Kontraindikace ZT Absolutní: akutní IM (4 dny), nestabilní AP, stenóza kmene ACS, el. nestabilita myokardu, akutní zánětlivé onemocnění srdce, akutní PE, těsná chlopenní stenóza, symptomatické SS, akutní infekční onemocnění, stav po CMP do 3 měsíců, výrazná anemie Relativní: plicní hypertenze, méně výrazné arytmie, srdeční aneuryzma, méně významná chlopenní vada, systémová hypertenze (TK[S] > 200 mm Hg, TK[D] > 115 mm Hg), AV blokáda II. – III. stupně, špatná spolupráce pacienta Důvody přerušení ZT klaudikace (bolest DKK) dosažení SFmax stenokardie změny na EKG (deprese či elevace ST- úseku, arytmie) únava dušnost neurologické projevy (závratě, poruchy zraku…) pokles TKS > 10 mm Hg oproti výchozímu stavu (vyšší riziko FiKo, náhlé srdeční smrti) výrazná hypertenzní odpověď (TK[S] > 250 mm Hg a TD[K] > 115 mm Hg) Důvod ukončení ZT musí být uveden v zátěžovém protokolu!!! Hodnocení SF fyziologický vzestup SF je úměrný spotřebě kyslíku SF je výrazně ovlivněna především věkem (není však uniformní) ↑ SF při nižší zátěži či v restituci- dekondice, pokles periferního odporu, krevního objemu, ↓SF- trénovanost, medikace, zvýšený tepový objem chronotropní inkompetence = neschopnost dosažení cílové SF (vyšší mortalita a ICHS) Kategorie hodnocení ZT • pozitivní - vznik AP či EKG změn • negativní – dosaženo max. zátěže bez klinických příznaků • abnormální – vznik arytmií, hemodynamické hyperreakce (TK > 200/100 mm Hg) • nediagnostický- nehodnotitelný Význam spiroergometrického vyšetření stanovení aerometabolické (transportní) kapacity organismu, výkonnosti, zdatnosti i pracovní schopnosti posouzení reakce biochemických parametrů v průběhu dynamické zátěže identifikace fyziologické nebo patologické reakce na dynamickou zátěž diagnostický význam u některých skupin populace prognostický a indikační význam (CHSS- transplantace srdce) Ø VO[2]max (maximální příjem kyslíku): představuje kapacitu transportního systému. Maximální množství kyslíku které může vyšetřovaná osoba dopravit do organismu za podmínek dynamické zátěže a které se i přes pokračující zátěž již dále nezvyšuje. Skutečné hodnoty VO[2]max lze dosáhnout pouze u zdravých, u nemocných bývá nižší, vyjadřuje se spíše jako VO[2]SL, VO[2]peak, VO[2]tol !!! ukazatel aerometabolických schopností organismu a výkonnosti transportního systému. Jednotky: ml.min^-1, ml.min^-1.kg^-1 Ø VE (minutová ventilace, l.min^-1): objem vzduchu, který projde plícemi za 1 min. Při lehké a střední zátěži roste lineárně, při velmi těžké zátěži roste neúměrně rychle -> kompenzace metabolické acidózy. Ø VE/VO[2] (ventilační ekvivalent pro kyslík): - množství vzduchu proventilované plícemi, z něhož si organismus odebere 1 litr O[2] [ ] - při nízké zátěži mírně klesá, s dalším vzrůstem zátěže stoupá nejprve pozvolna, pak strmě (začátek strmého nárůstu odpovídá ventilačnímu prahu). Ø VE/VCO[2] (ventilační ekvivalent pro oxid uhličitý) - probíhá zpočátku obdobně jako VE/VO[2], ke zlomu křivky však dochází poněkud později, za úrovní ANP v okamžiku začátku respirační kompenzace metabolické acidózy. !!! VE roste proporcionálně s produkcí CO[2] !!! (udržení normokapnie) do dosažení ANP stoupá VE úměrně k VO[2] i k zátěži ALE po dosažení ANP roste VE disproporcinálně (je třeba odventilovat CO[2] vzniklý pufrováním laktátu, zabránit metabolické acidóze) VE dále strmě narůstá- nutná hypokapnie = bod respirační kompenzace • abnormálně zvýšená ventilační odpověď na zátěž (↑ VE/VCO[2]) ↓ tito pacienti více ventilují, aby vyloučili stejné množství CO[2] ↓ známka špatné prognózy (CHSS) Ø FIO[2]-FEO[2] (rozdíl objemového podílu kyslíku mezi vdechem a výdechem, „utilizace O[2]“, v %): - využití kyslíku z atmosférického vzduchu - při lehké a střední zátěži se zvyšuje, při velmi těžké zátěži se snižuje. - průměrně zdatných 3-4 % O[2], u velmi zdatných 5-7 % O[2]. - použití pro výpočet příjmu kyslíku: VO[2 ](ml) = VE x (FIO[2]-FEO[2]) x 10 Respirační kvocient RQ: platí pro výměnu plynů v buňce, je dán zastoupením energ. substrátů (spalování lipidů 0,7; glukózy 1) Poměr respirační výměny RER: platí pro výměnu plynů v plicích (překračuje hodnotu 1,0 při dosažení maximální zátěže a dále se v zotavení zvyšuje) RER (respiratory exchange ratio) vyjadřuje poměr VCO[2]/VO[2] RQ=RER jen za rovnovážného stavu RERpeak < 1 … pacient se ještě pohybuje v aerobním pásmu RERpeak = 1 … odpovídá ANP RERpeak < 1,10 … ZT je nevalidní (VO[2]peak je podhodnoceno- nemá prognostický význam – limitace VO[2]peak jako prognostického ukazatele) RERpeak ≥ 1,15 … prognostický význam Metabolický ekvivalent – MET 1 MET (multiple of resting metabolic rate) je spotřeba energie v klidu vsedě v bdělém stavu = 3,5 ml O[2].min^-1.kg^-1 (= 75 J.min^-1.kg^-1) MET = [VO[2](ml STPD) : kg hmotnosti]/3,5 VO[2max] = Q[max] × a-vO[2][max] následky dosažení maxima (VO[2max]) ▼ strmá kumulace laktátu (na této úrovni lze pokračovat v dosavadní intenzitě tréninku pouze několik minut) Stanovení ANP a) Invazivně z krevního laktátu b) Neinvazivně z ventilačně-respiračních hodnot !!! Limity bezpečné zátěže !!! ↑ koncentrace laktátu ↓ koncentrace HCO[3-] disproprcionální vzestup VCO[2] dle ↑ VE porovnání sklonu VO[2] a VCO[2] (V- SLOPE METODA) ANP (anaerobní práh) intenzita zátěže, při níž nastává vychýlení dynamické rovnováhy mezi produkcí a metabolizací laktátu Krátký časový úsek v průběhu stupňovaného zatížení, kdy začne prudce stoupat LA, což má za následek pokles pH krve a vznik metabolické acidózy. Ta je kompenzována poklesem hydrogenuhličitanů (-BE), hyperventilací, změnami ventilačně respiračních hodnot. Anaerobní práh má vyšší výpovědní hodnotu o individuální výkonnosti než hodnota VO[2max] Funkční snížení aerobní kapacity a anaerobního prahu (Weber K.T. et al., 1988) Typy tréninků dle intenzity zátěže trénink na úrovni 1. ventilačního prahu -ANP (50-80% VO[2]peak) trénink na úrovni 2 .ventilačního prahu (90-95% VO[2]peak) ↓ High intensity interval training (HIT) Jak vypočítat TTF? • intenzita tréninku se nejčastěji určuje jako procento maximální dosažené frekvence (např. 70 % TFmax), • nebo jako procento tepové rezervy: TTF = (TFmax – TFklid)× (0,6–0,8) ± TFklid Prognostické ukazatele VO[2]peak VE/VCO[2]slope Limitace VO[2]peak pokročilá farmakoterapie (beta-blokátory) nutnost dosažení maximálního výkonu při zátěžovém testu (RER > 1,10)-pacient, lékař u CHSS je podhodnocena díky nízké aerobní kapacitě kost. svalstva (celkové spotřeby kyslíku připadá průměrně 70% na pracující svalstvo) závislost VO[2peak ]na nekardiálních faktorech (pohlaví, věk, obezita, anémie, plicní choroby, genetika) Proč právě VE/VCO[2] slope? oproti VO[2peak] signifikantní i při submaximálním úsilí pacienta (RER ˂ 1,10) zachovává svoji prognostickou významnost v celé řadě klinických stavů (nízká ejekční frakce, léčba beta- blokátory) Arena et al. na pacientech se SS jednoznačně demonstroval, že hodnota parametru VE/VCO[2 ]slope > 34 nebo VE/VCO[2 ] peak > 45 je spojena s vyšším rizikem náhlé srdeční příhody (pacienti s hodnotou > 45 mají až 7x vyšší riziko úmrtí oproti pacientů s hodnotou normální) Zátěžové chodecké testy 6- Minute Walk Test (6-MWT) Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) Přírůstkový kyvadlový test Endurance Shuttle Walk Test (ESWT) Vytrvalostní kyvadlový test 6-MWT dráha 30m testovaná osoba si sama určuje maximální rychlost (submaximální test) pacient se může zastavit, odpočinout vše se zaznamenává do protokolu test je napoprvé vhodné provést 2X normu lze určit dle různých rovnic (délka dráhy, počet proměnných) výsledek: vzdálenost Přírůstkový kyvadlový test chůzí ISWT hodnocení maximální tolerance zátěže dráha 10m rychlost chůze určují zvukové signály každou minutu se rychlost zvyšuje 12 rychlostních úrovní pacient nezvládá fyzicky nebo SpO2 < 80%-test se ukončí hodnotí se pouze ukončené rovinky výsledek: vzdálenost