NITROLEBNÍ NÁDORY Neurologie II - FSpS Jan Kolčava Neurologická klinika FN Brno MUNI KAPITOLA DVANÁCTÁ Kazuistika • 40 letý muž • Během týdne vzniklá lehká levostranná hemiparéza a levostranná hemihypestezie. • OA: HIV + • Oční vyšetření: městnání na očním pozadí (OS – 2D, OD – 1D) Nitrolební nádory – Nitrolební nádory • Intraaxiální (vycházející z mozkové tkáně) • Extraaxiální (vycházející z okolních struktur) • Metastázy • Paraneoplastické syndromy Nádory • Nádor (tumor, neoplasma, novotvar) - je soubor abnormálních buněk, které rostou nezávisle na organismu. • Z biologického hlediska se nádorové buňky od zdravých liší větší schopností se množit a růst a porušenou schopností apoptózy (odumírání). Nitrolební nádory • Neoplazmata lokalizovaná intrakraniálně. • Vyrůstající primárně z mozkové tkáně a okolních struktur (mening, pochev kraniálních nervů), nebo do intrakraniálního prostoru metastazující či sekundárně se propagující z okolí. Obecná charakteristika • Maligní • Infiltrativní či invazivní růst, dediferenciace, polymorfie a vysoký počet mitóz. • Tvorba patologických cév, poškození hematoencefalické či hematolikvorové bariéry. • Metastazování do likvorových cest. • Degenerativní procesy v nádoru (ischemie, krvácení), výrazný perifokální edém. • Pouze 1/3 intrakraniálních tumorů. • Benigní • Nádory CNS jsou však „maligní“ svou lokalizací (lokalizace v prostoru ohraničeném kostěnou schránkou – vzestup tlaku – ireverzibilní poškození mozku a míchy). Další charakteristiky • Zcela výjimečně metastazují. • Výjimečně se propagují mimo nitrolební prostor. • Časté metastazovnání orgánových malignit intrakraniálně. • Incidence nitrolebních metastáz je minimálně dvojnásobná než primárních tumorů. • Věková predilekce • Dětský věk: častější primární intrakraniální nádory (až 20% maligních TU) • spíše inftatentoriálně (2/3), jen několik typů tumorů • Dospělí: vzácné (2-3% maligních TU je intrakraniálně), častěji metastázy • většinou supratentoriálně (2/3) Příznaky a jejich patogeneze • Patofyziologie vzniku příznaků: • zvýšení nitrolebního tlaku • fokální poškození mozkové tkáně (kompresí x infiltrací) • Zvýšení nitrolebního tlaku: • z nárůstu objemu tumoru a mozkového edému (zejm. vazogenní), někdy z obstrukce likvorových cest (obstrukční hydrocefalus), event. z komprese či obstrukce venózních cest • Iniciální příznaky Mohou být dlouho izolované u benigních pomalu rostoucích tumorů nádory jsou pak velkého rozsahu a obtížně chirurgicky řešitelné. • Klinická manifestace: • bolest hlavy v noci či po probuzení • zvracení (často explozivní –náhlé, nečekané, bez nauzei) • arteriální hypertenze, bradykardie, poruchy respirace až zástava • edém papily • psychomotorická retardace, psychické změny (i jako fokální příznak) Fokální klinické příznaky • Způsobené lokálním postižením funkce mozku (tlakem či infiltrací). • Závisí na lokalizaci nádoru. • Parézy, senzitivní poruchy, poruchy řeči, zrakové poruchy, hypakuza, tinitus, ztráta čichu. • Psychické změny • Čelní (frontální) lalok - ztráta inhibice, pseudoeuforie. • Spánkový (temporální) lalok - nezralé emoční chování, bizarní myšlení. • Fokální či sekundárně generalizované epileptické záchvaty • U 20-50% nemocných s mozkovým nádorem. • Nejčastější první symptom! • Epileptický záchvat fokálního charakteru vzniklý v dospělosti je vždy podezřelý z možnosti nitrolebního nádoru (nejčastěji gliomy, meningeom). Nitrolební nádory – Nitrolební nádory • Intraaxiální (vycházející z mozkové tkáně) • Extraaxiální (vycházející z okolních struktur) • Metastázy • Paraneoplastické syndromy Astrocytomy • Astrocytom (gr. I-II) – infiltrativní, pomalu rostoucí nádor, pseudocysty • 10% primárních nitrolebních nádorů • dospělí hemisferálně (nejčastěji F a T lalok), děti v jiných lokalizacích • úvodní symptom často epileptický záchvat • průměrná doba přežití cca 5,5 roku, často recidivy, resp. rekurence-malignější formy • Anaplastický astrocytom (astrocytom gr. III) • nejčastější lokalizace v hemisférách (méně v kmeni, mozečku, míše) • klinicky předchází difuzní symptomy a poté epileptické záchvaty • častá přítomnost nekróz, krvácení či rozpadových cyst • Glioblastoma multiforme (astrocytom gr. IV) • společně s gr III tvoří 20% primárních nitrolebních nádorů • 6-7. dekáda • průměrné přežití 11-15 měsíců Ependymom • Nádor z ependymálních buněk. • Gr II nebo III (anaplastický). • 5% všech gliomů • Často lokalizované v míše. • Léčba: neurochirurgická + následná radioterapie. Meduloblastom • Rychle rostoucí maligní nádor u dětí (1. decenium). • Tumor vycházející ze zárodečných neuroepitelových buněk. • Lokalizace - mozeček + strop 4. komory. • Implantační metastázy (do páteřního kanálu přes likvorové cesty). • Eventuálně i metastázy mimo CNS (kosti, uzliny). • Klinická manifestace: vzestup nitrolebního tlaku, mozečkové a kmenové příznaky. • Vysoce radio – i chemosenzitivní. • Při kombinované terapii (chirurgie + chemo a radioterapie) přežívá 5 let 2/3 dětí. Adenom hypofýzy • z adenohypofýzy, nádory menší než 1 cm - mikroadenomy • výskyt narůstá s věkem • Hormonálně aktivní (3/4) X neaktivní. • Endokrinní poruchy: – Zvýšená produkce hormonů • Prolaktinomy (60-70%, amenorhea, galaktorhea). • Somatotropní hormon (=růstový hormon). – 10-15%, klinicky akromegalie, gigantismus • ACTH (Cushingova choroba). • Ostatní jsou vzácné (TSH, gonadotropiny). – Nedostatečná produkce hormonů (hypopituitarismus) • hypotyreóza (↓TSH) • Addisonova choroba (↓ACTH) • amenorea (↓gonadotropních hormonů FSH a LH) • zpomalení růstu u dětí (↓STH) Adenom hypofýzy • Komprese okolních struktur • chiasma opticum – bitemporální hemianopsie • sinus cavernosus • třetí komora mozková, temporální lalok, šíření do zadní jámy • Bolesti hlavy • Léčba: • inhibitory prolaktinu • transsfenoideální mikrochirurgický přístup • kraniotomie z F přístupu (rozsáhlejší tumor) • radioterapie Lymfom mozku • Primární CNS lymfom tvoří 1–2 % všech primárních mozkových tumorů. • Jsou typem non-Hodgkinského lymfomu. • Podstatně častěji u imunokompromitovaných (HIV). • Dobře odpovídá na imunosupresi a radioterapii. • Po intenzivní imunosupresivní kúře (včetně kortikosteroidů) se nádor na kontrolním zobrazovacím vyšetření již nemusí prokázat. – Někdy se také z toho důvodu můžeme setkat s označením „mizející tumor“. • Ke stanovení diagnózy je nutné histologické vyšetření z mozkové biopsie, které prokáže lymfoidní nádorové buňky. Nitrolební nádory – Nitrolební nádory • Intraaxiální (vycházející z mozkové tkáně) • Extraaxiální (vycházející z okolních struktur) • Metastázy • Paraneoplastické syndromy Vestibulární Schwanom • Dříve „Neurinom statoakustiku“ • Z vestibulární části n. VIII (n. vestibulocochlearis) ve vnitřním zvukovodu. • Propagace do zadní jámy lební: – oblast mostomozečkového koutu – komprimuje n. VII, V, IX, X, pons, prodlouženou míchu • Nejčastějším iniciálním příznakem je hypakůza (75% případů). • U 10% pacientů iniciálním příznakem tinnitus. • Léčba chirurgická. • U malých nádorů (méně než 3 cm) stereoradiochirurgie gamanožem. Meningeom • Tvoří 15% primárních mozkových tumorů. • Častěji postihuje ženy, po 5. deceniu. • Jedná se o benigní nádor (ale maligní lokalizací). • Často vícečetné, pomalu rostoucí, až enormní velikost. • Projevují se nejčastěji fokálními epileptickými záchvaty. • + specifické topické syndromy podle lokalizace: • Sylviova rýha • sulcus olfactorius • malé křídlo sfenoidální kosti • tuberculum sellae • mostomozečkový kout • páteřní kanál Nitrolební nádory – Nitrolební nádory • Intraaxiální (vycházející z mozkové tkáně) • Extraaxiální (vycházející z okolních struktur) • Metastázy • Paraneoplastické syndromy Nitrolební metastázy • Až 20% pacientů s maligním nádorem má meta do CNS!!! • 1. Do lebky a dury • 2. Do mozku • 3. Leptomeningeální • DO LEBKY A DURY – Ca prsu, prostaty, mnohočetný myelom • obvykle asymptomatické ev. komprese nerv. struktur nebo prorůstání do nich • DO MOZKU • cca 10% meta nemá primárně známé origo • u 50% mnohočetné • 75% melanomů, 57% nádorů varlat, 35% CA plic • nejčastěji Ca plic (až 50%), Ca prsu, kůže (melanom), GIT (kolorektální Ca), ledviny • Průměrná doba přežití 6 měsíců • fokální příznaky x nárůst nitroleb. tlaku Leptomeningeální metastázy • infiltrace měkkých plen + průnik do likvoru • Ca prsu, plic, GIT, leukémie, lymfomy, maligní melanom • meningeální syndrom • postižení mozku, kraniálních nervů, míchy, kořenů • Mnohočetné oddělené příznaky postihující různé části nervových struktur. • vyšetření likvoru • zvýšení bílkoviny, pleocytóza (leukocyty), hypoglykorachie • nález maligních buněk • MRI (často hydrocefalus) Nitrolební nádory – Nitrolební nádory • Intraaxiální (vycházející z mozkové tkáně) • Extraaxiální (vycházející z okolních struktur) • Metastázy • Paraneoplastické syndromy Nitrolební nádory – diagnostika • Zobrazovací vyšetření • CT mozku (senzitivita 95%) • MRI mozku (senzitivita až 100%), • angiografie klasická či MRI (nádory cévní povahy, vztah k cévám) • Oční vyšetření • vyloučení městnání na očním pozadí • Likvor • záchyt nádorových buněk, kontraindikace u nitrolební hypertenze, u nádorů zadní jámy • Biopsie • většinou stereobiopticky • EEG Nitrolební nádory – dif. dg. • Hematom – v případě prokrvácení tumoru. • Expanzivní léze netumorózní povahy (absces, granulom, encefalitida). • Benigní nitrolební hypertenze (pseudotumor mozku). Léčba nitrolebních nádorů • Chirurgická léčba (mimo jiné stanovení diagnózy z histologického vyšetření). • Radioterapie (ozáření celého mozku, fokální ozáření –stereotaktická radiochirurgie (gama nůž) –malé tumory do 4 cm – využití u metastáz, schwannomy n. VIII. • Chemoterapie – v některých případech (leptomeningeální metastázy) se cytostatikum podává intratekálně. • Léčba symptomatická – antiedémová (kortikoidy, osmodiuretika (Manitol), diuretika (Furosemid)), antikonvulziva, analgetika. Nitrolební nádory – Nitrolební nádory • Intraaxiální (vycházející z mozkové tkáně) • Extraaxiální (vycházející z okolních struktur) • Metastázy • Paraneoplastické syndromy Paraneoplastické syndromy • Centrální nervový systém • Encefalomyelitida • Mozečková degenerace • Limbická encefalitida • Extrapyramidové syndromy • Periferní nervový systém • Lambert-eatonův myastenický syndrom • Polyneuropatie • Zánětlivá či nekrotizující myopatie • Neuormyotonie • Stiff-person syndrom • Klinické projevy nádoru, které jsou přítomností nádoru podmíněné, ovšem manifestují se ve tkáni, ve které se nádor nenachází. • Častá neurologické manifestace. • Malobuněčný karcinom plic, karcinom prsu, ovaria a lymfom. Nitrolební nádory – Nitrolební nádory • Intraaxiální (vycházející z mozkové tkáně) • Extraaxiální (vycházející z okolních struktur) • Metastázy • Paraneoplastické syndromy Děkuji za pozornost!