DYNAMICKÁ NEUROMUSKULÁRNÍ STABILIZACE - DNS - KOLÁŘ - ovlivňujeme funkci svalu v jeho posturálně lokomoční funkci - při práci jednoho svalu se zapojují i další svaly pro stabilizaci úponů, celkovou posturu - nutná vyváženost mezi antagonisty - při statické funkci i při pohybu dochází ke koordinované aktivitě agonistů a antagonistů - koatkivační synergie - posturální aktivita předchází a doprovází každý cílený pohyb Poruchu segmentální stabilizace kloubů způsobuje: 1. chybná neuromuskulární kontrola ■ porucha posturálního vývoje - por.sv.souhry při abnormálním posturálním vývoji, špatně založený posturálně-lokomoční vzor ■ habituace chybných dynamických stereotypů - chybně naučená a fixovaná činnost - špatný trénink, jednostranná zátěž při profesi, estetické faktory, nedostatečná schopnost relaxace, porucha selektivní hybnosti… ■ ochranná funkce CNS a svalů - adaptace CNS na patologickou situaci - změny sv.napětí a tím i postury 2. nedostatečnost svalů - segmentální stabilizace ■ motorické programy zajišťují stabilizační sv.souhru, ale jen do určité míry síly a zátěže. ■ V diagnostice např.přidáme odpor určitému pohybu nebo pozici, což nám zvýrazní pohybovou/posturální patologii. ■ Při každém posilovacím cviku se zároveň posiluje držení těla, proto musí být při každém posilovacím cv.respektovány zásady funkčně centrovaného držení a pohybu v něm 3. vazivová insuficience a por.lokálních, regionálních a globálních anatomických parametrů ■ charakter tkání a anatomické parametry (tvar patelly, postavení jamky ram.kl….) ovlivňují stabilizaci kloubu během působení zevních sil, ale neovlivní kauzální situaci nijak zásadně - řeší se např.korekční operací OBECNÉ PRINCIPY NÁCVIKOVÝCH TECHNIK 1. využíváme obecné principy vycházející z programů, které zrají během posturální ontogeneze - ipsi a kontralaterální vzor lokomoce, centrace kloubu a její reflexní vliv na stabilizační funkci, facilizace pomocí spoušťových zón, opěrná funkce, odpor proti hybnosti… 2. začínáme ovlivněním stabilizace trupu - hlubokého stabilizačního systému, je to zásadní pro cílenou funkci končetin 3. svaly cvičíme ve vývojových posturálně lokomočních řadách, začleněním sv. do řetězců, umožňuje modulovat automatické zapojení sv.v jeho posturální funkci 4. musíme respektovat, že zpevnění segmentu není vázáno pouze na svaly příslušného segmentu, ale vždy je začleněno do globální sv.souhry, která vychází z opory 5. posturální síla musí odpovídat síle svalů, které pohyb provádějí. Pokud je síla, která provádí pohyb, větší než síla stabilizujících sv.,vychází pohyb z náhradního řešení (nahradí jej silnější svaly) volba cvičení vychází z cíle, hlavní cíl je volní kontrola automatické posturální funkce svalů, kterou postupně zařazujeme do běžných činností Asistence pohybu při cvičení Většina pacientů není v úvodní fázi edukace schopna zaujmout polohu a provést cvičení bez manuální korekce fyzioterapeuta. Fyzioterapeut vede pacienta verbálně a manuálně. Upozorňuje ho na chyby a fixací koriguje postavení jednotlivých segmentů, především v opěrné funkci. Opora a segmenty musí být v centrovaném postavení. Manuálním kontaktem je možné také dávat potřebné odpory lokomočnímu pohybu OVLIVNĚNÍ POSTURÁLNÍ STABILIZACE PÁTEŘE, HRUDNÍKU A PÁNVE - při posturální instabilitě musíme ovlivnit koordinaci stabilizace trupu - ovlivňujeme HSSp a teprve potom cvičíme ve vývojových řadách - neexistuje pohyb končetin bez stabilizace trupu zaměřujeme se na: 1. ovlivnění tuhosti a zlepšení dynamiky hrudního koše - při napřímené hrudní páteři se snažíme uvolnit inspirační postavení hrudního koše a dosáhnout separovaného pohybu hrudníku - pohyb koše nezávisle na páteři (pokud tomu tak není, je nedostatečný pohyb kostovertebrálního skloubení, vzniká flekční a extenční souhyb páteře při dechu) - většinou jsou při tomto zkrácené pomocné dýchací svaly (hlavně prsní a skalenové) a horní fixátory lopatek - dále uvolňujeme tuhost hrudníku, hlavně v oblasti dolních žeber - pokud je hrudník uvolněný, může dojít při aktivaci bránice k rozšíření hrudního koše a tím i k rozšíření mezižeberních prostor - NÁCVIK: pacient na zádech, DKK ve flexi a mírné abd na šíři ramen, chodidla opřena o podložku, Thp napřímená, uvolňujeme měkké tkáně laterální str.hrudníku. Potom provedeme pasivní nastavení hrudníku do max.možné kaudální pozice, prsní a břišní sv.jsou relaxovány. Tvoříme tak mírný tlak, proti kterému se pac.nadechuje. Snažíme se o max.rozšíření dolní hrudní apertury (i dozadu) bez kraniálního pohybu hrudníku a bez zapojení povrchových extenzorů páteře. Břišní sv.a pomocné dýchací jsou stále relaxovány. Místo našich rukou můžeme kolem hrudníku omotat theraband. 2. ovlivnění napřímení páteře - většinou chybí izolovaný pohyb páteře v jednotlivých segmentech - využíváme mobilizační techniky do trakce a nacvičujeme napřímení hrudní páteře - nutná správná fixace lopatek - fixace lopatek tahem do addukce, neumožní napřímení páteře a blokuje aktivitu hlubokých paravertebrálních svalů. Proto je důležité začít s nácvikem napřímení Thp s oporou o HKK v uzavřeném kinematickém řetězci (CKC) - NÁCVIK: pac.leží na břiše, HKK opřeny předloktím o podložku, dlaně na podložce, hlava napřímená. Pac. se opírá o med.epikondyly, při jejich zatlační do podložky zvedá hlavu s úmyslem pohybu vpřed v podélné ose těla. Zvednutí hlavy vychází ze střední Thp, Cp je napřímená a nedochází k prohnutí v dolní části. Lopatky přiléhají k hrudníku a mají tendenci k pohybu k opěrným bodům. Pro napřímení Thp je důležitá aktivita m.serratus ant., který lopatky fixuje. Je aktivní při aktivaci laterální skupiny břišních svalů, které spolu s bránicí vytváří punctum fixum. Důležitá je vzpřimovací funkce adduktorů lopatek a adduktorů RAK, jejich směr tahu není k páteři ale k opoře na med.epikondylu humeru!!! 3. nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice - kontrola nitrobřišního tlaku - postura ovlivňuje dýchání - posturálně-dechová funkce bránice, správný způsob dýchání je předpokladem fyziologické stabilizace páteře - musíme zajistit zapojení bránice do dýchání a tím i do stabilizačních funkcí bez pomocných dých.sv. - k tomu potřebujeme napřímení páteře a nastavení hrudníku do kaudálního postavení - při nádechu jdou žebra laterálně, dolní hrudní apertura se rozšiřuje, sternum jde ventrálně a při dýchání se nezvedá, břišní svaly jsou oporou pro bránici - břišní stěna se nesmí rozšiřovat jen dopředu, ale i do stran a dozadu - nesmí docházet ke kraniálnímu souhybu umbiliku - aktivace bránice je důležitá pro dýchání a pro fyziologickou stabilizaci trupu - nácvik provádíme v různých polohách, po dostatečném nacviku jsme schopni rozeznat její polohu - NÁCVIK: pac.leží na zádech, nohy mírně od sebe (cca na šíři ramen), KOK pokrčená, chodidla na podložce. Vhodná je také poloha kdy je KYK a KOK v 90st., abd KYK na šíři ramen a lýtka jsou opřena o podložku (gymball…). Pac.vydechne, zadrží dech a pohybuje hrudníkem a břišní dutinou jako by dýchal, ale nenadechuje se. Tím měníme tlak v břiše, a pac.se snaží ho šířit rovnoměrně na všechny strany, aby se rozšířil podbřišek (tlak směřujeme do třísel a pánve, pod pupek), to poté zkoušíme i při nádechu. - Další varianta: poloha viz výše, nácvik dýchání při zvýšeném nitrobřišním tlaku. Pacientovi zatlačíme prsty dorzálním směrem v oblasti třísel nad hlavicemi KYK. Pacient musí cítit, že oblast břišní stěny nad KYK tlačí proti prstům terapeuta. Síla pacienta by ale neměla způsobit kraniální pohyb pupeční krajiny a zúžení dolní apertury hrudníku (ta se musí naopak rozšířit všemi směry). Pacient pak dýchá tak, aby při výdechu neuvolnil aktivitu dolní části břišní stěny. Lze provádět i v sedě a dalších polohách. - Další varianta: na zádech, při dokončení výdechové fáze zajistíme kaudální nastavení hrudníku a pasivně tlakem rukou stlačíme dostředivě jeho dolní část. Pacient se snaží o jeho rozšíření do stran proti našemu odporu a bez nádechu (ale jakoby se nadechoval), pohyb je bez aktivity pomocných dýchacích sv.a nesmí dojít k souhybu Thp do flexe. - Další varianta: vyklenování dolní hrudní a břišní dutiny bez dýchání. používáme odpor fyzioterapeuta manuálním kontaktem nebo později theraband 4. nácvik posturální stabilizace páteře s využitím reflexní lokomoce - pro vyváženou aktivaci břišní lisu a zádových sv. využíváme model aktivovaný pomocí reflexní stimulace - automatické nastavení hrudníku do kaudálního postavení, napřímení páteře, posturální brániční dýchání s rozšířením dolní hrudní apertury, dle polohy i centrovaná opěrná funkce končetin, rovnoměrné zapojení hlubokých a povrchových sv. - motorický vzor stabilizace páteře, hrudníku a pánve předchází nákročnou a opěrnou funkci končetin - cílenou fázickou hybnost, je součástí všech variant reflexní lokomoce - cílem je vyvolání sv. souhry a navození prožitku během aktivace, aby došlo k somatoestetickému vjemu, ten potom můžeme přenést do cvičení s volní kontrolou - NÁCVIK: na zádech, DKK v trojflexi (s oporou), abd na šíři ramen, mírným tlakem stimulujeme prostor mzi 6. a 7. žebrem v mamilární linii. Stimulaci je možné rozšířit o aktivační místo v obl.linea nuchae na protilehlé a SIAS na stejné straně stimulované hrudní zóny. Reflexní odpovědí je změna dechového stereotypu - dolní / brániční dýchání bez pomocných dýchacích svalů. Bránice se oplošťuje - punctum fixum je na žebrech a ne v centrum tendineum. Hrudník jde do kaudálního postavení. Páteř se napřimuje, aktivují se břišní sv., které působí proti oplostěné bránici a pánevnímu dnu, tím se zvyšuje nitrobřišní tlak. Touto souhrou dochází k posunu umbilicu kaudálně. Pacient si to vše uvědomuje a snaží se to přenést pod volní kontrolu zapojením břišního lisu při bráničním dýchání a postupným odlehčením DKK. Následně přidáme pohyb HKK proti odporu. Lze provádět i v jiných polohách. 5. nácvik hluboké posturální stabilizace páteře v modifikovaných polohách - jakmile pac. aspoň částečně kontroluje stabilizační funkci a fyziologický posturální dechový stereotyp, je možné provádět cvičení v modifikovaných a náročnějších polohách či s využitím odporů - je nutné respektovat adekvátnost cvičení, aby nedocházelo ke sv.substituci a náhradnímu stereotypu, který má pac. zažitý - cvičení je možné provádět s větší akcentací na různé sv. skupiny (př.hluboké flexory krku) 6. cvičení posturální funkce ve vývojových řadách - odvozujeme od základních lokomočních poloh posturálního vývoje - poloha na zádech, boku, v šikmém sedu, na čtyřech, vysoký klek, nákrok ve vysokém kleku… - dále z přechodových fází mezi polohami - přechod ze šikmého sedu do vzporu klečmo, dále do stoje, ze zad do šikmého sedu… - v jednotlivých fázích pohybu můžeme zastavit polohu upravit pro ideální zapojení svalů nebo jejich částí - postupuje od nižších poloh k vyšším, s labilními plochami, dle individuálních potřeb pacienta - nastavenou výchozí lokomoční polohou se reflexně aktivuje HSSP, který zajistí zpevnění trupu a páteře, HKK a DKK se zapojují do opěrné a nákročné funkce, což je součástí ipsilaterálního a kontralaterálního vývojového vzoru - kombinujeme OKC (nákročné končetiny) a CKC (opěrné končetiny) - můžeme použít odpor - opěrné končetiny mají tah svalů distálně, punctum fixum je distálně, nákročné končetiny naopak - pohyb jamky vůči hlavici - IPSILATERÁLNÍ VZOR: ● poloha na zádech ➢ přechod ze zad do polohy na boku ● poloha na boku ➢ přechod z boku na záda ➢ přechod z boku na břicho ➢ přechod z boku do šikmého sedu s oporou o loket ● poloha šikmého sedu s oporou o loket ➢ přechod do šikmého sedu s oporou o dlaň ● poloha šikmého sedu s oporou o dlaň ➢ přechod do sedu ➢ přechod do vzporu klečmo ➢ přechod do vzporu s oporou o dlaně a špičky = medvěd ➢ přechod do vysokého kleku ● poloha sedu ➢ přechod do šikmého sedu s oporou o dlaň ● poloha překážkového sedu ➢ přechod do vzporu klečmo ➢ přechod do šikmého sedu ● poloha vysokého kleku - opora o koleno a stejnostrannou HK ● stoj s oporou stejnostranné DK a HK - druhostranné končetiny jsou pro pohyb - KONTRALATERÁLNÍ VZOR: ● poloha na břiše s oporou o lokty ● poloha na břiše s oporou o loket a druhostranné koleno (fáze plazení) ● poloha na břiše s oporou o dlaň a druhostranné koleno ➢ přechod do vzporu klečmo ● poloha s oporou o lokty a kolena ● poloha s oporou o ruce a přední stranu stehen ➢ homologní přechod do vzporu klečmo ➢ homologní přechod do vzporu ležmo ● poloha na čtyřech ➢ přechod do šikmého sedu (ipsilat.vzor) ➢ střídavá kontralaterální lokomoce vpřed (lezení) ● poloha s oporou o dlaň, koleno a nohu (trojnožka ➢ přechod do vzporu klečmo s oporou o ruce a dony (medvěd) ➢ přechod do šikmého sedu (ipsilat.vzor) ● poloha na čtyřech s oporou o ruce a špičky (medvěd) ● poloha vysokého kleku s oporou o kolenu a druhostrannou HK ● nákrok ve vysokém kleku ➢ přechod do stoje ● poloha hlubokého dřepu ● nákrok ve stoji FACILITAČNÍ PRVKY NÁCVIKOVÝCH TECHNIK Odpor proti plánované hybnosti - Pro zvýraznění aktivity stabilizační funkce můžeme využít odporu proti plánované hybnosti (nákrok, opora) v rámci lokomoční hybnosti. - Nákročné a opěrné dolní končetiny mají u posturálně lokomočních vzorů přesně vymezenou funkci v rámci globálního vzoru. - Jestliže provedeme například odpor proti nákročné funkci nohy (odpor proti dorzální flexi a everzi), tak tím facilitujeme celkovou pohybovou reakci, která je přesně vymezena. Facilitujeme tím posturálně lokomoční aktivitu trupu, horních končetin, ale i oblast orofaciální. - Opačně odporem proti plánované hybnosti u horních končetin dosahujeme reakce až na dolních končetinách. Stimulace spoušťových zón - K facilitaci posturální reakce svalu můžeme využít také stimulace spoušťových zón podle Vojty. - Již nastavená a přesně definovaná poloha (atituda) facilituje globální pohybový vzor. - Stimulaci v zónách je třeba provádět tlakem, který má přesně stanovený vektor, tlak nesmí být kontinuální, ale jeho intenzita se musí v průběhu stimulace měnit v rámci dosažené odpovědi. - Tlak v zóně nesmí vyvolávat nociceptivní dráždění. Centrace opory - Ve vybrané poloze se soustředíme na zajištění a udržení centrované opory (nohy, mediálního epikondylu apod.), aproximaci (centrovaného postavení kloubu) a tlaku do kloubů opěrných končetin. - Touto aferencí dosahujeme výraznější aktivace fyziologického stabilizačního vzoru. - V rámci posturálních funkcí platí, že je-li stabilizační funkce narušena, tj. je-li nerovnováha v agonisticko-antagonistické souhře, promění i způsob opory těla o končetiny. - Příkladem nám může být test náklonu. - Platí to i opačně, k rovnovážné stabilizační funkci svalů integrující jednotlivé komponenty těla není možné dospět bez centrované opory. - Opora je místem tvořícím punctum fixum celé stabilizační souhry. Z opěrných míst vychází vzpřímení a cílený pohyb. - Při chybné opoře není možné zajistit napřímení páteře („zaosení“ či „seřízení“, angl. „alignment“), správný dechový stereotyp atd., jinými slovy nedosáhneme svalovou rovnováhu při stabilizaci. - Z těchto důvodů se ve vybrané poloze soustředíme na správné centrování opory (nohy, ruky, mediálního epikondylu apod.). Tím dosahujeme aktivace fyziologického stabilizačního vzoru. - Zvlášť významné je to u nohy, která tvoří základní oporu vzpřímeného držení těla. Opora nohy směřuje k hlavičce 1. a 5. metatarsu a hrbolu kosti patní. Palec a prstce se opírají o podložku. Tarzální kosti jsou aktivně zvednuty a vytvářejí příčnou klenbu nohy jako při úchopu nohou. Tuto aktivitu vyvíjí především m. peroneus longus a m. tibialis posterior. - Svalové předpětí, opěrné body na chodidle a tvar nožní klenby vytváří aferentní impulsy do CNS, která aktivuje vzpřímené držení těla. Na aktivitu svalstva nohy reaguje bránice i hrudník změnou postavení a dýchání. Pacient se musí naučit vnímat reakce svalů na zapojení svalstva nohy, a to i na vzdálenějších místech. - Nácvik stabilizační funkce nohy je důležitou součástí výcviku stabilizačních funkcí a nesmí se opominout. Centrace kloubu - Jedná se o postavení jednotlivých segmentů, při kterém jsou síly působící na kloub rovnoměrně rozloženy na styčných plochách. - Kloubní pouzdro je v tomto postavení napjato minimálně a kloubní vazy jsou uvolněny. - V dané poloze kloubu můžeme hovořit o střední neboli neutrální poloze, která umožňuje kloubu ideální statické zatížení. - Střední (neutrální) neboli centrované postavení vážeme na celý pohybový rozsah v kloubu během lokomočního pohybu. Tlak do kloubu / aproximace - Pro zvýšení efektu posturální reakce využíváme v oblasti opěrných končetin zvýšeného tlaku do kloubu (aproximaci do kloubu). - Tlak do kloubu musí být v centrovaném postavení, jinak odpověď vyvolává svalovou nerovnováhu. Cvičení proti odporu - Vedle odporu kladenému proti plánované hybnosti se využívá odporů (theraband, činka, medicinbal atd.) proti cílené fázické hybnosti. - Těchto odporů využíváme ve fázi, kdy je dosaženo potřebné stabilizační funkce. - Odporová cvičení volíme s cílem: ● Ovlivnit posturální funkci svalu v uzavřeném kinematickém řetězci (v opěrné funkci). ● Ovlivnit posturální funkci svalu v otevřeném kinematickém řetězci (v nákročné funkci). Zdroje a další informace: https://www.kinisi.cz/DNS-podle-prof-pavla-kolare/metody-a-lecebne-pristupy/DNS tady máte zjednodušené testy na HSS !!! Kinisi má i výborná videa na jejich instagramu - polohy i přechody dle DNS https://www.fyzioklinika.cz/navody-na-cviceni-vse/chci-posilit-stabilizovat/aktivace-stredu-tela/cv iky-pro-aktivaci-stredu-tela (tady máte spoustu příkladů cvičení i s využitím dalších metod dle ontogeneze a jiné) https://www.fyzioklinika.cz/clanky-o-zdravi/dynamicka-neuromuskularni-stabilizace-dns tady máte i několik pozic a videí na správnou aktivaci KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. xxxi, 713. ISBN 9788072626571.