KOLENNÍ KLOUB
J. Martinková
Koleno - anatomie
 inkongruentní k. plochy
 pasivní stabilizátory- menisky, vazy
 aktivní stabilizátory – quadriceps,
hamstringy
 svaly = ½ stability kolene
PATOLOGICKÉ STAVY
V OBLASTI PŘEDNÍHO
KOMPARTMENTU KOLENE
 chondropatie
pately
 skokanské koleno
 m. Osgood -
Schlatter
CHONDROPATIE PATELY
subjektivní obtíže
 bolesti pod patelou při zátěži
a nucených polohách
 bolest při posledních 15 st. extenze
je-li prováděna proti odporu
(přednožování v sedě)
CHONDROPATIE PATELY
klinický nález
 známky iritace Hoffova
tělesa
 bolestivé okraje pately
 pozitivní Zohlenův příznak
PREDISPOZICE PRO VZNIK
CHONDROPATIE
 nucené flekční polohy - klek, dřep …
 sportovní zátěž
 postkontuzní syndromy
 tvarové variety pately ( Wiberg 3-5)
vedoucí k lateralizaci a asymetrické
zátěži
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
- fyzikální terapie
- vhodná ortéza na zátěž
- rehabilitace
- režimová opatření
- chondroprotektiva
KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP !!!
KONZERVATIVNÍ LÉČBA fyzikální
terapie
 Magnetoterapie - v sérii
á 30min.15x, denně
( + laser u skokanského kolene )
 Interferenční proudy - u lehkých forem
chondropatií
 ASA – LASER - skener
INFRAPATELÁRNÍ BANDÁŽ
DVOJITÝ PATELÁRNÍ ZÁVĚS
NÁVLEK + TAH NA PATELU
NÁVLEK SE SILIKONOVOU
VÝZTUŽÍ
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
LTV
 cílené posilování mediálního vastu
 ne do plné extenze a s ortézou
 posilování hamstringů
 balanční cvičení
 posilovna s výběrem cviků - instruktáž
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
režimová opatření
Po dobu léčení:
doporučujeme omezení intenzity
sportovní zátěže !
V dlouhodobém režimu zakazujeme:
- déle trvající hluboký dřep, klek, flexi
přes 90st.
- posilování quadricepsu do plné extenze
- sport bez ortézy
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
chondroprotektiva
 PERORÁLNÍ
Donna, Chondrosulf – jen na předpis
Geladrink forte, Geladrink fast…
 INTRAARTIKULÁRNÍ – po selhání
neinvazivních metod
Hyalgan, Synvisc, Renehavis..
OPERAČNÍ ŘEŠENÍ
CHONDROPATIE PATELY
- release laterálních retinakul
- shaeving postižených kl. ploch
- mozaiková plastika
- kultivace chondrocytů
Indikujeme až po selhání
konzervativní terapie !!!
SKOKANSKÉ KOLENO
 entezopatie
patelárního vazu
 prosak, bolestivost
 bolest v zátěži
( skoky,běhy.. )
 USG nález
 obtížné léčení, recidivy
SKOKANSKÉ KOLENO
DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA
chondropatie x skokanské koleno
 subjektivní obtíže i klinické příznaky
velmi podobné
 u skokanského kolene výraznější
zduření a bolestivost v průběhu
patelárního vazu a vždy bolestivý apex
pately
 jasný ultrasonografický nález !!!
 možný souběh obou diagnóz !
Skokanské koleno – léčení, režim
 laser
 rázová vlna
 obstřik – Sportvis
(depo- medrol)
 operace
 infrapáska na zátěž
 zátěž do bolesti
 omezit běhy, skoky
Rázová vlna
 UZ (Stoswelle)  mechanická
www.grane.cz, www.sgst.ch
Další patologické stavy v oblasti
kolene
 gonartróza
 syndrom iliotib. pruhu
 ganglion menisku
 léze menisku
 Bakerská cysta
 tumory
GONARTRÓZA
 kloubní chrupavka
nemá schopnost
regenerovat
 je nenahraditelná!
 fyziologické stárnutí
kloubní chrupavky
GONRTRÓZA - PŘÍZNAKY
 ranní ztuhlost
 startovací obtíže (odrezivění)
 bolest v klidu i v zátěži
 střídavá intenzita bolesti
 omezení rozsahu pohybu
 změna vzhledu kloubu ( kloubní
deformita)
GONARTRÓZA – „LÉČENÍ“
 artrózu nelze vyléčit!!!, lze jenom
mírnit obtíže, které způsobuje
 antirevmatika, ortézy
 preparáty pro kloubní výživu
 RHB
 režimová opatření
 náhrada kloubu u těžkých forem
GONARTRÓZA - REHABILITACE
 magnetoterapie – 15x á 30 min.,
efekt 6 měsíců, pak zopakovat
 skenovací laser
 IF proudy v případě synovialitidy
 vířivka, protahování kontraktur
 balanční cvičení, posilování stehenního
a hýžďového svalstva, rotoped…
REŽIMOVÁ OPATŘENÍ
PŘI GONARTRÓZE
- omezit klek, dřep, ohnutí přes
pravý úhel (90st.), chůzi z kopce,
ze schodů ortézy na delší zátěž
REŽIMOVÁ OPATŘENÍ
- měkká obuv, gelové vložky do bot
-omezit skoky, dopady, lezení po
žebři, nošení břemen, rytí…
VHODNÉ POHYBOVÉ AKTIVITY
 aktivity bez zátěže nosných kloubů –
vodní aktivity, kolo, rotoped
 chůze ( měkká pohodlná obuv,
příroda )
 kondiční posilování
 cvičení s pružnými tahy
a míči
Syndrom iliotibiálního traktu
(runners´ knee)
 etiologie : opakovaná
častá flexe / extenze
kolene ( kolo, běh…)
 subjektivně: bolest
kolene
 kiln. nález: koleno
bpn., zkrácený
iliotobiální pruh,
bolestivost v dist. 1/3
Syndrom iliotibiálního traktu -
terapie
 lavaterm, měkké
techniky, PIR
 nácvik strečinku na
DKK – komplexně
 UZ, IF proudy
 obstřik ( v případě
bursitidy)
Bakerská cysta
 výchlipka kloubního
pouzdra v zákolení
 bolest + bolestivost
v zákolení
 někdy ventilový
mechanismu
 přesná diagnostika=
pouze USG ( MRI)
 Terapie:
- punkce pod USG
sondou + DepoMedrol
+ návlek 3t.
- operace
Synovialitida = vždy známka
podráždění kloubu
 pozátěžová (chondropatie,gonartróza…)
 parainfekční
 při revmatoidní artritidě
Klinika: otok , bolest s max. při flexi
Léčení: punkce, klid, antirevmatika, FT
časná synovektomie u revmatiků !!!
Genu varum genu valgum genu recurvatum genu flectum
Osové deformity kolena
Tibia vara Blount
 Porucha růstu mediální
části růstové ploténky
tibie
 Předčasný uzávěr RP
mediálně
 Zmenšení epifýzy
mediálně
 Typ infantilní – do 3 let
 Typ juvenilní - do 10 let
 Th: odlečení, ortézy
korekční osteotomie
Tibia vara Blount
Genu varum recurvatum
congenitum
Obr. Genu valgum
Varizační osteotomie
Obr. Genu varum
Valgizační osteotomie
Osové deformity u gonartrózy
Vysoká osteotomie bérce sec.
Coventry
Totální náhrada kolena
 Cementované
 Hybridní
 Necementované
Totální náhrada kolena
 Unikompartmentální
 Bikompartmentální
 Trikompartmentální
Totální náhrada kolena
 Unikondylární
 Kondylární
- zachování PCL
- náhrada PCL
 Kondylární s dříky
 Šarnýrový
 Tumorózní
Unikondylární náhrada
Kondylární náhrada – zachování PCL
TP kolena – all poly varianta
TP kolena – all poly varianta
Kondylární náhrada s dříky
Tumorózní TP kolena
Náhrada pately
Standardní PE plató tibie
PS varianta plató tibie
Rotační plató tibie
- standard
- PS varianta
TEP kolena Sigma
Firma Johnson + Johnson
Innex náhrada kolena- firma Zimmer
LCS náhrada kolena
Rotační plateau LCS Rotační náhrada pately
Resekce tibie
Resekce femuru
Cementování tibiální komponenty
Cementování femorální komponenty
TEP in situ
Zásady
 správné napětí měkkých tkání
- rovnováha vazů
 dodržet osu kolena ve 3 rovinách
- femorotibiální osa 5 -7. st. valgus
 zachovat maximum kosti
 dodržet výšku kloubní štěrbiny
Komplikace - místní
 Peroperační : poranění nervů, cév, svalů,
krvácení
 Časné pooperační : hematom, dehiscence rány
časná infekce
 Pozdní : otěr PE, osteolýza, aseptické uvolnění
instabilita, ztuhlost
bolesti kolem pately
periprotetická zlomenina, luxace
pozdní infekt
Po TEP kolene
 vertikalizace
od 1. pooperačního
dne
 drén ex za 24-48 hod.
 dechová gymnastika
 chůze s přikládáním
 podpažní berle nebo
FB (mladší pac.)
 dimise 5.-7. den
 překlad na RHB odd.
- péče o měkké tkáně!
- mobilizace pately
- nácvik chůze
posilování svalstva DK +
tricepsy!
Po TEP kolene – ambulantní RHB
 docvičení do S 0 - 90
 rotoped
 chůze o FB se zátěží na 1/3 –1/2
 zátěž vždy dle doporučení operatéra!
 plná zátěž většinou od konce 3. měsíce
 senzomotorika
 péče o měkké tkáně
 FT: laser, lymfodrenáž….
 posilování: nejlépe posilovna - hyždě,stehen.
svalstvo…
ŽIVOT S KLOUBNÍ NÁHRADOU
 Náhrady jsou konstruovány tak,
aby ulevily od bolesti a umožnily
stání, sezení, chůzi a jiné běžné denní
aktivity
 Výborně se osvědčily při golfu, jízdě
na kole a plavání
 Nejsou konstruovány pro běh
nebo sporty jako tenis a lyžování
MĚKKÉ KOLENO - NEJČASTĚJŠÍ
PORANĚNÍ
Distorze - většinou s distenzí nebo
parciální rupturou kolaterálních vazů,
retinakul pately..
Komplikovaná mnohočetná poranění
měkkého kolene ( LCA, menisky…. )
Důsledky lézí v oblasti kolene
 rychlá atrofie stehenního
svalstva
 ochabování hýžďového
svalstva
 zhoršení stability
 porucha stereotypu chůze
MĚKKÉ KOLENO - DIAGNOSTIKA
Klinické vyšetření
RTG - k vyloučení
event. fraktury
USG
CT, MR - pozor i zde
možnost falešně
pozitivních výsledků
Kompletní ruptura LCM
Imobilizace po distorzích kolene
 parciální léze kolat. vazů ortéza
s limitací
S 20 -60 -3 t. , pak S 0-90,
od 6. týdne plný rozsah
 přetržení LCM – sutura nebo
kons. postup
– rigidní ortéza 3 t.,další 3 týdny
S10- 60
sádrová hilzna obsolentní !!!
Doléčení v krátké ortéze
Imobilizace po distorzích kolene
 distorze s distenzí
kolat. vazů
 ortéza s postraní
výztuhou na 3 týdny
 návlek nebo propínací
 dvojosý kloub
RHB po distorzích kolene
 FT
 mobilizace pately
 elektrogymnastika quadricepsu, posilování
svalů stehna, rotoped
 balanční cvičení, docvičení síly
Koleno - nejčastější ASK operace
 menisektomie
 plastiky LCA ( nejdříve 3 měs. po úrazu)
BTB graft = zlatý standard, hamstringy
 ošetření chondrálních defektů
 intraartikulární fraktury
 kombinované výkony
Imobilizace po plastikách LCA
 hamstringy, BTB graft
 14 dní ortéza , rozsah
S 10 -60, od konce 3.
týdne 0-90, chůze bez
FB ???
 následně krátká
ortéza s postranní
výztuhou + podporou
LCA na chůzi venku -
preventivně
RHB PO PLASTIKÁCH VAZŮ
 Plastika LCA – BTB graft, (hamstringy)
 3 týdny rozsah 10-60,dále do 90st.,
od cca 7. týdne přes 90st. , post. plná
zátěž cca za 3 měsíce od operace =
obvyklý standard
 respektovat doporučení operatéra,
ale i stav pacienta !
 nebezpečí = artrofibróza !!!
Časná fáze rehabilitace
 měkké techniky,
mobilizace pately!
 postupné zvyšování
rozsahu pohybu
 posilování s mírným
odporem –
quadriceps,
hamstringy, gluteální
svalstvo!
Význam časné rehabilitace po ASK
výkonech
 prevence vzniku artrofibrózy
 prevence progrese svalových atrofií
 uvolnění měkkých tkání
 edukace pacienta k dalšímu cvičení
v pozdní fázi rhb. ( posiloování,
senzomotorika…)
Časná fáze rehabilitace
 senzomotorika
 nácvik chůze
 rotoped
Fyzikální terapie
 IF proudy –
v případě otoku
 elektrogymnastika
quadricepsu
 magnetoterapie
u chondropatií
Medikamentózní léčba
 heparinoidy nebo antirevmatika lokálně
( Lioton gel, Viatromb spray, Aulin gel… )
 systémová enzymoterapie
Phlogenzym 3 x 3 po dobu 7- 14 dní
 antiedematózní léčba ( aescin )
 analgetika ( Dexoket, Zaldiar )
RHB PO PLASTIKÁCH VAZŮ
 chůze bez FB až po dostatečném posílení
stehenního svalstva, hamstringy !
 přestavba a vhojení štěpu trvá 1 rok !
 FT dle aktuálního stavu kolene, pozor,
někdy fixační kovový materiál
Přechod do posilovny
 pacient zvládne
nejnižší zátěž
 rozsah pohybu
S 0-90
 povolená zátěž
na ½
 cvičení v posilovně
je nenahraditelné !
Vhodné cviky
 horizontální leg – press (quadriceps)
 zanožování jednonož (mm. glutei)
 roznožování v sedě (mm. glutei)
Nevhodné cviky
 předkopávání v sedě
Leták pro pacienty
 Posilování po plastice předního zkříž. vazu
1. vhodné cviky:
zakopávání v leže na břiše
horizontální legpress rozsah 0-90
roznožování v sedě, zanožování jednonož
2. nevhodné cviky:
přednožování v sedě
DLOUHODOBÉ VÝSLEDKY
PO PLASTIKÁCH LCA
soubory pacientů více jak 10 let
po operaci
dobrá stabilita, rozvoj gonartrózy
stupeň artrotických změn je obdobný
jako u neoperovaných chronických
instabilit !!!
Kasuistika
 pac. H.L. 35 let, klempíř
 v 1/04 plastika LCA – hamstringy
 v 11/ 04 replastika BTB , cvičil doma
 kulhání, pocit nestability, ve 2/05 sám
vyhledal rehabilitaci
 S 0-0-125, zásuvka negat., stehno -5cm
 6 týdnů posilovna – stehno -3cm, chůze
pravidelná, možná plná pracovní zátěž
MENISKY - funkce, poranění
 přenášejí 30 - 70% tlakových sil v kloubu,
tlumí nárazy, šetří kloubní chrupavku
 zlepšují stabilitu kloubu
 mají bohatou inervaci
 zachovat co největší část zdravého
menisku při operaci
 ASK menisektomie = 10 - 15% operací
na některých chirurgických pracovištích
PORANĚNÍ MENISKŮ
RHB PO MENISEKTOMII
 časná RHB, aktivní pohyb, prevence
artrofibrózy !!!
 sutura menisku: limitace rozsahu pohybu
6 týdnů, zátěž až za 8 týdnů
 menisektomie: za týden běžná chůze
 za 6 týdnů rekreační sport
 za 3 měsíce vrcholový sport
DĚTSKÉ KOLENO – nejčastější obtíže
 chondropatie pately
 skokanské koleno
 aseptická nekróza
tuberozity tibie –
m. Osggod – Schlatter
 diskoidní meniskus
 malignity!!!
 pozor, růst nebolí,
věřit dětem !!!
MORBUS OSGOOD-SCHLATTER
 aseptická nekróza
tub. tibie
 výskyt pouze u dětí
 dáno vulnerabilitou
růstové spáry
 zduření a bolestivost
tuberosity
M. Osgood - Schlatter
subjektivní obtíže
 bolest kolene
v zátěži, s maximem
při běhu, skocích,
chůzi z kopce …
 maximum bolestí
lokalizované do
oblasti tuberosity tibie
M. Osgood - Schltter
pomocná vyšetření
 USG - jasný hypoechogenní lem,
fragmentace tuberosity tibie
 RTG - dnes již obsolentní
fragmentace osifikačního jádra
tuberosity tibie
M. Osgood – Schlatter - prognóza
 vždy dobrá prognóza, vysvětlit rodičům !!!
 obtíže odezní po zániku růstové zóny
a remodelaci kosti v postižené oblasti
 omezení zátěže dle subj. obtíží dítěte
je vždy dočasné
 SPORT S ORTÉZOU DO BOLESTI
 zákaz pohybu = zločin !!!
MORBUS OSGOOD -SCHLATTER
léčení
 fyzikální trapie : magnetoterapie,
laser
 omezení zátěže
 ortéza (infrapatelární bandáž )
KOLENO
TRAUMATOLOGIE
Luxace pately
 prakticky vždy laterálně, častá spontánní
repozice
 při semiflexi v koleni úder do pately z med.
strany + často kombinace s valgozitou
a rotací tibie
 typicky u predisponovaných osob:
– častěji ženy
– laxita mezenchymu
– valgozita, hyperextenze, patela alta
– dysplazie pately
Konzervativní terapie luxace pately
repozice
punkce hemartrosu
fixace ortézou s tahem na patelu
RHB – FT dle stavu
posílní med. hlavy quadricepsu
Luxace pately - operace
ASK:
–výplach hemarthrosu
–ošetření chondrálních lézí
–sutura med. retinakul
recid. luxace - mediální kapsulorhafie +
laterální release
(ortopedie České Budějovice)
Zlomeniny pately
 Mechanismus úrazu
– přímý – nejčastěji, nepřímý (avulzní zlomeniny)
 Terapie:
– Nedislokované zlomeniny – konzervativně, rigidní
fixace 3-4 týdny, následně 3 týdny postupná
mobilizace
– Dislokované zlomeniny – operačně:
 Tahová cerkláž
 Kanylované, tahové, spongiózní šrouby
 Parciální až totální patelektomie
Zlomeniny
distálního femoru a proximální tibie
 Etiologie:
 Pády z výše
 Nárazy na flektované koleno
(dash-board injury)
 Diagnostika:
– RTG a u proxim.tibie často i CT,
u intraartikulárních zlomenin často ASK
asistované operace
Zlomeniny
distálního femoru a proximální tibie
 Klasifikace dle AO:
– A – extraartikulární (u dist. fem. -
suprakondylární)
– B – monokondylární
– C – diakondylické
Terapie
prakticky výhradně operační
dlahová osteosyntéza
miniinvazivní postupy (LISS implantáty,
kanylované šrouby apod.)
typ A dle AO - hřeb - DFN (distal femoral nail )
otevřené zlomeniny - zevní fixatér
často nutné:
 ASK asisitence
 ošetření poranění nitrokloubních struktur
(menisky, vazy)
 spongioplastika
Zlomeniny diafýzy bérce
 jedny z nejčastějších diafyzárních zlomenin
 úrazové mechanismy:
– nepřímé – páčení, rotace
– přímé – náraz, úder (sport, nárazník automobilu)
– kombinované
 hlavní význam - zlomenina diafýzy tibie
Zlomeniny diafýzy bérce
 chudý kryt měkkých tkání na med. ploše tibie
– až ve 20% otevřené zlomeniny
 značné riziko kompartement sy.
 klasif. dle Tscherneho G1-3 – dle stupně devastace
měkkých tkání
 Komplikace:
prodloužené hojení (více než 6měs.)
paklouby (po 8-12 měs)
kompartement sy, infekt
flebotrombóza, defekty měkkých tkání a kosti
Operační terapie
 převažuje
 zajištěné hřebování (UTN – universal tibial
nail) – zajištění vždy staticky s dynamizací za
6-8 týdnů
 dlaha je možná, ale méně výhodná
a kontraindikovaná u otevřených zlomenin
 při výrazném postižení měkkých tkání
indikována zevní fixace
Konzervativní terapie
stabilní zlomeniny = infrakce a málo
dislokované zolmeniny obou kostí
příčné nebo krátce šikmé zlomeniny,
dobře reponovatelné s dobrou retenci
vysoká sádrová fixace na 8-12 týdnů
Použitá literatura
 Dungl a kol.: Ortopedie, Grada 2005
Zdroje ilustrací
 Platzer: Taschenatlas der Anatomie,
Thieme Verlag 1991
 www.orthogate.com
+ archiv autora