Zápěstí a ruka
J.Martinková, Z. Rozkydal
Zóny flexorů
Extenzory
Extenzorový aparát
Laterální pruhy z mm. lumbricales
et mm. interossei
Extenzorový aparát
Inervace kůže ruky
Funkce ruky
• hák
• pevný stisk (silové výkony)
• jemný přesný úchop
Klinické vyšetření
• pohyblivost
• funkce svalů
• stav kůže
• trofika
• vyšetřit C páteř,rameno,loket
• celková postižení
(syringomyelie,revmatismus,
systémová onemocnění)
Osa prstů a rotace
M. flexor dig. superfic. M. flexor dig. prof.
Test na funkci flexorů
Délka kolaterálního vazu
MP, IP kloubů
RTG zápěstí
Vrozené vady atrofické
• peromelie /vrozená amputace/
• aplasia radii congenita
• aplasia ulnae congenita
• Madelungova deformita
Madelungova deformita
• zkrácení dist. konce
radia + volární uhnutí
• bajonetovité nasedání
ruky
• subluxace karpál.
kůstek volárně
• Th: zkrácení ulny +
korekční osteotomie
dist. radia
Vrozené vady
• poruchy diferenciace prstů
- adaktylie
- oligodaktylie … menší počet prstů
- brachydaktylie … zkrácení prstů
- polydaktylie … /hexa..,hepta../
- syndaktylie … srůst prstů,často s polydakt.
- klinodaktylie … klín. deformace dist.
článku,radiálně,nejč. malíček
- kamptodaktylie … flekční kontraktura malíku
Polydaktylie
Makrodaktylie
Lupavý prst
• uzlík ve šlaše flexoru
• bolestivé přeskakování
při flexi,extenzi
• bolestivá resistence
ve šlaše flexoru
• Th: obstřik, operace
• RHB: laser – zmírní
bolest,neodstraní
problém
Přetížení šlach - synovitidy
• opakované pohyby –
tření v úzkém prostoru = podráždění šlach,
zmnožení synoviální tekutiny ( synovitida)
– komprese šlachy bolest
Přetížené šlachy - léčení
• klidový režim
• ortéza
• interferenční proudy,
ultrazvuk, skenovací
laser
• Voltaren gel, Aulin
gel, protizánětlivé léky
(Geladrink fast)
• Phlogenzym
M. deQuervain
• šlacha dlouhého
abduktoru a krátkého
extenzoru palce
• přetížení, recidivy!
bolest nad proc.
styloideus radii
•
Finkelsteinův test
• Th: ortéza s fixací
palce, IF proudy
• obstřik, event. discize
Léčebné ortézy – zápěstí s fixací
palce
Thuasne Ortex
Onemocnění šlach. pochev
• tenosynovitis crepitans
- šlachy extenzorů
a dlouhého natahovače
palce
- mikrotraumatizace
z přetížení ( počítač )
příznaky: palp.bolestivost,
bolestivý pohyb,krepitace
při pohybu
Th : ortéza, IF proudy,NSA
lokálně i celkově
Syndrom karpálního kanálu
• Kompresní neuropatie
n. medianus
• Příčiny: zátěž, stp.
fraktuře dist. radia
• Noční parestesie 2.-
4.prstu = 1. přízank
• Hypotrofie svalstva
thenaru
• Parestesie špiček prstů
• Palpační bolest - thenar
• Tinnelův příznak
• Phalenův test
• EMG
Syndrom karpálního kanálu
KONZERVATIVNÍ
POSTUP
• vířivka, mobilizace
zápěstí
• magnetoterapie +
laser
• zápěstní ortéza
na noc
• ne vždy úspěch
OPERACE
• discise lig. carpi
transversum
• čím méně RHB tím
lépe
• vířivka, MT , laser
na jizvu
• 6 týdnů bez silové
zátěže!!!
Discise lig. carpi transversum
Syndrom Guyonova kanálu
• komprese n. ulnaris
radiálně od os pisiforme
• Příznaky :
• parestezie na ulnár.
hraně ruky a dlaně,
volární straně malíku +
volár. a ulnár. straně IV.
prstu
• palp. bolest radiálně od
os pisiforme
• snížení síly malíku
Syndrom Guyonova kanálu - léčba
• eliminace tlaku
na zápěstí
• vířivka,
magnetoterapie,
bodová stimulace
• chirurgická
dekomprese
Deformity ruky u revmatiků
Revmatická ruka
• radiální deviace zápěstí
• palmární subluxace
zápěstí
• dorzální prominence
hlavičky ulny
• ulnární deviace v MP
kloubech
• volární prominence
hlaviček MTC
• deviace v IP kloubech
Revmatická ruka
RTG RA ruky
Terapie RA
• RHB :udržení ROM
• magnetoterapie…..
• lázně
• sociální program změna
povolání,
invalidní důchod
• KOMPLEXNOSST!!!
• revmagolog – medikace
+ dispensarisace
• včas odeslat k operaci!
• ortoped, revmatochirurg –
včasná synovektomie,
plasitky, řešení deformit
kl. náhrady….
Chirurgická léčba
• synovektomie
• sutury a rekonstrukce šlachové
• artroplastiky
• artrodézy
• osteotomie
• kloubní náhrady
Déza karpu
• 5-10 st. ulnár. deviace
• 10-15 st. dorsiflexe
Synovektomie MP kloubů + plastika
kl. pouzdra
Silastik - kloubní náhrada
před operací po operaci
Silastikové náhrady
Ganglion
• kulovité zduření - synoviál.
výstelka, pouzdro, hlen
• dorsální strana zápěstí (70%)
• vychází z kl. pouzdra
(šlachové pochvy)
• klinika : zduření + fluktuace,
gelovitá konsistence , někdy
bolest, adheruje ke spodině,
zvětšuje se při zátěži
• Terapie :
aspirace + instilace
Depomedrolu + bandáž
chirurgická extirpace –
často recidivy
Artróza zápěstí a ruky
Etiologie :
- idiopatická
- postraumatická
- nekróza
- záněty
Terapie :
- konzervativní
- chirurgická :
resekce hlavičky
ulny
artrodéza zápěstí
Deformity u artrózy ruky
Rhisarthrosis
klinika :
- bolest,bolestivost
- krepitus,deformita
- omezení
pohybu,vyzařování
• artróza zákl.
článku palce
• starší ženy častěji
• etiologie :
- přetěžování
- záněty /RA/
- postraumatická
Konzervativní terapie artrózy
• NSA
celkově,lokálně
• chonroprotektiva
• obstřik
• fyzikální terapie –
magnetoterapie,
laser
• ortézy
Chirurgická terapie artrózy
• synovektomie
• artrodézy
• kloubní náhrady
Artrodéza RC kloubu
Zlomenina os scaphoideum
• nejčastější na zápěstí
• nejčastěji přehlížená zl.
• mladí pacienti více muži
/gymnastika,box/
• pád na dlaň při extenzi
v lokti
• plíživá po opakovaných
traumatech (pneumat.
kladivo)
• Příznaky:
- otok, bolest při pohybu
- bolestivost ve fossa
„tabatiere“
- omezení pohybu
- úder na natažený palec
Zlomeniny scaphoidea- klasifikace
dle místa zlomeniny
• A+B - zlomeniny distálního
pólu (10%) - dobré cévní
zásobení, extraartiklární fr.
- dobrá prognóza
• C - zlomeniny těla (70%) nejistá
prognóza
• D - proximálního pólu
(30%) - špatné cévní
zásobení, kloubní plocha špatná
prognóza
Klasifikace
- dle směru lomné linie
• B - horizontální šikmé
• A - transverzální
• C - vertikální šikmé
- dle stability
• typ A - akutní stabilní
• typ B - akutní nestabilní
• typ C - prodloužené
hojení
• typ D - pakloub
Zlomenina os scaphoideum
CT vyšetření
Konzervativní terapie
• Absolutní imobilizace !!!
• pozor na distorse či kontuze
karpu !!!
• dát sádrový obvaz
• opakovat RTG /nejdřív za 7-
10 dní/
• šikmé projekce
• SF včetně palce na 12 týdnů
• magnetoterapie na podporu
hojení, cvičit rameno!!!
Operace
• Dislokované zl.,
zlomeniny
proximálního pólu
• otevřená repozice+
fixace spongiózním
šroubem či spec.
Herbertovým
šroubem
• fixace na 6 týdnů,
následně RHB,
plná zátěž
za 3 měsíe
Komplikace zlomenin scaphoidea
– pakloub
(5-40% - nejčastěji
přehlédnuté fr.)
– nekróza proxim.
fragmentu
– RC artróza
Avaskulární nekróza
os scaphoideum
Luxace os lunatum
• 2. nejčastější poranění
zápěstí dospělých
• násilná dorsální flexe
palmární luxace
• několik stupňů luxace
• Příznaky: bolest do ruky
iritace n. medianus
otok,palpace lunata
výrazná bolest
Terapie
• repozice+ SF v mírné
volární flexi (2 T) poté
v neutrální poloze 2-3 T
• zavřená repozice+KW
• otevřená repozice
Luxace os lunatum
Perilunární luxace - zavřená repozice
a transfixace KW
Fixace :
• skafo-capitátní
• skafo-lunátní
• triquetro-lunátní
• sádrová fixace
ve volární flexi
Os lunatum
• Inveterovaná luxace
- volárně
- tlak na n. medianus - příznaky komprese
• M.Kienböck /nekróza/
-práce s vibračními nástroji /pneumat. vrtačka/
-bolesti a omezení pohybu
Terapie : imobilizace,fyzikální terapie
extirpace + náhrada smotkem m.palmaris
déza zápěstí
M. Kienböck
Instability zápěstí při lézi vazů
Příčiny vzniku
• fraktury zápěstí
• vazivová poranění
zápěstí – distorze…
• často při frakturách
dist. radia
• chronické přetěžování
• RA
• neurogenní onem.
(Syringomyelie)
komplexní instabilita karpu
Instabilita zápěstí
• RTG
• MRI - artrografie
• ASK revize
• subjektivní obtíže:
- bolest v zátěži
- pocit přeskakování
• terapie
oprace: ASK, otevřeně
ortéza 6 týdnů
RHB
Instabilta zápěstí
• ruptura S-L vazu
I. st. - částečná ruptura
II.st. - kompletní r. + dynamická inst.
III.st. - kompletní r. + statická inst.
operace do 14 dnů od úrazu - specialista!!!
operace = prevence rozvoje RC-artrózy
Zápěstí RTG
• lig. scafo.-lun, lun.-triqu.
• stabilní kruhový systém
Zápěstí - RTG
normální obraz
ruptura SL vazu ruptura LT vazu
Chronická instablita – rozvoj
artrózy prox. carpectomie
Zlomeniny distálního radia
• nejčastější zlomenina
dlouhých kostí
• dva vrcholy výskytu:
– mladší věk - spíše
víceenergetické úrazy
– starší věk -
nízkoenergetické
úrazy
• Mechanismus úrazu nepřímý
- pád na ruku flekční
či extenční
Označení zlomenin dist. radia
• Collesova zlomenina - extraartiulární, extenční,
bajonetovitá deformita (vidlička)
• Smithova zlomenina - extraartikulární, flekční
• Bartonova zlomenina - parciálně intraartikulární
(dorzální hrana)
• Reverzní Bartonova zlomenina - parciálně
intraartikulární (volární hrana)
• Melonova zlomenina - víceúlomková
intraartikulární zlomenina
Zlomeniny distálního radia
• Klasifikace - řada:
– AO:
• A -
extraartikulární
• B - parciálně
intraartikulární
• C - kompletně
intraartikulární
• Komplikace:
- artróza
- Sudeckův sy,
- sy karpálního tunelu
Diagnostika
• Anamnéza, klinické vyšetření a RTG ve dvou
projekcích
• Vždy zhodnotit:
– stav kůže, inervaci a prokrvení
– funkci šlach
– stabilitu DRUK a zápěstí
Konzervativní terapie
• Repozice - tah za palec
v ose radia a tah za 2. a
3.prst v ulnární dukci na
5-10 min. + následně
translace tlakem volárně
• Fixace od lokte po
hlavičky MCP - 4-6 týd.
• RTG kontrola ihned po
repozici, 2. den a za
týden, dále dle stavu
Operační terapie
– přetrvává-li po repozici:
• zkrácení radia o více než 2mm (plus varianta ulny)
• dorzální sklon kl. plochy více než 5-10
• kloubní schodek větší než 1mm
10 – 25st.
15 – 25st.
Operační terapie
– nestabilní zlomeniny
– zlomeniny s defektem spongiózy v metafýze
– zlomeniny s volární dislokací (Smithova)
a nitrokloubní zlomeniny s volární nestabilitou
– otevřené zlomeniny
RHB po frakturách dist. radia
• Magnetoterapie –
podpora kost. hojení
• Vířivka, lymfodrenáže
• MT, mobilizace
zápěstí
• Mobilizce MP, IP kl.
• Výcvik jemné
motoriky a sval. síly
• Procvičování ramene
• Výhody operační
stabilizace:
- možná časná rhb.
- časná péče o měkké
tkáně
Zlomeniny metakarpů
• metakarpy - podklad dlaně
• zhojení v dislokaci - omezení
pohybu prstů a funkce ruky
• mechanismus úrazu:
– axiální násilí na ruku
sevřenou v pěst (boxérská
zlom.)
– přímý náraz na dorzum ruky
– násilí na abdukovaný palec
při pádu či sportu
– sečné a řezné rány otevření
zlom.
Zlomeniny metakarpů
• Klasifikace podle lokality:
– hlavička (nitrokloubní)
/ subkapitální / –
diafyzární/ zlom. baze
– I. metakarp
– II. - V. metakarp
Konzervtivní terapie
• nedislokované nebo korektně
reponovatelné zlomeniny
• subkapitální zlomeniny - volární dislokace
hlavičky tahem kolaterálních vazů k
repozici a retenci nutné jejich uvolnění flexe
v MCP kloubech
• prevence přehlédnutí rotační odchylky flexe
II.-V.prstu - nesmí se křížit
• hojení 4-6 týdnů
Boxerská zlomenina
• fraktura krčku V. MTC
Operační terapie
• zlomeniny, které nelze uspokojivě reponovat
či udržet v reponované pozici
• adaptačně K-dráty, jednotlivé šroubky, dlažky,
mini-ZF
Bennetova zlomenina
• nestabilní
• léčba vždy operační
Zlomenina střední části MTCP
Terapie
perkutánní fixace KW ORIF
Zlomeniny článků prstů
• „malé zlomeniny“ - mohou však mít nepříjemné
funkční následky
• Konzervativní terpie:
• zavřená repozice
• prstová dlažka přisádrovaná až na předloktí
• nehet volný (kontrola prokrvení), IP klouby
v semiflekčním postavení, nefixovat zdravé prsty
• fixace 3-4 týdny - k doléčení snímatelná dlažka
pouze na prst
Zlomeniny článků prstů - operace
• zlomeniny nestabilní, nereponovatelné,
otevřené a nitroklobní zlomeniny s inkongruencí
• možnosti stejné jako u MTC - tj. K-dráty, šroubky,
dlažky a mini-ZF, event. i kostní steh
Lyžařská zlomenina palce
• avulzní fraktura baze
prox. falangy palce
tahem lig. colaterale
ulnare
Artrodéza PIP kloubu
Aabrupce úponu dorzální
aponeurózy
- někdy odtržení i s kusem kosti
- flexe DIP s nemožností extenze
Th : dlažka s ohnutým PIP a hyperextenze
DIP kl. na 6 týdnů
Distorze IP kloubů ruky
• nepodceňovat !!!
• RTG ! k vyloučení fraktury
• USG - poranění vazů
• ortéza 1 - 3 týdny + současně MTU + laser
na kolaterální vazy
• následně tejpování na sport
kompletní ruptura
operace!!!
kas.-lyžaři
Komplexní regionální bolestivý syndrom
KRBS ( Sudeckův s. )
• neurologicko – ortopedicko –
traumatologické onemocnění
• reakce periferie na trauma, nezávisí na tíži
traumatu
• edém, změna trofiky kůže, bolest, funkční
omezení
• Nejčasteji: horní končetina, fr. dist. radia
KRBS - výskyt, prevence vzniku
Nejčasteji:
horní končetina, fr. dist.
radia ( 7-37% )
• ženy
• neurotici, učitelky,
jedinci se světlou pletí
• neuronální zánětlivá
reakce, periferní +
centrální složka,
• správná repozice
zlomenin
• netísnící SF
• šetrná primární
operativa dle
klasifikace
• péče o měkké tkáně
• včasné nasazení
analgetik
KRBS - patogeneza
• reakce na trauma ( distorze, kontuze,
zlomenina..) – vyplavení mediátorů zánětu,
nedostatečné odbourávání mediátorů zánětu
• neurogenní zánětlivá reakce – periferně i v CNS
• senzibilizace vnímání bolesti v CNS
• centrálně podmíněná porucha funkce sympatiku
- periferie – změna prokrvení, zvýšená potivost,
vasokonstrikce, acidóza, dekalcinace
bolest
Průběh
• akutní zánětlivé stádium
0 - 3měs.- otok, zvýš.
potivost, bolest, zarudnutí
• dystrofie – 3. - 6.měsíc
• atrofie 6.- 12. měsíc
• Včasná a vhodná th.
zabrání rozvoji atrofie
• Medikace: kalcitonin,
analgetika, NSA…
• Wobenzym
• Blokády g. Stellata
• RHB: vlažná vířivka, MT,
magnetoterapie,
lymfodenáže, skenovací
laser
• jemná mobilizace kloubů
Použitá literatura
Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně,
2001.
Spoluautoři: Dufek, P., Chaloupka, R., Krbec, M.,
Poul, J.,Procházka, P., Rozkydal, Z.
Dungl a kol. : Ortopedie, Grada 2005
Použité ilustrace + foto
• www.orthogate.com
• archiv autora