Ischemická choroba srdeční a infarkt myokardu
Klára Boxanová, Petr Širc


Charakteristika ICHS
´Ischemie = nepoměr mezi potřebou a dodávkou kyslíku
´Hypertrofie levé komory myokardu
´↑ potřeba kyslíku
´Tvorba aterosklerotických plátů
´↓ okysličení myokardu
´Postihuje koronární tepny srdce
´Symptomy
´Angina pectoris,
´Diagnostika
´Koronarografie (RTG + kontrastní látka)
´

Etiologie ICHS
´↑ potřeba kyslíku myokardem
´tachykardie při zvýšené tělesné námaze
´↓ obsahu kyslíku v krvi
´Cyanóza (s pravo-levým zkratem), těžké anémie, otrava CO, šokový stav, těžké plicní choroby,
´↓ průtok krve koronárními arteriemi (> 90 % případů)
´Ateroskleróza koronárních tepen
´

Koronární ateroskleróza
´1. stupeň – do 25 %
´2. stupeň – do 50 %
´3. stupeň – do 75 %
´4. stupeň – průsvit snížen o 75% - klinicky významný!
´Fibrózní plát
´Stabilní → ↓ riziko utržení plátu a trombotizace
´Ateromový plát
´Nestabilní → ↑ riziko … → IM, náhlá srdeční smrt

Rizikové faktory aterosklerózy a ICH
´Neovlivnitelné
´Genetická zátěž
´Věk
´Pohlaví
´Ovlivnitelné
´Obezita (abdominální)
´Dyslipoproteinémie
´DM2, inzulinová rezistence
´Kouření
´Arteriální hypertenze
´Stres
´↓ PA
´

Pohybová aktivita při ICHS
´Zhodnocení rizika ruptury plátu pomocí koronarografie
´Zátěžový test - ergometrie
´Sledování SF a TK, EKG, subjektivní vnímání (Borgova škála)
´Výpočet max tréninkové tepové frekvence (TTF)
´Aerobní PA
´4x – 5x týdně (minimálně 3x týdně)
´30 – 45 min submaximální zátěže
´Intenzita do 75 % SFmax (cvičení se sport-testerem)
´Nejdříve navyšujeme čas cvičení
´Cílem: ↑ VO2max
´

Trénink
´Zahřátí (10-15 min)
´Cvičení s menší intenzitou
´Aerobní trénink
´Kontinuální, intervalová zátěž
´Běhátko, rotoped, stepper, veslo, …
´Silová část (min 2x týdně)
´Po 14 dnech aerobního tréninku
´KI: ↑ TK
´Relaxace
´Prevence arytmií, hypotenze
´
´
´
´
´
´Před a po cvičení
´Měříme TK, SF
´Subjektivní hodnocení
´Během cvičení
´Borgova škála
´SF (sport-tester)
´
´
´
´
´
´
´Další pohybová aktivita:
´Nordic walking (správná technika)
´↑ habituální PA

Akutní infarkt myokardu (AIM)
´Patří k nejčastějším příčinám smrti
´Dochází k odumření části srdečního svalu, způsobeném náhlým uzavřením některá koronární tepny
´↓ výkonnosti srdce jako pumpy
´Čím je ztráta svalu vetší, tím je výraznější zhoršení fce myokardu
´Okolí jizvy po zhojeni myokardu → zpomalené vedení srdečních vzruchů → smrtelné arytmie
´

Etiologie AIM
´Ložisko akutní ischemické nekrózy myokardu- koaguační nekróza
´Při náhlém výrazném zúžení či úplné obliteraci lumina koronární arterie
´Patogeneze – ireverzibilní poškození (nekróza) buněk myokardu (po 20min. nastává těžká akutní
ischemie)
´Vzniká nejčastěji na podkladě aterosklerotických změn v koronárním řečišti, které vrcholí
krvácením do aterosklerotického plátu nebo zanesením embolu.
´Makroskopické změny ložiska
´24hodin→ bledost/ červenomodrá cyanóza
´3-5 dnů → žluté, hemoragický lem
´6-8 týdnů jizva

AIM



Infarkt myokardu



Rizikové faktory pro vznik IM
Rizikové faktory , které vedou k rozvoji aterosklerózy a poškození cévní stěny:
´Ovlivnitelné
´Nadváha
´poruchy metabolismu tuků
´Cukrovka
´vysoký krevní tlak
´Kouření
´nedostatek pohybu
´stres
´Neovlivnitelné
´Dědičnost
´Věk
´pohlaví

Pohybová aktivita a IM
´Dříve byla KR, sekundární a terciární prevence využívaná pouze u pacientů po nekomplikovaném IM
´Dnes se využívá pro všechna KVO
´Kardiovaskulární rehabilitace se svými tréninkovými programy, edukací o vhodných pohybových
aktivitách a poradenství v oblasti sekundární a terciární prevence se jeví jako nejúčinnější
prostředek k pozitivnímu ovlivnění kvality života nemocných a tím ke zlepšení jejich nezávislosti a
podpory sociální integrace

Kardiovaskulární rehabilitace
´Celý proces KR zahrnuje:
´ signifikantní zlepšení aerobní kapacity
´psychologickou adaptaci na průběh onemocnění
´základ pro dlouhodobou změnu v pohybových návycích a životním stylu
´udržování funkční nezávislosti na druhých osobách po co nejdelší období chronického onemocnění

Rehabilitace nemocných po IM
´Rehabilitační proces se zpravidla dělí na čtyři fáze
´• I. fáze – nemocniční rehabilitace, zabránění dekondice, trombembolickým komplikacím a připravit
nemocného k návratu k běžným denním aktivitám
´ • II. fáze – časná posthospitalizační rehabilitace, začít co nejdříve po propuštění s délkou
trvání do 3 měsíců. Pokládá se za rozhodující pro navození potřebných změn životního stylu a
dodržování zásad sekundární prevence
´• III. fáze – období stabilizace. Začíná v době stabilizace klinického nálezu, klade se důraz na
vytrvalostní trénink a pokračování ve změnách životního stylu
´• IV. fáze – udržovací. Pacient pokračuje v dodržování zásad předchozích aktivit s minimální
odbornou kontrolou. Samozřejmě za předpokladu trvalé stabilizace zdravotního stavu

Vliv pravidelného cvičení na organismus
Kardiologické:
Metabolické:
Snížení klidové a zátěžové frekvence
Redukce nadváhy
Snížení klidových i zátěžových hodnot krevního tlaku
nadváhy Zvýšená glukózová tolerance
tlaku Snížení požadavků kyslíkové spotřeby myokardu při submaximálních hodnotách fyzické aktivity
Zlepšení lipidového profilu
Zvýšení plazmatického objemu
profilu Změny životního stylu
Zvýšení kontraktility myokardu
Snížená pravděpodobnost kouření
Zvýšení periferního žilního tonu
kouření Možná redukce stresu
Změny fybrinolytického systému
Krátkodobé snížení chuti k jídlu
systému Zvýšení na endotelu závislé dilatace
Pravděpodobné zvýšení koronárního průtoku a density myokardiálních kapilár

Rehabilitace
´Většina rehabilitačních programů je organizována 3× týdně po dobu 2–3 měsíců ´Cvičební jednotka se
skládá z fáze zahřívací, vlastního aerobního cvičení a na závěr z relaxační části
´Celková doba cvičební jednotky je asi 60 minut
´Před jejím zahájením je třeba zjistit hodnoty TK a TF a zeptat se nemocného na subjektivní potíže
(stenokardie, dušnost) ´ Hodnoty TK a pulzu je třeba sledovat i v průběhu aerobní zátěže a
bezprostředně po ní, u osob s vyšším rizikem nebo arytmiemi je vhodné napojení na monitor

Domácí rehabilitace
´V průběhu 4.–6. týdne by měla být provedena bicyklová ergometrie a od jejího výsledku se odvíjí
další tréninková doporučení ´Je třeba zdůrazňovat přednost vytrvalostního tréninku před ostatními
pohybovými aktivitami. ´Intenzita a frekvence zátěže se řídí stejnými zásadami jako u
organizovaného rehabilitačního programu ´Nemocní by se měli vyhnout aktivitám, při kterých jsou
vystaveni větší emoční zátěži ´ Nemocní, u kterých se v průběhu domácího rehabilitačního programu
objeví stenokardie, by měli být bez prodlení odeslání na kardiologické pracoviště

Rehabilitace
´Vytrvalostní trénink: důležitost aerobní kapacity při predikci rizika různých onemocnění, Zvýšení
o 1 MET (relativně malý přírůstek dosažitelný u většiny jedinců) souvisí s velkým (10–25%)
zlepšením šancí na přežití.
´Vhodný intervalový trénink v poměru 1:2
´Odporový trénink: pozitivní vliv na hypertenzi, hyperlipidémii, diabetes a obezitu, pozitivní vliv
na metabolismus kostí a na udržení pozitivní bilance kalcia
´Zařazujeme jej po 4-6 tréninkových jednotkách od zahájení cyklu KR. Provedeme 1RM.
´Na základě těchto zjištění považují AHA, ACSM, American Association of Cardiovascular and
Pulmonary Rehabilitation, a Surgeon General's Report on Physical Activity and Health v současnosti
odporový trénink za nezastupitelnou součást tréninkových nebo rehabilitačních programů

Individualizace tréninkového plánu
´Na základě výsledků klinického vyšetření a úvodního zhodnocení před zahájením celého cyklu KR by
měl pacient dostat doporučení:
´cíl tréninku (např. zlepšení zátěžové kapacity a tolerance, svalové síly)
´typ tréninku (např. aerobní trénink, odporový trénink)
´způsoby zátěže (bicyklový ergometr, běhátko, veslovací trenažér, Nordic Walking; odporový trénink
za využití závaží a elastických pásů, posilovacích strojů)
´tréninkové modality (kontinuální trénink, intervalový trénink)
´intenzitu tréninku (např., % TFmax.% pVO2; % 1-RM pro odporový trénink)
´délku tréninku (trvání tréninkové jednotky [např. 30–60 min.] a celého cyklu KR pod odbornou
supervizí [např. 3–6 měsíců]
´frekvenci tréninkových jednotek týdně.

Domácí trénink
týden
vzdálenost
čas
poznámka
1
400m
5min (klidná chůze)
2x denně
2
800m
10min (klidná chůze)
2x denně
3
1200m
20min- 5min přestávka, opakovat
1x denně
4
1500m
20min
1x denně
5
2000m
30min
2x denně
6
3000m
35-40min
1x denně

Intervenční tréninkový program
´Ambulance kardiovaskulární rehabilitace na Interní kardiologické klinice FN Brno v tzv. II. fázi
´Délka programu 8 týdnů, 3x týdně, TJ v délce 100min
´Zahřívací fáze („warm up“) jako prevence muskuloskeletálního poškození (15 minut)
´Dále z vlastního aerobního tréninku na bicyklovém ergometru, běhátku a veslovacím trenažéru v
délce 60 minut
´odporového tréninku na posilovacím přístroji v délce maximálně 10 minut.
´Na závěr byla zařazena relaxační fáze („cool down“) v délce 15 minut, zakončující tréninkovou
jednotku jako preventivní aspekt z hlediska rizika pozátěžových arytmií a hypotenze.
´Intenzita tréninku byla stanovena na základě výsledků SE, a to hodnotou TTF v oblasti ANP a
maximálního výkonu v oblasti ANP. Pohybovala se tedy v rozmezí 50–80 % pVO2.
´ V průběhu tréninku byl pravidelně monitorován krevní tlak, tepová 40 frekvence a byly sledovány
subjektivní pocity pacientů.
´

Intervenční tréninkový program
´Do studie bylo zařazeno 106 pacientů
´pacienti po akutním infarktu myokardu přední stěny (IM PS), akutním infarktu myokardu dolní stěny
(IM DS), s minimální myokardiální lézí (MML) a s nestabilní anginou pectoris (NAP), kteří
podstoupili perkutánní koronární intervenci (PCI), kardiochirurgickou intervenci (CABG), anebo byl
zvolen konzervativní postup léčby. ´Doba od vzniku akutní koronární příhody (nestabilní angina
pectoris nebo akutní infarkt myokardu) do zahájení tréninkového programu byla 35 ± 8 dní, u
nemocných po aortokoronárním bypassu 50 ± 16 dní. ´Všichni pacienti byli léčeni betablokátory, ACE
inhibitory nebo sartany, statiny a duální antiagregační terapií. Léčba nebyla v průběhu
intervenčního tréninkového programu upravována.

TJ(24x max 100min)
´Warm up fáze (15min)
´Byciklový ergometr (25min)
´Běhátko (20min)
´Veslovací trenažer (15min)
´Odporová fáze (15min)
´Cool down fáze (10min)
´
´6 TJ- bycikový ergometr-adaptace, stanovení tréninkového zatížení
´Bycikl+ běhátko- začátek 4-6km/hod, navýšení intenzity: sklon o 1-8%
´Veslo- po 6 TJ, forma intervalová 4x3 min zátěže s 1min pauzou
´Odporový trénink- po 6TJ, 1RM, 50 % 1-RM s 1–3 sériemi po 8–10 opakováních 3 základních cviků
(„bench press“, extenze v kolenním kloubu a „pull down“).

Intervenční tréninkový program
´Výsledky:
´snížení klidové hodnoty tepové frekvence (TF), systolického (TKS) i diastolického (TKD) krevního
tlaku. Změny však nedosáhly statistické významnosti.
´Byl nalezen signifikantní rozdíl v hodnotách PT, pVO2, EV a WANP naměřených před tréninkem a po
něm v rámci celého souboru stejně tak jako ve skupině mužů a žen samostatně
´Po tréninku se signifikantně zvýšily hodnoty daných parametrů.

Superior Cardiovascular Effect of Aerobic Interval Training Versus Moderate Continuous Training in
Heart Failure Patients A Randomized Study
Ulrik Wisløff, PhD; Asbjørn Støylen, MD, PhD; Jan P. Loennechen, MD, PhD; Morten Bruvold, MSc;
Øivind Rognmo, MSc; Per Magnus Haram, MD, PhD; Arnt Erik Tjønna, MSc; Jan Helgerud, PhD; Stig A.
Slørdahl, MD, PhD; Sang Jun Lee, PhD; Vibeke Videm, MD, PhD; Anja Bye, MSc; Godfrey L. Smith, PhD;
Sonia M. Najjar, PhD; Øyvind Ellingsen, MD, PhD; Terje Skjærpe, MD, PhD
´27 pacientů
´Věk 75,5±11,1
´Po infarktu, stabilizovaní
´3 skupiny:
´Aerobic interval training (AIT)
´Moderate continuous training (MCT)
´Control group
´Trénink:
´2x týdně pod dohledem
´1x týdně cvičení doma
´
´

Superior Cardiovascular Effect of Aerobic Interval Training Versus Moderate Continuous Training in
Heart Failure Patients A Randomized Study
Ulrik Wisløff, PhD; Asbjørn Støylen, MD, PhD; Jan P. Loennechen, MD, PhD; Morten Bruvold, MSc;
Øivind Rognmo, MSc; Per Magnus Haram, MD, PhD; Arnt Erik Tjønna, MSc; Jan Helgerud, PhD; Stig A.
Slørdahl, MD, PhD; Sang Jun Lee, PhD; Vibeke Videm, MD, PhD; Anja Bye, MSc; Godfrey L. Smith, PhD;
Sonia M. Najjar, PhD; Øyvind Ellingsen, MD, PhD; Terje Skjærpe, MD, PhD
´Řízený trénink pod dohledem 2x týdně
´AIT
´Warm up- 10min (50-60% VO2 peak)
´4x4 intervalový trénink chůze (90-95% SFpeak) s 3min aktivním odpočinkem (50-70% SFpeak), ukončení
3min chůze (50-70% SFpeak)
´Celkem 38 min.
´MCT
´Kontinuální výkon 70-75% Sfpeak, 47min.

Superior Cardiovascular Effect of Aerobic Interval Training Versus Moderate Continuous Training in
Heart Failure Patients A Randomized Study
Ulrik Wisløff, PhD; Asbjørn Støylen, MD, PhD; Jan P. Loennechen, MD, PhD; Morten Bruvold, MSc;
Øivind Rognmo, MSc; Per Magnus Haram, MD, PhD; Arnt Erik Tjønna, MSc; Jan Helgerud, PhD; Stig A.
Slørdahl, MD, PhD; Sang Jun Lee, PhD; Vibeke Videm, MD, PhD; Anja Bye, MSc; Godfrey L. Smith, PhD;
Sonia M. Najjar, PhD; Øyvind Ellingsen, MD, PhD; Terje Skjærpe, MD, PhD
´Domácí trénink 1x týdně
´chůze do kopce
´Zachování stejných podmínek jako v laboratoří
´AIT-4x4min interval + 3min, aktivní odpočinek
´MCT- 47min. kontinuálně
´Dodržování intenzity
´Měření pomocí sporttestrů
´Borgova škála
´Zvyšování intenzity pomocí náklonu pásu, tak aby odpovídal pásmu SF

Superior Cardiovascular Effect of Aerobic Interval Training Versus Moderate Continuous Training in
Heart Failure Patients A Randomized Study
Ulrik Wisløff, PhD; Asbjørn Støylen, MD, PhD; Jan P. Loennechen, MD, PhD; Morten Bruvold, MSc;
Øivind Rognmo, MSc; Per Magnus Haram, MD, PhD; Arnt Erik Tjønna, MSc; Jan Helgerud, PhD; Stig A.
Slørdahl, MD, PhD; Sang Jun Lee, PhD; Vibeke Videm, MD, PhD; Anja Bye, MSc; Godfrey L. Smith, PhD;
Sonia M. Najjar, PhD; Øyvind Ellingsen, MD, PhD; Terje Skjærpe, MD, PhD
´Výsledky:
´Studie ukazuje, že AIT je možné aplikovat i do tréninku starší populace s KVO
´Intenzita cvičení je důležitým faktorem pro zlepšení aerobní kapacity a zlepšení kvality života po
IM
´Výsledky cvičení AIT je příznivější než cvičení střední nebo nízkou intenzitou
´

Výsledky



Použitá literatura
´NISHIYAMA, Yasuhiro, Hiroshi NIIYAMA, Haruhito HARADA, Atsushi KATOU, Noriko YOSHIDA a Hisao
IKEDA. Effect of Exercise Training on Red Blood Cell Distribution Width as a Marker of Impaired
Exercise Tolerance in Patients With Coronary Artery Disease. International Heart Journal [online].
2016, 57(5), 553–557. Dostupné z: doi:10.1536/ihj.16-015
´MCNEER, J. F., J. R. MARGOLIS, K. L. LEE, J. A. KISSLO, R. H. PETER, Y. KONG, V. S. BEHAR, A. G.
WALLACE, C. B. MCCANTS a R. A. ROSATI. The role of the exercise test in the evaluation of patients
for ischemic heart disease. Circulation [online]. 1978, 57(1), 64–70. ISSN 0009-7322, 1524-4539.
Dostupné z: doi:10.1161/01.CIR.57.1.64
´obalka_PGL_6_06.qxp -
Kapesni_verze_-_Doporuceni_pro_rehabilitaci_u_nemocnych_s_kardiovaskularnim_onemocnnim.pdf
[online]. [vid. 2017-04-10]. Dostupné
z: http://www.kardio-cz.cz/data/upload/Kapesni_verze_-_Doporuceni_pro_rehabilitaci_u_nemocnych_s_ka
rdiovaskularnim_onemocnnim.pdf
´ mpp_04_07_web.indd - 02.pdf [online]. [vid. 2017-04-10]. Dostupné
z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2007/04/02.pdf
´ mpp_10_07_web.indd - 03.pdf [online]. [vid. 2017-04-10]. Dostupné
z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2007/10/03.pdf
´Vzor závěrečné práce - Vysoky_disertacni_prace_2015_final.pdf [online]. [vid. 2017-04-10].
Dostupné z: https://is.muni.cz/th/249274/lf_d/Vysoky_disertacni_prace_2015_final.pdf
´untitled - 03.pdf [online]. [vid. 2017-04-10]. Dostupné
z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2004/02/03.pdf
´POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER. Obecná patologie. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-773-8.
´WISLØFF, Ulrik, Asbjørn STØYLEN, Jan P. LOENNECHEN, Morten BRUVOLD, Øivind ROGNMO, Per Magnus
HARAM, Arnt Erik TJØNNA, Jan HELGERUD, Stig A. SLØRDAHL, Sang Jun LEE, Vibeke VIDEM, Anja BYE,
Godfrey L. SMITH, Sonia M. NAJJAR, Øyvind ELLINGSEN a Terje SKJÆRPE. Superior Cardiovascular Effect
of Aerobic Interval Training Versus Moderate Continuous Training in Heart Failure Patients.
Circulation [online]. 2007, 115(24), 3086–3094. ISSN 0009-7322, 1524-4539. Dostupné
z: doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.675041
´BROWN, R. A. REHABILITATION OF PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASES. REPORT OF A WHO EXPERT
COMMITTEE. World Health Organization Technical Report Series. 1964, 270, 3–46. ISSN 0512-3054.
´KODAMA, Satoru, Kazumi SAITO, Shiro TANAKA, Miho MAKI, Yoko YACHI, Mihoko ASUMI, Ayumi SUGAWARA,
Kumiko TOTSUKA, Hitoshi SHIMANO, Yasuo OHASHI, Nobuhiro YAMADA a Hirohito SONE. Cardiorespiratory
Fitness as a Quantitative Predictor of All-Cause Mortality and Cardiovascular Events in Healthy Men
and Women: A Meta-analysis. JAMA [online]. 2009, 301(19), 2024–2035. ISSN 0098-7484. Dostupné
z: doi:10.1001/jama.2009.681
´LAVIE, Carl J., Randal J. THOMAS, Ray W. SQUIRES, Thomas G. ALLISON a Richard V. MILANI. Exercise
Training and Cardiac Rehabilitation in Primary and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease.
Mayo Clinic Proceedings. 2009, 84(4), 373–383. ISSN 0025-6196.
´Cardiac Rehabilitation and Exercise Training in Secondary Coronary Heart Disease Prevention
[online]. [vid. 2017-04-10]. Dostupné
z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0033062011000466
´
´