Aplikovaná
patofyziologie a
epidemiologie
neinfekčních nemocí VIII
COM
KARCINOM
COM
 CMP = akutní cévní mozková příhoda ( iktus), způsobená poruchou cirkulace:
- ischémií 80%
- hemoragií 20% CMP jsou z hlediska etiologie a průběhu velmi
heterogenním onemocněním
 existují různé klasifikace a dělení, řada z nich ale míchá dohromady různé položky
(např. etiopatogenetický mechanismus s rizikovými faktory či klinickým obrazem), což
může situaci znepřehledňovat
• Dle etiologie
nejužívanější je TOAST (Trial of Org 10 172 in Acute Stroke Treatment)
• Dle lokalizace ischemie (dle vzhledu lze usuzovat na etiologii)
 teritoriální
 lakunární
• Dle doby trvání (nově je kromě času důležitý i nález na CT/MR)
mozkový infarkt
reverzibilní ischemický neurologický deficit
tranzitorní ischemická ataka ( TIA)
Klasifikace dle etiologie
1. Makroangiopatie
 aterotrombóza velkých a středních tepen
 CMP na podkladě lokální trombózy, arterio-arteriální embolizace z
aterosklerotického plátu či hypoperfúze
Klinika:
 klinický obraz (ovlivněn rychlostí vzniku, rozsahem a možnostmi
kolaterálního zásobení):
 kortikální syndromy
 příznaky kmenové či cerebellární léze
2. Kardioembolizace
Následek embolizace do mozkového řečiště z kardiálního zdroje
3. Mikroangiopatie
 lakunární infarkty
 difúzní postižení bílé hmoty (leukoareóza)
4. Jiné příčiny
Neaterosklerotické a nezánětlivé vaskulopatie
 geneticky vázané choroby pojiva ( Marfanův syndrom)
Vaskulitidy
Hyperkoagulační stavy
 hematologická onemocnění (leukémie, trombocytosa, polyglobulie)
Hypoxie
strangulace, stavy po KPR
Hypoperfúze
systémová hypotenze ( kardiální selhání)
Medikamenty, drogy
 různé mechanismy ( např. vazospazmus, kardioembolizace při endokarditidě)
 kokain, crack, amfetamin, LSD, heroin (často vedou i k hemoragiím)
 sympatomimetika, ergotamin, sumatriptan
Tukové, vzduchové a nádorové embolie
 tuková embolie
typicky po traumatech (fraktury dlouhých kostí), operačních výkonech (vč. plastických
operací s odsáváním tuku)
 vzduchová embolie (mikroskopická x makroskopická)
Iatrogenní inzulty
angiografie (vč. srdeční katetrizace)
operace krkavic
Klasifikace dle topiky
Teritoriální infarkt
 postihuje kortex i subkortikální bílou hmotu
 většinou v důsledku trombotické či embolické okluze intrakraniální tepny (ev. v kombinaci s
nálezem extrakraniálním)
 etiologie nejčastěji aterotrombotická nebo kardioembolická
Lakunární infarkt
 malé infarkty (< 1,5 cm) způsobené uzávěrem jedné hluboké perforující tepny
etiologie:
 arteriolopatie
 mikroembolizace
 typický výskyt v oblasti bazálních ganglií, capsula interna, talamu a mozkového kmene
Nejčastější lakunární syndromy
Lakunární syndrom Obvyklá lokalizace infarktu Klinický deficit
Čistý motorický iktus kontralaterální capsula interna
baze pontu
paresa tváře, paže a dolní končetiny
Čistý senzorický iktus
kontralaterální thalamus parestesie/hypestesie tváře, paže a dolní končetiny
Senzorimotorický iktus
capsula interna
thalamus
kombinace hemiparesy a hemihypestesie/parestesií
Syndrom dysartrie-neobratná ruka
kontralaterální capsula interna
baze pontu
dysartrie a hemiataxie
Ataktická hemiparesa
kontralaterální capsula interna
baze pontu
lehká hemiparesa a ipsilaterální ataxie
Klasifikace dle doby trvání
Klinika:
 TIA = tranzitorní ischemická ataka ( odezní do 24 hod)
 RIND= reverzibilní ischemický neurologický deficit( úprava do 3. týdnů)
 CMP = dokončený ( kompletní) iktus
Rizikové faktory
 Hypertenze, přítomnost ICHS, DM
 Alkohol ve velkých dávkách + kouření
Intracerebrální krvácení
Klinika
Symptomatika závisí na velikosti krvácení
 Velká krvácení: alterace celkového stavu, cefalea, zvracení, poruchy vědomí
 Menší krvácení: tkáň nedestruují jen komprimují – dominantní jsou ložiskové příznaky:
- bazální ganglia 35 – 50% ( hemiparéza, hemihypestezie,
deviace hlavy a bulbů na stranu krvácení
- thalamus 10 – 20% ( hemihypestezie, hemiataxie, hemiparéza)
- mozkový kmen 10 – 15% ( kvadruplegie, decebrační rigidita )
- mozeček 10 – 20%( bolest v týle, zvracení, vertigo, mozečková
symptomatologie
Rizikové faktory
 Hypertenze
 arteriovenozní malformace, zvýšená krvácivost ( antikoagulační léčba), drogová závislost (
amfetaminy, kokain)
Karcinomy
 vhodnější termín neoplazie = nový růst tkání
 růst u neoplazie je rychlejší s nekontrolovatelnou proliferací, buňky nejsou dostatečně
diferencovány a alterovaná je rovněž jejich komunikace a adheze (spojení)
 Mnoho autorů označuje neoplazie za genetické onemocnění
 podstatou jejich vzniku je změna genomu (DNA) hostitele
 části genomu odpovědné za vznik neoplazií - protoonkogeny, nebo tumor supresorové
geny – uloženy všude ( růst karcinomu – pokud se přemění na onkogeny)
 Onkogeny lze rozdělit do pěti skupin podle místa působení v buňce:
- geny kódující růstové faktory
- receptory pro růstové faktory
- přenašeče signálu uvnitř buňky
- jaderné proteiny
- proteiny regulující průběh buněčného cyklu
nově vzniklé tkáňové útvary či buněčné populace
v organismu, které nevznikají jako fyziologická odezva na
vnější i vnitřní podněty, jeví známky abnormity a více nebo
méně unikají z regulačního vlivu okolních buněk a organismu.
Kancerogeneze
tři navazující stadia:
 Iniciace – postižení buňky na úrovni DNA
- aktivace onkogenů
- alterace genů regulujících apoptózu a inaktivaci onkosupresorových genů
 Promoce – hromadění poškození, funkční a morfologické změny.
 Progrese – porušení kontroly mitózy a projevy neoplastického bujení
následek = exprese alternativních genových produktů a ztráta exprese regulačních produktů
Tato do jisté míry autoregulační schopnost každého nádoru se projevuje zejména v oblasti
regulace buněčné multiplikace (proliferace) a buněčné smrti, kterými se zajišťuje tzv.
tkáňová homeostáza.
Pro změnu zdravé buňky na nádorovou je
naštěstí nutná více než jedna mutace.
Například: pro transformaci polypu na karcinom je nutných alespoň 4-5
mutací, zejména tumor supresorových genů. Počet mutací koreluje
s agresivitou tumoru( například u gliomu 6-8 mutací)
Tkáňová rovnováha je narušena i za fyziologických podmínek, např. tehdy, když jsou
nastartovány procesy hojení (reparace), náhrady ztracených tkání (regenerace),
nebo obrany proti cizorodým agens (zánět, imunitní reakce). V těchto případech je
však zdravý organismus vybaven mechanismy, které dokáží po skončení příčiny a
úpravě stavu tento nerovnovážný stav omezit a nadbytečnou proliferaci zastavit (tzv.
regulace negativní zpětnou vazbou).
Při defektech těchto autoregulačních mechanismů, pravdě-podobně vzniklých
nejčastěji na podkladě genetické chyby, nastává situace ze které se nádor může
(ale nemusí) vyvinout. Některé z těchto stavů se označují jako prekancerózy nebo
dysplazie.
Etiologie nádorů
dědičné genetické události( retinoblastom)
vnější faktory :
 biologické : viry ( přímé poškození celulární DNA, zvýšení intenzity replikace buněk virový
gen se chová jako onkogen
 chemické: benzen, aminy,
 fyzikální: UV světlo, radiace, RTG, ….
Systematika nádorů
A - Nádory pravé
B – Nádory nepravé (pseudonádory)
A - Nádory pravé se nejčastěji dělí na základě histogeneze (tzv. histogenetické hledisko):
1. mesenchymové
2. epitelové
3. neuroektodermové
4. smíšené
5. mesotelové
6. germinální
7. trofoblastické
B – Nádory nepravé se dělí na:
1. hyperplasie a hypertrofie
2. cysty a pseudocysty
3. hamarcie a choristie
4. zánětlivé pseudotumory
5. ukládání patologického materiálu