Articulatio coxae • kulový kloub omezený • kloubní jamka- tvar duté polokoule • hlavice femuru -2/3 povrchu koule • poloměr hlavice 2,5 cm SVALY N. femoralis, a. v. femoralis n. obturatorius Vývojová dysplázie kyčelního kloubu • Výskyt: 5 % všech dětí • ČR: 80-120 dětí /rok • 3-5 x častěji děvčata • 20 % postdysplastická koxartróza Vývojová dysplázie kyčelního kloubu • Vzniká perinatálně a postnatálně • Zevní vlivy • Geny pro dysplázii acetabula • Geny pro laxitu kl.pouzdra • Zvýšená laxita - sekrece relaxinu • Porod koncem pánevním Vývojová dysplázie kyčelního kloubu • Dysplázie - strmá kostní stříška opožděná osifikace jadérka není decentrace • Subluxace - hlavice je subluxována zevně a dozadu • Luxace – hlavička femuru je zcela mimo jamku Luxace Subluxace Dysplázie Vývojová dysplázie kyčelního kloubu Luxace - hlavička femuru je zcela mimo jamku Wibergův úhel Shentonova linie Kopiztův paralerogram RTG vyšetření Luxace pravého kyčelního kloubu: Femur je posunut proximálně a laterálně Je porušena Shentovova linie Chybí osifikace proximální epifýzy femuru RTG vyšetření Konzervativní th.- zavřená repozice • repozice jemným manévrem do abdukce při Ortolaniho testu. • Dále udržovat Pavlíkovými třmeny. • Zajistit stabilní polohu v tzv. bezpečné zóně: • 90-120 st flexe a 50-70 st abdukce. • Spontánní repozice: do 2- 3 měsíců od narození • abdukční balení • Frejkova peřinka • Pavlíkovy třmeny Frejkova peřinka Pavlíkovy třmeny Konzervativní léčba- funkční principy Konzervativní léčba – overhead traction • 2 týdny horizontální trakce • 4 týdny flexe 110 st postupné zvětšováním abdukce do 70 st. hýždě nad podložku • oboustranná spika, flexe 100st,abdukce 50 st. na 6 týdnů • doléčení Pavlíkovými třmeny kyčelní spika abdukční aparát Přetrvávající luxace – artrografie, MRI • Levá kyčel: • Invertovaný limbus • Konstrikce pouzdra tvaru přesýpacích hodin Obr. 83 Otevřená repozice podle Zahradníčka Otevřená repozice • Odstranění repoziční překážky • Osteotomie pánve• Chiari, Salter, Dega, Pemberton Sutherland Steel Eppright Osteotomie pánve Operační léčba Plastika stříšky- acetabuloplastika Osteotomie femuru : • varizační • valgizační • zkracovací • derotační Plastika stříšky Varizační osteotomie Valgizační osteotomie Komplikace léčby Ischemická nekróza hlavice femuru: • Cévní okluze extrakapsulárně • Cévní okluze intrakapsulárně • Komprese intraepifyzárních cév • Reziduální dysplázie • Poškození labra Následky VVK v dospělosti • Předčasný rozvoj artrózy kyčle • Bolesti, omezení pohybu • Kulhání • Snížení životního komfortu • Pomůcky pro chůzi Coxarthrosis l. sin gr IV., stp. op. sec. Chiari Inveterovaná luxace pravé kyčle Morbus Calvé -Legg - Perthes = avaskulární nekróza hlavice femuru • komplikace nekrózy proximální epifýzy femuru • 4 -12 let • 10% oboustranně • 4x častěji chlapci • Klinika : bolest v kyčli (koleni ), kulhání . omezení rozsahu pohybu • nebagatelizovat příznaky, věřit dětem !!! Morbus Calvé -Legg - Perthes • Ischémie postihuje celou epifýzu • Růst kloubní chrupavky pokračuje • Rezorbce kosti + náhrada plsťovitou nezralou kostí ta je měkká • Bolestivá subchondrální fraktura ukazuje na rozsah postižení • Nová plsťovitá kost je pozvolna revaskularizována je plastická a je tvarována podle zátěže Stadia podle Frejky • 1. St. latence 6 - 18 měsíců • 2. St. nekrotického zhuštění • 3. St. odvápnění • 4. St. reparace • 5. Pozdní stadium deformačních změn Stadia avaskulární nekrózy Morbus Calvé -Legg – Perthes - vyšetření • RTG • Artrografie • CT - 3 D rekonstrukce • MRI • Scintigrafie • Ultrasonografie Morbus Calvé -Legg – Perthes - terapie Cíl: • zachovat pohyb v kyčli + containment • vyloučit zátěž hlavice fem. do ukončení revitalizace Konzervativní metody: • odlehčení, Thomasova dlaha • Atlanta ortéza (nejistý výsledek) Operační metody: • Osteotomie pánve • Plastika stříšky • Varizačně- derotační osteotomie femuru • Valgizačně – extenční osteotomie femuru • Transpozice velkého trochanteru • Po ukončení léčení povolujeme rekreační sport Konzervativní metody • Klid na lůžku • Závěs • Berle • Thomasova dlaha • Atlanta ortéza • Snyderův závěs Operační metody • Osteotomie pánvesec. Salter • Varizační osteotomie femuru Následky m. Perthes • coxa plana • zkratek končetiny • omezení pohybu • předčasná deformující artróza • Prognóza je lepší: • dítě je mladší • menší stupeň postižení • není laterální subluxace M. Perthes - kasuistika • moderní gymnastka, 14 let, od léta 07 léčena pro bolesti třísla dx. • musela dále trénovat • ve 12/07 – výrazná bolest, kulhání,omez. hybnosti sin. kyčle • RTG-M. Perthes • odeslána k léčbě do FDN, operace Coxa vara adolescentium • porucha epifyzárního růstu • oslabení růstové ploténky • nerovnováha mezi růstovým hormonem a pohlavními hormony • obézní jedinci • adiposogenitální syndrom • 9-15 let • 1/3 oboustranný výskyt CVA • pozvolný nebo náhlý skluz proximální epifýzy femuru dolů , dozadu do varozity a retroverze • metafýza femuru jde proximálně a zevně CVA – klinika, vyšetření • bolest v kyčli, někdy v koleni, kulhání • končetina je zkrácena v zevní rotaci • omezena abdukce a vnitřní rotace • Trendelenburgův příznak je pozitivní • RTG: AP + žabí poloha Stupeň CVA 1. Lehký: úhel do 30%, skluz o 1/3 průměru hlavice 2. Středně těžký: úhel 30-60 %, skluz 1/3-1/2 průměru hlavice 3. Těžký: úhel nad 60 %, skluz o více jak ½ průměru hlavice 1 2 3 CVA - léčení • Fixace in situ (K dráty, šrouby) - u lehkých skluzů • Zavřená repozice a fixace K dráty - u středních a těžkých skluzů • Vyjímečně - otevřená repozice • Osteotomie v pertrochanterické krajině Southwick, Imhäuser-Weber Fixace in situ Otevřená repozice a fixace hřeby Osteotomia sec. Southwick Pertrochanterická osteotomie femuru u CVA CVA - komplikace • Avaskulární nekróza hlavice femuru • Chondrolýza hlavice femuru • Osteoartróza kyčle Prof. Sir John Charnley, 1962 Typy náhrad kyčelního kloubu • Cervikokapitální náhrada - CKP • TEP (THA) primární • TEP revizní • Tumorózní náhrada • Povrchová náhrada • Konzervativní náhrada Indikace k TEP • chronická bolest s výrazně sníženým životním komfortem • omezení rozsahu pohybu • stav resistentní na konzervativní léčbu Primární artróza Indikace k TEP • prmární coxartróza • sekundární coxartróza • revmatoidní artritida • aseptická nekróza hlavice femuru Fraktura krčku fem. CKP Totální náhrada kyčle primární Cementované Hybridní Necementované TEP dle způsobu fixace Revizní totální náhrada kyčle Povrchová náhrada kyčle - resurfacing Výhody: • šetří kostní hmotu • snadnější revizní náhrada • dříve plná zátěž • výborný rozsah pohybu • vhodné pro aktivní jedince • lehké sportovní aktivity Specifická indikační kritéria pro resurfacing kyčle • věk – muži do 50, ženy do 60 let • aktivní pacient • zachovalý kyčelní kloub • výsledky sporné, ústup od metody Povrchová náhrada kyčle Tumorózní náhrada Konzervativní náhrada kyčle Mayo Proxima Mehta Mayo dřík Materiály Kov – femorální komponenta • Hlavička, krček, dřík • Nerezavějící ocel • Kobalt - chrommolybdenové slitiny • Titanové slitiny Polyetylen - jamka • Viskoelastický materiál • Polymer etylenu s dlouhými molekulárními řetězci • UHMWPE : ultra- highmolecular- weight- polyetylen Polyetylen • Povrch podléhá plastické deformaci ( studené tečení ) • Lineární otěr 0,1 - 0,2 mm / rok • Porušování povrchu abrazí a delaminací • Uchovávání v argonu nebo ve vakuu Keramika • Čistý práškový kysličník hlinitý – AL2O3 • Korund nebo Zirkonium • Povrch je hladší, koeficient tření je nízký • Nevýhoda - křehkost • Otěr keramické hlavičky proti PE jamce: 0,005 - 0,15 mm / rok • Otěr keramické hlavičky proti keramické jamce: 2, 66 pm / rok Kontakt mezi hlavicí a jamkou • Kov- polyetylen • Keramika- polyetylen • Keramika- keramika • Kov- kov Kostní cement • Polymetylmetakrylát • Práškový polymer, tekutý monomer • Exotermická reakce 83 - 100 st.C • Stabilizace implantátu za 10 minut. • Negativní účinky: hypotenze, koagulace bílkovin, cytotoxický efekt 5-7 mm 2 mm Cementované TEP • kostní lůžko s trabekulární kostí • pevné ukotvení v celém obvodu implantátu • průnik cementu mezi kostní trámce Cementovaný dřík Beznoska Morscher, Spotorno dřík cementovaný • třídimenzionální kónický klín • bez ostrých hran • bez límce • vyplňuje optimálně proximální femur • umožňuje souvislý pravidelný cementový plášť Necementovaný dřík • Porozita 100- 300 mikrometrů, 20- 80 % povrchu • Titan, hydroxyapatit, porometal, keramika • Proximálně fixované dříky maximum opory v prox. části femuru • Distálně fixované dříky -pevné držení v kortikalis diafýzy Proximálně fixovaný dřík Distálně fixovaný dřík Necementované dříky Necementovaná TP • Primární fixace je dána mechanickým ukotvení v kosti. Po 3 měsících klesá • Sekundární fixace je dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Acetabulární komponenta • Cementovaná: z polyetylenu • Necementovaná: - Metal- backed jamka - Sendvičová jamka: kovová skořápka na povrchu PE vrstva uprostřed kovová či keramická vrstva uvnitř Primární fixace: dána mechanickým ukotvení v kosti Press - fit Expanzní Závitořezná Necementovaná jamka Sekundární fixace: dána osteointegrací kosti na povrch implantátu Necementovaná jamka Metal backed Závitová Kónický princip Závitořezná jamka – Bicon (Zweyműller) Indikační schéma • Necementované TP do 60 roků • Hybridní TP 61 - 70 roků • Cementované TP nad 70 roků Předpoklady úspěchu TEP kyčle • Výběr pacienta • Prevence infekce • Výběr implantátu • Operační technika • Pooperační léčba • Aktivita s totální náhradou • Pravidelné sledování • Prevence aseptického uvolnění Kontraindikace • Aktivní infekce v kyčli • Zánětlivé ložisko v jiné lokalizaci • Nepříznivý zdravotní stav • Neurogení artropatie • Špatná kvalita kostní tkáně • Nespolupráce nemocného • Relativní K-I : věk nad 80 let, zvýšená FW. Operační přístupy • Dokonalý přehled • Šetří měkké tkáně • Bez zhmoždění – prevence paraartikulárních osifikací • Minimální riziko poškození cév a nervů • Spolehlivá sutura Výhody MIS- mini invasive surgery • Krátká kožní jizva • Malá separace svalů, menší uvolnění fascie • Menší bolesti, menší riziko luxace • Lépe cvičí, zachování propriocepce • Velmi dobrý rozsah pohybu Nevýhody MIS • Nelze u obézních • Nelze u nemocných s velkou svalovou hmotou • Horší přehled během operace • Speciální retraktory a frézy • Použití necementovaných implantátů- vyšší náklady Revizní náhrada kyčle • Docílit stabilitu TEP • Defekty acetabula • Defekty femuru Aseptické uvolnění jamky Revizní náhrady kyčle • Méně spongiózy, více sklerózy kosti • Osteoporóza • Větší krevní ztráty • Větší riziko komplikací • Plná zátěž po 6 měsících. • Funkční výsledek je horší než po primoimplantaci • Standardní implantáty • Speciální revizní implantáty Revizní náhrada CLS jamkou Aseptické uvolnění jamky kyčle vpravo Burch- Schneiderův prstenec vpravo Defekt femuru po extrakci TEP pro infekt Wágnerův dřík Osteointegrace dříku po 5 letech Moderní trendy MIS ? Počítačová navigace ? Konzervativní typy ? Po TEP kyčle • vertikalizace od 1. pooperačního dne • drén ex za 24-48 hod. • dechová gymnastika • zákaz addukce a ZR • chůze s přikládáním končetiny • podpažní berle nebo FB (mladší pac.) • dimise 5.-7. den (v USA 3. den) • překlad na RHB odd. - péče o měkké tkáně! - cvičení do flexe a abdukce - nácvik správné chůze posilování svalstva DK + tricepsy! správně implantovaná TEP neluxuje! Po TEP kyčle – ambulantní RHB • docvičení rozsahu pohybu • rotoped • chůze o FB se zátěží na 1/3 –1/2 • zátěž vždy dle doporučení operatéra! • plná zátěž většinou od konce 3. měsíce • senzomotorika • péče o měkké tkáně • FT: laser, lymfodrenáž…. • posilování: nejlépe posilovna - hyždě,stehen. svalstvo… Po TEP kyčle - lázně • do roka od operace • nejsou vždy nutné (mladší pac.) • docvičení svalové síly + stereotypu chůze Omezení po TEP kyčle • Střídmá denní aktivita • Bez fyzicky namáhavé práce • Bez dlouhého stání a dlouhé chůze • Ne - běhy, doskoky, kontaktní sporty • Sport- plavání, kolo, tenis, turistika. • lyžování ? Bolestivé stavy kyčelního kloubu – děti PŘÍČINY • koxitida – kojenci • m. Perthes • coxa vara adol. • synovialitida z přetížení (sportovci) • tumory • dif,. dg. • RTG, CT…. KLINIKA • antalgické držení končetiny,kulhání • bolestivý pohyb v kyčelním kloubu • omezení rozsahu • bolest kolene = často 1. příznak patologie kyčelního kloubu Bolestivé stavy kyčelního kloubu – dospělí PŘÍČINY • synovialitida • coxartróza • aseptická nekróza hlavice femuru (muži) • tumory, metastázy • entezopatie abduktorů na TM KLINIKA • bolest a bolestivost ve třísle, projekce do kolene • omezení rozsahu pohybu • bolestivé krajní polohy • kulhání • bolest a bolestivost na velkém trochanteru Bolestivé stavy kyčelního kloubu – dospělí VYŠETŘENÍ • RTG • CT, MRI TERAPIE • RHB, obstřik • medikace (NSA) • operace RHB + REŽIM • celotělová vířivka, magnetoterapie • skenovacá laser • UZ (jen entezopatie) • LTV • edukace chroniků • měkká obuv, přim. zátěž.. BOLESTI V OBLASTI PÁNVE • iritace symfýzy, bokáda SI skloubení m.piriformis • bolestivé tříslo • přetížení kyčelního kloubu, burzitidy • entezopatie ad- i abduktorů kyčel.kl. • entezopatie hamstringů PRETÍŽENÁ SYMFÝZA • fotbal, hokej, bruslení, atletika … • Klinika : bolestivé pružení, bolest při chůzi + sport. zátěži • Pomocná vyšetření: RTG, USG • Terapie: magnetoterapie, cílený strečink adduktory, břišní svalstvo, klid. režim, pánevní pás, antiflogistika BOLESTIVÉ TŘÍSLO • hokej, fotbal, gymnastika, atletika… • Klinika : bolest v inguině při zátěži, bolestivá palpace • Diagnostika : USG • Dif. dg. - kyčel.kloub, entezopatie m.rectus femoris, m. rectus abdominis,tříselná hernie, iritace fem. nervu • Terapie : laser, obstřik, antiflogistika, cíleně PIR kas. hokej kas. břicho Zlomeniny proximálního femuru - statistika • Celkem v ČR 17 000 zlomenin / rok • 90 % zlomenin v důsledku osteoporózy • 1/5 nemocných umírá do 1 roku • u 2/3 se neobnoví pohybová aktivita jako před úrazem • Náklady na léčbu: – Přímé náklady - 50 000 Kč – Celkové náklady v 1 roce – 120 000 Kč Věkové spektrum • U starších jedinců • nízkoenergetické • v domácnosti • chybění obranných reflexů • horší zrak • horší stabilita • kolísavý TK • osteoporóza • U mladších jedinců: • spíše vysokoenergetické úrazy (auto a motohavárie ) Zlomeniny proximálního femuru - rozdělení podle lokalizace 0 – zlomeniny hlavice 1 – subkapitální zlomeniny 2 – mediocervikální zlomeniny 3 – bazicervikální zlomeniny 4 – pertrochanterické zlomeniny 5 – subtrochanterické zlomeniny Zlomeniny hlavice femuru • vzácné zlomeniny • spojeny s luxací kyčelního kloubu • často v kombinaci se zlomeninou zadní hrany acetabula nebo krčku femuru • následek velkého násilí • Diagnostika: RTG, CT • Terapie: operace, TEP • Následky: nekróza hlavice, artróza Zlomeniny krčku femuru • Přímý mechanismu – pád na bok • Diagnostika – RTG v ap a axiální projekci • Klasifikace podle lokalizace lomné linie: subkapitální mediocervikální bazicervikální • Klasifikace podle směru lomné linie: – Abdukční (valgózní, zaklíněné) zlomeniny (10%) – Addukční (varózní, dislokované,nestabilní) zlomeniny (90%) Pauwelsova klasifikace zlomenin krčku femuru – Typ1 – do 30⁰, valgózní/abdukční, dobrá tendence ke zhojení, 10% – Typ2 – od 30-70⁰, addukční nejistoá prognóza – Typ3 – nad 70⁰, addukční zlomeniny nejhorší prognóza Fraktury krčku femuru - terapie Osteosyntéza biologicky mladší pac. (do 65 let) Alloplastika • TEP (u pac. nad 65 let) • CKP (geriatrie) Konzervativní th. • pouze nedislokované, zaklíněné, valgózní zlomeniny – klid na lůžku do odeznění bolestí – vertikalizace s odlehčením –RTG kontroly ! Osteosyntéza • Možnosti: – DHS ( = dynamic hip screw) – nejčastější typ OS – Hřeby – PFN (proximal femoral nail) – 2-3 jednotlivé spongiózní šrouby (gracilní skelet, adolescenti) – Další možnosti (PCCP dlaha, 130⁰ úhlová dlaha event. doplněná spongiózním šroubem,..) • Komplikace: – Nekróza hlavice (30%) – Pseudoarthróza (2O%) – Technická chyba – Uvolnění implantátu v osteoporotické kosti DHS (dynamic hip screw) PFN (proximal femoral nail) Pertrochanterické zlomeniny • Rozdíl oproti zlomeninám krčku – bohatá spongióza: – Větší krevní ztráta – Lepší tendence ke zhojení • Závažnost záleží na: – poranění Adamsova oblouku (stabilita) – stupni kominuce (počtu úlomků) – stupni dislokace Pertrochanterické zlomeniny - terapie • Stabilní osteosyntéza: – Proximální femorální hřeby (PFN) – DHS (dynamic hip screw) • Ze starších a méně stabilních možností: – Úhlové dlahy – Nitrodřeňová OS dle Endera Subtrochanterické zlomeniny • od malého trochanteru do cca 7cm distálně větší krevní ztráta (700 – 1000ml) • Terapie: – hraničně dle lokalizace PFN či UFN (universal femoral nail) – Spíše však RFN (rekonstruction femoral nail) – tj. dlouhé PFN – Méně vhodná, ale možná i dlahová OS Použitá literatura Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, 2001. Spoluautoři: Dufek, P., Chaloupka, R., Krbec, M., Poul, J.,Procházka, P., Rozkydal, Z. Ilustrace použity z těchto publikací Edmonson A.S., Crenshaw, A.H. : Campbell´s Operative Orthopaedics. Sixth Edition, The C.V. Mosby Company, 1980. Obr. 10,11,14,18,33,34,37,39,40,58,59,73,74,78,80,84. Netter, F.: The CIBA collection of medical illustrations Vol. 8, part. I, II., Ciba- Geigy Corporation, 1990. Obr. 20,26,28,35,36,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51, 52,53,54,55,56,57,60,61,62,64,66,67,68,69,81,82.