REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ REHAB1LITATION AND PHYSIGAL MEDICÍNĚ ČÍSLO 2/1995, ROČNÍK 2 VEDOUCÍ REDAKTOR Prof. MUDr. Vladimír Janda, DrSc. Klinika rehabilitačního lékařství IPVZ, Šrobárova 50,100 34 Praha 10 ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA Prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc. Klinika geriatrie LFKU, Ďumbierska 3,831 01 Bratislava TAJEMNÍK REDAKCE MUDr. Jan Vacek Katedra rehabilitačního lékařství IPVZ Šrobárova 50,100 34 Praha 10 REDAKČNÍ RADA MUDr. Jan Calta VZP ČR, Hybernská 8 110 00 Praha 1 PhDr. Alena Herbenová Katedra rehabilitačního lékařství IPVZ Šrobárova 50,100 34 Praha 10 MUDr. Jiří Ježek, CSc. Lázně Teplice, Vrchlického 23 415 38 Teplice MUDr. Alois Krobot Rehabilitační odd. Baťovy nemocnice Havlíčkovo nábř. 600, 765 75 Zlín MUDr. Vladimír Křížek, DrSc. Ruská 28 353 01 Mariánské Lázně Prof. MUDr. Karel Lewit, DrSc. Jiráskova 360 252 29 Dobřichovice Lucie Navrátilová .Katedra rehabilitace IPVZ Vinařská 6,602 00 Brno REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ. č. 2. 1995 OBSAH CONTENTS Předmluva, V.Janda...................................................................................47 Úvod do problematiky fyzikální terapie, J. Poděbradský......................................—......~........~......____________48 Úvod do mechanoterapie, J. Poděbradský; V.Kříž.....................'.„..............................'________63 Úvod do termoterapie a fotocerapie. J. Poděbradský.........................................................'...................„....76 Úvod do hydroterapie, J. Poděbradsky....................................................................._..........92 Editorial, V.Janda._.............................................................'.....................47 Introduction into physical therapy, J. Poděbradsky™................................................................................48 Introduction into mechanotherapy,' J. Poděbradský, V. Kříž;........„...............„.„....................;......63 Introduction into thermotherapý and phototherapy, J. Poděbradský......_........„................_................................................76 Introduction into hydrotherapy, J. Poděbradský..,.,......_................................................„....................92 © Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 1995 4.\ C^tJL*r><*- REHABILITACE A FYZIKÁLNI LÉKAŘSTVÍ „ Jt * / „ . J, ' Vydává Českálékarská společnost J. E. Purkvně, Sokolská 31. 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktor prof. MUDr.. Vladimír Janda, DrSc. Odpovědná redaktorka PhDr. Hana Kôlťálová. Tiskne MTT, Ostrovní 30,110 00 Praha 1. Rozšiřuje AJJLEX systémJ?r.3v.oúhlá. 26, 150 00 Praha 5^Vychá2Í 4krát ročně. Předplatné na rok 160,- Kč (184,- Sk), jednotlivé čísíó 46 - Kč C46,- Sk). Finanční Částka je pro předplatitele ze Slovenské republiky splatná ve slovenských korunách na účet České lékařské společnosti u Komerční banky Praha - město. Informace o předplatném podá a objednávky českých a slovenských předplatitelů přijímá Nakladatelské a tiskové střed isko ČLS JEP, Sokolská 31,120 26 Praha 2. Objednávky do zahraničí jsou přijímány na adrese ARTIA Pegas Press, s.r.o.. Palác Metro, Národní 25, P.O.Box 82 5.11121 Praha 1, Czech Republic, tel.: 00422/2Ä2M}, 26 65 68, fax: 00422/2422 7872. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá ALFA, Varšavská 12,120 00 Praha 2. Podávání novinových zásilek povoleno Ředitelstvím pošt Praha č,j. NP 1558/1994 ze dne 28. 9. 1994. Registrační značka MK ČR 68 69. Rukopisy zasílejte na adresu: prof. MUDr. Vladimír Janda, DrSc, Klinika rahabilltačního lékařství IPVZ Šrobárova 50,100 34 Praha 10. Rukopisy ze SR na adresu prof. MUDr. Zoltán Mikeš, DrSc. Klinika geriatrie LFKU, Ďumbierska 3, 831 01 Bratislava. Rukopis byl dán do výroby dne 11.7.1995. Vydávání časopisu jc dotováno státem. Časopis, jakožto nevýdělečný, neposkytuje honoráře za otištěné příspěvky. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů odpovídá výhradně inzerent. REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ, č. 2, 1995, str. 47 PŘEDMLUVA Fyzikální medicína prožívá zvláště v našem zdravotnictví nový rozvoj, nikoliv však vždy na racionálním podkladě. Nemá smyslu si zastírat, že na prudkém vzestupu preskripce některých postupů fyzikální medicíny se výrazně podílí možnost používat je v soukromé praxi. Přitom dochází k zásadnímu kontrastu: student medicíny se nedozví o fyzikální medicíně nic, v postgraduálním vzdělávání až na vzácné výjimky rovněž nic a najednou stojí před úkolem (a také ve svém finančním zájmu) předpisovat a nezřídka i aplikovat některé postupy a také samozřejmě ručit za jejich kvalitu a účelnost. Totéž platí ovšem ve stejné míře a celé sféře rehabilitace. Navíc še lékařská i ryzioterapeutická veřejnost setkává na našem trhu se stále se rozšiřující bohatou nabídkou nejmodernějších (a také nákladných) přístrojů, což kontrastuje se zastaralostí a chudostí našeho přístrojového parku ještě před krátkou dobou. Rozhodnutí o koupi přístroje, ale také preskripce výkonů jsou pak často ovlivněny spíše sugestivní reklamou, než aby spočívaly na skutečné odbornosti. Exploze v preskripci fyzikální terapie je rovněž ovlivněna snahou nahradit pomocí fyzikální terapie medikamentózni léčbu. Celá řada fyzikálně terapeutických postupů spočívá na empirických zkušenostech a není dostatečně vědecky zdůvodněna. Podat však vždy vědecký důkaz o fyziologickém působení a terapeutické efektivitě není právě snadné, často je to nemožné. V tomto směru je na tom fyzikální medicína mnohem hůře než farmakoterapie, mimo jiné také proto, že má významný placebový účinek, který nelze vždy oddiferen-covat. Placebový efekt ovšem zvláště při ovlivnění bolesti nemusí mít pejorativní hodnocení, poněvadž sama bolest je subjektivní a uniká jakémukoliv objektivnímu posouzení. SZO při stanovení perspektiv vývoje rehabilitace je v hodnocení fyzikálně terapeutických postupů velmi opatrná, možná až příliš, nicméně její názor je třeba brát v úvahu. Abychom úroveň vědomostí o fyzikální terapii naší zdravotnické veřejnosti pozvedli, rozhodli jsme se vydat dvě čísla, věnovaná této problematice, přestože před nedávnem vyšla skripta (Caltaf Machálek a Vacek) a připravují se další z pera paní doc. D. Jandové. Věříme, že monotematicky zpracovaná celá oblast pomůže ke zkvalitnění preskripce, což by se mělo odrazit jak v kvalitě péče o pacienta, tak i ve snížení nákladů. VladimírJanda i i i 1 47 REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ, C. 2, 1995, Str. 48 - 62 ÚVOD DO PROBLEMATIKY FYZIKÁLNÍ TERAPIE J. Poděbradský Rehabilitační oddělení Nemocnice Hodonín, vedoucí prim. MUDr. J. Poděbradský Fakulta: tělesné kultury Univerzity Palackého. Olomouc Katedra fyzioterapie, vedoucí doc. MUDr. J. Opavský, CSc. SOUHRN Článek stručně informuje o současných pohledech na postavení fyzikální terapie (FT) v dnešní medicíně, na její dělení a mechanismy účinku. Dále je zde stručné repetitorium používaných pojmů, obecné indikace a kontraindikace FT. Klíčová slova: fyzikální terapie. SUMMARY The introduction into physical therapy The article informs briefly of the contemporary sights of the position of physical therapy in today's medicine, of its deviding and of the mechanism of its effects. Short repetition of the used terms, indications and contraindications of physical therapy is presented. Key words: physical therapy. Dovolte nám na tomto místě poděkovat vedeni firmy Kardioline Brno (zástupce firmy UNIPHY z Nizozemska) za zprostředkování osobních kontaktu s předními zahraničními odborníky v oboru, a MUDr. Rynešové, zástupkyni firmy Zimmer-Elektromedizin, za pomoc při zajišťování nejnovější literatury. Současně se chceme omluvit všem Janům a Janám Novákovým, jejichž jména jsme použili na příkladech předpisů. Všechna jména, rodná čísla i diagnózy jsou naprosté fikce, a nejde tedy ani o vyzrazování lékařského tajemství. ÚVOD Fyzikální terapie představuje převážně empirické terapeutické použití působení různých druhů zevní energie na živý organismus. Je vhodné si uvědomit, že jen některé známé či hlavní.parametry těchto, energií jsme schopni definovat, změřit a usměrnit, a to hlavně na úrovni výstupů z přístrojů, méně již na úrovni živých tkání, orgánů a organismu jako celku. Toto působení probíhá současně s působením známých i neznámých, zevních i vnitřních toků energií a jejich přeměn (Kříž, 1992). V porovnání se "západní", strukturálně orientovanou medicínou, která se rozvíjela posledních cca 300 let a prožívala období mnoha nadějných objevů i období skepse, je fyzikální terapie se svou 7 000 let starou historií (bez "epochálních" objevů, ale také bez větších zklamánO metodou skutečně prověřenou. V poslední době, díky rozvoji nových metod a převzetí způsobů reklamy od farmaceutických výrobců, dochází v řadě případů k "selhání" tohoto způsobu léčby. Nejde však o selhání metody, ale o důsledek používání různých metod bez znalosti jejich účinku, příliš zažité "strukturální" a "diagnózové" myšlení předepisu- jícího lékaře, případně o víru v reklamní slogany, které mnohdy vydávají nové přístroje za obdobu kamene mudrců. Situace v předepisování FT je u nás v současnosti zoufalá. Prakticky nikdo z lékařů se s fyzikální terapií nesetkal na lékařské fakultě ani se neučil předpisu lege artis během postgraduální přípravy (ať již vxámci přípravy na ates taci z všeobecného lékařství nebo na jinou základní atestaci). Pouze v rámci nadstavbové atestace z fyziatrie, balneológie a léčebné rehabilitace je přednášeno určité pensum této problematiky. Na knižním trhu chybí moderní odborná literatura, česká je mírně zastaralá a pro studium v jiném jazyce není valná Část naší lékařské populace připravena. Kdyby některý lékař přistupoval k jakékoliv jiné terapii s takovou nevědomostí, s jakou se většina pouští do ordinace FT, narazil by jistě brzy na etickou komisi Lékařské komory. Stejná Lékařská komora, která si klade za cíl zajišťovat odbornou úroveň, však opakovaně ujišťuje, že všichni lékaři fyzikální terapii předepisovat umějí. Sepsání následujícího, textu si vyžádali frekventanti "Kurzů fyzikální terapie pro praktické lékaře". Kurzy 48 byly zahájeny v létě roku 1993 a v jejich průběhu si lékaři (a zdaleka nejenom praktičtí) uvědomili své neznalosti v problematice indikace apreskripce fyzikální terapie a rizika, ke kterým taková situace může, především v privátní ordinaci, směřovat. Při současné akcelerací technických a zejména elektronických objevů nemůže být žádný pod obný text plně vyčerpávající. Proto ani následující texty neobsahují všechny znalosti dané problematiky, ale pouze základy, úvod, jak tb ostatně také vyplývá z názvu. HISTORIE FYZIKÁLNÍ TERAPIE Nejstarší formy fyzikální terapie - mechanoterapie (tření či olizování poraněné oblasti) a hydroterapie (ponoření postižené oblasti do vody) nacházíme u většiny savců, proto by bylo jistou nadsázkou tvrzení, že jsou staré jako lidstvo samo... Řada zmínek o provádění FT je v bibli, ale protože o věrohodností a hlavně datování biblických příběhů jsou rovněž pochyby, pokládá se za "otce" FT čínský lékař Koung-Fou, který prokazatelně využíval vodoléčbu a masáže při léčení svých pacientů kolem roku 4700 př. Kr. Z roku 2837 př. Kr. pochází nejstarší dochovaná učebnice (také z Cíny), ve které se kromě vodoléčby a léčivých masáží objevuje již termoterapie, manipulace a trakce. Další zmínky o FT pocházejí z Egypta kolem roku 2500 př. Kr. (Stará říše), kde se rovněž používaly masáže, manipulace a dokonce výboje rejnoka elektrického při léčbě periferních paréz. Za průkopníka fyzikální terapie y Evropě je pokládán Asklepios (Eskulap), jehož vodoléčebný ústav vEpidauru (v jihovýchodní části pelopoňéského poloostrova) je ještě částečně zachován a udivuje svým rozsahem. Asklepios se narodil roku 770 př. Kr. Kolem roku 400 př. Kr. měl slavný Hippokrates ve svém terapeutickém repertoáru, kromě všech výše uvedených prostředků, také manipulace periferních kloubů a trakce, stejně jako Galenos o 600 let později. Středověk znamenal ústup fyzikální terapie z oblasti oficiální vědy, kterou reprezentovala především církev. Přestože prakticky ve všech obdobích se našli jedinci, kteří "znovuobjevili" některé formy fyzikální terapie (nejčastěji vodoléčby), jejich práce nedoznaly většího rozšíření. Rozvoj moderní "západní" medicíny na základech anatomie, patologie, mikrobiologie a dalších exaktních věd odsunul fyzikální terapii na vedlejší kolej z jiného důvodu. Ve srovnání s exaktními vědami působila (a mnohdy ještě působí) nevědecky, jako obsolentní sbírka empirických zkušeností. Jeden z prvních, kdo vzkřísil hydroterapii, byl Vincenc Priessnitz, laický léčitel v Gräfenbergu (dnešní lázně Jeseník). Měl pochopitelně velké nesnáze s tehdejší oficiální medicínou, nesporné úspěchy mu však zajistily slávu a uznání. Podobné úspěchy slavili se svými metodami např. Kneipp a další. Z českých fyziatrů je nutno připomenout význam osobností, jako byli Cmunt, Ipser, Lenoch, Polland, Přerovský, Raušer, Teissinger a další. Ze slovenských především Hupka, Kolesár a další. O renesanci fyzikální terapie v současnosti se pak nejvíce zasloužili Calta, Janda, Ježek, Kadlec, Trkán a další. MECHANISMUS ÚČINKU FYZIKÁLNÍ TERAPIE Přestože ve fyzikální terapii (FT) využíváme pestrou škálu nejrůznějších fyzikálních podnětů s rozličnými účinky, lze najít některé společné mechanismy účinku. Tím nejobecnějŠím rysem všech druhů fyzikálních podnětů je ovlivnění aferentního nervového systému. Tyto podněty vesměs zvyšují nebo alespoň modifikují aferéntní tok informací do CN5, a to i ty podněty, které se. jeví jako apercepční nebo pro ně neznáme receptor (např. magnetoterapie). Postupující civilizace má zákonitě negativní vliv na množství aferentních vzruchů (např. omezení dráždění termoreceptorů v kůži následkem teplého oblékání, ústředního topení či klimatizace nebo ztráta aferenta-ce z dráždění plosek nohou jako následek prakticky úplné eliminace chůze bez obuvi aťd.). Na druhé straně je moderní člověk bombardován záplavou optických, akustických a chemických vzruchů, které svou kvantitou i obsahem často přesahují schopnost adaptace. V našem století také výrazně poklesla fyzická aktivita člověka potřebná k jeho obživě, většina lidí pracuje vsedě, cestuje vsedě a i ve volném Čase převažují sedavé aktivity (televize). Dochází nejen k nedostatečnému, ale i nevhodnému zatěžování jak pohybového aparátu (včetně jeho aferéntní části), tak i řady dalších systémů (oběh, dýchání, metabolismus...). Stejně jako soustavná péče o aferéntní systém posunula celý obor rehabilitace na dnešní úroveň a tím upozornila na jeho význam, lze oprávněně usuzovat na význam aferentního systému i v rozvoji většiny tzv. civilizačních chorob a zejména v rozvoji funkčních poruch pohybového systému. Pomocí ovlivnění aferentního systému může lékař ve fázi rozvoje funkční poruchy, která téměř vždy předchází poruchu organickou, zaktivizovat autorepa-rabilní mechanismy organismu. Ty jsou neuvěřitelně rozsáhlé a řadu léčebných úspěchů je nutno připsat jim, i když většina lékařů to neradaslyší. Jejich využitím lze funkční poruchu odstranit dříve, než dojde k přeměně na poruchu strukturální, organickou (organifi-kaci poruchy). Na druhé straně je však možné danou funkční poruchu dekompenzovat výběrem nevhodného fyzlkál-níhWpfostředkii A přispět tak k její organifikaefi. V této souvislosti je třeba konstatovat, že proces organifikace funkčních poruch se mnohem častěji urychluje nevhodnou masivní farmakoterapií, která právě autore-parabilní schopnosti organismu často blokuje (např. kortikosteroidy, myorelaxancia appd.). Dokumentovat to lze např. na vztahu mnoha lékařů k bolesti v pohybovém systému. Bolest je nesporně jeden z nejčastějších symptomů, pro který pacient vyhledává pomoc lékaře. Bolest lokalizovaná v pohybovém systému je velmi častá, jak primární, tak přenesená z jiných systémů. Z těchto důvodů je třeba brát bolest jako cennou informaci o přítomnosti poruchy, která v daný okamžik leží mimo rozsah autoreparabilních schopností organismu. Lékař by měl tuto informaci dešifrovat (protože následkem civilizačních faktorů většina lidí ztratila schopnost "naslouchat hlasu svého těla", schopnost dešifrovat informaci), a ne ji zrušit, smazat či trvale modifikovat paušálním podáním analgetika nebo dokonce kortikosteroidu lokálně do místa bolesti. Minimálně stejnou chybou je paušální podávání myorelaxancií při lokálních svalových spasmech, provázejících funkční poruchy pohybového systému. 49 Při těchto komplexních poruchách je vždy část svalů (tzv. fazické svalstvo) utlumena a svalstvo tonické přebírá primárně nebo sekundárně jejich úlohu v pohybových stereotypech, takže v něm dochází k bolestivým spasmům. Celkovým podáním myorelaxancia dochází vždy nejprve k pokles u sval ovéh o tonu i síly právě ve fazickém svalstvu, takže primární porucha se zhoršuje. Při zvyšování dávky se snižuje svalové napětí i v tonickém svalstvu, ale k uvolnění hypertonického svalstva dochází až úplně nakonec. Navíc "myorelaxáční" účinek na fazické svalstvo přetrvává několik týdnů (3), kdy pacient již není upoután ná lůžko, a vertikalizací dochází opět ke zhoršení primární statické poruchy (vrstvový syndrom). Lokalizované svalové spasmy by naopak měly být indikací pro vhodný typ fyzikální terapie (např. ultrazvuku), kterou je možné cílit přesně na postižený sval (nebo svalovou skupinu), aniž by byl ovlivněn tonus nebo funkce svalů ostatních. Co se týká vlastních funkčních poruch pohybového systému, tak zde žádná fyzikální terapie nemůže nahradit "myoskeletální" přístup, tedy měkké, fasciové, protahovací techniky nebo cílené mobilizace funkčních blokád obratlů či periferních kloubů (viz přísluší ná literatura), může však dobře posloužit jako příprava ("premedikace") tkání na tyto techniky. u , ■ . . Fyzikální terapie není doménou rehabilitace, jak by se mohlo zdát podle názvu specializačního oboru. Řada zahraničních autorů se prakticky shodla na tom, žc v tzv. rehabilitačním plánu by měla FT zaujímat zhruba 4 - 5 %, jinak je podle momentálního stavu pacienta nutné preferovat aktivní prvky, tedy LTV (léčebnou tělesnou výchovu). Pokud je FT ordinována jako prostředek k ovlivnění aferentních, ale i eferentních nervových vzruchů (event. jiných drah, např. v pojetí východoasijské medicíny) nebo jsou využívány účinky analgetické, myorelaxáční, trofotropní a další při současném snížení nebo vysazení farmakoterapie, je při správném výběru její použití vždy pro pacienta přínosem. Někteří autoři tvrdí, že rozhodující pro účinek FT je placebo efekt, což dokumentují procentem úspěšnosti při pouhém přiložení elektrod či ultrazvukové hlavice, bez aplikace příslušné energie. Jak je uvedeno výše, jde nám hlavně o ovlivnění aference, na které se podílejí všechny smysly (zrak, sluch, hmat atd.) a prakticky všechny řídící a regulační složky organismu. Proto je mimořádně obtížné zajistit vyhodnocení placebo efektu tak, aby byla zcela vyloučena jakákoliv změna aference, stejně jako vytvoření a hodnocení kontrolní skupiny. To je problém všech odborných prací zabývajících se funkčními poruchami pohybového systému. V případě odstranění funkční poruchy a ústupu subjektivních potíží, hlavně však při absenci negativních účinků farmakoterapie, jě většině pacientů vcelku jedno, je-li příčinou jejich úlevy určitá forma energie nebo placebo efekt. Většina fyzikální terapie se vyvinula z čisté empirie a hledat exaktní vysvětlení účinku prostředky "západní" medicíny se nemusí vždy setkat s úspěchem (viz např. snahy o vysvětlení účinků akupunktury). Proto lze doporučit zejména praktickým lékařům, aby se řídili na prvním místě trvale platnou zásadou "primům nil nocere" a přesvědčili se sami o účinnosti jednotlivých druhů FT v příslušných indikacích. ROZDĚLENÍ FYZIKÁLNÍ TERAPIE Každé, zvláště pak u nás léta používané dělení podle druhu energie, je pouze orientační, protože u většiny druhů fyzikální terapie jde o aplikaci více druhú energie současně nebo během aplikace dochází k přeměně jednoho druhu energie na jiný. Vznikne tak rozdíl mezi typem energie podávané a vlastním druhem energie, účinné v lidském těle. . Pro praktickou potřebu je například mnohem uži-. tečnější rozdělení podle dominujícího účinku, tak jak je rozpracováno významnou fyzioterapeutickou školou v Enschede (Nizozemsko). G. Koel rozlišuje FT ovlivňující převážně tonus tkání (např. TENS, středo-frekvenční a vysokofrekvenční terapie, kryoterapie), trofiku (termoterapie, vysokofrekvenční terapie, fo-toterapie, ultrazvuk, kompresivní terapie) a koordinaci (elektrostimulace, myofeedback). Někteří autoři neužnávají zařazení např, manipulací či měkkých technik, jiní pokládají za rozhodující působení mechanické energie. Následující schéma má tedy spíše význam didaktický než p raktický a vychází z formy energie přivádě né. na povrch těla. \. Mechanoterapie 1.1. Masáže 1.1.1. Klasické masáže (částečné, celkové) 1.1.2. Reflexní masáže (sestava šíjová, hrudní, bederní, pánevní apod.) 1.1.3. Periostální masáže 1.1.4. Fasciové masáže 1.1.5. Přístrojové masáže (včetně vakuově-přetla-kovýcti) 1.2. Polohování kíbubů 1.3- Extenze, trakce (ruční, přístrojové, kontinuální, přerušované) 1.4. Mechanoterapie pasivními pohyby 1.5. Techniky měkkých tkání (uvolňovaní, protahování apod.) 1.6. Manipulace 1.7 Ultrazvuk 2. Terxr*oterapie 2.1. Pozitivní termoterapie (zahřívání) 2.1.1. Částečná pozitivní termoterapie 2.1.1.1. Peloidy 2.1.1.2. Parafín 2.1.1.3. Tepelný obklad (např. Lavatherm) 2.1.1.4. Ostatní druhy částečné pozitivní termoterapie (fango, parafango apod.) 2.1.2. Celková termoterapie .. 2.1.2.1. Lázeň horkovzdušná, parní, žárovková skříň 2.2. Negativní termoterapie (ochlazování) 2.2.1. Částečná negativní termoterapie 2.2.1.1. Obklady (studený, ledový) 2.2.1.2. Ledování 2.2.1.3. Kryoterapeutické sáčky 2.2.2. Celková negativní termoterapie 2.2.2.1. Neřízená (studená sprcha, koupel - komb. s vodoléčbou) 2.2.2.2. Řízená - neurochirurgie, kardiochirurgie 2.3. Kombinovaná termoterapie 2.3.1. Kontrastní termoterapie 2.3.1.1. Střídavé koupele 2.3.1.2. Složitá vodoléčba 2.3.1-3. Sauna 2.3.2. Termoterapie kombinovaná s jinými druhy podnětů 50 2.3.2.1. Celkové koupele (+ hydrostatický tlak a vztlak) 2.3.2.2. Vířivé koupele (+ hydrostatický vztlak, tlak, mechanoterapie) 2.3.2.3. Podvodní masáž 2.3.2.4. Infrazářič, solux (fototerapie viz 3.3) 2.3.3. Kontrastní termoterapie + jiné druhy podnětů 2.3.3.1. Skotské střiky 2.3.3.2. Střídavé koupele s automasáží , 3. Fototerapie 3.1. Fototerapie v oblasti ultrafialového záření (UVA, UVB aUVC) 3.2. Fototerapie v oblasti viditelného záření 3.2.1. Biolampa 3.2.2. Laser (např. HeNe apod.) 3.3. Fototerapie v oblasti infračerveného záření 3.3.1. Solux 3.3-2. Infrazářič 3.33. Laser (např. GaAs apod.) 4. Elektroterapie 4.1. Stejnosměrný (galvanický proud) 4.1.1. Klidová galvanizace (příčná, podélná) 4.1.2. Čtyrkomorová (dvoukomorová) galvanizace 4.1.3. Iontoforéza 4.2. Nízkofrekvenční proudy 4.2.1. Klasické nízkofrekvenční proudy (Leducovy, Träbertovy, faradické, neofaradické apod.) 4.2.2. Diadynamik 4.2.3. Nízkofrekvenční proudy aplikované prostřednictvím středofrekvenčních proudů 4.2.3.1. Klasická interference 4.2.3.2. Amplitudově modulované proudy 4.2.3.3- Izoplanární vektorové pole 4.2.3.4. Dipólové pole . 4.2.4. Transkutánní Elektro Neuro Stimulace (TENS) 4.2.4.1. TENS kontinuální 4.2.4.2. TENSburst 4.2.4.3- TENSsurge 4.2.4.4. Nízkofrekvenční TENS 4.2.4.5. Ostatní formy (vysokovoltážní terapie apod.) 4.3 Vysokofrekvenční proudy (pole) 4.3.1. Diatermie 4.3.1.1. Krátkovlnná diatermie (kondenzátorové, indukční pole) - 4.3.1.2. Ultrakrátkovlnhá diatermie 4.31.3- Mikrovlnná diatermie 5- Magnetoterapie 5.1. Statická magnetická pole 5.2. Nízkofrekvenční magnetická pole 5.3. Vysokofrekvenční magnetická pole 6. Vodoléčba (hydroterapie) 6.1. Lázně 6.1.1. Lázeň celková 6.1.2. Pololázeň 6.1.3. Lázeň sedací 6.1.4. Lázeň nožní 6.1.5. Lázeň ruční (předloktí) 6.1.7. Lázeň Schweningerova-Hauffeova 6.1.7. Podvodní lázeň střevní 6.1.8. Lázně přísadové 6.1.8.1. Lázně uhličité 6.1.8.2. Lázně perličkové 6.1.8.3. Lázeň kyslíková 6.1.8.4. Lázeň pěnová 6.1.8.5. Lázeň sirná 6.1.8.6. Lázeň solná 6.1.8.7. Lázeň jódová 6.1.8.8. Lázeň radonová 6.1.8.9. Lázně s rostlinnými přísadami 6.2. Sprchy 6.3- Polevy 6.4. Zrcadliště 6.5. Ostatní formy 7. Kombinovaná terapie 7.1. Ultrazvuk + nízkofrekvenční proudy 7.2. Ultrazvuk + amplitudově modulované středof-rekvenční proudy 7.3. Ultrazvuk + TENS 7.4. Elektrostatické masáže STRUČNÉ REPETITORIUM POUŽÍVANÝCH FYZIKÁLNÍCH A FYZIOLOGICKÝCH POJMŮ Obecná část Dělení poruch (postižení)"- A) porughjí organické (strukturální) Mají vždy příslušný morfologický podklad, převážně patologicko-anatomický ("hardwarová porucha") B) poruchy funkcionální - novější označení pro poruchy hysterické - terapií volby je léčba psychiatrická C) poruchy funkční ("softwarové") - nemají morfologický podklad, i když z používané terminologie to není vždy jasné. Funkční poruchy jsou^iejčastější/prakticky vždy spojené s bo^ lestí a nejrozšířenější chybou lékařů je snaha o jejich léčení prostředky pro léčbu poruch organických. Základní pojmy z oblasti funkčních poruch pohybového systému Pohybový systém slouží k lokomoci a udržování vzpřímeného držení. Zahrnuje kosti, periost, klouby, kloubní pouzdra, vazy, svaly, fascie, aferentní i eferent-ní nervy včetně příslušných částí CNS. Pohybový systém je v organismu největsí systém, jako jediný je ovládán a tedy i zneužíván naší vůlí a velmi často slouží jako displej poruch z ostatních systémů. Pohybový segment - dvě sousedící části pohybového systému s kloubem, kloubním pouzdrem a dalšími Částmi kloubu (meziobratlové destičky, menisky, meniskpidy apod.); Funkční pohyby -' je dán anatomickou stavbou kloubu a svaly, které tento pohyb vykonávají. Je definován směrem a rozsahem, přičemž rozsah rozeznáváme aktivní a pasivní. Pasivní rozsah pohybu je zpravidla větší než aktivní. Kloubuí vúíe'Qoiat play) je pasivní pohyb, který nemůže být vykonán aktivně - distrakce, translace, rotace. Je předpokladem plného rozsahu funkčního pohybu. Bariéra (svalová, vazivová, kostní) - zvýšení wd-poru tkárrě při provádění pasivního pohybu. Blokáda - omezená pohyblivost v pohybovémij segmentu, vymizení joint play, změna bariéry, omezení^ funkčního pohybu, event. sekund, reflexní změny. 'I 8&&0^gh&fcáxóna (HA2) - reflexní reakce kůže a podkozi. Zvýšená dráždivost na dotyk, chlad, bolest, zhoršená protažitelnost a řasitelnost kůže. 51 Spoušťový boti (bolestivý bod, trigger point) -tuhý svalový snopec v kosterním svalu, palpačně bolestivý. Přyeho palpaci pacient uhýbá a udává nejen bolest, ale i (pro něho) typické vyzařování ("svou bolest"). WiSjřagelŮSti••■'<■* tuhý svalový snopec v kosterním svalu, při palpaci pouze místně bolestivý*. gntezopatiq - úponové bolesti vznikající trvalou kontrakcí svalových vláken, neschopných spontánní relaxace (vnitřní inkoordinace). , Vnitřní inkoordíňace - následkem přetížení (oslabeného) svalu nejsou .některá svalová vlákna schopria spontánní relaxace po předchozí kontrakci. Řetězení funkčních poruch - postupné Šíření funkčních změn po myofasciálních smyčkách (původní potíže mohou zatím vymizet) do vzdálených oblastí (např. bolesti kolena v místě pes anserinus při chronické blokádě hlavových kloubů). Podrobněji viz K. Lewít: Manipulační léčba vrám-ci léčebné rehabilitace, NADAS, Praha 1990 (4). Mechanoterap ie Aferentní receptory motorického systému: A) Svalová vřeténka - mají následující součásti: - intrafuzální svalová vlákna - jsou slabší a kratší než extrafuzální, vazivovou tkání jsou tvarována do vřetének, jsou rozptýlena paralelně mezi extrafuzálními vlákny, jsou natahována při protažení svalu a uvolňována při kontrakci. - primární nervová senzitivní zakončení (ovíjejí se okolo středu kazíého intrafuzátního vlákna), patří mezi vlákna Ia*Podrážděna jsou protažením svalu nebo intrafuzální kontrakcí. - sekundární nervová senzitivní zakončení (umístěna jsou na obou stranách vřeténka, vedle primárních zakončení)- Patří mezi vlákna typu Ilfjsou citlivá na natažení. - motorická inervacé (gama-motoneurony). Nervosvalové ploténky gama-motoneurortů jsou blíže k pólům než aferentní zakončení. Podráždění vede ke kontrakci s natažením centrální oblasti a tím také k podráždění primárních senzitivních zakončení. B) Golgiho šlachová tělíska: - šlachová tkáň (svazky cca deseti šlachových vláken) - leží v sérií s extrafuzální svalovinou, jsou natahována (= drážděna) při protažení nebo kontrakci svalu, aferentní inervace je tvořena 1 - 2 nervovými vlákny typu Ib, jejichž zakončení se větví mezi šlachovými svazky. Podrážděny jsou natažením šlachového tělíska ("měří" svalové napětí). C) Kožní senzitivní zakončení - pro obranné reflexy jsou nejdůležitější nociceptory (volná nervová zakončení) v kůži. Aferentní systém Receptory - reagují optimálně pouze na jednu fyzikálně chemickou formu dráždění, většinou s minimální energií - adekvátní dráždění(např. oko na elektromagnetické vlnění s vlnovou délkou 400 - 780 nm, ucho na mechanické vlnění s frekvencí 16 - 20 000 Hz atd.). I jiné (např. elektrické) dráždění může vyvolat podráždění receptoru - neadekvátní drážděníi . (Mechanoreceptory - reagují na mechanické deformace, např. v kůži, svalech, uchu, semispinálních kanálcích apod. (obr. 1). n*och1up*nl hůl* □chlup*ni kut* ŕldräie MaUlPCIOlM iHiHH lUIIOTOllO flblnídW Mnltnlcuf Inulllki IUéIuí (Utká rDdhtAl Htil»i» rtt*r diky Obr. 1. Mechanoreceptory. (die Birbaurner, N., Schmidt, R. F.: Biologische Psychologie, Springer, Heidelberg 1991) Termoreceptory - reagují na ochlazení nebo oteplení (mj. v kůži, ale také vhypothalamu a dalších strukturách CNS). . . Chemoreceptory - reagují na chemické dráždění, např. chuťové, čichové buňky, enteroreceptory. Potoreceptory - reagují na fotony, viditelné světlo, např. tyčinky a čípky v retině. Nociceptivní receptory - registrují potenciální fyzikami nebo chemické podráždění poškozující tkáně. Jsou prakticky ve všech tkáních. Jevy vyvolané podrážděním receptoru Trans dukcc - proces přeměny podráždění na rc-r ceptoro vý potenciál. Re ceptory mají klidový potenciál. Podrážděním dojde ke změnám permeability buněčné membrány a depolarizaci - receptorový potenciál. $ea trvá stejně dlouho jako podráždění a jeho ampliOada vzrůstá s intenzitou podráždění. Transformace - vyvolání akMíh®íája®£Ění£iáhi (prostřednictvím, receptorového potendálu).a&^oú-sedních úsecích axonů aferentnií^«i^^řyfnt*lákeii. Výsledkem jsou salvy akčru^h půtenotStÉtíijs^terížífrek-vence závisí na amplitudě receptorového potenciálu. Kondukcc- další veden^ťéíiĚnliSStóSálTk první* synapsi v CNS (mícha nebo mozkový kmen podle smyslové modality). Tam dojde k dalšímu ,překódo\5ání podráždění na synaptický potenciál. Používané termíny: J*ritnámíreceptdr- transformace se uskutečňuje v počátečním úseku senzorické buňky. Sekundární rééěpt&r - mezi receptorema axo-. nem je vložená synapse (-např. chuťové nebo zrakové buňky). Tonický rácepi&ŕ (statický, proporcionální) -podílí se na tvorbě amplitudy a měří přesné trvání podráždění* 52 ^ĚtmluAw f^T**" (dynamický, diferenciální) -reaguje na zmeny stimulačm intenzity a signalizuje j-yfajasr změn podráždění a přesné trvání podráždění JhapT Paciniho tělíska pro vibrace). ^^receptor CproporcionáJní i diferenciální) -nejčastější. Existuje několik stupňů a kombinací obou těchto vlastností (např. primární aferentní vlákna svalových vřetének). £daptaee - snižování aferentní salvy v čase při nezměněné stimulaci, Fázické receptory se adaptují rychleji než tonické. Výjimku tvoří např. nociceptivní receptory nebo chladové termoreceptory. Primární receptivní pole - oblast např. na kůži, z níž může být podrážděn receptor. Většinou se skládá z jedné velké a z více malých oblastí (následek větvení axonů). U řady receptoru se nedá primární receptoro-vé pole jednoznačně určit, např. proto, že při větší intenzitě může být podráždění vyvoláno "z dálky1'. Divergence - téměř všechna aferentní vlákna se po vstupu do CNS rozvětvují na kolaterály a předávají tak aferentní impulzy více neuronům. Konvergence - skoro všechny senzorické neurony v CNS přijímají informace z více receptoru. Výpadek jednotlivých receptoru nebo neuronů tak nemá žádné následky. Útlum - je nezbytný k zabránění neohraničeného rozšíření podráždění. Laterální útlum (útlum okolních oblastí) vede prostřednictvím negativní zpětné vazby k zostřování kontrastů. Sestupný útlum vede k odclonění nežádoucích in'-formací. Sekundární receptivnípole' - soubor periferie, odkud je možné stimulací vyvolat podráždění nebo útlum senzorického neuronu. 1 Somatoviscerální čití Somatické čití Viscerální čiti povrchové hluboké kůže svaly, šlachy, klouby útroby typ čidla mechanoreceptor termoreceptor chemoraceptor nociceptivní r. příklady adekvátní stimulace tlak, dotyk, vibrace, napětí, nataženi ochlazeni, otepleni metabolity, pH, pCOí, pOz, glukóza tkáňově škodliviny (noxy), zhmoždění, vysoká teplota 1 ' . Kožní mechanoreceptory Adaptace při konstantní tlakové stimulaci pomalá (SA) středně rychlá (RA) velmi rychlá neochlupená kůže Merkelovy disky Rufhniho t. Meissnerova tělíska Paciniho tělíska ochlupená kůže hmatové disky Ruffiniho tělíska receptor vlas. lolikulu Paciniho tělíska j Detektor: Intenzity rychlosti zrychlení. Propriocepce (hluboké čití) Bolohociť - informuje o úhlové poloze kloubu a tím o vzájemné poloze končetin a jejich postavení vůči hlavě a trupu (bez kontroly zrakem). Pohyboclt - informuje o rychlosti a množství aktivních a pasivních pohybů kloubů, rovněž bez zrakové kontroly. Práh vnímání je nižší na proximálních kloubech. .Silový cit - informuje o souhrnu svalové síly, která je nutná'pro provedení pohybu nebo pro udržení polohy kloubů. Vyznačuje se velkou přesností a exaktní reprodukovatelností. Receptory propriocepce: - kloubní receptory v kloubních pouzdrech a vazech, obsahují mechanosenzitivní tělíska podobná Ruffiniho a Paciniho tělískům v kůži, informují především o pohybu v kloubu. - svalové receptory 1. svalová vřeténka pro polohocit a pohybocit; 2. Golgiho tělíska (šlachová) - spolu s vřeténky silový cit. Vlastní propriocepci nemůže sám o sobě zprostředkovat žádný receptor. Propriocepce je výsledkem centrálního zpracování údajů ze všech receptoru. Termoterapie (pro větší srozumitelnost jsou používány termíny fyziologické, např. teplo místo tepelná energie apod.) A) Tvorba tepla,(zahříváníorganismu) 1. Přeměna energie v buňkách - všechny energetické přeměny vedou nakonec (podle termodynamických zákonů) ke vzniku tepla. Toto je hlavní zdroj tepla ti člověka. 2. Pohyb těla - svalová práce vytváří často množ' ství tepla přesahující potřeby organismu. Může být použit k vůlí řízené tvorbě tepla. 3. Chladový třes - svalová aktivita vyvinutá výhradně pro tvorbu tepla. Před vlastním nástupem viditelného chvění se nejdříve zvyšuje svalový tonus. U dospělých nejdůležitější mechanismus dodatečné tvorby tepla. 4. Ňetřesová tvorba tepla - zvýšení metabolismu mimo kosterní svaly, především v hnědé tukové tkáni. Důležitá u novorozenců, v dospělosti potlačena. B) Výdej tepla (ochlazováníorganismu) \. Konvekce - transport tepla krví (největšt podíl na vnitřním transportu tepla) + ohřátí vzduchu obklopujícího kůži.' ' Ohřátý vzduch stoupá vzhůru - volná konvekce. Pokud vzduch sám o sobě proudí, je výdej tepla větší - konvekce nucená. 2. Kondukce - vedení tepla v tkáních. Zevně jen při kontaktu těla s pevnými látkami. Oblečení umožňuje výdej tepla pouze kondukcí (v tom spočívá jeho izolační účinek). 3. Iradiace - závisí na teplotě okolí (nejen vzduchu, ale i např. stěn). 4. Evaporace - v tělesném klidu a při neutrální teplotě okolí dochází k difúzi vody kůží a sliznicí dýchacího ústrojí -peisph'atio insensibilis (extraglandulární výdej). Při tělesné práci a/nebo vyšší okolní teplotě k tomu přistupuje glandulární výdej vody potními žlázami. Pří teplotách okolí nad úrovní tělesné teploty muže být teplo vydáváno jen vypařováním. Teplotní pole v lid|Ěké|i^těle Zjednodušeně lze vymezit homoiothermní jádro míA.pafä^htítMáí ob*I (slupku) - obr. 2. Teplotní pole slupky závisí na zevní teplotě a míře tvorby tepla. V končetinách je axiální i radiální teplotní spád, v chladném prostředí se izoterma 37 °C posouvá do hloubky těla (obr. 2a). Nejvyšší měřitelná teplota je v rektu, jinak v játrech. Obr. 2, Teplotní pole v lidském organismu, a - v chladném prostředí b - v teplém prostředí Vlastní termoregulace A) Receptory ' - kožní (tepelné a chladové v kůží) - vnitřní (v předním hypothalanua, dolní čá$ti mozkového kmene a páteřní míše) B) Centrum - v zadním hypothalami. Zpracovává informace z receptoru a vysílá řídící signály k erektorům. C) Aferentní a eferentní spojení - tr. spinothala-micus, "centrální třesová dráha". Napojení na vazomotoriku cestou fasciculus telencephali-cus medialis. Latentní teplb (skupenské teplo) je teplo nutné k fázovému přechodu (změně skupenství) nebo při fázovém přechodu se uvolňující: Fototerapie* Qdrazalofn. Na rozhraní dvou prostředí s nestejnou rychlostí šíření (a tedy různým indexem lomu) část paprsku proniká a část paprsku se odráží, a to podle zákonů lomu (obr. 3 a, b). Totální odraz nastává při extrémním zvýšení úhlu dopadu - paprsek se úplně odráží (obr. 3c). .Z/l$£K»(Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation - zesilování světla pomocí stimulované emise záření). Jde o monochromatické, polarizované, koherentrňVylněiia, vznikléaesílením. mezi dvěma Zrcadly ve vhodné látce? i C I I Obr. 3. Odraz a lom elektromagnetického záření, alfa - úhel dopadu (= úhel odrazu), Beta - úhel lomu a - pň přechodu z prostředí řidšího (ř) do prostředí hust- , šího (h) např. vzduch - pokožka, podkožní tuk ■ sval b - pri přechodu z prostředí hustšího do řidšího, např. stěna bronchu - vzduch uvnitř c - totální odraz při velkém úhlu dopadu Podobná zákonitost platí i pro ultrazvuk (nejde o elektromagnetické zářeni, ate podélné vlněni). Elektroterapie Elektrický náboj je dán absolutním přebytkem (záporný náboj) či nedostatkem (kladný náboj) elek-tronů.jSouhlasné náboje se odpuzují, nesouhlasné cři-tahujt Nejmenší možný záporný náboj je náboj elektronu. Jednotka náboje je coulomb (£). Elektrické pole je složka elektromagnetického pole, které působí na elektricky nabité objetety (částice; tělesa) elektrickou silon. Elektrický potenciál udává potenciální energii částice s kladným jednotkovým nábojoví. Jednotka elektrického potenciálu je volt (V). Elektrický, prottd je uspořádaný pohyb nosičů elektrického nábdjje. Dohodou 'byl stanoven jeho směr jako směr pohybu kladně nabitých nosičů náboje. Tato konvence platí i v případě záporně nabitých nosičů náboje, které se -ve skutečnosti pohybují opačným směrem (obr. 4). Elektrický odpor )q vlastnost látky bránit průchodu elektrického proudu. Jednotkou odporu je ohm. Ohmův zákon, vyjadřuje vztah mezi napětím, proudem a odporem: U = I. R (napětí je rovné součinuproudu a odporu). Elektrická vodivost je převrácená hodnota elektrického odporu (l/R) a jednotkou je siemens (S). Měrná elektrická vodivost (konduktivita) je veličina charakterizující elektrickou vodivost dané látky. Je vztažena na délku vodiče, jednotkou je S.m"1. Všechny látky se podle měrné vodivosti dělí na: . - vodiče 1. řádu - měr. vodivost 10ů - 107 S.m'1, - vodiče II. řadu - měr. vodivost 10"" -10r' S.m"', - polovodiče - měr. vodivost 10"B - 10*%.m"', - nevodíce - měr. vodivost 10"'* - 10"'a S.m"'. 54 o« o o o o o o** o ■<^. ^ • Q** O^, O O O Obr. 4. Vedení elektrického proudu: a - ve vodiči í. řádu (napf. kovu) Černě označeny volné eleklrony, kroužky atomy kovu. Směr proudu je K anodě. b - ve vodiči II. řádu (např. roztoku) Černě označeny elektrony, znaménky příslušné ionty. Elektrony a anionty se pohybují směrem k anodě, kati- onty ko katodě. Z obrázku vyplývá zmatečnost pojmů jako sestupné, vzestupná proudy a tvrzeni o toku proudu směrem ke katodě. Mezi vodiče I. řádu patří především kovy, kde je přenos náboje zprostředkován elektrony (obr. 4a), mezi vodiče II. řádu náleží elektrolyty (roztoky), kde se na přenosu náboje podílejí především ionty (obr. 4b). Výkon elektrického proudu - je určen prací vykonanou za jednotku času. Jednotkou výkonu je watt (W). Pro výkon v elektrotechnice platJJ? = U J (napětí. . proud). Elektrolytická disociace - štěpení látek ve vodném roztoku na ionty. Anionty jsou záporně nabité ionty (jsou přitahovány ke kladné elektrodě - anodě). Kaťionty jsou kladně nabité ionty (jsou přitahovány k záporné elektrodě - katodě). I/t křivka*- je závislost průběhu proudu na čase (obecně). Speciálním typem I/t křivky je Hoorweg-Weissova kivka, která udává vztah intenzity proudu a jeho trvání pro vyvolání svalového stahu. Podává komplexnější informaci než samostatně dříve používané veličiny jako rheobase, Chronaxie a akomodační kvocient. Galvanický proude stejnosměrný "hladký" elektrický proud. Střídavé (bi/ázickéj proudy - směr proudu a tedy i polarita elektrod se periodicky mění, proto nerozlišujeme katodu ani anodu. Podle tvaru průběhu intenzity v čase rozlišujeme různé druhy střídavých proudů (obr. 5). listněměné proudy - jednocestrič (odstranění negativní půtvlny, výsledná frekvence je stejná jako j^Todt^O nebo dvoucestně »(změna polarity záporné pf Mhy - výsledná frekvence je 2krát větší než původ->BÖ' tudy'- perioda sestává (většinou) z im- mwmiobt. 6). Pravoúhlé proudy, impulzy mají strmý nástup i strmý pokles intenzity (obr. 7a). Obr. 5. Příklady střídavých proudů. a - sinusový střídavý proud b ■ pravoúhlý střídavý proud (rectangulární, obdélníkovi- •ý) c - trojúhelníkovitý, symetricky bitázický střídavý proud d - trojúhelníkovitý, asymetricky bilázický střídavý proud Střídavý proud méní polaritu (je bilázický) harmonicky, plynuté. Obr. 6. Parametry pulzního proudu. I - intenzita (obvykle v mA) Imp - délka (doba) impulzu (obvykle v ms) P - délka (doba) pauzy T - délka (doba) periody strmost (contouř). U pravoúhlých impulzů c = Trojúhelníkové proudy, impulzy (triangulární, pilovité, šikmé, exponenciální, tvaru žraločí ploutve atd. - obr. 7b, c), pozvolný vzestup intenzity, pokles strmý nebo rovněž pozvolný. Sinusové proudy * zaoblený tvar impulzu - sinusoida (obr. 7d). Obr. 7. Příklady tvaru impulzu u pulzních proudů, a - pravoúhlý (rectangulární, obdélníkovitý....) b - trojúhelníkovitý (Inangulárnl, pilovitý, sikmy....) c - exponenciální d - sinusový Nízkofrekvenční proudy - frekvence (počet period za sekundu) je 0 - 1 000 Hz (platí v medicíně -v elektrotechnice je jiné dělení). Středofrekvenčniproudy mají frekvenci 1 000 *-100 000 Hz (I - 100 kHz). Vysokofrekvenční proudy mají frekvenci nad 100 000 Hz. Vztah mezifrekvencia délkou periody: perioda = l/frekvence. U pulzních proudů perioda = délka (doba) impulzu + délka (doba pauzy (obr. 8). Obr. 6. Vztah mezi frekvenci a délkou (dobou) periody. Imp - délka (doba) impulzu P - délka fdoba) pauzy T - délka (doba) periody T = Imp + P f-frekvence. f(Hz) = 1/T(s) neboli 1000n"(ms) j&nplttiidové modulace - postupné zvyšování a snižování intenzity jednotlivých impulzů (obr. 9a). Frekvenční modulace - plynulá nebo náhlá změna frekvenoe (obr. 9b). Používá se i kombinace obou modulací (obr. 9c). * Stochastické (randomixované) proudy - frekvence je modulována náhodně (většinou v rozsahu 30 %). Elektrická vzrušivost Mefflfcř4nový potenciál*- vzniká na membráně mezi intraceiulárním a extracelulárním prostorem. Základní typy jsou: Obr. 9. Amplitudová, frekvenční a kombinovaná modulace. a - amplitudová modulace monofázická a bilázická (vře-lenovitá, surge) AM b - frekvenční modulace = FM c - kombinovaná modulace = AFM Lze využit lepši tolerance organismu pro vyšši frekvence. ■ÉsliŮaSSLSmsXi^ vzrušivé buňky Intracelulární prostor má vždy negativní potenciál proti extracelulárnímu (podle typu buňky - 55 až -100 m V). - akčntfsOJpftgpl Krátká, stereotypní (vše nebo nic) změna membránového potenciálu v pozitivním směra. Amplituda okolo 100 mV, trvání u nervových a svalových baněk cca 2 nas, u myokardu cca 35 ms. - glek^tr£tonický potenciál - jpozitisrní (depolari-zační) nebo negativní (hyperpolarizačn^ výchylka klidového potenciálu, způsobená průtokem proudu membránou (viz též anelektrotonus, katelektrotonus). - s,ynaj?^|^ppj^c>íl - g^polarizační (stimulační, budivá) nebo hyperpolarizační (tlumivá) výchylka klidového potenciálu vyvolává aktivaci budivých nebo tlumivých synapsí. Motorická jednotka ~ skupina několika svalových vláken inervovaná prostřednictvím kolaterál jedním motorieuronem. Každý akční potenciál axonú vyvolá záškub ve všech vláknech motorické jednotky (obr. 10a). Zevní okohybné svaly mají motorické jednotky ze 6 vláken, m. biceps brachii z asi 750 vláken. fetanus - při opakovaném dráždění nasedá nový záškub ná zbytek kontrakce z předcházejícího záškubu (superpozice, sumacj). Při nižší frekvenci jsou jednotlivé záškuby patrné - vlnitý tetany (obr. lOb^při frekvenci nad 30 Hz vzniká maximální síla#- hladký tetanusv(obr. 10c). Svalová síla je zhruba desetinásobná proti síle záškubu. U hladké svaloviny stačí k vyvolání tetanické kontrakce frekvence pod 1 Hz"(následkem velmi dlouhých záškubů). Nábor - přírůstek aktivovaných motorických jednotek zvyšuje sílu kontrakce. Odstupňování počtu ak- 56 r\. II II iní t d b c t Obr. 10. Izolovaný stah, vlnitý tetanus, hladký tetanus. V dolní části grafu intenzita impulzů pri frekvenci a - 5 Hz, svalové vlákno odpov/dá izolovaným stahem (horní část grafu) b - 20 Hz, svalové vlákno reaguje vlnitým letanem c - 40 Hz, svalové vlákno reaguje hladkým tetanem (trvalou kontrakci) tivovaných motorických jednotek má fyziologicky větší význam než tetanizace. Svalový tonus - trvalé lehké napětí beze změny délky svalu, dosahované asynchronní aktivací motorických jednotek. Hydroteraple. Jľlaft v kapalině je určen silou působící kolmo na rovinnou plochu. Je přímo úměrný hustotě kapaliny a hloubce místa pod volným povrchem kapaliny. Nezávisí na velikosti ponořené plochy. Jednotkou je pascal (P). Tlak atmosférický - se zmenšuje s rostoucí nadmořskou výškou a v rozsahu 5 % kolísá podle počasí. Vztlak (Archimédúv zákon 287 - 212 př. Kr.) - na těleso ponořené do tekutiny působí vztlaková síla, jejíž velikost se rovná tíze tekutiny tělesem vytlačené. NOCICEFCE A BOLEST Bolest je nepříjemný smyslový a citový zážitek, který je spojen s aktuálním nebo potenciálním poškozením tkání nebo je pojmy takového poškození popsán. Bolest má různé kvality, které úzce korelují s místem jejího vzniku. Typ bolesti Charakteristika j akutní. Organicky podmíněná bolest krátkého trvaní, ohraničená místem poškození, jednoznačné lokáližovaletná.Intenzita bolesti je úměrná intenzitě dráždění, zánik bolesti po skončení dráždění. Jasná signální a varovná funkce. chronická Organicky podmíněná bolest dlouhého trvaní (nad 1 - 3 měsíce) nebo opakovaně se vracející (např. migréna, neuralgie trigeminu). Intenzita je často odlišná od intenzity dráždění. Vegetativní dystonie, afeklivní překrytí. chronizující Chronická bolest, která přetrvává i po odstraněni příčiny (nebo bez příčiny znovu vypukne). Často sociální funkce (nárok na důchod). psychogenní Bezprostřední následek sociálních okolností, emocionálních stavů nebo psychických onemocnění. Hodnocení bolesti Rozhodující je porovnání aktuální bolesti s předchozí bolestí a jejími tehdejšími následky. Na vznikajících projevech se dále podílejí senzorické, afektivní, vegetativní a motorické komponenty. Ostatní významné vlivy na hodnocení bolesti (kognitivní komponenty) jsou např. sociální situace, rodinné poměry (výchova), etnický původ, příčina vyvolání bolesti (havárie, tumor) a řada dalších. Měření bolesti Subjektivní algezimetrie - měření bolestivého prahu, intenzity bolesti (ukazatelé verbální či neverbální), prahu tolerance bolesti, adaptace na bolest. Objektivní algezimetrie - měření motorických a/nebo vegetativních reakcí s událostmi korelujícími potenciály (UKP), průtokem krve mozkem (PET, NMR) atd. Multidimenzni algezimetrie - kombinace metod subjektivní a objektivní algezimetrie. Vedení nociceptivních informací z receptoru (volných nervových zakončení) je zprostředkováno slabě myeUnizovanými vlákny (A delta, skup. III) nebo ne-myelinizovanými vlákny C (IV). Terminologie patologie bolestivého čití Alodynie - bolest, která není vyvolána, noxickým drážděním normální kůže (např. po senzibilizacl noci-ceptorú při solární dermatitíde je "normální" mechanické či tepelné dráždění vnímáno jako bolest). Anestézie - výpadek všech kožních smyslových vjemů. Analgesie chybění bolesti při nociceptivním dráždění. Dysestezie - nepříjemná abnormální citlivost vyvolaná buď spontánně, nebo drážděním. Hypestezie - snížená citlivost na dráždění v oblasti somatosenzoriky. Musí být dále definována okruhem vzniku a formou dráždění, pro kterou hypestezie vzniká. Hypalgczip ~ snížená citlivost na noxické dráždění. Většinou je součástí hypestezie. Hypcrestezie - zvýšená citlivost na nebolestivé dráždění. Je nutné doplnit v jakém okruhu a pro kterou formu dráždění hypcrestezie vzniká. Hyperalgezie - zvýšená citlivost na bolestivé dráždění. Je způsobena poklesem prahu na bolestivé dráždění, ne zesílenou odpovědí. Hyperpatie - zesílená odpověď, delší než dráždění, způsobená prodlouženým působením a zesílenou odpovědí. Zvlášť výrazně se vyskytuje při opakovaném (repetitivním) dráždění. Může být spojena s hypo-, hyper^ nebo dysestezií. Parestezia - abnormální, ne vždy nepříjemný pocit, buď spontánní, nebo vyvolaný drážděním. Centrální boles-t ~ následek zvýšené dráždivostí nebo patologické spontánní aktivity v nociceptivním systému, např. anesthesia dolorosa při avulzi zadních kořenů míšních, fantómová bolest po amputacích, thalamická bolest při poruše ventrálních jader thala-mu apod. Headovy zóny - hyperalgetické zóny s bolestí přenesenou na povrch těla při onemocnění vnitřních orgánů. Vznikají zejména konvergencí viscerálnřch a somatických nociceptivních aferentních vláken v neuronech zadních kořenů míšních. 57 OBECNÉ INDIKACE FYZIKÁLNÍ TERAPIE Nejrozšířenějaí chybou při preskripci fyzikální terapie je strukturální, "diagnózové" uvažování. Přispívá k tomu jednak systém výuky na "západních" lékařských fakultách, jednak četné "kuchařky" typu "na artrózu dej diadynamik, případně ultrazvuk". Lékař dosáhne podstatně větších terapeutických efektů, bude-li uvažovat především o tom, který z účinků FT je pro daného pacienta v dariý okamžik optimální, a podle toho vybere proceduru. Musí mít, pochopitelně, možnost zvolenou proceduru okamžitě realizovat, protože objednávání pacientů a odklad aplikace jsou dalším zdrojem terapeutických selhání. Zvláště funkční poruchy se rychle vyvíjejí a dnes lege artis ordinovaná procedura může být již za týden kontraindikována nebo bez účinku. Většina fyzikálních procedur má podobné účinky. Prakticky všechny nějakým způsobem ovlivňují afe-rentní nervový systém a fyzikálními parametry je dán účinek dominantní, pro který volíme právě tu proceduru: 1. Účinek analgetický Je využíván nejčastěji. Aby FT byla přínosem pro pacienta, je třeba dodržet následující podmínky: - Nepo tlačovat signální a ochranno u fu nkci bolesti, tj. nejprve dešifrovat informaci, kterou nám bolest hlásí, stanovit diagnózu nebo alespoň pracovní hypotézu, a teprve potom proti bolesti zasáhnout. Bolest modifikovaná FT nebo analgetiky může natolik ztratit svou specifičnost, že později ji již nelze dešifrovat.. - Současně se zavedením analgetické FT výrazně omezit nebo alespoň snížit podávání analgetik. Vzhledem k možnosti poměrně přesného cílení analgetického účinku FT (na rozdíl od necíleného účinku farmak - analgetik, myorelaxancií apod., podaných p.o. nebo i.m.) a možné nežádoucí interakce FT s farmakem je tato podmínka velmi důležitá. - Zvolit typ FT s přihlédnutím k předpokládanému účinku (vrátková teorie - nízkofrekvenční elektroterapie s frekvencí okolo 100 Hz, endorfinová teorie - frekvence 2-8 Hz). - U chronických nebo recidívu jících obtíží neaplikovat tvrdošíjně různé druhy FT, ale vyšetřit nebo dát vyšetřit odborníkem pohybový systém - velmi Často leží příčina těchto obtíží daleko od místa projekce bolesti (viz řetězení). Pro podráždění silných, myelinizovaných nervových vláken typu A alfa (vrátková teorie) je optimální používat nízkofrekvenční proudy s frekvencí 50-150 Hz a intenzitu-prahově senzitivní až podprahově motorickou, pro podráždění tenkých vláken typu V (tvorba endorfinů) je nejvýhodnější používat frekvenci 2 -8 Hz a intenzitu na hranici snesitelnosti (obr. 11). Proto je pro dosažení převážně analgetického účinku vhodné volit např. diadynamik, proud LP nebo bipolární amplitudově modulovaný středofrekvenční proud Či interferenční proudy s požadovanou frekvencí, případně TENS. 2. Účinek myórelaxační, spasmolytický Zvláště poté, co byl posturografíckým vyšetřováním prokázán nepříznivý dlouhodobý vliv celkového podávání tzv. myorelaxancií na držení těla (3), je vel- r M Obr. 11. Závislost dráždivosti nervových vláken na frekvenci proudu (van Lulliesův graf). Optimální dráždivost pro vlákna A-alm (vrátková .joria) je mezi 50 - 100 Hz. optimálni dráždivost C vláken (en-dorlinová teorie) je v rozmezí 2-10 Hz. kou výhod ou myorelaxačních procedur možnos t přes -ného cílení na hypertpnický nebo spastický sval. Při celkové aplikaci myorelaxancií dochází nejdříve k ovlivnění fázického svalstva, v rámci vrstvového syndromu již primárně oslabeného. Později či při větší dávce i k ovlivnění svalstva převážně tonického charakteru a teprve nakonec, při nejvyšštch dávkách, i k pozitivnímu ovlivnění svalů hypertonických, kvůli nimž bylo myorelaxans podáno. Tento účinek přetrvává několik týdnů a výrazně negativně ovlivňuje statiku páteře i po odeznění akutních potíží. Mezi procedury s myorelaxačním účinkem řadíme ultrazvuk, amplitudově modulované středofrekvenční proudy s frekvencí obalové křivky 100 - 200 Hz, interferenční proudy ve stejném pásmu frekvenční modulace a jen pro malé povrchní svaly, zvláště na rukou, také parafín. 3. Účinek trofotropní Je dán hyperémií, která vzniká prakticky u všech druhů FT (s výjimkou časné reakce u kryoterapie). Protože mechanismus hyperémie se u různých druhů FTliší, je nutné při volbě konkrétní FT k těmto mechanismům přihlédnout. Obecně lze doporučit gatyaniza-ci, zejména podélnou (hyperémie kapilární, eutoniza-ce cév), nízkofrekvenční proudy s frekvencí 30 - 60 Hz při intenzitě prahově či nadprahově motorické (svalová mikropumpa) nebo ultrazvuk, laser, polarizované bílé světlo, vakuově přetlakovou terapii atd. Na trofotropním účinku se může podílet i fakt, že většina forem FT přivádí do organismu energii, kterou mohou využít buňky (či jiné struktury) ke své činnosti. 4. Účinek antiedematózní Je prakticky vázán na hyperémií, eutonlzaci cév a zvýšenou permeabilitu kapilár, a proto procedury uvedené jako trofotropní lze považovat současně i za an-tiedematózní (viz předchozí odstavec). U subakutních a subchronických otoků, kde původně tekutý extrava-sát gelifikuje následkem přeměny fibrinogenu na fibrín, lze s výhodnou použít disperzní účinek ultrazvuku 58 (současně se zvyšujepermeabilita kapilár a tím resorb-ce otoku). 5. Placebo efekt Kritici fyzikální terapie rádi označují účinky FT za placebo. Pokud je FT ordinována nahodile, bez znalosti mechanismu účinku, přesného cílení a dávkování (jak se mnohde děje), lze účinky FT takto nazvat. Exaktní potvrzení účinků FT naráží na řadu potíží. - Vzhledem k tomu, že k lege artis ordinaci FT je nutné vzít v úvahu především individualitu pacienta, jeho momentální funkční stav (včetně stavu limbické-ho systému, nálady, svalového tonu, roční doby, počasí, motivace, vztahu k obtížím atd.), je téměř vyloučené vytvořit homogenní skupinu, ať u pacientů s daným onemocněním ä typem léčby, nebo kontrolní, pro další statistické zpracování. - Účinek FT spočívá téměř výhradně v ovlivnění aferentního systému. Aferentní systém zpracovává všechny údaje, včetně zrakového, sluchového, hmatového a dalších analyzátorů. Protože velmi často stačí i nepatrný podnět k vychýlení organismu ze stávající patologické funkční rovnováhy a s využitím ohromných autoreparabilních schopností si organismus pomůže sám (viz staré rčení "lékař léčí, příroda uzdravuje"), nelze zorganizovat např. slepý pokus tak, aby žádný z aferentních systémů a vyšší složky CNS nebyly alespoň minimálně podrážděny. - Funkční poruchy pohybového systému, které jsou doménou výrazně pozitivního účinku FT, mají tendenci k autoreparaci, pokud jí není bráněno (např. nevhodnou farmakoterapií). FT tuto autoreparaci iniciuje i urychluje (pokud je správně indikována), což lze exaktně jen těžko prokázat. 6. Účinek odkladný "Obtížný" pacient bývá pozván ke kontrolnímu vyšetření až po absolvování nejčastěji deseti procedur s tím, že pak snad mu již bude lépe. Ačkoliv takto uvažovat je nemorální, neetické a odborníka nedůstojné, přesto většina stávajících předpisů FT bohužel spadá do této kategorie. Jsou dokonce pracoviště, kde se pacientům tvrdí, že účinek vybrané FT se dostaví až po několika měsících (!), což ve skutečnosti znamená, že lékař plně spoléhá na autoreparabilní schopnosti organismu. Indikace FT by se tedy neměla opírat výhradně o diagnózu, zejména jde—li o diagnózu zamlžující, nepřesnou, jako je např. periarthritis humeroscapularis, bolest v dolní části zad apod. Ordinující lékař by si měl odpovědět na otázky: ' - Co je příčinou obtíží, nejčastěji bolestí? - Jde o poruchu funkční, funkcionální, organickou (" strukturální), a kde? - Který z výše uvedených účinků FT je pro daného pacienta v tomto okamžiku nejdůležitější? - Nehrozí zhoršení či strukturalizace funkční poruchy po zvolené FT? Podle odpovědí by lékař měl zvolit druh, lokalizaci, intenzitu, frekvenci a celkový počet procedur. Ve vztahu k nim pak také datum kontroly pacienta. INDIKACE FT PODLE STADIA CHOROBY ČI PORUCHY Cobr. 12)._ Obr. 12. Schéma průměrného časového vývoje poruch (pohybového systému). A - stadium aktivní hyperémie (perakutní) B - stadium pasivního městnám (akutní až subakutni) C - stadium konsolidace (subakutni až subchronické) D - stadium íibroblasticke přestavby (chronické) U konkrétního pacienta jsou rozhodující klinické příznaky, nikoliv délka průběhu. A) Stadium aktivní hyperémie (perakutní) (klinicky otok, živě červená barva, lokálně zvýšená teplota) 1. Klid, imobilizace - omezuje dráždění, patologickou aferenci. 2. Chlad (kryoterapíe) - vazokonstrikce, analgé-. zie. 3. Klidová galvanizace, většinou příčná, transre-gionální - eutonizace cév, zvýšená lymfatická drenáž. 4. Pulzní ultrazvuk - disperzní účinek gel - sol, mikromasáž (až po 24 - 36 hodinách od poškození). B) Stadium pasivního méstnání (akutní, subakutni) (přetrvává otok, teplota vyšší, barva se mění na lividnt) 1. Polohování, mírné cvičení. 2. Střídání teplo - chlad, poměr 3:1, několikrát denně, 3. Ultrazvuk (kontinuální i pulzní) - mikromasáž, zvýšení permeability kapilár (odstranění meta-bolitů). ... 4. Diadynamik, zvláště proudy CP a ČP ISO (CPid) r vazodilatace, zvýšení venózního odtoku. 5. Magnetoterapie. C) Stadium, konsolidace (subchronické) (otok, jinak lokální teplota i barva již v normě) 1 Mírné vlhké teplo (priessnitz). 2. Horké zábaly (Kenny, parafín, Lavatherm) - vazodilatace, zvýšení permeability kapilár. 3. Ultrazvuk, diadynamik, interferenční proudy. 4. Cvičení, manipulace, měkké techniky. D) Stadium fibroblastické přestavby (chronické) 1. Galvanizace, iontoforéza. 2. Hluboké teplo - diatermie, kontinuální ultrazvuk. 59 3. Hluboká masáž (hluboká fasciová, periostová). 4. Intenzivní cvičení, protahování. 5. Pulzní magnetoterapie. ZÁSADY BEZPEČNOSTI PŘI APLIKACI FYZIKÁLNÍ TERAPIE_ KONTRAINDIKACE FYZIKÁLNÍ TERAPIE A) Obecné 1: Horečnaté stavy jakékoliv etiologie Při horečce se mění reaktivita tkání na fyzikální podněty, reakci nelze exaktně předvídat. Neplatí profyzikální autoterapiijako jsou studené obklady, zábaly, event. hypotermní až studeno u koupeljako prevencifebrilních křečí. 2. Celková kachexie jakékoliv etiologie Při kachexii se mění především kožní odpor, ale i reaktivita organismu. Neplatí pro autoaplikact TENS v termínálních stadiích metastazovaných tumoru při dobrém analgetickém efektu. 3. Pacienti s implantovaným kardiostimulá-torem 4. Hemoragické diatézy i klinicky dobře kompenzované. 5- Kovové předměty (dlahy, implantáty) pod místem aplikace nebo v proudové dráze. Neplatí pro diamagnetické kovy při magnetoterapii a foto terapii. 6. Trofické změny kůže v místě aplikace Neplatí pro terapii laserem, polarizovaným světlem, vakuově-přetlakovou terapii a ultra-. zvukovou léčbu (vzdálené UZpole). 7. Jizvy nebo čerstvá poškození kožního krytu (vpichy!) Neplatí pro ovlivňování jizev, zvláště keloid-ních, např. iontoforézou, při dodržení předepsaných bezpečnostních opatření a správné techniky provedení. 8. Gravidita, zejména v nejranějším období (údaj o poslední menstruaci při aplikaci FT na pod-břišek). Neplatí pro FT s lokálním účinkem (TENS) a fyzikální autoterapii mimo oblast břicha a malé pánve. 9. Oblast Iaryngu a štítné žlázy 10. Primární ložiska TBC, primární rumory bez známek metastazování (aplikací FT může. dojít k hematOgennímu rozsevu) pod místem aplikace nebo v proudové dráze. 11. Oblast velkých sympatických plexú (sinus caroticus, plexus solaris) Neplatí pro speciální proudy a způsoby aplikace, určené pro gangliotropní aplikaci. 12. Manifestní kardiálni nebo respirační in-suficience 13. Poruchy citlivosti v místě aplikace (ve smyslu anestézie nebo hypestezie pro danou formu dráždění). B) Speciální - jsou uvedeny u každého typu FT, kterého se týkají. Základem je lege artis předpis fyzikální terapie, v kterém je jednoznačně specifikován druh procedury, její kvantifikování, uložení a velikost elektrod a ostatní údaje, které brání nejednoznačnému pochopení. Procedury smí aplikovat jen osoba splňující zákonné normy (t.č. kvalifikovaný rehabilitační pracovník -fyzioterapeut, zdravotní sestra s rozdílovou' zkouškou v oboru fyzikální terapie a lékař s předepsaným školením - např. kurzy fyzikální terapie pro lékaře pořádané Společností rehabilitační a fyzikální medicíny ČLS JEP). Pracoviště musí splňovat platné hygienické a technické předpisy, přístroje musí být schváleny pro používání v humánní medicíně a splňovat bezpečnostní předpisy. Všechny roztoky a příslušné nádoby musí být jednoznačně označeny, aby se předešlo jejich záměně. Personál musí znát obecné i speciální kontraindikace jednotlivých procedur a plně je respektovat. Elektrody musí být upevněny předepsaným způsobem (elastické popruhy, pytlíky s pískem, vakuové elektrody), v Žádném případě nesmí pacient na elektrodě ležet. Pokud to není vysloveně předepsáno (např. u TENS), nesmí pacient sám manipulovat s přístrojem, regulovat intenzitu (není-Ii přístroj konstrukčně zabezpečen, před predávkovaním), ani si sám provádět léčbu, jak se nezřídka stává při aplikaci ultrazvuku. Při elektroterapii musí být upozorněn na možnost úrazu při přerušení obvodu (zvláště u čtyřkomoroyé lázně!). TERMINOLOGIE A OBECNÉ ZÁSADY APLIKACE FYZIKÁLNÍ TERAPIE Vlastní aplikace fyzikální energie pacientovi se nazývá procedura. Ta je charakterizována jednoznačným názvem, kvantifikací co do intenzity i délky působení a lokalizací. Název procedury musí být jednoznačný. Nestačí např. "diadynamik" nebo dokonce "antalgické proudy". Naopak, jednoznačný název je např. "diadynamik -1 min. DF + 2 min. CP + 3 min. LP" nebo 'Trabertův proud", příp. "ultrazvuk kontinuální". Kvantifikace je možná u některých procedur (ul- . trazvuk, laser) exaktně (i když tato exaktnost se týká především výstupu z přístroje, nikoliv energie vstupující nebo dokonce energie absorbované). Kvantifikace iontoforézy (dózovaná iontoforéza dle Ipsera) speciální jednotkou mAmin (miliampérmínuta) se již prakticky nepoužívá, protože dávky iontů, vpravených do kůže, jsou minimální. Přesto se ve starší literatuře můžeme dočíst, kolik se vpraví kalia či jódu proudovou dávkou 300 mAmin, Předpokládá to délku procedury 30 min. při intenzitě 10 mA (plocha elektrody minimálně 100 cm2), 60 minut při intenzitě 5 mA (plocha elektrody minimálně 50 cnr) atd. Prakticky u všech elektroléčebných procedur je za nejduležitější hledisko kvantifikace pokládáno subjektivní vnímání průchodu elektrického proudu pacientem. Tento vjem záleží především na individuální vnímavosti, prahu elektrické dráždivosti, kožním odporu (a to vše se mění u každého jedince v závislosti na náladě, zdravotním stavu, tepelném komfortu atd.), dále na charakteristice používaného proudu (proudy s kratšími impulzy a vyšší frekvencí jsou lépe tolerovány než proudy s delšími impulzy a nižší frekvencí, pravoúhlé impulzy lépe než impulzy šikmé, exponenciální) atd. Za normálních okolností existuje při postupném zvyšování intenzity proudu nejprve apercepční oblast, kdy pacient průchod proudu nevnímá. Intenzita proudu v okamžiku, kdy je průchod proudu vnímán, se nazývá intenzita prahově senzitivní. Při dalším zvyšování intenzity (u proudů nízkofrekvenčních nebo nízkofrekvenčně modulovaných) nastává okamžik motorické odpovědi - pacient cítí chvění, terapeut vidí nebo hmatá vibraci. Toto je intenzita prahově motorická. Při dalším zvyšování intenzity dosáhneme hranice tolerance, snesitelnosti - intenzita algická (kterou z pochopitelných důvodů nikdy neordinujeme). V praxi pak používáme širší škálu kvantifikace těchto procedur: Intenzita - podprahově senzitivní - prahově senzitivní - nadprahově senzitivní - podprahově motorická - prahově motorická - nadprahově motorická - podprahově algická (na hranici tolerance) # Pro vlastní aplikaci procedury, která může být kvantifikována či limitována i exaktněji (viz např. kli— d ová galvanizace), musí být v praxi limitující ten faktor, který nastává dříve. Např. pro.klidovou valvanizacipři poiižití elektrod s plochou 100 cm ordinujeme proud 10 m A. Pokud však pacient hlásí prahově senzitivní hranici při 7mA, tuto hranicí nepřekračujeme. Pokud naopak pacient ani při 10 mA proud necítí, nepřekračujeme 10 mA ve snaze dosáhnout intenzity prahově senzitivní. Kvantifikace jednotlivých procedur bude uvedena v příslušných kapitolách. Obecně lze říci, že proudy analgetické, počítající s vrátkovou teorií analgezie (tj. s frekvencí kolem 100 Hz), ordinujeme většinou s intenzitou prahově či nadprahově senzitivní, proudy myostimulační v dávce prahově až nadprahově motorické a proudy, u kterých předpokládáme analgetický účinek cestou zvýšení sekrece endorfinů (některé TENS proudy, Trabertůvproud) v intenzitě podprahově algické (na hranici snesitelnosti). Délka aplikace záleží na diagnóze, stadiu (v akutním stadiu je délka kratší (stejně jako intenzita nižší), procedury však aplikujeme častěji - denně, vperakutní fázi některých, např. posttraumatickýchstavů dokonce několikrát za den. Protože prakticky na všechny druhy a formy podávané energie vzniká v tkáni i organismu jako celku návyk, adaptace, je vhodné při opakované aplikaci procedury zvyšovat buď intenzitu, nebo délku aplikace (jen zcela výjimečně oboje). Velikost navýšení při každé další aplikaci se nazývá step a při jeho použití musíme uvést dolní a horní hranici rozsahu. Např. předpis: přístrojová kontinuální trakce za hlavu, 5-10 minut, step 1 minuta atd .... znamená, že první trakce bude 5, druhá 6 minut... a připočtu procedur vyšším než šest, nebude překročena maximální délka trakce 10 minut. Příklad použití stepu intenzity: kontinuální ultrazvuk, 3 MHz, 3 minuty, intenzita 0,6-1,2 W/cnť, step 0,1 W/cm2,... V mnoha případech patologie pohybového systému, hlavně v oblasti hyperalgetických zón, se algická hranice posunuje pod hranici motorickou, zde pak nelze striktně trvat na dosažení předepsané (např. prahově motorické) hranice - žádná procedura nesmi během aplikace vyvolávat nebo zhoršovat stávající bolest! Frekvence procedur - stejně jako intenzita, závisí především na stadiu onemocnění. Ve stadiu perakut-ním denně, event. i několikrát (např. klidová galvanizace bezprostředně po distorzi či kontuzi), v akutním většinou denně a s přechodem k subakutnímu až sub-chronickému stadiu se frekvence snižuje, u chronických stavů (např. u Raynaudova syndromu či ischemické choroby dolních končetin) není výjimkou dlouhodobá "udržovací" terapie lkrát týdně. Příklad změny frekvence procedury: diadynamik CP-ISO 6 minut, první 3 aplikace denně, dále obden, celkem 6krát... Aplikace série procedur z jednoho důvodu najedno místo (místa) se nazývá kúra, ta je definována celkovým počtem procedur. Tady lze očekávat určitá omezení ze strany zdravotních pojišťoven a je nutné tato omezení znát. V případě indikovaného zvýšení počtu procedur v kúře (např. prokázáním vysazení drahých léků) bude jistě možné požádat revizní lékaře pojišťoven o výjimku. Lokalizace procedury - jednoznačně vymezené místo aplikace předepsané procedury. Prakticky u žádné procedury nestačí ordinovat např. "na koleno", "na kyčelní kloub" ap od. Pro naprostou většinu procedur doporučujeme používat v předpisu fyzikální terapie předtištěné schéma lidské postavy zpředu, zezadu a zboku a místa přiložení elektrod, případně hlavice či sondy do těchto schémat zakreslit. Je to rychlejší a přesnější než třeba vypisovat: anoda velikosti 7x11 cm proximálně nad levou patellu, dolní hrana elektrody na horní hranu pateliy, katoda 11 x 13 cm na levé lýtko, horní hrana elektrody 2 cm pod popliteální rýhu atd.... V těchto schématech lze také jednoznačně vymezit aplikaci ultrazvuku na paravertebrální svaly s vynecháním trnových výběžků (viz ultrazvuk - speciální kon-traindikace). Podstatně méně často lokalizujeme proceduru výrazy "na jizvu, na popáleninu" apod. I v takovém případě můžeme místa, kde patologický proces leží, ještě zvýraznit na schématu lidské postavy. LITERATURA 1. Cordes, J. Ch., Zeibig, B.: Physiotherapie. Hydro-und Elektrotherapie. Berlin, VEB Verlag Volk und Gesundheit, 1981, 255 s. 2. Grober, J., Stieve, F. E.: Handbuch der physikalischen Therapie. Band I und II, Gustav Fischer Verlag Stuttgart. 3. Krobot, A., Slívová, I.: Změny v posturogramu po podání centrálních myorelaxancií: in Souhrn přednášek I. sjezdu České společnosti pro rnyoskeietální medicínu, Karviná 1992. 4. Lewit, K.: Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace, NAD AS Praha 1990. 5. Low, J., Reed, A: Electrotherapy Explainded, But-terworth and Heinemann, Oxford 1990. 6. Peat Malcolm: Current physical Therapy, B. C. Decker Inc., Toronto - Philadelphia 1988. 61 7. Schlapbach, P-, Hegelsom, V. B.: Physiotherapeutische Schmerzbehandlung. Krankengymnast!, 1991, 8, s. 819-823, 8. Schmidt, R. F.: Memorix - Fyziologie. Sdentia Medi-ca, 1993. 9. Steuernagel, O.: Skripten zur Elektrotherapie, Band I—III, Heidelberger Reprographie A. Grosch GmbH Heidelberg, 1990. 10. Thom, H.: Elektrotherapie. Therapiewoche 37 (1987). 11. Walsh, J. C: Electrophyslology. In Electrophysical Agents in Physiotherapy: Therapeutic and Diagnostic Use, NSW Australia 1988. . MUDr. Jiří Poděbradský Vančurova S 695 04Hodonín --ľ. Ústav vědeckých informací 1. lékařské fakulty UK v Praze ve spolupráci s nakladatelstvím GeorgThieme Stuttgart poskytuje na objednávky vědecké literatury z tohoto nakladatelství do 31. 12. 1995 slevu 10 %. Tato nabídka však platí pouze pro rok 1995. Objednávky posílejte na adresu: Ústav vědeckých informací 1. LF UK, k rukám Dr. F. Choce, Kateřinská 32, 121 08 Praha 2 L_.____ J 62 REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ. č. 2, 1995. str, 63 - 75. ÚVOD DO MECHANOTERAPIE J. Poděbradky, *V. Kříž Rehabilitační oddělení Nemocnice Hodonín, vedoucí prim. MUDr. J.. Poděbradský . Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého, Olomouc Katedra fyzíoterapie, vedoucí doc. MUDr. J. Opavský, CSc. 'Centrum medicínské rehabilitace Kostelec n. Č. L, vedoucí doc. MUDr. V. Kříž SOUHRN Stručná rekapitulace nejrozšířenějších prostředků mechanoterapie, včetně indikací a předpisu lege artis. Podrobněji je rozebrána ultrasonoterapie, vliv jednotlivých parametrů ultrazvuku a speciální kontraindikace. Klíčová slova: mechanoterapie, léčba ultrazvukem. SUMMARY Introduction into mechanotherapy Compendious recapitulation of the most spread means of mechanotherapy including indications and prescriptions lege artis. Ultrasonotherapy, the influence of its particular parameters and special contraindications are detailed. Key words: mechanotherapy, ultrasound treating. ÚVOD Tak jako je mechanika důležitou oblastí fyziky, je i mechanoterapie významnou součástí fyzikální terapie. Z historického hlediska lze např. masáže pokládat (spolu s vodoléčbou) za nejstarší formy fyzikální terapie, starší, než je lidstvo samo. U většiny savců se můžeme setkat s instinktivním olizováním např. pohmožděných oblastí; i toto počínání lze označit za mechanoterapii. Součástí mechanoterapie jsou nejenom oblíbené klasické masáže, ale (podle mínění některých odborníků) i novější fasciové techniky, myoskeletální zásahy (mobilizace, manipulace) i akupresura, dokonce i akupunktura atd. Naopak, existují autoři i celé fyziatricfcé školy, které řadí např. ultrazvuk mezi vysokofrekvenční elektroterapii. Z praktického hlediska pokládáme za užitečné využití již dříve uvedeného dělení. 1.1. Masáže Na povrch těla i hlubší tkáně působí buď ruce terapeuta nebo speciální přístroje mechanickou energií- Rozsah i zaměření této publikace nedovoluje vyčerpávající informaci o masážních technikách (odkazujeme na příslušnou specializovanou literaturu, např. 3, 11), poskytuje pouze orientační seznámení s problematikou, indikacemi a kombinacemi s jinými druhy fyzikální terapie. 1.1.1. M a s á ž klasická V naší oblasti je nejčastěji prováděna jako tzv. švédská masáž, o jejíž rozšíření v Evorpě se zasloužil P. H. Ling, který ji vyučoval v 19. století v Ústředním ústavu pro gymnastiku ve Stockholmu. Tato forma masáže používá základní masážní hmaty - tření, vytírání a roztírání, hnětení, tepání, chvění -v různé kombinaci, frekvenci i síle (podle požadovaného účinku). Podle rozsahu rozeznáváme masáž celkovou (vzestupnou nebo sestupnou) a masáž částečnou. Přestože celková masáž je jistě procedura příjemná, pro svou pasivitu pacienty oblíbená, á má své místo v rekondid a regeneraci, není autorům známa žádná medicínská indikace celkové masáže. Stejný názor patrně projeví i zdravotní pojišťovny, proto doporučujeme lékařům (včetně odborných) distancovat se od indikace celkové masáže. Pokud si masáž pacient přeje (a není kontraindikace - viz obecné kontraindikace fyzikální terapie), musí si ji zajistit na vlastní náklady (mimo zdravotnické zařízení). Masáž částečná, tj. masáž přesně definované, ohraničené části těla, je lege artis indikována nejčastěji jako "premedikace" před myoskeletálním zásahem, jako prostředek relaxační. To znamená, že v tomto případě je nutno ji jako relaxační i předepisovat, protože částečná klasická masáž může být provedena v dráždivé, facilitační modifikaci (např. před cvičením oslabených, paretických svalů) a výběr z těchto modifikací nemůžeme ponechat masérovi. 63 Stejně tak je nepřípustné, aby i částečnou masáž ordinovanou lékařem prováděl absolvent krátkodobého kurzu sportovní masáže, který je připravován pro práci se zdravým člověkem. Asociace masérů sice stanovila v r. 1990 rozsah i osnovy kurzů pro maséry pracující s nemocným člověkem, tyto směrnice však nejsou vždy dodržovány. Lékař předepisující částečnou masáž má vědět, kdo a s jakou kvalifikací ji bude provádět. Protože se Částečná masáž považuje především na "premedikaci" bezprostředně před myoskele-tálním. výkone m (mobilizací nebo mobilizací, s nárazem), měl by ji ordinovat jen ten, kdo tento další výkon bude provádět (lékař s oprávněním pro myoskeletální medicínu). V případě využití masáže jako přípravy na navazující speciální techniku ĽVT je výhodnější, když ji provede příslušný fyzioterapeut. Kombinace s jinými druhy fyzikální terapie Případy, kdy bude ordinována částečná klasická masáž jako monoterapie, jsou řídké. Před masáží je možné předehřátí pacienta infrazářičem (např. v chladném počasí) nebo masírované oblasti soluxem. Po masáži má následovat krátká (10 minut) relaxace, při udržení tepelného komfortu, a pak vlastní myoskeletální zákrok. Kombinace s ostatními druhy fyzikální terapie je v naprosté většině kontraindikována - relaxace dosažená správně provedenou masáží je maximální, proto další myorelaxační procedury (např. ultrazvuk) nemohou přinést žádný další užitek, u ostatních je naopak riziko zrušení svalové relaxace (antagonistický účinek). Stejně obezřetně je třeba přistupovat ke kombinacím s jinými druhy fyzikální terapie při léčbě několika oblastí. Např. u pacienta s lumbagem a současně s eri-tezopatií v oblasti kolena použijeme raději různých forem elektroterapie (nebo léčíme po sobě), než kombinaci částečné masáže bederní oblasti a jiné terapie v oblasti kolena. Správně provedená klasická masáž totiž nepůsobí jenom v dané oblasti. Mění se současně neurohumo-rální regulace organismu, přes limbický systém i pod-korová a korová regulace (např. svalový tonus, psychický stav, práh bolestivosti apod.). Případná další fyzikální terapie nemusí mít očekávaný efekt nebo dokonce může nastat účinek opačný. Na tento problém je třeba myslet zvláště v lázeňských zařízeních, kde mnohdy snaha o co největší množství podaných procedur má za následek protichůdný účinek, nehledě na to, že velké množství tzv. "velkých fyzikálních procedur" může pacienta unavit až vysílit. Podobným problémem je volba masírované oblasti. Zatímco např. masáž šíje + ramen nebo masáž bederní oblasti je indikována poměrně často (a většinou lege artis), jsou výhrady k předpisům typu masáž stehen nebo masáž břicha. To ovšem neznamená, že výjimečně, v dobře zdůvodnitelném případě, takovou masáž nelze ordinovat. Počet procedur v kúře je naprosto individuální, záleží na cíli, diagnóze, stadiu atd. Obecně lze říci, že počet by se měl nejčastěji pohybovat mezi 1-5 procedurami, frekvence nejčastěji denně (akutní stavy). Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy i číslem, stadium. Název - klasická částečná masáž, typ - relaxační (stimulační). Přesná specifikace masírované oblasti. Počet procedur, frekvence, event. její změny. Datum kontroly ošetřujícím lékařem. Předepisující lékař, datum předpisu. Příklad terapeutické úvahy: Blokáda C-Th přechodu jako příčina cervikobrachiálního syndromu. Výrazný spazmus horních částí trapézových svalů a povrchních extenzorů šíje bránící kausálnímu zákroku. Bolest v rameni reflexně zhoršuje spazmus těchto svalů. Dopor.: Jan Novák, 450501/111, VoZP. Vertebrogenní alg. sy. cervikobrachiální, M 53-1, akutní (A). Klasická částečná masáž šíje + obě ramena, relaxační. Celkem 3x denně. Kontr. 3. 2. 94. Předepsal MUDr. X. Y., 1. 2. 1994. 1.1.2.Reflexní masáže Svým provedením, cílem i mechanismem účinku se výrazně liší od masáží klasických. Jde o mechanické působení na hyperalgetické zóny (HAZ), které doprovázejí (většinou v typické lokalizaci) onemocnění vnitřních orgánů. Ovlivněním těchto reflexních zón působíme reflexně, nepřímo i na příslušné vnitřní orgány - kutoviscerální reakce. Jak již bylo uvedeno, pohybový systém jako celek slouží kromě jiného také jako displej činnosti, a to zejména poruch vnitřních orgánů. HAZ vznikají převážně v okrsku kůže.podkoží, svalstva atd.,. který je inervován ze stejného kořene jako příslušný vnitřní orgán (tab. 1) - viscerokutánní reakce. Tab. 1. Lokalizace HAZ při poruše některých orgánů. Orgán InervacQ Lateralizace srdce, aorta Th 1 - Th B vlevo pilce, brouchy rh 3 - Th 9 oboustranné Äaludak Th 5 - TU 9 vlevo já era, 21utník Th 6 - Th 1Q vp ravo appendix Th 10 - L 1 vpravo colon transv. Th 11 - Th 12 vlevo rektum, sigm. L i - L 2 vlevo ledvinyt moCovody Th 10 - S 1 homalaterilnS pohlavní úseroji Th ll - s 3 homolflCerálnS Ňa uvedenou problematiku upozornil již v roce 1898 Henry Head, proto jsou HAZ vznikající na podkladě poruchy vnitřních orgánů také nazývány Heado-vy zóny. Metodiku dále rozvinuli Cornelius, Barccew-. ski, van Veen a další. Protože při chronické poruše postupují reflexní změny na fascie, svaly až periost, byly vypracovány další techniky k ovlivňování těchto změn (viz dále). Reflexní masáže jako velmi náročná procedura využívají řadu technik a hmatů, jejichž popis přesahuje rámec této publikace (viz příslušná literatura -3,11). Volbu jednotlivých hmatů podle okamžitého palpační-ho nálezu p rovádí masér (fyzioterapeut, který k tomuto účelu musí být náležitě vyškolen. Lékař ordinuje tzv. masážní sestavy (podle autorů, Gläsera a Dalicha, jde o segmentové masáže, v praxi se často zaměňuje). 64 Masážní sestavy: 1. sestava Šíjová-provádí se vsedě a je indikována při poruchách intrakraniálních, intraorál-nich a cervikálních. 2. Sestava hrudní - prováděná vsedě; při poruchách hrudních orgánů, nejčastěji angině pec-toris, asthma bronchiale a chronické bronchi-tidě. 3. Sestava zádová - prováděná vleže; při onemocnění vnitřních orgánů a některých vérteb-rogenních poruchách (primárních či sekun-dráních, ale vždy se známou etiologií!!). 4. Sestava pánevní - zčásti vsedě, zčásti vleže;. při poruchách především pohlavních orgánů. Indikací reflexní masáže jsou tedy převážně akutní funkční nebo chronické organické poruchy vnitřních orgánů. V rámci funkčních poruch pohybového systému je reflexní masáž indikována většinou jako relaxační "premedikace" kauzálního myoskeletálního zákroku nebo při dalším přetrvávání reflexních změň, kdy hrozí nebezpečí reaktivace funkční poruchy reflexní cestou z HAZ). Podle očekávaného účinku sé také řídí frekvence a celkový počet procedur (viz dále). Je obvyklé ordinovat reflexní masáže jako monoterapii (z hlediska FT). Nezbytným předpokladem ordinace reflexní masáže lege artis je přítomnost reflexních změn (HAZ) v typické predilekci a současně schopnost předepisujícího lékaře tyto změny palpačně jednoznačně diagnostikovat. Protože tato diagnostika není náplní výuky na lékařských fakultách ani při postgraduálním vzdělávání, jsou výhrady k předepisování reflexních masáží lékaři, kteří nemají kurz myoskeletální medicíny nebo speciální kurz v problematice reflexních masáží, vcelku oprávněné. Nesprávně indikovanou nebo provedenou reflexní masáží lze totiž někdy vyvolat funkční poruchu nebo dekompenzovat organickou poruchu příslušných vnitřních orgánů. Počet procedur Při funkčních poruchách vnitřních orgánů a indikacích myoskeletálních (viz výše) je obvyklý maximá!-' ní počet reflexních masáží 3-4, výjimkou není ani reflexní masáž jednorázová. Nezbytnou podmínkou ve všech těchto případech je aplikace reflexní masáže bezprostředně po diagnóze, tedy tentýž den, protože reflexní hyperalgetické zóny i svalové spazmy se rychle mění. Při objednání na proceduru za několik dnů nebo dokonce za týden nelze zaručit, že indikace k reflexní masáži v předepsané formě dosud trvá^ Frekvence procedur U akutních stavů a funkčních poruch pohybového systému obvykle obden, v odůvodněných případech výjimečně i denně. Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovem i číslem, stadium. Počet procedur, frekvence. Datu m kontroly předep isuj ící m lékařem. Předepisující lékař, datum předpisu procedury. Příklad terapeutické úvahy: Akutně vzniklé závratě, přetrvávající po mobilizaci atlantooccipitálního skloubení (AO), organická příčina vyloučena, reflexní změny v oblasti AO, proč. mastoideus a cervikothora-kálního (C-Th) přechodu. Jana Nováková, 495505/111. VZP Vert. alg. sy. cervikokraniální s vertigem, M 53.0, akutní. Reflexní masáž - šíjová sestava. Celkem 2x, denně od 1. 2. 94. Kontrola 2. 2., po poslední masáži. Předepal MTJDr. X. Y. dne 1. 2. 94. 1.1.3-P er io stální masáže Periostální masáže byly odvozeny z reflexních masáží Voglerem a Krausem v padesátých letech. Principem je bodový tlak interfalangeálním kloubem nebo bříškem prstů v místě palpačně diagnostikovaných reflexních změn periostu. Tyto změny jsou téměř vždy známkou jisté chronicity procesu, který je vyvolal (periost je postižen jako poslední z měkkých tkání). Izolované reflexní změny v periostu mohou být známkou "řetězení" funkčních poruch a důležitým vodítkem při hledání klíčové poruchy. Důležitá je poloha pacienta, který má klást aktivní odpor tlaku masérovy ruky. Pokud pacient pro bolest tomuto tlaku uhýbá, je lépe provádět masáž vleže. Místa častých reflexních změn v periosm. vhodný pro periostové masáže: - příčné výběžky obratlů - processus mastoideus, linea nuchae, temporo-mandibulární kloub - metatarsofalangeální klouby (dorzálně i plantár-ně), os naviculare, calcaneus, vnitřní i zevní kotník - kondyly tibiae, tuberositas tibiae, hlavička fibuly, kondyly femuru - velký trochanter, kyčelní kost nad acetabulem, horní rameno kosti stydké - báze metakarpů, os pisiforme, processus styloi-des ulnae et radii - acromion, proc. coracoides, spina scapulae - kost křížová, crista iliaca Místa kontraindikovaná: - trny obratlů - lebka s výjimkou výše uvedených míst - patelia - klíčníkost - všechny kosti kryté'silnou vrstvou tuku - oblast výstupů nebo průběhu periferních nervů a cév Indikace periostové masáže Reflexní změny vperiostu, pokud nemají charakter trigger points, přetrvávající při adekvátní kauzální terapii nebo při nemožnosti této terapie (včetně po-sttraumatičkých). Počet procedur Vzhledem k většinou chronickému průběhu vyvolávajících faktorů obvykle 8 - 12, v akutnějších případech 3-5. Frekvence 3x - 2x týdně pro chronické stavy, denně pro akutní (vzácně). Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy i číslem, stadium. Název procedury. 65 Přesná specifikace oblasti (kostní plochy). Počet procedur, frekvence, event. její zmény. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Předepisující lékař, datum předpisu. 1.1.4. Masáže fasciové Tvoří přechod mezi klasickými formami masáží a moderními, tzv. měkkými nebo fasciovými technikami, které patří mezi nejúčinnější prostředky myoske-ietální medicíny. jako "masáže ve vazivu" byly poprvé popsány Dic-keovou a Laubeovou. Podstatou je terapeutické ovlivňování reflexně změněných f ascii přesně odstupňovaným tlakem bříška prstu tangenciálním směrem. Stejně jako u všech ostatních reflexních metod je základem úspěšnosti perfektní palpační diagnostika ordinujícího lékaře. Tato diagnostika patří mezi nesé-mantické pojmy (nelze se jí naučit z knihy či videa) a ne každý člověk (a tedy ani lékař) je schopen se jí naučit dostatečně jemně. Bez této palpační diagnostiky jsou všechny uváděné metody nejenom převážně neúčinné, ale je možné jimi pacienta i poškodit Proto doporučujeme všem lékařům, kteří tuto diagnostiku nezvládají, aby používali jiné formy fyzikální terapie a šetřili tak své pacienty i fyzioterapeuty, pro které jsou všechny popsané druhy reflexní terapie velice fyzicky náročné. Proto by také neměli zvláště privátní maséri a fyziote-rapeuti překračovat stanovený maximální počet (šest) reflexních terapií v jednom pracovním dnu. Počet procedur Vzhledem k akútnosti procesů vyvolávajících fasciové reflexní změny, obvykle 3 - 5x. nezbytná je aplikace okamžitě po.diagnóze, nejpozději druhý den. Frekvence procedur Ze stejných důvodů denně, v indikovaných případech i 2x denně. Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy i číslem, stadium. Název procedury. Přesná specifikace oblasti nebo konkrétní fascie. Počet procedur, frekvence. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Předpisující lékař, datum předpisu. Příklad terapeutické úvahy: Fasciové reflexní změny v oblasti extenzorů zápěstí a prstů, recidivující. epikoridylitis radialis v anamnéze, svalová vlákna bez známek vnitřní inkoordinace. Dopor.: Jana Nováková, 555511/1234, VZP. Epicondylitis radialis humeri 1. dx. incip., M 77.1, akutní. Fasciová masáž povrchní fascie extenzorové skupiny pravého předloktí. Denně, celkem 4x. Kontrola 4. 2. 94, po poslední masáži. Předepsal MUDr. X. Y. dne 31. 1. 1994 1.1.5. Masáže přístrojové Snahy o nahrazení mnoha lidských Činností stroji se nevyhnuly ani oblasti masáží. Byly a stále jsou zhotovovány nejrůznčjší masážní přístroje, lišící se cenami i účinky. Mechanická energie je zde aplikována buď prostřednictvím vibrujících pásů (např. v rekondici známý přístroj REDOR), nebo ručními strojky s vibrujícími nebo rotujícími nástavci s nejrůznějším povrchem. Zvýšení aferentace a tedy jistý vliv na civilizační choroby, kde snížení až ztráta aferentace hraje významnou roli, těmto přístrojům nelze upřít. Co však žádný přístroj nemůže nahradit, je zpětná vazba, jíž působí reflexní změny na ruku zkušeného maséra, který tak může volit optimální sílu, směr či druh masážního hmatu. . . Svou necíleností. a problematickým dávkováním patří tedy vibrační masážní přístroje do široké oblasti rekondice a regenerace, stejně jako prostředek pro autoterapii v domácnosti. Proto doporučujeme lékařům distancovat se od jejich indikací (protože mají v rukou podstatně účinnější prostředky) či provádění, ne však tyto přístroje v očích laické veřejnosti diskreditovat. Masáže přetlakové Přetlakové masáže fungují na principu nafukovací končetinové transportní dlahy. Jsou buď jednokomo-rové, se stálým či přerušovaným přetlakem, nebo vícekomorové, kde se oblasti přetlaku střídají a vytvářejí masážní přetlakovou vlnu od periferie končetiny cen-tripetálně. Používají se k prevenci a léčbě otoků končetin, často po ablaci mammy. Masáže vakuové Tyto masáže lze aplikovat lokálně pomocí vakuových modulů moderních elektroterapeutlckých přístrojů, většinou v kombinaci s elektroterapií. Mechanismus účinku Kolísáním intenzity podtlaku je kůže i s podkožím, příp. i povrchovou fascií, vtahována do miskové elektrody a zase uvolňována. Tato masáž tedy může příznivě ovlivnit reflexní změny v těchto tkáních (při všech výše uvedených výhradách). Navíc např. kombinace podtlaku se současnou aplikací středofrekvenčních proudů kumulativně potencuje jejich účinek. Permanentní vakuovou masáží je i přikládání baněk (v nichž je vytvořen podtlak buď předehřátím banky, nebo odsátím vzduchu pomocí balónku) na reflexní zónu nebo akupunktúrni bod. Masáže vakuově - přetlakové Na rozdíl od předešlých znamenalo zavedení těchto přístrojových masáží radikální změnu při léčbě tro-fických poruch vznikajících na podkladě ischemické choroby dolních končetin a chronických lymfedémů. Většímu rozšíření příslušných přístrojů brání jejich vysoká cena a nejasný přístup zdravotních pojišťoven k této problematice. Mechanismus účinku Postižená končetina je pomocí nafukovací manžety vzduchotěsně upevněna v pracovním válci přístroje (obvykle tlakem 10 kPa, tj. 0,1 baru). V tomto válci se v časových úsecích (nastavitelných v určitém intervalu) střídá přetlak (fáze eliminace) a podtlak (s rovněž nastavitelnými parametry) - fáze. pasivní hyperémie. Následkem toho je z kapilárního řečiště vytlačována (urychlení žilního návratu) a do něho nasávána (zlepšení přívodu tepenné krve) krev. 66 Současné se zvyšuje odtok lymfy a tedy i lymfatická drenáž. Parametry (1 bar = 100 kPa) Všechny parametry jsou předepisovány jako limitující, nejdůležitější je subjektivní vnímání procedury pacientem. Pokud pacient napr. opakovaně nesnáší za-škrcení končetiny těsnící manžetou, nelze proceduru aplikovat. Hodnoty-předtlaku a podtlaku se nastavují podle subjektivních pocitů, ve fázi pasivní hyperémie také podle barvy končetiny. Začátek léčby se obvykle provádí s přetlakem 5 kPá, 30 s vzestup, 30 s trvání a 30 s pokles k neutrálnímu bodu, podtlak 10 kPa, 30 s pokles, 10 s trvání a 30 s vzestup (obr. l). Obr. 1. Schéma vakuově kompresivní terapie. P - fáze eliminace, přetlaku v - fáze aklivni hyparé-. mie (vakua, podtlaku) Pi - vzestup tlaku Vi - pokles tlaku P2 - konstantní přetlak V2 - konstantní podtlak Ka - pokles tlaku Vi - vzestup tlaku I - body normálního (atmosférického) tlaku, léčbu obvykle začínáme v bodu N1 a ukončujeme v bodu N3. Počet procedur, frekvence Jde o léčbu chronických změn, proto tato terapie musí být dlouhodobá, 4-6 týdnů, zpočátku denně, později 3x týdně. Protože jde o dlouhodobou aplikaci, je nutné předem konzultovat příslušného revizního lékaře o způsobu úhrady, případně půjde o proceduru hrazenou pacientem (t.č.). Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovem i číslem, stadium. Název procedury (v tomto případě je zvykem označovat proceduru názvem přístroje, např. Vasotrain firmy Enraf-Noninues, Extremiter firmy Embitron, příp. Vakoterap SVÚSS). Délka nebo frekvence podtlakové a přetlakové fáze, intenzita počátečního podtlaku a přetlaku, event. poloha končetiny. Celková délka procedury, event. její změny (step). Celkový počet procedur v kúře, jejich frekvence, event. její změny (step). Datum kontroly předepisujícím lékařem. Předepisující lékař, datum předpisu. Příklad terapeutické úvahy: Pacient s chronickou ischemickou chorobou dolních končetin (ICH DK) 111°, trofické změny kůže. Jan Novák, 360715/1H VoZP. ICH DK lir, 173.9. chronická (CH). Vakoterap SVÚSS na pravou dolní končetinu po stehno, 30 s vzestup, 30 s přetlak 5 kPa, 30 s pokles k nule, 30 s pokles na - 10 kPa, 30 s vzestup k nule, . 45 - 60 minut, step 3 minuty. Celkem 15x, 3x týdně. Kontrola 25.2.1994: Předepsal MUDr. X.Y., 7. 2. 1994 Pozn.: Výši přetlaku, podtlaku, délku fází a celkovou délku procedury korigovat podle pocitů pacienta a zabarvení končetiny. Zvyšování účinku (prevence adaptace) se provádí zvyšováním hodnot přetlaku a podtlaku, prodlužováním doby jednotlivých fází, zvyšováním rychlosti změny tlaku nebo prodlužováním celkové doby aplikace, vždy s ohledem na diagnózu (u ischemie především fáze pasivní hyperémie, u lymfedému fáze eliminace) a pocitů pacienta. Účinek lze zvýšit také vhodným potahováním končetiny b ěheni terapie (u ischemie míří končetina šikmo dolů, u lymfedému šikmo vzhůru). Doba aplikace 45-60 minut, step obvykle 5 minut, při subjektivních potížích nutno ukončit ihned. Indikace Poruchy prokrvení končetin (ICH DK, m. Ray-naud, akrocyanosa), chronické otoky, lymfedémy. Trofické poruchy kůže (neplatí zde obecná kontraindika-ce, protože jde o metodu speciálně vyvinutou pro léčení těchto poruch). Speciální kontraindikace Trombózy, tromboflebitidy, rozsáhlé varíxy. 1.2. Polohování Polohování znamená uložení nemocného nebo části jeho těla do optimální polohy za účelem prevence, úlevy od bolesti a terapie. Do mechanoterapie patří polohování terapeutické. Na rozdíl od preventivního a úlevového polohování zde jde o léčbu již vzniklých kontraktur nebo deformit. Pasivním tahem nebo tlakem na sousední pohybové segmenty se snažíme protáhnout měkké struktury omezující normální rozsah pohybu v kloubu. K polohování používáme speciální lehátkaF závaží přikládaná na segment (např. pytlíky s pískem) nebo vytvářející tah v segmentu. Intenzitu procedury dózujeme tíhou závaží. Délka aplikace maximálně 10-20 minut vzhledem k ischemizaci protahovaných struktur (vazy, šlachy, svaly). Překročení míry tolerance vede ke vzniku nebo zhoršení bolestivosti či zvýšení svalového tonu. Tento druh mechanoterapie musí být ordinován lékařem a jeho provádění je vyhrazeno zkušeným fy-zioterapeutům, a to zvláště při prvních aplikacích. Teprve při opakovaných a ověřených procedurách a ve stabilizovaném stavu si polohování některých kloubů může provádět poučený pacient sám, např. jako součást domácí léčby. Polohování kloubů není většinou prováděno jako samostatná procedura, zpravidla navazuje na speciální LTV v rámci rehabilitačního programu. 67 Indikací jsou pružná a protažitclná omezení kloubní pohyblivosti způsobená zkrácením měkkých struktur. V praxi jde nejčastěji o postfixační kontrak-tury. 1.3. Extenze, trakce Jedná se o pasivní procedury, kdy mechanická síla působí centrifugální tah v ose končetiny (extenze) nebo páteře či kořenového kloubu (trakce). .- Zatímco extenze patří spíše do oblasti ortopedie a traumatológie, jsou trakce páteře, ramenního a kyčelního kloubu doménou fyzioterapie. Podle zdroje síly je dělíme na ruční a přístrojové, podle průběhu na kontinuální a přerušované. Mechanismus účinku Při dostatečné relaxaci okolního svalstva dochází k oddálení obratlů (nebo kloubních ploch obecně) a tím může být zrušena blokáda v segmentu. Současně dochází k protažení kloubních pouzder a okolních ligament, kde bývají časté reflexní změny až spoušťové body, které protažením mizí. Z hlediska účinnosti jednotlivých modifikací jsou na prvním místě trakce ruční, méně účinné jsou trakce přístrojové přerušované a nejméně účinné (ačkoliv nejrozšířenějšf) jsou trakce přístrojové kontinuální. Indikace Bolestivá blokáda obratlů bez možnosti mobilizace či manipulace. Negativní výsledek ručního trakčního testu (trakce přináší úlevu) je nezbytnou podmínkou indikace trakcí páteře a jeho provedení musí být dokumentováno. Trakční test C páteře: Pacient sedí zády k lékaři na lehátku, lékař uchopí jeho hlavu oběma rukama tak, že palce jsou vzadu na dolním okraji týlní kosti, ostatní prsty vpředu na dolní čelisti a lícních kostech, paže v abdukci a předloktí jsou opřená o ramena pacienta. Nyní lékař pouhou addukcí svých flektovaných loktů tlačí ramena pacienta kaudálně a hlavu jen zcela lehce kraniálně. Během tohoto manévru musí pacient popsat zmírnění svých potíží. Trakční test L páteře: Pacient leží v ú 1 evové lord óze (na břiše) nebo kyfóze (na zádech s podloženými koleny) a fixuje horní polovinu těla přidržením se okraje lehátka. Vyšetřující provede nenásilnou trakci za dolní končetiny, které drží podhmatem nad kotníky. Během tohoto manévru musí pacienthlásit úlevu svých potíží. Provedení Přístrojová kontinuální trakce je nejčastěji prováděna na ručně nebo elektricky naklápěných trakčních stolech, kde zdrojem trakční síly je gravitace a hmotnost pacienta. Tato trakce může být provedena za hlavu, za bedra nebo za nohy, s podložením hlavy klínem (do úlevové kyfózy) nebo bez něho, v poloze na zádech s podložením kolen (kyfóza) nebo bez něho (lordóza) případně v poloze na břiše (lordóza). Trakce C páteře lze kromě toho provést vsedě kladkovým trakčním zařízením, u něhož lze jemněji dávkovat trakční sílu (závažím). Nevýhodou trakčních stolů je nárazovité zvýšení trakční síly po překonání tření (škubnuto. Po trakci na trakčním stole musí pacient zůstat klidně ležet stejnou dobu, jako trvala trakce. Těsně před trakcí je výhodné aplikovat relaxační fyzikální terapii, např. ultrazvuk, solux nebo Lavat-herm. Účinek trakce se tak výrazně zvýší. Pro intermitentní přístrojovou trakci byla vyvinuta speciální zařízení, která lze většinou snadno připevnit na klasickou nemocniční postel a na kterých lze nastavit jak sílu, tak frekvenci jejího působení a celkovou délku aplikace. Ruční trakce provádí proškolený odborný personál při různých" polohách pacienta a různým způso^-bem, zejména jako ruční intermitentní trakce, které jsou nejúčinnější, ale představují pro terapeuta velkou fyzickou zátěž, a to i při správném provedení. Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy i číslem, stadium. Název procedury (např. kontinuální přístrojová trakce za nohy). Poloha pacienta, event. podložení. Délka procedury, event. její změny (step). Pozn.: Na většině pracovišť seprvní trakceprovádí automaticky s poloviční délkou -jenutno seinformovat a případnézměnyuvéstdopředpisu, Uruční trakce se délka procedury neordinuje. Počet procedur, frekvence. Datum kontroly předepisujícím lékařem. Předepisující lékař, datum vystavení předpisu. Speciální kontraindikace trakční terapie - pozitivní trakční test (= zhoršení potíží při nebo po trakčním testu) - hypertenze II a III dle WHO - neurovegetativní dystonie, sklon k ortostatickým kolapsům - nepříznivé účinky při předchozích trakcích Příklad terapeutické úvahy: Omezená pohyblivost C páteře, akutně vzniklá, organická příčina vyloučena, není výraznější ochranný spazmus krčních svalů. Jan Novák, 500505/111, VZP. Vertebrogenní alg. sy, cervikálníM 530akutní. Přístrojová kontinuální trakce za hlavu, vleže. 10 minut, první 5 minut (nebo 6-9 minut, step 1 minuta). Denně, celkem 4x. Kontrola 4. 2. 94. Předepsal MUDr. X. Y., 1. 2. 94. Osvědčuje se těsně před trakcí aplikovat vhodnou relaxační proceduru,.např. Lavatherm (tím je možno podporovat relaxaci aplikací během trakce). Obdobně možno aplikovat např. ultrazvuk na pařavertebrální svalstvo v L oblasti při trakci za nohy v poloze na břiše (úlevová lordóza - vzácně). Dokonalá relaxace během trakce je nezbytnou podmínkou, pacient, který není schopen relaxace ani při vyšetřování, se většinou neuvolní ani během trakce, a tato procedura proto múze zhoršovat jeho zdravotní stav. Zde je na místě nácvik např. autogenního tréninku před vlastní trakcí apo jeho zvládnutí teprve ordinovat trakce. Procedury vhodné jako "premedikace" před trakcí: - ultrazvuk kontinuální i pulzní, frekvence dle požadované hloubky účinku (viz kap. 1.7 - Ultrazvuk) - solux bez filtru nebo s červeným filtrem 68 - tepelný obklad (např. Lavatherm) - reflexně přes HAZ - interferenční proudy s vyšší AMF a nižším spektrem, např. AMF 160 Hz, spektrum 30 Hz Procedury nevhodné jako "premedikace": - všechny nízkofrekvenční, interferenční Či amplitudově modulované proudy s frekvencí kolem 50 Hz - nízkofrekvenční proudy s intenzitou. prahově motorickou a vyšší 1.4. Mechanoterapie pasivními pohyby pomocí přístrojů V historii léčebných cvičení bylo používáno mnoho přístrojů, nahrazujících práci cvičitele. NejznámějŠí byly Zanderovy aparáty, do nichž byl pacient upnut a zevní silou bylo pohybováno jeho končetinami. Tyto aparáty byly opuštěny pro jejich rizikovost a spornou účinnost. V posledních letech však dochází k jejich renesanci, neboť elektronika umožňuje nastavit sílu i rozsah prováděného pohybu, někdy lze i blokovat použití nadměrné síly. Složité a nákladné přístroje umožňují dokonce i dokumentaci pohybů (záznam rozsahu pohybu, použité síly, počtu pohybů), naprogramování cvičebního programu, většinou umožňují i výběr mezi pasivními a aktivními pohyby s různým stupněm odporu, včetně kvantifikace a záznamu. Nahrazují tedy i ergometry a dynamometry, mohou měřit různé druhy síly, např. izometrickou, dynamickou, repetitivní, celkovou sílu vyprodukovanou v určitém čase (= výkon a práce). Měří i kloubní pohyblivost a jsou schopny porovnávat výsledky jednotlivých měření v časovém odstupu. Zdálo by se (a jsou tak výrobci i prezentovány), že ušetří práci fyzioterapeutú, rozšíří možnosti pasivních i aktivních cvičení a zdokonalí dokumentaci. Problém je ovšem v tom, že pro každý cvičební či měřený pohyb musí být pacient složitě napolohován a fixován na různá příslušenství těchto přístrojů, musí být správně nastaveny osy kloubů, osy segmentů a roviny pohybů, takže s výjimkou jednoúčelového použití pro jeden či dva pohyby v jedné rovině je práce s nimi velice časově náročná. Existují i jednoduché přístroje pro pasivní pohyby v jednotlivých kloubech (domácí i zahraniční), umožňující pasivní pohyb v omezeném rozsahu (např. v koleně po operaci menisku). Používají se na některých ortopedických pracovištích. Několik rehabilitačních pracovišť používá bicyklový ergometr s možností pasivního pohybu nastavitelných pedálů k udržení pasivní pohyblivosti, zlepšení prokrvení a snížení spasticity dolních končetin u pa-raplegiků. Žádný z těchto přístrojů však nenahradí práci a cit zkušeného fyzioterapeuta, neusporí ani čas, protože dohled na cvičení na přístroji je nezbytný z bezpečnostního hlediska, a tak jedinou výhodou asi bude dokonalá dokumentace s vyloučením subjektivního faktoru. Při dosud přetrvávající oblibě pasivních procedur u pacientů a při placebo efektu každé nové techniky (viz např. "rehabilitační stoly" - komerčně využívané pasivní cvičení na přístroji za účelem "léčby bolestí v zádech") by tyto přístroje mohly najít uplatnění v rehabilitačních ústavech, klinikách a výzkumných pracovištích. 1.5- Techniky měkkých tkáni Stejně jako masáže překračují rozsah a zaměření této publikace. Jde však o mechanoterapii, proto jsou zde alespoň heslovitě uvedeny. - Fasciové techniky, protahování, uvolňování fas-cií. - PIR (postizometrická relaxace) - lehká izometrická kontrakce svalu v krajní prolongaci (svalová bariéra), trvající 7 - 15 sekund s následnou relaxací, bez aktivního protahování svalu. Indikace: vnitřní inkoordinace svalových vláken, trigger points. - MET (muscle energy technic) - provedení obdobné jako u PIR, aktivní protažení svalu během relaxace (fenomén tání). Indikace: zkrácení svalu vč. posttraumatického, bez vnitřní inkoordinace, omezení kloubní pohyblivosti. - Protahování vazivových struktur, zvi. šlach a vnitřních fascií, nejčastěji také postizometric-kou formou, síla používaná k protažení větší než u MET. - Třepací techniky, používané kúčinnému a přitom šetrnému uvolňování kloubů atd. Zájemce o podrobnější informace odkazujeme na příslušnou literaturu (Lewit) a kurzy myoskeletální medicíny. 1.6. Mobilizační techniky Patří mezi myoskeletální techniky, sem jenom z důvodu využití mechanické energie k terapeutickým účelům. Díky Lewitoyě monografii máme v této oblasti i literaturu na světové úrovni a je jen na lékařích, jak tohoto faktu využijí. Požadavek odborného proškolení lékařů, kteří chtějí touto metodikou pracovat, je naprosto oprávněný, a i když forma (tři ucelené bloky výuky po 60 hodinách s důrazem na praktické provádění s půlročními pauzami na zvládnutí jednotlivých technik) se jeví mnohým laikům v této problematice jako zdlouhavá, nebude asi možné z ní slevit. Zájemce 0 tuto problematiku odkazujeme na odbornou Společnost myoskeletální medicíny, která organizuje kurzy 1 vydává osvědčení o absolvování a umožňuje provádění a vykazování těchto výkonů. Moblizace (páteře i periferního kloubu) je metoda, kdy po přesném zacílení do požadovaného kloubu čí segmentu dosáhneme.tzv. předpětí a z této pozice buď využitím pohybu očí a dýchacích synkinéz (mobilizace), nebo rychlého pohybů o malé síle i amplitudě (manipulace, nověji mobilizace s nárazem) obnovujeme přechodně ztracenou nebo zmenšenou kloubní pohyblivost. Z této definice také vyplývá, že terapeutickou část myoskeletální medicíny nelze oddělit personálně, Časově ani místně od složky diagnostické. Diagnostika je zde založena převážně na jemné palpaci a hmatových prožitcích, její zvládnutí je velmi náročné a nelze se jí naučit z knih apod. Proto také vidíme, že řada laických léčitelů, kteří tuto palpační diagnostiku zvládli na podkladě talentu a přirozené vnímavosti (nebo dobrého učitele), dosahuje určitých výsledků u poruch hybného systému, a to dokonce i tam, kde selhala např. farma-koterapie. Podle názoru autorů je odborný rozvoj v této oblasti podmíněn zařazením výuky myoskeletální medicíny (stejně jako fyzikální terapie a základů rehabilitač- 69 \ ního léfcařstvO na lékařské fakulty. Méli jsme možnost přesvědčit se, jak vděčně je tato problematika mediky přijímána a kolik znalostí si odnesli do své praxe. Závěrem je třeba zdůraznit, že mobilizace a mobilizace s nárazem smí t.č. provádět pouze lékař s kompletním speciálním kurzem. Mobilizace (výhradně bez nárazu) smí provádět zkušený a školený fyzioterapeut. Problematika ordinace tohoto zákroku lékařem bez myoskeletálního kurzu zůstává t.č. otevřená. 1.7. Ultrazvuk Podélné vlnění hmotného prostředí o frekvenci 16 - 20 000 Hz je vnímáno lidským sluchem jako zvuk. Podélné vlnění s frekvencí nižší než 16 Hz se označuje jako infrazvuk, s frekvencí vyšší než 20 000 Hz jako ultrazvuk - UZ (obr. 2b). u nich dosahuje tak vysokých hodnot, že hrozí poškození pacienta. Mechanismus účinku Pokud při aplikaci vyloučíme i minimální vzdu-chovou mezeru mezi aplikační hlavicí a povrchem těla, přenese se kmitání z hlavice na tkáně a formou podélného vlnění se snadno šíří db hloubky. Ve dráze ultrazvukového "paprsku" dojde k rozkmitání všech buněk, tím dochází jednak k tzv. mikromasáži s následnou přeměnou gelů v sol (zkapalnění rosolovitých struktur - disperzní účinek), jednak k přeměně mechanické energie na tepelnou a k hlubokému ohřevu . tkání, . Množství vznikajícího tepla je závislé na množství absorbované energie (viz absorbční koeficient). Ostatní účinky ultrazvuku (odplynování roztoků, kavitace -tvorba dutinek v tekutinách a alkalizace prostředí) ne-majípři intenzitách a dávkách používaných ve fyzikální terapii větší význam. Z hlediska prevence nežádoucích účinků ultrazvuku je třeba počítat s tím, že k rozkmitání molekul nedojde pouze v dráze ultrazvukového paprsku, ale přenosem tělními tekutinami i v oblastech vzdálených od místa vlastní aplikace a tím třeba i k obnovení předchozí epistaxe k urychlení menstruačního krvácení. Ultrazvukový paprsek může být podle svých vlastností a vzdálenosti od hlavice rozdělen do dvou oblastí - tzv. blízké a vzdálené ultrazvukové pole. Blízké ultrazvukové pole je charakteristické nízkou divergencí paprsku a výraznými variacemi intenzity následkem interferenčních efektů. Délka blízkého pole je přímo úměrná efektivní ploše hlavice (ERA - viz dále) a nepřímo úměrná frekvenci. Např. délka blízkého pole pro hlavici s ERA 4 cm2 a frekvenci 1 MHz je asi 10 cm, pro hlavici s ERA 1 cm2 a frekvenci 1 MHz asi 2 cm (obr. 3). Obr. 2. Příčné (a) a podélné (b) vlnění hmotného prostředí. D - vlnová délka, maxima a minima ■ V živočišné říši je prokázána slyšitelnost ultrazvuku u mnoha zvířat, předpokládá se vnímání infrazvuku ptáky. Ultrazvuk je mechanické vlnění, při jeho terapeutické aplikaci neprochází tkáněmi žádný elektrický, proud, patří tedy mezi mechanoterapii. Pro řadu spe-j cifických odlišností od vlastní mechanoterapie i elek- j troterapie je mu věnována samostatná kapitola. i : i Vznik ultrazvuku j Pro terapeutické účely se ultrazvuk generuje rozkmitáním piezzoelektrického krystalu nebo keramické destičky v aplikační hlavici vysokofrekvenčním proudem. Piezzoelektrieké látky generují při stlačení elektrický proud (např. zapalovače) a naopak, je-li vodivým polepem přiveden na jejich povrch střídavý elektrický proud, rozkmitají se. Pro vznik homogenního ultrazvukového paprsku je třeba vzájemně sladit přiváděnou frekvenci a tloušťku piezzoelektrieké destičky. Proto je u většiny přístrojů pro každou frekvenci zvláštní hlavice. Vposlední době někteří výrobci (např. Uniphy, Enraf-Nonius) dodávají univerzální hlavice pro obě používané frekvence (1 i 3 MHz). Terapeutické ultrazvukové přístroje, které mají plynule proměnlivou frekvencí a jedinou hlavici nedoporučujeme používat, hodnota BNR (viz další text) Obr. 3. Blízká (B) a vzdálené (V) ultrazvukové pole. pro 1=1 MHz a hlavici s ERA 4 cm* L. Vzdálené ultrazvukové pole je charakteristické vzrůstající divergencí paprsku, postupným poklesem intenzity a téměř neexistencí interferenčních jevů. Terapeutické efekty se odehrávají převážně v blízkém poli. Protože ultrazvukový paprsek v blízkém poli vykazuje značné interferenční efekty (interference vln aplikovaných a odražených, a to jak konstruktivní, tak destruktivní), je výsledkem nehomogenní ultrazvukový paprsek, ve kterém mohou být lokální špičky intenzity (konstruktivní interferencí lokálně zvýšená intenzita) mnohokrát vyšší, než je nastavená hodnota. . Nehomogenita paprsku (Beam Non-uniformity Ratio, BNR) je údaj, který uvádí, kolikrát špičky intenzity přesahují hodnotu nastavenou na přístroji. Tento údaj charakterizuje ultrazvukovou hlavici při dané 70 frekvenci a pro kvalitní hlavice by měl být tento parametr nižší než 6. To znamená, že při nastaven é intenzi tě 1 W/cmJ (na přístroji) v žádném místě ultrazvukového paprsku není intenzita vyšší než 6 "W/cm2. Staré ultrazvukové hlavice a mnohé, z novějších, kde výrobce hodnotu BNR neuvádí, mají tuto hodnotu 20 i více/ Účinná vyzařovací plocha hlavice (Effective Radi-ating Area, ERA) je vždy menší, než skutečná plocha hlavice (je dána velikostí piezzoelektrického krystalu nebo keramické destičky, které svým kmitáním generují ultrazvuk). Dávka ultrazvuku (výkon na plochu) je také vztažena na ERA, nikoliv na skutečnou plochu krytu hlavice. Lom a odraz ultrazvuku se řídí obecnými zákony vlnové fyziky. Tyto efekty jsou způsobeny přechodem ultrazvukových vln z jedné tkáně do druhé a rozdílnými rychlostmi vedení v těchto tkáních. Pro praktickou aplikaci z toho vyplývá vyloučení vzduchové štěrbinky mezi hlavicí a kůží (již při 10"9m tlusté vzduchové vrstvě se odráží 99 % ultrazvukových vln následkem velkého rozdílu mezi rychlostí vedení ve vzduchu a v pokožce. Při nastavené intenzitě 1,0 W/cm2 se do tkáně dostane jen 10 mW/cm1 a tato energie nemůže mít žádný biologický efekt). Moderní ultrazvukové hlavice mají proto již vestavěnou optickou nebo akustickou kontrolu nedostatečného kontaktu, event. s automatickou zástavou odečítání nastaveného času aplikace. Následkem interference v blízkém ultrazvukovém poli, která je maximální na rozhraní měkká tkáň - kost (až 35 %), dochází k zesílení (konstruktivní interference) a zeslabení (destruktivní interference) energie ultrazvukového paprsku. iVo podrobnější vysvětlení pojmu interference doporučujeme prostudování kapitoly středofrekvenčnt proudy: Aby se předešlo poškození tkání v místech špiček intenzity, je třeba hlavicí nepřetržitě pohybovat (viz dále). Absorpční koeficient, polohloubka a hloubka průniku (tab. 2) Aby měla ultrazvuková léčba efekt, musí být alespoň část energie absorbována. Měřítkem absorbce je absorbční koeficient (charakteristický pro každou tkáň), který se zvětšuje s rostoucím obsahem bílkovin a klesajícím obsahem vody ve tkáni. Tento vztah je lineární mezi 1 a 10 MHz pro všechny tkáně s výjimkou kosti. Z toho lze odvodit, že pro ultrazvuk s frekvencí 3 MHz je absorbční koeficient 3x větší než pro ultrazvuk s frekvencí 1 MHz. To má za následek, že ultrazvuk s frekvencí 1 MHz proniká přibližně 3x hlouběji než ultrazvuk s frekvencí 3 MHz, jeho účinek v povrchních tkáních je ale menší. Polohloiihka je parametr, který udává vzdálenost ve směru ultrazvukového paprsku, kde v patřičné homogenní tkáni intenzita paprsku poklesne na polovinu (50 %). Hloubka průniku je maximální hloubka, ve které lze ještě očekávat terapeutický efekt (kde je ještě 10 % původní energie). Kromě tkáně hrají velkou roli při tvorbě tepla také: - typ ultrazvuku (pulzní méně než kontinuální), - intenzita. - celková doba ozvučování, - způsob aplikace. _ Následkem odrazu a konstruktivní interference může dojít k lokálnímu zvýšení intenzity (a tím i teploty) zvláště na rozhraní periost - kost a tento vzestup Tab. 2. Absorpční koeficienty, polohloubky, hloubky průniku. 1 ttwktit tumint í 0 1 0 1 1 1 1 k kl Iloikkí prlilki u T k d K 1 MHz 3 HHz 1 1 MHz 3 MHz I MHz 3 HHz Tuk 0,14 0,42 50,0 16,5 165 55 Sval <|<4v , odraz \ / epidermis V" 1 lom dermis y absorbce ' Obr. 4. Odraz, lom a absorbce laserového paprsku (fotonu). Bezpečnostní třídy laserů I. třída - velmi nízká hustota energie, nejsou nebezpečné pro oko ani pokožku II. třída - vlnová délka 400 - 780 nm (viditelné svědo) průměrný výkon pod 1 mW nejsou nebezpečné pro oko ani pokož ku III. třída - mohou poškodit tkáně oka, ne však difuzním odrazem Ca. b) nejsou nebezpečné pro pokožku IV. třída - velmi nebezpečné pro oko i pokožku Odraz a lom Při přechodu elektromagnetického vlnění mezi dvěma prostředími existují dva optické jevy - odraz a lom. Stupeň odrazu závisí na úhlu dopadu a rozdílu optických hustot obou prostředí. Při lomu se mění přímý směr paprsku. Stupeň lomu závisí na rozdílu rychlosti pohybu elektromagnetického vlnění v obou prostředích. Rozptyl, absorbce, propustnost U daného prostředí (tkáně) hodnotíme optické vlastnosti - rozptyl, absorbci a propustnost. Rozptyl pozorujeme v opticky propustném prostředí, ve kterém jsou přítomné nehomogenity. Rozptylem, který je spojen s odrazem a lomem, se mění směr světla, a proto se zeslabuje intenzita světla ve směru světelného paprsku. Stupeň absorbce v prostředí závisí na koeficientu absorbce (propustnosti) a tloušrce vrstvy. Důležitou roli zde hraje vlnová délka záření. Propustnost je specifická vlastnost každého prostředí (tkáně). Závisí na intenzitě a vlnové délce záření. Absorbce snižuje intenzitu a tím i propustnost. Jedině absorbce paprsku v tělesné tkáni způsobuje potencionálně příznivý terapeutický efekt. Polohloubka a hloubka průniku Podle řady autorů má krátkovlnné infračervené záření (IR A) největší průnik do tkání, větší než viditelné světlo. Dlouhovlnné infračervené a ultrafialové záření je nejvíce absorbováno v epidermis. Polohloubka vyjadřuje vzdálenost od povrchu, ve které je intenzita záření oslabena na polovinu (původní intenzity). Hloubka průniku odpovídá hloubce, ve které dosahuje intenzita záření ještě 10 % původní intenzity. Při laserové terapii ještě definujeme oblast (těsně pod sondou), kde je intenzita větší než nastavená (obr. 5). cm pro GaAs . gj ž |((J)/2 0 íW Obr. 5. Distribuce intenzity laserového zářeni ve tkáni, prolohtoubka průniku. Biostlmulace (fotostímulace) Absorbce energie elektromagnetického záření s vlnovou délkou 600 - 1000 nm dodává přímo energii 87 telesným bunkám, čímž jsou stimulovány buněčné funkce. V buňkách, především v mitochondriích, se nacházejí tzv. chromatofory. Tyto částice mají molekulární strukturu, která má specifickou absorbční schopnost pro určitou vlnovou délku. Když chromatofor absorbuje záření s touto vlnovou délkou, získává tak energii fotonů a je chemicky aktivnější. Chromatofory pohlcující záření s vlnovou délkou 600 - 1000 nm se nalézají především v buněčných mitochondriích, které regulují energetickou úroveň. Aktivace těchto chro-matofořů vede k růstu tvorby ATP. K dispozici je tak více energie, a proto se buňky stávají aktivnější. Současně je aktivována sodíková pumpa, přičemž se kromě jiného z buňky odstraňují kyselé metabollty a je prováděna regenerace buňky. Účinky léčby laserem Biostimulace má za následek různé metabolické efekty: - aktivace makrofágú a neutrofilních leukocytu, čímž je nastartována (případně zesilována) buněčná imunita (fagocytóza), - aktivací fibroblastů se spouští a urychluje syntéza kolagenu (urychlené hojení), - prevence zánětu, - zlepšení cirkulace, - zmenšení dráždění nociceptorů - potlačení bolesti. Dávkování laserterapie Dávku je nejlepšívyjadřovathustotou energie, která vyjadřuje množství energie (v joulech) na ošetřovanou plochu (v cm2). Hustota energie je dána: - hloubkou léčené tkáně. Na povrchní afekce je hustota energie menší, na hlubší větší. - stadiem onemocnění. Pro akutní stavy je hustota energie menší než pro chronické. - cílem léčby. Pro analgetický účinek používáme. menší hustotu energie než pro ovlivnění metabolismu (tab. 1). Tab. 1. Dávkování laserterapie (orientačně). stadium Uloíení akutni chronické povrchní (do 1 cm) 0,1 - 0,4 . J/eiť 1,0 - 2,0 J/cm! 3,0 - 4,0 J/Cn' hluboké 11 - ] cul 0,5 - 1.0 J/cm1 2.0 - 3.0 J/cm' 4.0 - 6.0 J/cm' Méně přesné je dávkování pouze délkou aplikace laseru, kde je flutné řídit se údaji a doporučením výrobce, především energií a šířkou paprsku, vzdáleností od pokožky a cílem terapie. Způsoby aplikace A) Statická - pro dlouhé ošetřovací časy, použití speciálního držáku. B) Semistatická - pro malé ošetřované plochy, ruční pohyb sondou na malé ploše (obr. 6a). C) Rastrovací - ošetřovaná plocha se rozdělí na jednotlivá políčka a ta se ozařují semistatickou metodou jedno po druhém (obr. 6b). , D) Dynamická - sonda se drží v předepsané vzdálenosti a pohybuje se s ní nad ošetřovanou plochou. Je-li povrch ošetřované oblasti x- /ŕ D f v W x / . \ / U J a Ar r i tt -r-1 ~T — j T— 1 1 ť-t _] -r -+- t- n~Ť —1-1 —t — j l-l t 1 1 —1 — i- [ 1 -i— A r -u i _l__ l 1-1 l J 1 1 T- i y j—J v-i- i "T 1 1 "I-- 1 -1-- M-T""í -H--A- — J-- i / -r —í t v r- A b J 1 1 Obr. 6. Způsoby aplikace fototerapie. A - ruční scanning B - rastrovací metoda krát větší než plocha ozářená jednorázově, musí být ordinovaná hustota energie rovněž x-krát vynásobena. Automatickou dynamickou aplikaci umožňují některé novější stojanové přístroje. Dále je možné aplikovat Iaserterapii se sondou přiloženou na pokožku (terapeutická vzdálenost 0 cm -vhodné zvi. pro infračervené lasery - obr. 7b) nebo ve vzdálenosti do 5 cm (snižuje se hustota energie a dosah - obr. 7a). A Obr. 7. Vliv vzdálenosti sondy od pokožky na hloubku průniku laserového záření při konstantním výkonu. S - sonda, P - pokožka, ct - cílová tkáň A - snížení průniku následkem větší vzdálenosti sondy a-odrazu. Ozáření cílové tkáně není dosaženo. B - eliminace odrazu, zmenšení vzdálenosti stlačením. Cílová tkáň ozářena. 88 Ozařování se sondou přiloženou na pokožku či oddálenou se vztahuje pochopitelně i na HeNe lasery a semilasery. Lasery mohou pracovat v kontinuálním nebo pulz-ním režimu (obr. 8), u pulzních laserů závisí efektivní výkon nejen na vlastní intenzitě impulzu, ale i na jeho délce (době) a frekvenci impulzů (obr. 9). Obr. 8. Kontinuálni (a) a pulzní (b) režim provozu laseru. , .Obr. 9. Závislost průměrného výkonu (Peff) na špičkovém výkonu (Ppeak) a frekvenci. Průměrný výkon je přímo úměrný výkonu špičkovému a nepřímo úměrný frekvenci. Frekvence procedur Je dána především stadiem nemoci, pro urychlení hojení, jako analgetická procedura u akutních stavů denně, méně časté ozařování se používá vzácnčji. Celkový po čet procedur Zcela individuální, od jednorázového ozáření (stomatologie) po několikatýdenní kúru při léčbě dekubi-tů, bércových vředů nebo hnisajících jizev. Předpis procedury Jméno, příjmení, rodné číslo, příslušná zdravotní pojišťovna. Diagnóza slovy i číslem,.stadium. Název procedury včetně typu laseru (GaAs, HeŇe apod). Lokalizace ozáření (možno i slovy - na jizvy, vřed, dekubitus apod. + zakreslení do schématu lidské postavy - viz biolampa. Vzdálenost sondy od povrchu těla (včetně 0 cm -přiložena na pokožku). Metoda. Hustota energie, évent. její změny během kúry (step). Frekvence procedur, event. její změny během kúry. Celkovýpočet procedur (minimálně do příští kontroly). Další sdělení terapeutovi (sterilní krytí apod.). Datum kontroíy předepisujícím lékařem. Datum vystavení předpisu, jmenovka, podpis léka- Provedení procedury D 2) 3) 4) 5) 6) Seznámení pacienta s procedurou. Upravení pacienta do vhodné (předepsané) polohy. Odmaštění pokožky lihobenzinem či jiným vhodným prostředkem (vyloučí nežádoucí odraz mastnou pokožkou), event. vyčištění spodiny vředu Či dekubitu (viz biolampa). Nasazení ochranných brýlí pacientovi i terapeutovi. Vlastní ozáření předepsanou dávkou. Sterilní krytí ozářené oblasti (vyžaduje-li to předpis procedury nebo charakter choroby). Příklad terapeutické rozvahy: A) Akutní jizva po tržně-zhmožděňé ráně pravého ukazováku, 0,5 x 4 cm, chirurgicky ošetřená. Jan Novák, 610101/1111, Atlas. St. p. vuln. contusolacerum dig. II. manus 1. dx S51 akutní. Laser GaAs (event. výrobce). Na akutní jizvu na pravém ukazováku. Vzdálenost 0 cm, metoda rastrovací, 4 ozařpvací políčka po 1/2 cm2.. Dávka 0,1 - 0,4 J/cm2, step 0,1 J/cm\ na každé ozařované pole. Denně, celkem 5x (pak kontrola a event. změna parametrů nebo ukončení ozařování). Upozornění: Sterilní krytí po ozáření! Datum kontroly 18. 2. 94. Předepsal MUDr. X. Y. dne 14. 2. 1994. B) Perakutní (před 10 minutami) distorze hlezna, lokalizovaná palpační bolestivost v oblasti špičky zevního kotníku, RTG negativní. Jana Nováková, 725424/1111, VoZP. Distorzio art. talocruralis 1. sin, perakutní, dg.: Laser GaAs (např. Uniphy) na špičku levého zevního kotníku, metoda statická, 1,0 J/cm2 (proces v hloubce), vzdálenost sondy 0 cm, jednorázové ozáření, kontrola zítra (18. 2. 94). 89 Předepsal MUDr. X. Y. dne 17. 2.1994. C) Chronický dekubitus Pacientka Jana Nováková, 015510/111, dg. dekubitus reg. sacralis. Můžeme volit biolampu (A) nebo laser (B) s cílem biostimulace. A) Biolampa MediCom, 5 minut, 2x denně, vzdálenost 5 cm, kontrola za 3 dny (+ ostatní náležitosti -datum předpisu, jmenovka, podpis atd.). B) Infračervený GaAs laser, 4,0 - 6,0 J/cm1, step 0,5 J/cm2, vzdálenost sondy 3 cm, dynamicky, denně 5x, pak bb den, celkem 8x, kontrola za týden (+ ostatní máležitbsti předpisu). 2.3- Infračervené záření Je to elektromagnetické vlnění s vlnovou délkou větší než 800 nm. Podle vlnové délky a fyziologických účinků se dělí rovněž na 3 pásma: IR-A - vlnová délka 800 - 1500 nm, proniká dobře a hluboko do tkání, minimálně zatěžuje kožní povrch a působí hluboký ohřev tkání (obr. 10). IR-B - vlnová délka 1500 - 3000 nm, méně proni-" ká, ohřívá především povrchní vrstvy pokožky. IR-C - vlnová délka nad 3000 nm, do kůže prakticky neproniká, jen v umělých zdrojích (ze slunečního spektra odfiltrováno vodními parami v atmosféře). ■ | '-x* ir»l»-, ir-b ffíffffl 44 4 4 4 4 -4 4 ' IR"A M&ěmmmimmsBmmm Obr. 10, Hloubka průniku IR-A a IR-B záření do pokožky. 2.3.1. Záření IRA Je jednak součástí spektra slunečního záření, jednak se pro terapeutické účely připravuje uměle. Je nutné zdůraznit, že IR-A záření vzniká při zahřátí povrchu (wolframového vlákna) na minim. 2500 °C, proto umělým zdrojem IR-A záření může být pouze vyso-kožhavená wolframová žárovka (klasický solux).:Inf ra-zářiče s keramickými nebo uhlíkovými tělisky, žhavenými na cca 10Ó0 °C, vytvářejí pouze záření IR-B a neměly by být zaměňovány za solux. Hloubka průniku IR záření a jeho fyziologické účinky jsou závislé ha vlnové délce. Proto např. u soluxu můžeme použitím červeného a modrého filtru tyto parametry měnit; - červený filtr odstraňuje záření s větší vlnovou délkou, šetří tepelně kožní povrch a cílí účinek záření do hloubky. Spektrální maximum je 1100 nm, - modrý filtr odstraňuje krátkovlnou část IR spektra, účinek je šetrnější, povrchnější. Spektrální maximum jé kolen 2000 nm. Optimálním zdrojem 1Ŕ-A záření byl přístroj AQUASOL - solux, kde místo filtrů byla kyveta s protékající vodou. Voda odfiltrovala všechny druhy záření s větší vlnovou délkou a pronikající IR-A záření půso- bilo intenzivně do hloubky, bez tepelné zátěže kožního povrchu. Lze si jen přát, aby některý z četných výrobců přístrojů pro fyzikální terapii začal tento neprávem zapomenutý přístroj vyrábět. Indikace Účinkem v organismu patří IR-terapie mezi ter-moterapii, proto odkazujeme na příslušnou kapitolu. Jedná se o lokální, hlubokou termoterapii, proto je vhodná jednak na povrchní svalové spazmy, povrchní triggery, lokální kožní zánětlivé procesy (furunculus, carbunculus, panaritium) pro usnadnění kolikvace apod. S modrým filtrem je možné předepisovat solux v ORL indikacích - počáteční fáze paranasálních sinu- • sitid apod. 2.3.2. Záření IR B Působí vysloveně povrchně, ohřívá kůži, při delší aplikaci tepelně zatěžuje kožní povrch. Zdrojem IR-B záření je široká škála infrazářičů s keramickými nebo uhlíkovými tělísky, Žhavenými na teplotu kolem 1000 "C. Tyto přístroje jsou konstruovány jako stolní nebo stojanové, s různým příkonem, samostatné nebo v kombinaci s např. UV-B zářiči. Indikace záření IR-B je poměrně malá. Používá se jednak ke zlepšení tepelné bilance pacienta před dalšími procedurami (kontrastní termoterapie), jednak k navození celkové relaxace před dalšími formami fyzikální terapie, nejčastěji mechanoterapií. Mechanismus účinku IR záření Toto záření proniká různě hluboko, podle vlnové délky. Tkáněmi je absorbováno a tepelná energie je předána přímo buňkám v cílových tkáních a způsobuje tak přímý, bezkontaktní hluboký (IR-A) nebo povrchní (IR-B) ohřev tkání. V ohřívané tkáni se zvyšuje pro-krveni (kapilární hyperémie), zvyšuje se permeabilita kapilár, diapedéza leukocytu, urychluje se resorbce exsudátů a transsudátů. Všechny popsané účinky nelze využít v oblasti akutního lokálního zánětu - jsou v této oblasti již navozeny zánětem a lokální aplikace tepla je kontraindikována pro nebezpečí zhoršení a dalšího šíření zánětu. Výjimkou jsou zánětlivé kožní procesy (viz výše), u kterých v perakutním stadiu (lékařem zřídka zachyceném) je metodou volby kryoterapie, která mnohdy dokáže zastavit rozvoj hnisání. Ve fázi bolestivého zarudnutí (infiltrace) můžeme lokální aplikací . tepla urychlit kolikvaci a následnou incizí vypustit.hnis á zkrátit tak období silné bolestivosti Závislost průniku IR záření na vlnové délce není zcela lineární. V oblasti 600 - 950 nm se (u vody) nachází tzv. absorbční díra (obr. 11), kterou využívají lasery, semilasery, částečně též biolampy. Podle některých autorů se však tento poznatek nedá plně uplatnit in vivo a vyšší účinnost uvedených vlnových délek připisují vyšší citlivosti chromatoforů pro uvedenou spektrální oblast, takže k jejich stimulaci stačí i podstatně menší intenzita záření. Způsob aplikace Rozhodující pro účinek je kromě vlnové délky a doby aplikace také vzdálenost mezi zdrojem záření a tělesným povrchem. Podle tzv, kvadratického zákona klesá intenzita záření se čtvercem (druhou mocninou) 90 20 0 3 0 0 5 00 100 0 2 0 0 0 nm Obr. 11. Absorbční krivky vody (al, melaninu (c), oxydovaného (b) a redukovaného (d) hemoglobinu, absorbční "díra" pro vodu. vzdálenosti (obr. 12). Vzdálenost zdroje od ozařované části těla je tedy neopominutelnou (i když často opomíjenou) součástí předpisu IR terapie. Solux, aquasol a ostatní zdroje IR-A můžeme aplikovat i vsedě, IR-B záření výhradně vleže (vzhledem k zátěži povrchu a vlivu na oběh a krevní tlak). Pokud má být IR-A záření aplikováno v jiné poloze (např. při předehřívání poloviny obličeje v rámci léčby, parézy N. VII), je třeba, to v předpisu uvést. Délka aplikace Řídí se podle diagnózy, stadia, typu záření a požadovaného účinku. U klasického soluxu se při vzdálenosti 20 cm pohybuje délka ozáření v rozmezí 1-8 minut a je vhodné ji zvyšovat formou stepu, naproti tomu délka infraterapie (IR-B, infrazářič) je volena mezi 10-20 minutami (při vzdálenosti 100 cm) a step se využívá jen zřídka. Frekvence procedur Stejně jako délka se řídí především stadiem onemocnění, od 3x denně u perakutních stavů a záření IR-A (soluxu) po jednorázové předehřátí pacienta za účelem zlepšení relaxace přeď manuálním výkonem (IR-B záření, infrazářič). Počet procedur Viz předchozí odstavec. Předpis procedury, provedení a terap. rozvaha viz kap. 1.3.2.4. Obr. 12. Pokles intenzity zářeni v závislosti na vzdálenosti ozařované plochy (kvadratický zákon). Intenzita zdroje lc působí ve vzdálenosti "a" intenzitu ozáření li. Ve vzdálenosti 2a je intenzita ozářeni 22x menší, ve vzdálenosti 3a je intenzita 32x menší. LITERATURA 1. Baxter, G. D.: Therapeutic Lasers. Churchill Livingstone, London 1994. 2. Cabrero, M. V.: Laser therapy as a regenerator for healing wound tissues. International Congress on Laser in Medicine and Surgery, 1985, s. 187-192. 3. Cordes, J. Ch„ Zeibig, B.: Physiotherapie. Hydro-und Elektrotherapie. Berlin, VEB Verlag Volk und Gesundheit 1981, 255 s. 4. Grober, J., Stieve, F. E.: Handbuch der physikalischen Therapie, Band I und II, Gustav Fischer Verlag Stuttgart. 5. Kitchen, S. S., Partridge, C. J.: A review of low level laser therapy. Physiotherapy, 77,1991, s. 168-173. 6. Laser Therapy. An international journal of low-level laser therapy and photobioactivation. Uta Okinawa Congress, Vol. 2, No. 1, January - March, 1990. 7. Lidická, M., Pleschlnger, J,, Slíva, J.: Použití oza-řovacích laserů v medicíně, ESKOS 1992- 8. Low, J., Reed, A: Electrotherapy Explained. Butter-worth and Helnemann, Oxford 1990. 9. Pöntlnen, P.: Workshop in laser therapy. ICMART Symposium, Mnicnov 1991. ' 10r Robinson, B.: The use of low level laser therapy in diabetic and other ulcerations. Journal of British Pediatric Medicine, 46,1991, s. 10. 11. Steuernagel, O.: Skripten zur Elektrotherapie, Band I-III, Heidelberger Reprographie A. Grosch GmbH Heidelberg 1990. 12. Woolley-Hart, A.: A handbook for low-power lasers and their medical application. East Asia, London 1988. MUDr. Jiří Poděbradský Vančurova 3 695 04Hodonín 91 REHABILITACE A FYZIKÁLNÍ LÉKAŘSTVÍ, č. 2, str. 92 - 93. ÚVOD DO HYDROTERAPIE J. Poděbradský Rehabilitační odděleni Nemocnice Hodonín, vedoucí prím. MUDr. J. Poděbradský Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého, Olomouc Katedra fyzioterapie, vedoucí doc. MUDr. J. Opavský, CSc. SOUHRN Článek přináší stručný přehled nejpoužívanějsích metod hydroterapie. Klíčová slova: hydroterapie - vodoléčba, lázeň. SUMMARY Introduction into hydrotherapy The article gives a brief survey of the mostly used methods of hydrotherapy. Key words: hydrotherapy, bath. VODOLÉČBA Patří mezi fyzikální terapii jak formami působící energie, tak indikacemi a mechanismy účinku. Pro svou časovou, prostorovou a energetickou náročnost je však prováděná převážně v lázeňských zařízeních, ambulantně spíše výjimečně. Pro tuto svou specifičnost bude tato problematika probrána jen orientačně. Některé vodoléčebné procedury byly již probrány v kapitole Termoterapie. 1. Lázně Kromě níže uyedených označujeme tak i působení jiných podnětů na tělesný povrch, jako např. lázeň horkovzdušná, parní atd. 1.1. Lázeň celková Provádí se v lázeňských vanách, které jsou větší než obvyklé vany, pacient je ponořen až po krk a předepsaná teplota má být udržována po celou dobu lázně (v praxi zřídka). Podle teploty rozdělujeme na - lázeň hypotermní, teplota pod 35 °C, uvedena v kap. Termoterapie, - lázeň izotermní, teplota 35 - 36 °C, má uklidňující, sedativní účinek, - lázeň hypertermní, teplota 37-41 °C, výjimečně 42 *C, uvedena v termoterapii, nezbytnou součástí je suchý zábal po koupeli, ve kterém dojde k tzv. dopocení. 1.2. Pololázeň Vyžaduje rovněž speciální (širokou) vanu, vé které je 25 cm vody, provádí se jako hypotermní nebo dvou- fázová (izotermní + hypotermní), většinou v kombinaci s polevy, kartáčováním apod. 1.3. Lázeň sedací Rovněž speciální (sedací) vana, procedura většinou hypertermní, účinek - hyperémie v malé pánvi při gynekologických afekcích. 1.4. Lázeň nožní Hypotermní nebo střídavá (viz střídavé koupele), vhodné kombinovat s automasáží. 1.5. Lázeň ruční (předloktí) Izotermní nebo mírně hypotermní procedura, převážně jako aútoterapie'při anginózních stavech-a nevelké dusnosti. 1.6. Lázeň Schwenlngerova-Hauffeova Nejšetrnější vodoléčebná procedura. Částečná lázeň, obvykle rukou a předloktí, začíná jako mírně hypotermní a postupně se pomalu ohřívá na izotermní až lehce hypertermní (37 'C). Zlepšuje lokální prokrvení a konsenzuální reakcí i prokrvení v koronárni ch cévách, snižuje krevní tlak, nezatěžuje oběh ani dýchání. 1.7. Podvodní lázeň střevní (enterocleaner) Vyžaduje speciální zařízení, umožňující vysoký střevní nálev u pacienta ponořeného v izotermní lázni. Hydrostatický tlak účinně snižuje nepříjemné pocity, vznikající při klasickém klysmatu, takže pacient toleruje větší, množství roztoku, vpravovaného do střeva. 92 Indikací jsou kolitldy, obstipace, příp. ureterové kameny. 1.8. Lázně přísadové Poněkud nelogicky jsou k nim řazeny i přírodní uhliěité koupele, patrně pro podobný účinek s uměle připravovanými uhličitými koupelemi. O množství účinných látek pronikajících zdravou kůží do organismu lze jistě pochybovat (zvi. ve srovnání s perorální nebo parenterální aplikací), takže za hlavní účinek považujeme komplexní působení teploty lázně, hydrostatického tlaku, hydrostatického vztlaku a látek, pronikajících pokožkou či jinak zvyšujících aferentaci (aromateraple, psychologický účinek). 1.8.1. Lázně uhličité Ať přírodní (minerálky kyselky) či umělé (sycení vody plynným C02) se podávají vždy jako hypotermní (teplotně indiferentní je uhličitá koupel při 32 - 34 *C), kysličník uhličitý překonává kožní bariéru snadno a způsobuje lokální zvýšení prokrvení kůže a podkoží (zčervenání, ostře ohraničené na oblast působení). Tím klesá periferní rezistence, snižuje se krevní tlak a stoupá minutový srdeční objem. Proto jsou uhličité lázně doménou lázeňských ústavů pro kardiaky. 1.8.2. Lázně perličkové Do izotermní nebo hypertermní lázně je speciálním roštem vháněn vzduch. Bublinky vzduchu údajně "masírují" pokožku, každopádně činí pasivní proceduru ještě příjemnější. 1.8.3. Lázeň kyslíková Obdoba předešlých, do roštů je vháněn kyslík. Kromě zvýšení kyslíku ve vdechovaném vzduchu (óxygenoterapie?) nevidím žádný jiný důvod k této proceduře. 1.8.4. Lázeň pěnová Jde o perličkovou lázeň s přidáním pěnotvorného prostředku (např. Calmonal). Účnek opět spíše psychický. 1.8.5. Lázeň sirná Opět buď přírodní nebo umělá (Solfatan). Je popisován příznivý účinek u revmatických chorob (?), jednoznačnou indikací jsou některé choroby kožní. 1.8.6. Lázeň solná Používáme 1-4% roztok NaCl (10-40 g kuchyňské soli na litr), indikace rovněž dermatologické, jako předešlé (např. odstranění šupin při léčbě psoriasy - je k dispozici i sůl z Mrtvého moře). 1.8.7. Lázeň jódová Kromě přírodních zdrojů (jodobromových solanek) připravují se i uměle přidáním darkovské soli do lázně, účinek je popisován především u degenerativ-ních procesů kloubních, v gynekologických indikacích apod. 1.8.8. -Lázeň radonová Vázaná na místa přirozeného výskytu (Jáchymov, Teplice), nepatří tedy mezi "přísadové". Na rozdíl od jiných látek radon kůží proniká, navíc se uvolňuje z lázně a je vdechován a tedy je nutné při indikaci porovnat účinek (na degenerativní kloubní procesy nesporný) a riziko, zvi. při odesílání pacientů z míst přirozeného vyvěrání radonu. 1.8.9. Lázně s rostlinnými přísadami S výjimkou indikací dermatologických nemá jejich indikace zdravotní opodstatnění. Rozeznáváme lázně: - jehličné (aromaterapie), - hořčičné (derivační, dráždivé), - taninové (adstringentní), - heřmánkové (protizánětlivé), - otrubové (protisvědivé), - bylinné směsi s různými účinky. 2. Sprchy Kromě očistné funkce jsou někdy zařazovány jako kontrast v rámci tzv. velké vodoléčby. Mohou být rovněž hypo-, izo- nebo hypertermní. 3. Polevy Hypotermní součást velké vodoléčby, dělí se na horní, spodní nebo celkové. Jako samostatná procedura nemají indikaci. 4. Zrcadliště Je to vlastně bazén s přírodní, mírně hypertermní vodou, ve kterém probíhá cvičení ve vodě, což již patří do sféry LTV a nikoliv fyzikální terapie. 5. Ostatní formy Odrhování, kartáčování, omývání, ovinování a další metody tzv. velké vodoléčby jsou již tak vzácné, že zájemce odkazujeme na starší literaturu. MUDr. Jiří Poděbradský Vančurova 3 695 04 Hodonín 93 pi p f p II :\ P %1 J f r1 *• p ! ii ;i h. n. i —, u r t" i i( ku jľj