející rok, výroční zpráva a výrok auditora. 02.12.14 4 Kontrola činnosti ZP •  Vykonávána Ministerstvem zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí. •  Průběžná kontrola je realizována několika způsoby: –  ZP především ze zákona čtvrtletně vypracovávají zprávy o svém hospodaření pro stát. –  Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí taktéž provádějí periodicky kontroly přímo ve ZP. •  Zjistí-li tato ministerstva závažné nedostatky v činnosti zdravotní pojišťovny, jsou oprávněna: –  požadovat, aby zdravotní pojišťovna ve stanovené lhůtě zjednala nápravu nebo –  zavést nucenou správu. VZP ČR •  VZP ČR provádí v.z.p. pro většinu české populace (přes 6 milionů pojištěnců), tedy vybírá většinu pojistného v celém systému (v roce 2009 přes 120 miliard korun). •  Zcela specifické postavení, když provádí a koordinuje některé aktivity společné všem ZP. •  Právně formálně oddělena od státu, –  nicméně stát má prostřednictvím některých institutů (zejména ustavování celé správní rady VZP ČR státem) významný vliv. •  Považována za určitého garanta fungování celého systému –  za stávající situace je prakticky nemožné, aby z důvodů nepříznivých ekonomických jevů zanikla či byla jinak ohrožena její existence, –  zákon ani nepočítá s právním zánikem této zdravotní pojišťovny, –  v případě ekonomických obtíží je jí státem pomáháno. ZZP •  Osm (Vojenská; Česká průmyslová; Oborová ZP zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví; Škoda; Ministerstva vnitra ČR; Revírní bratrská pokladna; METAL-ALIANCE; MÉDIA) •  Vznikly ve valné většině v první polovině devadesátých let (až 27) –  V průběhu následujících let však došlo k zásadní redukci jejich počtu vzájemným slučováním a zanikáním z ekonomických důvodů. –  V poslední době vznikly jen dvě nové ZP, z nichž jedna byla obratem sloučena do většího celku a druhá je stále v počátcích svého fungování. •  Co do metody provádění veřejného zdravotního pojištění není však mezi VZP ČR a ZZP rozdíl. 02.12.14 5 Přerozdělování pojistného-obecně •  Účelem je vyrovnat rozdíly, které jsou mezi jednotlivými ZP, jak na straně solventnosti plátců, tak na straně výše nákladů na úhradu zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění. •  Přerozdělování pojistného má za úkol udržet určitou míru solidarity pojištěnců s vysokými příjmy s pojištěnci s nižšími příjmy a dále pojištěnců zdravých s pojištěnci nemocnými. Přerozdělování pojistného-vývoj •  Od roku 1993 •  Kritériem přerozdělování je počet a věk pojištěnců, za které hradí pojistné stát (státní pojištěnci). •  Principy přerozdělování platné od 1. ledna 1993: •  50% výběru pojistného podléhá přerozdělování •  kritérium - státní pojištěnci dle věku do 60 let a nad 60 let (1podíl :2 podíly z přerozdělení) •  Principy způsobu přerozdělování platného v plné míře do konce roku 2004: •  60% výběru pojistného podléhá přerozdělování •  kritérium - státní pojištěnci dle věku do 60 let a nad 60 let (1podíl :3 podíly z přerozdělení) Nedostatky systému přerozdělování (1993-2004) •  Není zohledněn věk a zdravotní stav pojištěnců – umožňuje výběr „ziskových“ pojištěnců podle věku, příjmu a zdravotního stavu (různá struktura pojistného kmene); •  Nízký je i stupeň přerozdělování – pouze ze 60% vybraného pojistného; •  Nepřesná kompenzace rizika spojená s věkem a to ještě pouze u státních pojištěnců; •  Chybí kompenzace nákladů na velmi drahé pojištěnce (1% nejdražších pojištěnců jakékoliv věkové struktury spotřebuje 20 až 30% nákladů). Zdroj: VZP 02.12.14 6 Přerozdělování dnes •  Zákon č. 117/2006 Sb. zavedl 100% přerozdělování v plné míře od 1. 4. 2006. •  Principy nového způsobu přerozdělování, které nastupuje postupně od 1. ledna 2005: •  100% výběru pojistného podléhá přerozdělování •  Kritérium přerozdělování je počet všech pojištěnců nikoliv jen státních podle : –  podle nákladovosti pojištěnců dle věku a pohlaví (36 nákladových indexů:zohledňuje riziko nákladovosti zdravotní péče u jednotlivých pojištěnců dle věkových skupin a pohlaví) –  podle počtu nákladných pojištěnců (výše úhrady na jednoho pojištěnce překročila v období jednoho kalendářního roku částku odpovídající třicetinásobku průměrných nákladů na jednoho pojištěnce v systému veřejného zdravotního pojištění za posledně účetně uzavřený kalendářní rok) Zdravotnická zařízení (ZZ) I. •  Zařízení s licencí poskytovat zdravotní péči •  Poskytnutá péče je jim proplácena ZP •  V současné době je v ČR evidováno celkem 27 769 zdravotnických zařízení •  Na 1 lékaře připadá v průměru 236 obyvatel, na 1 ambulantního lékaře 332 obyvatel (ÚZIS) •  Více viz: http://www.uzis.cz/rychle-informace/ zdravotnicka-zarizeni-cr-roce-2009 ZZ v číslech 2009 (zdroj: ÚZIS) ZZ celkem 27 769 z toho samostatné ordinace 19 824 Státní ZZ 261 Nestátní ZZ 27 698 z toho zřizovaná krajem 163 z toho zřizovaná městem, obcí 170 z toho zřizovaná fyzickou osobou, církví, jinou právnickou osobou 27 365 Lékařů celkem 45 200 z toho zaměstnaných ve státních ZZ 20% z toho zaměstnaných v krajských ZZ 7,6% z toho zaměstnaných v soukromých ZZ 69% z toho ambulantních 71% Nelékařských pracovníků celkem 106 800 z toho zaměstnaných ve státních ZZ 26% z toho zaměstnaných v krajských ZZ 11,5% z toho zaměstnaných v soukromých ZZ 58,0% Lůžkový fond ve státních zařízení ústavní péče 27,65%% v krajských ZZ 11,30% V městských, obecních 4,98% v soukromých ZZ 53,97% 02.12.14 7 Zdravotnická zařízení II. •  Rozsah zdravotní péče hrazené ze systému v.z.p. velmi široký, nepokrývá samozřejmě veškerou zdravotní péči poskytovanou ve zdravotnických zařízeních. –  ZZ poskytují tedy také péči hrazenou přímo pojištěnci. •  Některá ZZ se do systému v.z.p. nezapojují, neuzavírají smlouvy se ZP a poskytují zdravotní péči výhradně za přímou úhradu. •  Činnost ZZ má obvykle povahu podnikání (existují však také mnohá nepodnikatelsky provozovaná zdravotnická zařízení). •  Mezi ZZ a ZP vztah smluvní svobody. –  Je-li však smlouva se ZP uzavřena, nesmí ZZ od pojištěnců příslušné ZP za poskytnutí zdravotní péče zákonem zařazené do rozsahu v.z.p. vyžadovat přímou úhradu. –  Výjimkou jsou některé formy spoluúčasti typické zejména pro oblast léků. Cena poskytované péče •  Většina poskytované zdravotní péče je rozdělena do tzv. zdravotních výkonů. •  Jejich cena je určena zvláštním dohodovacím řízením mezi sdruženími poskytovatelů zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami. •  V tomtéž řízení jsou také určovány výše paušálních úhrad zdravotnickým zařízením. •  Pokud strany dohodovacího řízení dospějí k dohodě o výši úhrad zdravotní péče, vydává takovou dohodu stát právním předpisem jako všeobecně závaznou. •  Pokud však v některém roce taková dohoda nevznikne, určí stát cenu zdravotní péče autoritativně. Úhrady péče: praktičtí lékaři •  Většinou privátní •  Způsob úhrady: •  Kombinovaná kapitačně výkonová platba: platba za každého registrovaného pacienta a platba za výkony provedené nad rámec kapitace. –  v kapitaci zahrnuty předem definované výkony péče; –  lékař ji obdrží bez ohledu na to, zda pacient v daném měsíci lékaře navštívil nebo ne; –  základní sazba kapitace se násobí indexy v rozpětí 0,90-3,80 dle věku pacienta; –  náklady na kapitaci tvoří přibližně 70 % všech nákladů na segment. •  Kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace: –  úhrady se týkají ordinací praktických lékařů, kterým byl Komisí pro malé praxe přiznán statut malé praxe; –  cílem motivovat lékaře k poskytování péče v regionech s nízkou hustotou obyvatel; –  dorovnání kapitace se poskytuje, pokud má lékař méně než 70% zaregistrovaných pacientů než je průměr podle celostátního registru (VZP); –  kapitace může být dorovnána až do výše 90% celostátní průměrné kapitace na jednoho pojištěnce. 02.12.14 8 Úhrady 2011: praktičtí lékaři •  50 Kč pro praktické lékaře a praktické lékaře pro děti a dorost - rozsah alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně •  49 Kč pro praktické lékaře - rozsah alespoň 25 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně •  47 Kč pro ostatní praktické lékaře •  49 Kč pro ostatní praktické lékaře pro děti a dorost •  Hodnota bodu 1,08 Kč - pro péči dle seznamu výkonů a některé výkony nezahrnuté do kapitace •  Hodnota bodu 0,90 Kč - doprava v návštěvní službě Úhrady péče: ambulantní specialisté •  Poskytována v různých formách: soukromá praxe, poliklinika, nemocnice; 75% zařízení privátních •  Bez gate-keeping •  Způsob úhrad: fee-for-service, objemové limity,velikost bodu závisí na počtu odpracovaných hodin Úhrady 2011: ambulantní specialisté •  1,08 Kč - psychoterapie, klinická psychologie •  1,06 Kč - hemodialýza •  1 Kč - ortoptista, klinická logopedie •  0,71 Kč - vyjmenované výkony radiační onkologie (lineární urychlovač) •  0,71 Kč - vyjmenované výkony oftalmologie (implantace čočky) •  1,03 Kč - screeningová kolonoskopie (prevence) •  1,02 Kč - ostatní odbornosti - limitace úhrady vypočteným objemem referenčního počtu bodů (rok 2009) na unikátního pojištěnce, nad rámec vypočteného objemu degresní hodnota bodu 0,30 Kč 02.12.14 9 Nemocnice •  191 v ČR •  4 druhy dle zřizovatele: „státní“, krajské, obecní a soukromé •  19 (+5) státní, ALE znamená to 29,8% lůžkového fondu •  Způsob úhrad: paušály Úhrady 2011: akutní lůžková péče •  Zdravotní péče se hradí paušální úhradou ve výši 98 % celkové úhrady v roce 2009 •  Počet hospitalizací alespoň 94 % roku 2009 •  Počet bodů za výkony v ambulantní péči alespoň 95% •  Umožňuje optimalizovat a lépe plánovat péči •  Za menší množství poskytnuté péče obdrží více peněz než ve 2009 •  Při 50 % fixních nákladů získají zdravotnická zařízení navíc 2 mld. Kč pro vlastní potřebu (vzdělávání, mzdy apod.) •  Navíc - úspora v systému cca 1,930 mld. Kč Domácí zdravotní péče Zákon č. 48/97 Sb. –  § 22 •  Zvláštní ambulantní péče: Hrazenou péčí je i zvláštní ambulantní péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci a paliativní péče, poskytovaná pojištěncům v terminálním stavu, v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, nebo na základě doporučení ošetřujícího lékaře, jde-li o paliativní péči o pojištěnce v terminálním stavu, … •  Způsob úhrad: výkonový 02.12.14 10 Úhrady 2011: domácí zdravotní péče •  Hodnota bodu v odbornosti 925 (sestra domácí péče) - 1 Kč •  V odbornosti 911 (všeobecná sestra), 914 (psychiatrická sestra), 916 a 921(porodní asistentka) hodnota bodu 0,90 Kč •  Pro výkony dopravy v návštěvní službě hodnota bodu ve výši 0,90 Kč •  Zdravotní péče nad 105 % objemu se v odbornosti 925 hradí s hodnotou bodu 0,70 Kč a v odbornostech 911, 914, 916 a 921s hodnotou bodu 0,63 Kč Náklady z v.z.p. na segment domácí péče   1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Podíl segmentu na nákladech v.z.p. 0,3% 0,4% 0,4% 0,4% 0,5% 0,5% 0,5% 0,6% 0,5% 0,6% 0,6% Náklady celkem (v tis. Kč) 281 982 393 422 419 727 500 235 617 402 725 368 838 790 901 606 895 486 1 021 161 1 064 712 Meziroční   změna 1,00 1,40 1,07 1,19 1,23 1,17 1,16 1,07 0,99 1,14 1,04 Náklady na 1 pojištěnce (v Kč) 27 38 40 48 60 70 81 88 87 99 103 Meziroční   změna 1,00 1,40 1,07 1,19 1,24 1,18 1,16 1,08 0,99 1,14 1,04 Práva pojištěnců •  Právo na výběr lékaře a zdravotnického zařízení; –  u zvolených lékařů v primární péči se musí občané zaregistrovat (praktičtí lékaři, ambulantní gynekologové, zubní lékaři). –  Změnu lékaře v primární péči, tj. registraci u jiného lékaře, je možné učinit nejdříve po 3 měsících. •  Právo na výběr ZP –  Změna možná jednou za 12 měsíců, a to vždy jen k prvnímu dni kalendářního čtvrtletí. 02.12.14 11 Odváděné pojistné •  Výše příspěvků stanovena zákonem jako % ze mzdy/ platu =>13,5% •  Zaměstnanci platí 4,5%, zaměstnavatelé 9% - od 2008 maximální vyměřovací základ zaměstnance: 48-ti násobek průměrné mzdy v národním hospodářství (aktuálně cca 920 000 Kč ročně) •  MF 13,5% z částky stanovené zákonem (723 Kč) –  55% populace •  OSVČ platí 13,5 % z vyměřovacího základu, –  minimální výše zálohy na pojistné pro rok 2010 je 1601 Kč –  maximální vyměřovací základ 486 000 Kč Co je propláceno? •  Balíček proplácené zdravotní péče široký (včetně lázní..) •  Nejlevnější lék z dané skupiny vždy plně hrazen (ve speciálních případech může revizní lékař ZP povolit plné proplacení jiných léků) •  Od ledna 2008 regulační poplatky Role státu •  Stojí vně základního právního i ekonomického vztahu, tedy vztahu mezi pojištěncem, ZP a ZZ. •  Nicméně určuje prostřednictvím legislativy všechny základní mantinely existence a fungování systému. Zákonem je určena: –  výše pojistného na veřejné zdravotní pojištění, –  rozsah nároku pojištěnců na věcné dávky ze systému veřejného zdravotního pojištění –  jaké věcné plnění ZP musejí zaplatit ZZ –  a částečně také výše úhrad zdravotnickým zařízením. •  Výší pojistného za tzv. státní pojištěnce je schopen ovlivňovat bilanci celého systému v.z.p.. •  Změnou rozsahu hrazené péče z v.z.p. by bylo možné taktéž měnit ekonomickou bilanci zdravotních pojišťoven. •  Dohodovací řízení •  Výše úhrad léčiv taktéž významně závislá na státu, když o výši úhrad za jednotlivé léky jsou vedena státními orgány správní řízení. •  Přímý vliv státu v dozorčích a správních radách ZP 02.12.14 12 Tedy je zřejmé, že stát … •  … i beze změn základních prvků fungování systému v.z.p. je schopen jej významně ovlivňovat. •  Chování státu přitom na úrovni legislativních a výkonných orgánů značně podléhá rozložení politických sil. •  Stát vlastně reguluje také: –  způsob poskytování zdravotní péče po obecné i zvláštní rovině (od definice poskytování péče lege artis po některé specifické zdravotnické výkony – umělé oplodnění, interrupce, tkáňové banky a pod.), –  způsob fungování zdravotnických zařízení i zdravotních pojišťoven, –  náležitosti přípravy a vzdělávání zdravotnických pracovníků, –  výrobu a poskytování léčiv a zdravotnických prostředků, lázeňství a mnohé další oblasti. Celkově … •  Podíl celkových zdravotnických výdajů na HDP: 7,9% (2009), tj. cca 286 MLD (předběžné údaje, ÚZIS) •  83,7% z celkových výdajů je veřejných; 16, 3% soukromých výdajů (předběžné údaje, ÚZIS) •  Zdravotní stav srovnatelný s ostatními evropskými státy •  Průměrný počet návštěv u lékaře jeden z nejvyšších v Evropě (13x) •  Výdělky lékařů dvojnásobek průměrné mzdy v národním hospodářství, problémová oblast: http://www.uzis.cz/rychle-informace/mzdy-platy-zdravotnictvi- roce-2009 •  Mnoho reformních strategií, většinou však pouze na papíře Zdravotnické zdroje (2009) •  Zdravotní pojištění (75,2%) •  Daně (cca 7,4%): investice, výzkum, specializované zdravotní programy •  Soukromé výdaje – 17,5% z celkových výdajů na zdravotnictví •  Připojištění (necelých 0,1%) Zdroj: OECD 02.12.14 13 Výdaje na zdravotnictvímezinárodní srovnání http://data.euro.who.int/hfadb/