Význam a preskripce pohybové aktivity u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním Mgr. Robert Vysoký, Ph.D. Mgr. Ladislav Baťalík Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Brno Katedra podpory zdraví FSpS MU Brno Rehabilitační oddělení FN Brno Úvod do problematiky •Kardiovaskulární rehabilitace •tréninkové programy, edukace o vhodných pohybových aktivitách a poradenství v oblasti sekundární a terciární prevence, • •nejúčinnější prostředek k pozitivnímu ovlivnění RF ICHS a kvality života nemocných a tím ke zlepšení jejich nezávislosti a podpory sociální integrace. •(Lavie CJ, Milani RV. Cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary heart disease prevention. Prog Cardiovasc Dis. 2011;53(6):397-403.) • Úvod do problematiky •Preskripce racionální a individuálně volené tréninkové aktivity pod odborným dohledem jsou ústředními komponentami programu pro Kardiovaskulární rehabilitaci. •Tréninková aktivita v KR zohledňuje 30 až 70 % všech pohybových aktivit nemocných. •Jedná se zejména o nemocné s postakutním koronárním syndromem (AKS), po koronární intervenci (PCI), po kardiochirurgické intervenci (CABG, výkony na srdečních chlopních, transplantace srdce) a v neposlední řadě u nemocných s chronickým srdečním selháním (CHSS). Úvod do problematiky •V rámci velké metaanalýzy Cochranovy databáze se KR ukázala jako prostředek ke snížení celkové míry úmrtnosti u pacientů s onemocněním koronárních artérií o 27 % a míry úmrtnosti vyvolané kardiovaskulárním onemocněním o 31 %. •(Heran BS, Chen JM, Ebrahim S, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease. The Cochrane database of systematic reviews. 2011) Úvod do problematiky •Kdo se odborně specializuje na preskripci PA u nemocných s KVO, s kým spolupráci navázat? •Kdo je fyzioterapeut, jak je fyzioterapie indikována? •Kdy fyzioterapii zahájit? •Specializace ve fyzioterapii. •Obecné cíle fyzioterapie v medicínských oborech. •Co je „Kardiovaskulární rehabilitace“? •Jednotlivé fáze „Kardiovaskulární rehabilitace“. • • Možnosti pohybové aktivity - souhrnně •aerobní aktivity v délce minimálně 30 minut/optimálně denně • •rotoped, běhátko, veslovací trenažér, stepper •kolo, chůze, Nordic Walking, běžecké lyžování, běh • Úloha anamnézy v preskripci pohybové aktivity •odebrání pohybové anamnézy na začátku celého tréninkového cyklu •kdy naposledy provozoval pravidelnou pohybovou aktivitu •vztah k pohybové aktivitě (pozitivní/negativní) •druhy pohybových aktivit (pracovní činnosti, běžné denní aktivity, volnočasové sportovní aktivity) •frekvence pohybových aktivity/týden, časové rozpětí pohybových aktivit v jedné lekci •limitace/symptomy při pohybových aktivitách (dušnost, únava, ischemické potíže, bolesti jednotlivých komponent pohybového systému) • Alfa a omega úspěchu naší terapeutické intervence •Kvalitní epikríza anamnézy (vč. pohybové anamnézy) •Pečlivá diagnostika •Stanovení reálných cílů/výstupů terapie •Relevantnost a reálnost terapeutických intervencí vs. očekávané cíle •Compliance pacienta!!!!!!!!!!!!!!!!! •Věk-relativní ukazatel?! vs. komorbidity vs. funkční pohybový stav vs. očekávaná kvalita života pacienta! Intenzita zátěže v preskripci pohybové aktivity •Nezbytně nutná je indikace zátěžového testu: •anamnéza ICHS •polymorbidní pacienti (ICHS, CHOPN, HN s POP, DM s orgánovými komplikacemi, CHRI…) •pacienti s nízkou zátěžovou toleranci • •stanovení TTF výpočtem (% z TF max.) •stanovení TTF na úrovni ANP •50-80% VO2 max. •(American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Cardiac Rehabilitation Resource Manual. 2006, Human Kinetics, 214 s. ISBN-10: 0-7360-4269-5.) •(Mezzani A, Agostoni P, Cohen-Solal A, et al. Standards for the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional evaluation of cardiac patients: A report form the Exercise Physiology Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:249-267.) • • • Intervenční kardiovaskulární tréninkový program = Kardiovaskulární rehabilitace •V zahraničí - zcela běžná součást léčby kardiovaskulárních •a metabolických onemocnění!!! • •V ČR – pouze FN Brno, FN USA, FN Motol, Lázně Teplice, Poděbrady. •Relevantnost a bezpečnost prokázána mnoha EBM studiemi! • •Lázeňská léčba nebo intervenční kardiovaskulární tréninkový program??? • Intervenční kardiovaskulární tréninkový program = Kardiovaskulární rehabilitace •Cíle •Pozitivní ovlivnění rizikových faktorů KVO •Hemodynamická adaptace pacienta na běžnou fyzickou zátěž •Postupné zvyšování aerobní kapacity •Osvojování si principů pravidelného aerobně-odporového tréninku • Struktura tréninkového programu •Personální požadavky •VŠ fyzioterapeut se specializací v problematice Kardiovaskulární/kardiorespirační rehabilitace •exercise physiologist (v ČR neexistuje) • •Metodika •V žádném případě se nejedná o „cvičební jednotku pro kardiaky“, která v současném pojetí problematiky neexistuje! •nemocniční fáze (tzv. I. fáze, „inpatient phase of CR“) •posthospitalizační fáze (tzv. II. fáze, „outpatient phase of CR“) •udržovací a stabilizační fáze (tzv. III. a IV. fáze) •na našem pracovišti jako jediní v ČR odborně zajišťujeme všechny fáze CR! •(American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs, 2004, Human Kinetics, 280 s. ISBN 0-7360-4864-2.) •(Lavie CJ, Randal JT, Squires RW, et al. Exercise training and cardiac rehabilitation in primary and secondary prevention of coronary heart disease. Mayo Clinic Proc. 2009; 84(4):373-383.) • • Struktura tréninkového programu •Tréninková jednotka •zhodnocení subjektivních potíží •měření klidových hemodynamických ukazatelů •zahřívací fáze („warm up“) •aerobně-odporový trénink •měření zátěžových hemodynamických ukazatelů •relaxační fáze („cool down“) •měření restitučních hemodynamických ukazatelů •doporučení pohybových aktivit „pro domo“, konzultace s nemocným • Tréninkové modality •kontinuální trénink •intervalový trénink (nízká vstupní zátěžová tolerance, ICHDK, těžší pohybové patologie) •aerobní trénink (izolovaně jen nemocní s obtížně korigovatelnou hypertenzí) •odporový trénink (HG, 1-RM) •kruhový trénink (komplexnější, u nemocných bez těžkých pohybových patologií) • • Specifika tréninku •Rotoped: •vhodný pro nemocné s pohybovými patologiemi nosných kloubů •jednoduché stanovení zátěže •otáčky (nad 60 ot./min.) •výška sedla • •Veslovací trenažér: •intervalový trénink (3x3 ev. 4x3-minutové úseky s 1 min. pauzou) •komplexnost (účast až 80% svalů) •důležitá odborná korekce provedení pohybu (nebezpečí přetížení C/Th-p a L/S-p) • •Běhátko: •optimální pro indikaci intenzity zátěže chůzí ve venkovním prostředí •optimalizace motorického projevu jedince (zlepšení stereotypu chůze) •CAVE patologie kolenních a kyčelních kloubů, poruchy stability při chůzi, ortostatické kolapsové stavy… • Compliance nemocných •Velice špatná – nemocní ve většině případů k MS a jeho komplikacím přispěli právě negativním vztahem k PA. • •Stanovené si reálných cílů, nemocný musí vnímat, že se zlepšuje (i při minimálním zlepšení zdůrazňujeme, že je dobře, že zahájil pravidelný trénink). • •Motivace zlepšující se kondice při srovnání s běžnými denními aktivitami, které nemocný dříve zvládal s obtížemi (úklid, chůze do schodů…). • •Motivace nemocných zdůrazněním faktu, že v důsledku pravidelného tréninku snížíme negativní dopad rizikových faktorů. • •Skupinový trénink je motivující (v úzkém kolektivu hůře omluvím svoji nepravidelnou docházku, nechci se „shodit“ před druhými, motivace setkat se s kamarády apod.). Závěr k obecnému úvodu •Intervenční tréninkový program u pacientů s KVO zásadní mírou ovlivňuje jednotlivé komponenty tohoto onemocnění a snižuje komplikace související s negativním dopadem nízké aerobní kapacity organismu, zejména pak výskyt kardiovaskulárních onemocnění. • •Cíl intervenčního tréninkového programu: •bezpečně a dostatečně intenzivně indikovat zátěž •systematickým a bezpečně vedeným tréninkem u polymorbidních pacientů zabránit nevhodnému a rizikovému zatížení kardiorespiračního i pohybového systému •nemocné psychologicky podpořit a motivovat je k pravidelné tréninkové aktivitě, která vede ke zlepšení aerobní kapacity • •Náš cíl: •zavedení intervenčních tréninkových programů do standardní klinické praxe •modifikace metodiky tréninku speciálně pro nemocné s CHSS, MS, respiračním onemocněním • Pohybová aktivita v prevenci ICHS •Obecné cíle •Zvyšující se úroveň fyzické aktivity je v nepřímém vztahu s kardiovaskulární i celkovou mortalitou. •Světové studie: u mužů, kteří zvýšili energetický výdej z 500 na 3500kcal/týden se výrazně snížilo riziko úmrtí. Energetický výdej větší než 2000kcal/týden došlo ke snížení KV mortality o 24%. •Muži, kteří byli původně málo aktivní a později zvýšili svoji fyzickou aktivitu, měli nižší riziko než ti, kteří zůstali neaktivní. •Snížení mortality u nemocných s ICHS fyzickou aktivitou je průkazné, pokud je součástí řady preventivních opatření s modifikací ostatních rizikových faktorů! • Vliv pohybové aktivity na rizikové faktory ICHS •Všeobecně známé téma, v další části přednášky se zaměříme na významný a opomíjený rizikový faktor, a to pohybovou inaktivitu! Fyziologický efekt pravidelné pohybové aktivity •Nepřímý vliv zahrnuje především redukci rizikových faktorů, posílení funkce svalů a změny životního stylu. •Přímé vlivy představují snížení klidové a zátěžové TF, snížení TK, zvýšení periferního žilního tonu, zlepšení kontraktility myokardu. •Tréninkem navozené snížení TF je nejnápadnější projev pravidelné fyzické aktivity. • •Dochází ke změně autonomní rovnováhy a zvýšení tepového objemu. Zvýšená aktivita PASY je pravděpodobně důsledkem změny reakce arteriálních baroreceptorů. Může se jednat o sníženou reaktivitu beta-adrenergních receptorů v myokardu. • (Gwirtz PA et al., Med Sci Sports Exerc, 1990; Jančík J. et al., Scripta medica, 2001) • Fyziologický efekt pravidelné pohybové aktivity •Tréninková aktivita vede současně ke snížení zátěžové TF → zvýšení srdeční rezervy a funkční kapacity → pokles dvojproduktu s následným omezením provokace ischemie a také prodloužení diastolické fáze srdečního cyklu se zlepšením prokrvení. •Fyzický trénink vede ke zvýšení periferního žilního tonu. Zvyšuje se centrální krevní objem a tím přetížení LK. Tepový objem je vyšší a pravděpodobnost hypotenze po intenzivnější zátěži se snižuje. •Ischemické ST deprese a FiKO mohou být provokovány náhlým poklesem TK na konci zátěže. Zvýšení žilního tonu může přispět k limitaci tohoto problému, ale základním opatřením je zařazení relaxační („cool down“) fáze na závěr tréninku, která je tedy nejlepší prevencí poklesu TK a arytmií. • Aerobní kapacita u nemocných s ICHS •Tolerance zátěže a aerobní kapacita představují významný předpovědní ukazatel kardiovaskulární i celkové mortality. • •U našich nemocných je běžné stanovení hodnot celkového, LDL a HDL cholesterolu, TK, glykémie. Ovšem stanovené tolerance zátěže a aerobní kapacity standardem není! • •Je těžší doporučovat fyzickou aktivitu, než farmakoterapii!!! • → psychologická motivace, pohybové patologie skupiny nemocných s ICHS, strach z pohybu a nezvládnutí tréninkových aktivit, „už je to pro mě zbytečné“ apod. • Aerobní kapacita u nemocných s ICHS •Aerobní kapacita jako ukazatel prognózy u nemocných s ICHS • •Dlouhodobou prognózu nemocných s ICHS sledovali Kavanagh a spol. (2002) na souboru 12 169 mužů. •(Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, et al. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men reffered for cardiac rehabilitation. Circulation. 2002;106(6):666-671.) • •Doba sledování byla 4-29 let. Nejlepším prognostickým ukazatelem v jejich práci byla vrcholová spotřeba kyslíku. • •Z dalších významných prediktorů srdeční smrti byly věk, diabetes, pokračující kouření, námahou hypotenze a ST-T deprese. • Aerobní kapacita u nemocných s ICHS •Výsledky • •Zlepšení pVO2 na hodnoty 15-22ml/kg/min. snižuje kardiovaskulární úmrtí o 38%, nad 22 ml/kg/min. o 61%. • •I malé zlepšení aerobní kapacity zřetelně zlepšuje prognózu. Zvýšení o 1ml/kg/min. představuje 9% zlepšení prognózy. To má význam zvláště u nemocných s nízkými hodnotami pVO2 (pod 15 ml/kg/min). • Aerobní kapacita u nemocných s ICHS •Vliv rehabilitačních programů na zlepšení tolerance zátěže a •aerobní kapacity • •Řízené RHB programy vykazují zlepšení spotřeby kyslíku o 11-36% s optimálním zlepšení u nemocných s nejhorší kondicí. • (Ades PA, N Eng J Med, 2001) •Zvýšení kondice zlepší u nemocných kvalitu života a sníží nezávislost starších nemocných na cizí pomoci. • •Pozitivní změna kondice snižuje submaximální TF, TKs a dvojprodukt a tím vede ke snížení myokardiální spotřeby kyslíku během ADL aktivit. • •U nemocných s pokročilou ICHS se zvyšuje ischemický práh a nemocní tak mohou vykonávat intenzivnější činnost bez projevů např. anginy pectoris nebo ischemie na EKG. • Zařazení do tréninkových kardiorehabilitačních programů •Kdy je vhodné nemocné do intervenčních •tréninkových programů zařadit? • •Důležitým aspektem je doba, kdy můžeme s časným tréninkem v rámci II. fáze kardiovaskulární rehabilitace začít. • •Zahájení je vhodné co nejdříve, ideálně do 3 týdnů od propuštění z nemocnice (od vzniku AIM) u pacientů po PCI. • •Po kardiochirurgické intervenci (CABG/AVR/AVP) je doba delší, a to 6-8 týdnů. • Kontraindikace kardiovaskulární rehabilitace/fyzické aktivity •nestabilní AP •manifestní srdeční selhání •dissekující aneurysma aorty •komorová tachykardie nebo jiné život ohrožující arytmie •klidová sinusová tachykardie nad 120/min. •těžká Ao stenóza •žilní trombóza a podezření na plicní embolii •akutní infekční onemocnění •TKs více než 200 mm Hg •TKd více než 115 mm Hg •symptomatická hypotenze • Odporový trénink u nemocných s ICHS •Dříve •Silové prvky nedoporučovány pro obavy z provokace ischemie a arytmogenního efektu při výraznějšímu zvýšení TK a pro nepříznivý efekt na remodelaci LK. (Jugdutt BI, J AM Coll Cardiol, 1988) •Nyní •Neprokázání výše uvedeného, naopak procento vyprovokovaných ischemií či arytmií je při odporovém tréninku nižší, než při aerobním. •(Stewart KL et al., J Cardiopulmonary Rehabil, 1998) •(Adams J, Cline M, Reed M, Masters A, Ehlke K, Hartman J. Importance of resistance training for patients after a cardiac event. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2006;19(3):246-248.) • •V důsledku zvýšení TKd, snížení žilního návratu a tím zmenšení enddisatolického objemu LK může naopak dojít ke zlepšení prokrvení LK, což může vysvětlovat minimální výskyt arytmií a ischemických změn. •(Franklin BA et al., J Cardiopulmonary Rehabil, 1999) •(Sousa N, Mendes R, Abrantes C, Sampaio J, Oliviera J. Efectiveness of combined exercise training to improve functional fitness in older adults: A randomized controlled trial. Geriatr Gerontol Int. 2014;14(3):892-898.) • • „Case studies“ z našeho pracoviště • •Standardní charakteristka souboru našich nemocných a EBM argumentace pro klinickou praxi • •Indikace kardiologem • •3x týdně 2-3 měsíce, hrazeno zdravotní pojišťovnou • Charakteristika nemocných podstupujících RHB program • • • • • • • • • • • • • •doba od vzniku akutní koronární příhody do zahájení tréninkového programu byla 35±8 dní, u nemocných po CABG 50±16 dní •léčeni betablokátory, ACE inhibitory nebo sartany, statiny a duální antiagregační terapií, léčba nebyla v průběhu intervenčního tréninkového programu upravována • Parametr Všichni (n = 106) Muži (n = 90) Ženy (n = 16) p* Věk [roky] 60,4±10,9 60,3±10,9 60,9±10,5 0,832 Výška [cm] 174,1±7,9 176,2±6,4 162,0±4,4 <0,001 Hmotnost [kg] 86,6±13,0 88,8±12,3 74,4±10,1 <0,001 BMI [kg/m2] 28,5±3,5 28,6±3,4 28,4±4,0 0,893 EF LK [%] 57,4±7,2 57,1±7,3 59,6±6,3 0,176 TF [tep/min.] 74,2±10,3 73,7±10,4 76,8±9,3 0,261 TKS [mm Hg] 131,3±12,2 132,5±11,4 130,6±10,2 0,534 TKD [mm Hg] 82,5±8,8 83,4±8,4 81,6±7,8 0,427 Charakteristika nemocných podstupujících RHB program • • • • • • • • • • • • • •doba od vzniku akutní koronární příhody do zahájení tréninkového programu byla 35±8 dní, u nemocných po CABG 50±16 dní •léčeni betablokátory, ACE inhibitory nebo sartany, statiny a duální antiagregační terapií, léčba nebyla v průběhu intervenčního tréninkového programu upravována • Parametr Všichni (n = 106) Muži (n = 90) Ženy (n = 16) p* IM PS [%] 40 [37,7] 32 [35,6] 8 [50,0] 0,272 IM DS [%] 56 [52,8] 48 [53,3] 8 [50,0] 0,805 MML [%] 2 [1,9] 2 [1,9] 0 [0,0] 0,547 NAP [%] 8 [7,5] 8 [7,5] 0 [0,0] 0,215 PCI [%] 98 [92,5] 84 [93,3] 14 [87,5] 0,416 CABG [%] 3 [2,8] 3 [2,8] 0 [0,0] 0,459 Konz. postup [%] 5 [4,7] 3 [2,8] 2 [12,5] 0,111 DM 2.typu [%] 17 [16,0] 16 [17,8] 1 [6,3] 0,247 HN [%] 59 [55,7] 50 [55,6] 9 [56,3] 0,956 HLP [%] 81 [76,4] 70 [77,8] 11 [68,8] 0,433 CHOPN [%] 0 [0,0] 0 [0,0] 0 [0,0] - VÝSLEDKY •snížení klidové hodnoty tepové frekvence (TF), systolického (TKs) i diastolického (TKd) krevního tlaku, změny však nedosáhly statistické významnosti •signifikantní rozdíl v hodnotách pracovní tolerance (PT), pVO2, energetického výdeje (EV) a ANP naměřených před tréninkem a po něm v rámci celého souboru • • Parametr Jednotky Před Po p* TKS [mm Hg] 131,3±12,2 130±11,5 0,068 TKD [mm Hg] 82,5±8,8 81,2±7,4 0,075 TF [tep/min.] 74,2±10,3 73,7±11,2 0,064 PT [W/kg] 1,8±0,3 2±0,4 <0.001 pVO2 [ml/kg/min.] 22,8±4,5 25,7±5,5 <0.001 EV [MET] 6,5±1,3 7,4±1,6 <0.001 ANP [W] 109,5±28,3 120,1±35 <0.001 VÝSLEDKY •snížení klidové hodnoty tepové frekvence (TF), systolického (TKs) i diastolického (TKd) krevního tlaku, změny však nedosáhly statistické významnosti •signifikantní rozdíl v hodnotách pracovní tolerance (PT), pVO2, energetického výdeje (EV) a ANP naměřených před tréninkem a po něm v rámci celého souboru • • VÝSLEDKY •snížení klidové hodnoty tepové frekvence (TF), systolického (TKs) i diastolického (TKd) krevního tlaku, změny však nedosáhly statistické významnosti •signifikantní rozdíl v hodnotách pracovní tolerance (PT), pVO2, energetického výdeje (EV) a ANP naměřených před tréninkem a po něm v rámci celého souboru • • VÝSLEDKY •snížení klidové hodnoty tepové frekvence (TF), systolického (TKs) i diastolického (TKd) krevního tlaku, změny však nedosáhly statistické významnosti •signifikantní rozdíl v hodnotách pracovní tolerance (PT), pVO2, energetického výdeje (EV) a ANP naměřených před tréninkem a po něm v rámci celého souboru • • VÝSLEDKY •snížení klidové hodnoty tepové frekvence (TF), systolického (TKs) i diastolického (TKd) krevního tlaku, změny však nedosáhly statistické významnosti •signifikantní rozdíl v hodnotách pracovní tolerance (PT), pVO2, energetického výdeje (EV) a ANP naměřených před tréninkem a po něm v rámci celého souboru • • ZÁVĚR •RESUMÉ • •Pohybová aktivita (léčba) u nemocných s ICHS • •vede ke zlepšení kardiorespirační zdatnosti, což vede ke zlepšení prognózy •má vliv na redukci rizikových faktorů ICHS •snižuje celkovou i kardiovaskulární mortalitu u nemocných s ICHS •zlepšuje kvalitu života pacientů s ICHS • –Farmakoterapie + pravidelný trénink + dodržování zásad sekundární prevence = snížení morbidity, mortality a zlepšení kvality života u pacientů s ICHS • Děkuji Vám za pozornost J • • •Mgr. Robert Vysoký, Ph.D. •mail: robert.vysoky@fnbrno.cz •is.muni: UČO 249 274