NOHA + HLEZENNÝ KLOUB J. Martinková , Z. Rozkydal Anatomie nohy Obr. 1 Art. talocruralis Art. talocalcanearis Art. Choparti Art. Lisfranci Art. metatarsophalangealis Art. IP proximalis Art. IP distalis Anatomie nohy –šlachové pochvy extenzory flexory Anatomie nohy Anatomie nohy plantární aponeuróza flexory nohy Podélná klenba • Tripodní systém zátěže nohy: hrbol kalkanea, hlavička 1. a 5. metatarzu Příčná klenba V úrovni 1 . a 5. metatarzu V úrovni hlaviček 2.-4. metatarzu Normální stav- všechny hlavičky spočívají na podložce Formule nohy a kvadratická b řecký typ c egyptský typ d plus minus index e index minus f index plus Obr. 50 Pes planus I. Vrozeně plochá noha: Rigidní: Vertikální talus Tarzální koalice Flexibilní: pes calcaneovalgus Pes planus II. Získaná plochá noha: Chabost vazů Generaliz. choroby – Marfan sy, Ehlers- Danlos sy, Down sy Svalová slabost a dysbalance – DMO, myopatie, poruchy míchy Artritická noha – R.A. Pes planus - stupně 1. Pokleslá klenba 2. Mizí v zatížení 3. Konvexní plantárně Valgozita paty Dětská plochá noha Dětské plochonoží řešíme po 3. roce věku Valgozita paty Vnitřmí rotace hlezna Pokles talu mediálně a plantárně (tzv. druhý kotník) Abdukce přednoží 5% populace má generaliz. laxitu Dětská plochá noha Klinický obraz Asymptomatická U obézních bolesti na mediální straně nohy Snadno se unaví Kontraktura m. triceps surae Bolesti lýtka Plantogram nohy N normální B1 lehký pokles B2 podélná klenba chybí B3 mediální okraj konvexní TV talus verticalis PC pes cavus Léčení Většina se upraví spontánně růstem Zdravotně nezávadná obuv Pevné vedení paty Chůze na boso Chránit před přetížením 1. a 2. stupeň Cvičení ne, vložky ne. Stretching kontrahovaného m. triceps surae Léčení 3. stupeň: Udržet patu ve středním ostavení - skořepinové vložky - patní skořepinové vložky - vložky s klínem mediálně Plochá noha u dospělých Bolest při stání a chůzi Držení nohy v pronaci v subtalárním kloubu Bolestivá pasivní supinace Valgózní pata Zevní okraj nohy je nadzdvižen Negativní faktory: Zvýšená profesní zátěž Nošení těžkých břemen Obezita Nevhodná obuv Plochá noha u dospělých - dělení podle Frejky Volná plochá noha – není bolestivá, nezatížená má normální tvar, volný pohyb Ztuhlá plochá noha – bolest při zatížení, nemožnost supinace Deformovaná plochá noha – bolestivá chůze, Pes transversoplanus Snížení příčné klenby Konvexní oblouk plantárně Prominence hlaviček MTT Bolestivé kalozity Symptomy: Bolestivé přednoží Léčba Snížení zátěže Vhodná obuv Srdíčkové vložky Redukce váhy Operační řešení Bolestivé plochonoží - RHB • vířivka • mobilizace přednoží • masáže chodidel • magnetoteapie • senzomotorika Ortopedické vložky • klenek, srdíčko • korekce postavení nohy – klínek mediálně (laterálně) Silikonové vložky • měkký došlap • pro neřešitelně bolestivé, tuhé plochonoží • horší tvarování • různé typy silikonu Vložky formthotics • termoplastická pěna • vedení paty, tlumení nárazů, tepelná izolace • různá tvrdost dle sportovní a jiné zátěže • nutná korekce u vad – klenek, srdíčko • cena cca 2000,- Kč www.medsport.cz OPERACE PLOCHONOŽÍ • indikace: trvalá bolest v zátěži, nemožnost zakoupení obuvi • většinou komplexní rekonstrukce přednoží • zkušený operatér! • následné doléčení je podceňováno Osteotomie sec. Helal Op. sec. Wolf Weilova osteotomie Resekce hlaviček metatarzů Hallux valgus Bursa hlavičky 1. MTT Prominence hlavičky 1. MTT mediálně Valgozita palce Varozita 1. metatarzu Vnitřní rotace palce Laterální posun ses. kůstek Hallux valgus Prominence hlavičky 1. MTT mediálně Valgozita palce Varozita 1 metatarzu Intermetatarz. úhel >11st Vnitřní rotace palce Laterální posun ses. kůstek Artróza 1. MTPh kloubu Hallux valgus - korektory • noční korektor • denní meziprstní korektor Operační výkony Výkony na měkkých tkáních Osteotomie Resekční artroplastiky Artrodézy Náhrady kloubní Op. sec. Mc Bride Snesení mediální exostózy Odklopení kloubního pouzdra Kapsulotomie Odtětí šlachy adduktoru palce Přišití adduktoru kr kčku 1 MTT Sbližovací steh mezi 1-2. MTT Napnutí mediálního kloubního pouzdra Chevron osteotomie Scarf osteotomie Osteotomie 1. metatarzu Op. sec. Lapidus Osteotomie baze 1. MTT Hallux rigidus • artróza MP kloubu palce • převážně muži • omezení hybnosti kloubu, bolest při chůzi • porucha stereotypu chůze • RHB: magnetoth., vířivka • operace Op. sec. Keller - resekční artroplastika Získané deformity prstců Dig. hamatus Dig. superductus Rhb. po operacích na noze • MT, uvolňovájí jizev, mobilizace • vířivka • senzomotorika • nácvik správné chůze • laser , magnetoterapie • důležité protetické ošetření – vhodné ortop. vložky Vrozené deformity nohy Pes varus Pes valgus Pes cavus Pes equinus Pes calcaneus Pes equinovarus Resekce sub talo- triple arthrodesis Ryerson Resekce sub talo- triple arthrodesis Lambrinudi Resekce sub talo- triple arthrodesis Pes equinus Korekce pes equinus Pes cavus Pes excavatus Resekce sub talo- triple arthrodesis Pes cavus Osteotomie tarzu sec. Japas Resekce sub talo - pes equinovarus Transpozice šlachy m. tibialis ant. Artrodéza sec. Grice Vulpius Strayer Prolongace šlachy Achilovy 1. Z - prodloužení 2. M. gastrocnemius Bolestivé přednoží - příčiny • synovialitida MTTPhal. kloubů (balet, m.g.) • únavové zlomeniny MTT -nejčasteji II.,III. MTT • přetížení Lisfrankova kloubu • Mortonova neuralgie Bolestivé přednoží – predispozice vzniku • zátěž • pokleslá příčná klenba • obuv, podlaha…. Mortonova neuralgie • neurinom interdigitálního nervu • pálivá bolest s max. v zátěži • obstřik • operace ÚNAVOVÉ ZLOMENINY • není úrazový děj (hrubé násilí) • jen prasklina v kortikální kosti • únavová teorie - unavené svaly v průběhu zatížení, přenos zátěže přímo na skelet • teorie přetížení - opakovaná svalová kontrakce ohýbá kost jako tětiva luku • Lokalizace: tibie 44 - 50%, fibula 12 - 16% metatarzy 16 - 20%, femur 6-8% ÚNAVOVÉ ZLOMENINY • klinika : bolest akcentovaná zátěží , lokální bolestivost, někdy zduření • diagnostika : opakovaný RTG !!! , USG na RTG se snadno přehlédnou – vlásek • terapie : fixace 2 - 6 týdnů, omezení zátěže 6-8 týdnů ! ( možné plavání, rotoped..) magnetoterapie + laser urychlují hojení BOLESTI PŘEDNÍ NOHY léčení, prevence • vlažná vířivka • mobilizace přednoží, MT • magnetoterapie • balanční cvičení, nácvik správné chůze • korekční vložky dle deformity, vhodná obuv, tejpování na zátěž ... • ortéza 2 - 6 týdnů u únavových zlomenin NIKE Free NIKE Free • dělená podrážka umožňuje plnou flexibilitu chodidla jako bez obuvi • zlepšení propriocepce, posílení svalů a vazivových struktur nohy, hlezna… • mužská a ženská verze • různé stupně tvrdosti svršku a podrážky dle účelu použití 4.0- 10.0 • pozor na způsob použití!!! • cena – 3.000,- Kč ( 85 USD ) SYNDROM BOLESTIVÉ PLANTÁRNÍ APONEURÓZY • Predispozice : vysoká i pokleslá klenba staticko-dynamické přetěžování • Klinika plant. aponeuróza zkrácená, bolestivá, krepitace v průběhu • bolestivý úpon m.tibialis anterior • chůze po zevní hraně nohy, lumbago Bolestivá plantární aponeuróza- léčení • vlažná vířivka, měkké techniky • balanční cvičení , nácvik správné chůze • laser, UZ, Voltaren gel • tejpování podélné klenby, ortéza + tvarovaná vložka do boty • léčba lumbaga, omezení zátěže Kasuistika • volejbalistka – extraligová a reprezentační nahravačka si stěžovala na bolesti paty, diagnostikována patní ostruha • 3x obstřik kortikoidem – pokaždé jiný lékař, bez následného doléčení! • po ½ roce trvání obtíží porucha stereotypu chůze – po zevní hraně chodidla, rozvoj lumbaga • omluvila se z reprezentačního soustředění, zahájena komplexní rehabilitace, povoleno plavání a jízda na rotopedu • vlažná vířivka, měkké techniky + UZ nácvik fyziologického stereotypu chůze, korekční vložka + ortéza k odlehčení planty i na běžnou chůzi • masáže PV svalstva, IF proudy • po UZ ještě série laseru a magnetoterapie na plantu dx. , ústup obtíží po 2 měsíce trvající rehabilitaci, následně postupná sport. zátěž Plantární fibromatóza • fobrózní uzlíky v plantární aponeuróze • výrazná bolestivost, bolest při chůzi • NEOPEROVAT !!! • silikonové vložky • minimální efekt jakékoliv FT ! Ruptura plantární aponeurózy • prudký start, odraz.. • bolest, hematom plantárně • diagnostika - USG Léčení • tejpování podélné klenby • vířivka, MT, PIR • laser, UZ BOLESTI V OBLASTI TARZU • synovitida Chopartu • tendovaginitida extenzorů nohy • tendovaginitida šlach za med. a lat. kotníkem ( aerobik, balet, fotbal…) BOLESTI V OBLASTI PATY • tendinitis Achillei + retrokalkaneární burzitida • tendinitida origa plant. aponeurózy (ostruha) • dorzální patní ostruha • m. Haglund - Sever (asept. nekróza apofýzy kosti patní u dětí) • ultrasonografie = suverénní diagnostika ! RTG obsolentní Plantární patní ostruha calcar calcanei plantaris KLINIKA • entezopatie úponu plantární aponeurózy • bolest při tlaku na střed paty • bolestivý došlap DIAGNOSTIKA • anamnéza, palpace • USG – hypoechogenní lem při úponu • RTG nález není rozhodující! Plantární ostruha - terapie • magnet + laser + Voltaren gel • obstřik ( Depo-Medrol, Sportvis ) • rázová vlna • gelové podpatěnky • ortopedická vložka s odlehčením paty TENDINITS ACHILLEI - terapie • IF – proudy • magnetorerapie + laser. MLS - laser • Voltaren gel lokálně • achillotrein, achimed • korekční vložky k úpravě postavení paty, měkká obuv • ortéza (sádra) 3 týdny u torpidních případů kas. basket CHRONICKÉ TENDINITIDY ŠA • obtížně řešitelný problém • rázová vlna, laser • sklerotizační terapie USG + Doppler Chronická tendinitida- neovascularisace Normální ŠA BEZ neovascularisace Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc, 2001 Sklerotizační terapie • k přední ploše ŠA • 0,1-0,2ml/inj • MIMO ŠLACHU! jehla Sklerotizační terapie Before Immediately after 3 days 6 days 9 days 11 days 2 months 6 months Výsledky sklerotizace - normalizace tvaru v USG obraze - ústup bolestí - remodelační potenciál? před 6 měsíců 24 měsíců M. Haglund – Sever -aseptická nekróza apofýzy k. patní • pouze u dětí • klinika - bolestivost, zduření, bolest v zátěži, odezní po zániku růstové zóny • diagnostika - USG • terapie - magnetoterapie, podpatěnky, modifikace zátěže BOLESTIVÉ HLEZNO - příčiny • instabilita po distorzích • ventrální osteofyty • osteochondróza kladky talu • ATC artróza pozátěžová ( chron. ) synovialitida Bolestivé hlezno - diagnostika • RTG • USG • MRI BOLESTIVÉ HLEZNO -terapie • synovialitida: IF proudy (UZ ) • UZ, magnet • balanční cvičení, ortéza • operace: ASK debrid., plastika vazů, artrodéza, kloubní náhrady??? Osteochondrosis dissecans tali Laterální – traumatolog. původu Mediální – bez úrazového děje Osteochondrosis dissecans tali Berndt a Harty I. Malá subchondrální zl. II. Částečně odloučený osteochondrální fragment III. Zcela uvolněný fragment v kráteru IV. Dislokovaný fragment Arthrosis art. talocruralis Arthrodesis art. talocruralis Artrodéza sec. Adams- Horwitz Artrodéza horního hlezna Artrodéza sec. Charnley Totální náhrada talokrurálního kloubu Obr. 21 ORTÉZY HLEZNA Bolestivé hlezno po úrazech,operacích návlek návlek se silikonem - malleotrein Instabilní hlezno malleoloc MALLEOTREIN, MALLEOTREIN PLUS kombinace měkké bandáže + tape ÚŽINOVÉ SYNDROMY • syndrom tarzálního tunelu • iritace nervů planty ( n. plant. medialis + lateralis ) • iritace n. tibialis posterior za mediálním kotníkem, ostatních na plantě • Příčiny: excesivní pronace přednoží, přetížení ( běžci, baletky..) ÚŽINOVÉ SYNDROMY • Klinika : lokální bolestivost, neuropatická bolest v příslušné distribuci • Terapie: protetika , opakovaně foot bloc, FT (TENS – proudy), omezení zátěže Inervace plosky nohy Syndrom tarzálního tunelu Kompresní neuropatie n. tibialis Pálivá bolest, parestezie Svalová slabost krátkých svalů nohy Hypestezie v inervační oblasti. Zlomeniny pilonu tibie • Klasifikace dle AO pro epimetafýzu (A,B,C) • Lze je dále rozdělit na: – Nedislokované – Dislokované – Dislokované s kompresí a ztrátou kostní hmoty v metafýze • Mechanismus úrazu: – torze – zlomeniny dist. diafýzy až do TC kl., bez ztráty kostní hmoty – komprese – často velká kominuce a ztráta kostní hmoty Zlomeniny pilonu tibie -terapie Konzervativní – u nedislokovaných zlomenin vysoká sádrová fixace na 8-12 týdnů Operační: • Obnovení délky a stability fibuly (dlaha) • Anatomická repozice kloubní plochy • Vyplnění případného kostního defektu spongioplastikou • Stabilizace tibie – dlaha / zevní fixatér / minosteosyntéza + zevní fixatér Malleolární zlomeniny • Jedny z nejběžnějších zlomenin • Klasifikace dle Webera podle vztahu k tibiofibulární syndesmóze (TFS) Malleolární zlomeniny Weber A –pod úrovní TFS, která je neporušená, zlomenina je stabilní Weber B – v úrovní TFS, která je poraněná v 50-80% případů, zlomenina je potenciálně nestabilní Weber C – nad úrovní TFS, ta je porušena vždy, zlomenina je nestabilní – vždy lat. subluxace talu , odlomením zadní hrany (více než 1/3) i dorzální nestabilita – trimalleolární zlomenina Terapie • Weber A - konzervativní léčba - nízká sádrová fixace na 6 týdnů (možno s podpatkem) • Weber B: a. Konzervativní léčba - repozice a nízká sádrová fixace na 8 - 12 týd. b. Operační léčba - OS fibuly (dlaha) + OS vnitřního kotníku (tahový šroub)/ sutura deltového vazu + při roztržení TFS suprasyndesmání šroub Týden po úrazu Terapie • Weber C - vždy operačně: OS fibuly (dlaha) + OS vnitřního kotníku (tahový šroub)/ sutura deltového vazu + suprasyndesmání šroub + tahový šroub na zadní hranu při trimalleolární zlomenině Fraktury v oblasti hlezna - RHB • rehabilitační postupy obdobné jako po distorzích • respektovat doporučení oš. chirurga ohledně zátěže • v případě osteosyntéz zjistit, kde je kov • šroub příp. drátěná klička na syndesmózu omezují dorzální flexi hlezna Zlomeniny v oblasti nohy •zlomeniny kalkanea •zlomeniny talu •zlomeniny ostatních tarzálních kostí •zlomeniny metatarzů •zlomeniny článků prstů Zlomeniny kalkanea • nejčastěji zraňovaná tarzální kost •převážně spongiózní kost •nejčastěji pád z výšky •diagnostika: klinika, RTG, CT Zlomeniny kalkanea Extraartikulární (25%) - většinou avulzní zlomeniny Intraartikulární (75%) různé klasifikace Zlomeniny kalkane • často tříštivé a hrubě dislokované Význam má posuzování Böhlerova úhlu (norma 25 - 40) Konzervativní terapie • nedislokované zlomeniny • SF 6 týdnů - postupná mobilizace (plná zátěž za 3 měsíce) Funkčně - konzervativní • východisko z nouze u kominutivních zlomenin • repozice, SF, post. mobilizace… Operace • pečlivá předoperační příprava Operace • dle stavu měkkých tkání časně , odloženě (za 10-14 dní) • na specializovaném pracovišti!!! , zkušený operatér • speciální dlahy, šrouby, K- dráty • snaha o co nejlepší anatomickou repozici • obnova klenby • obnova fyziologie a funkce nohy obnovením tvaru Operace Operace – následky a komplikace vždy trvalé následky defigurace klenby nožní protetika poúrazová artróza sub tallo déza povrchový infekt a prodloužené hojení rány infekt a osteomyelitida patní kosti RHB po operacích zlomenin kalkanea • 1. pooperační den: mírná flexe /extenze hlezna • další dny do 50% rozsahu • pohyb prstců • dimise cca 5. den Časná ambulantní rhb. • od počátku 3. pooperačního týdne • uvolnění měkkých tkání, zmenšení otoku = techniky měkkých tkání na jizvu, nohu a hlezno, péče o zevní stěnu paty • procvičování hlezna –flexe / extenze bez násilí • mobilizace – POUZE PŘEDNOŽÍ ! • zábrana plantigrádního postavení nohy! Časná ambulantní rhb. • vlažné vířivé koupele • magnetoterapie • manuální nebo mechanická lymfodrenáž • nácvik chůze o FB bez zátěže končetiny 6 týdnů po operaci bez rhb. plantigrádní postavení tuhé přednoží - mobilizace ČASNÁ RHB. – ukončení + další zátěž • volné měkké tkáně • přiměřená hybnost v hlezenním kloubu • správný stereotyp chůze o FB s odlehčením • schéma zátěže: 6 týdnech část. zátěž,cca 20% po 8 týdnech cca 50% od 10. týdne plná zátěž Pozdní fáze rhb. • plná zátěž – po 10. týdnech od operace • nácvik správné chůze bez opory • balanční cvičení • měkké techniky na plantu • rotoped, orbitrek • posilování svalstva DKK – lýtko, stehno, hýždě PROTETICKÁ OPATŘENÍ • silikonové podpatěnky • měkké tvarované ortopedické vložky • měkká pohodlná obuv Zlomeniny talu Zlomeniny talu • převážně spongiózní, značně zatěžovaná kost • 3/5 povrchu pokrývá kloubní chrupavka • vulnerabilní cévní zásobení - velké riziko nekrózy • klasifikace podle lokality: – periferní zlomeniny (proc. posterior, proc. lateralis, „flake fractures“) – centrální zlomeniny (tělo,trochlea, krček, hlavice) • Terapie: Konzervativní léčba - periferní zlomeniny a centrální nedislokované zlomeniny - SF na 8 týdnů, následně postupná mobilizace v ortéze, odlehčení o berlích min. na 3 měs. Operační léčba - centrální dislokované zlomeniny vždy - osteosyntéza (šrouby / K-dráty) - Komplikace: nekróza talu, poúrazová artróza horního a dolního hlezna Zlomeniny metatarzů - většinou přímé násilí - dle lokalizace při bazi, v diafýze, subkapitálně - cílem terapie je zachování fyziologické klenby nohy - terapie - konzervativní - převažuje (zavřená repozice a sádrová fixace na 4-6 týd.) - operační - dlažky, šroubky, K-dráty, vzácně ZF Zlomeniny metatarzů - odlišnosti - avulzní zlomenina baze V.metatrzu - místo úponu m.peroneus brevis - nepřímý mechanismus (páčení chodidla do inverze) - často paklouby - operace - sportovci Zlomeniny metatarzů - odlišnosti • únavové zlomeniny • převážně II. a III. MTT • konzervativní postup Zlomeniny článků prstů náplasťová fixace na 3 týdny, pevná obuv odlišný postup jen u palce (hl. proxim. článku) - zde i OS Použitá literatura Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, 2001. Spoluautoři: Dufek, P., Chaloupka, R., Krbec, M., Poul, J., Procházka, P., Rozkydal, Z. Použitá literatura Janíček, P.: Ortopedie. Lékařská fakulta MU v Brně, 2001. Spoluautoři: Dufek, P., Chaloupka, R., Krbec, M., Poul, J., Procházka, P., Rozkydal, Z. Ilustrace použity z těchto publikací Netter, F.: The CIBA collection of medical illustrations Vol. 8, part. I, II., Ciba- Geigy Corporation, 1990. Obr. 22,28,29,30,31,32,34,35,36,38,39,40,42,43,46, 52,72,107 Sosna, A., Vavřík, P., Krbec, M., Pokorný, D.: Základy Ortopedie. Triton. 2001. Obr. 95. Sinělnikov, P.D.: Atlas anatomie člověka. Gosudarstvenoje izdatelstvo medicinskoj literatury, Moskva 1963. Obr. 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,27. Ilustrace použity z těchto publikací Edmonson A.S., Crenshaw, A.H. : Campbell´s Operative Orthopaedics. Sixth Edition, The C.V. Mosby Company, 1980. Obr. 12,13,14,15,16,18,20,49,53,54,55,56,57,58,59, 62,63,64,65,66,67,68,71,74.75,76,77,80,85,86, 87,88,89,91,92,93,105,106. Dungl, P.: Ortopedie. Grada publishing. 2005. Obr. 17,37,41,50,51,73,97,98,100,101,102,103. Ilustrace použity z těchto publikací Turek, S.: Orthopaedics. J.B. Lippincott Company, Third Edition, 1977 Obr. 23,24,60,61,78,79,81,82,83,84,96,104. Janíček, P.: Ortopedie. Masarykova univerzita, 2001. Obr. 90. Frejka, B.: Základy ortopedické chirurgie. Avicenum Praha, 1970 Obr. 44,45,47,48. + archiv autora