Artróza MUDr.Martin Komzák, Ph.D. FSPS MU Klasifikace kloubních onemocnění I.Zánětlivá revmatická onemocnění •revmatoidní artritida •ostatní difúzní onemocnění pojiva •spondylartritidy II.Degenerativní kloubní choroby (osteoartróza) III.Metabolická kostně-kloubní onemocnění •krystalové artropatie •osteoporóza, osteomalacie > Klasifikace kloubních onemocnění IV.Mimokloubní revmatismus V.Infekční artritidy VI.Další onemocnění •nádory a paraneoplastické syndromy •endokrin. poruchy •porucha nervového a cévního zásobení •avaskulární osteonekrózy •krvácivá onemocnění •další > Arthrosa ARTROSA DEGENERATIVNÍ ONEMOCNĚNÍ KLOUBŮ /Osteoarthrosa, arthrosis, osteoarthritis/ Definice: Nezánětlivé degenerativní kloubní onemocnění charakterizované nadměrným opotřebením kloubní chrupavky, subchondrální sklerózou, tvorbou osteofytů a změnami měkkých tkání, které zahrnují synoviální membránu, kloubní pouzdro, kloubní vazy i svaly. Klinicky: je onemocnění charakteristické bolestmi kloubů, citlivostí, limitací pohybu, krepitací a příležitostními otoky různým stupněm zánětlivých změn ,bez systémových změn. Patologický obraz • •nepravidelná degradace chrupavky, •sklerosa subchondrální kosti •vývoj cyst, marginálních osteofytů, •změny prokrvení metafysy •zánětlivé změn synovie Histologický obraz časná fragmentace chrupavky dělení chondrocytů, deposita minerálů, trhliny chrupavky změny cévního zásobení kosti reparační změny, tvorba osteofytů, sklerosa až osteonekrosa subchondrální kosti Chondromalacie Defekt v oblasti PF Gonarthrosis Biomechanické změny Alterace •vlastností chrupavky •pevnosti, pružnosti, odolnosti na střih •obsahu vody v mezibuněčné hmotě. Biochemické změny redukce koncentrace proteoglykanů alterace •struktury a velikosti proteoglykanagregátů •kolagenních fibril, •vzrůstající synthesou a degradací matrix. •dochází k přestavbě chrupavky, její nižší kvalitě a postupnému úbytku a reakci okolních kloubních tkání (kost, pouzdro, vazy) •nejedná se o prosté stárnutí chrupavky •nejedná se o pouhý mechanický „otěr“ chrupavky Incidence OA - ženy > 1/100 000 obyvatel/rok roky Incidence OA - muži > roky 1/100 000 obyvatel/rok Osteoarthrosa •Idiopatická •Sekundární Idiopatická - Lokalisovaná – oblasti - Generalisovaná – více než 3 oblasti Kellgren Moore Sekundární - prearthrosy - Vrozené či vývojové změny DDH –residuální dysplazie avaskulární nekróza, CLP, CVA, osové deformity - postraumatická, laese men.,LCA, LCP, - aseptické nekrózy - pozánětlivá purul. coxitis, - Metabolické změny ochronosis, Wilson, Gaucher, - Neuropatická CMT, DMO, lues - Jiná onemocnění (hemofilie) Struktura chrupavky Patogeneze artrózy -rekapitulace vyvolávající podnět  biochemické změny  mikroskopické změny  makroskopické změny  klinické změny  RTG změny > Osteoarthrosa RTG stadia artrózy Kellgren-Lawrenc •Kyčelní kloub •I st. zúžení kloubní štěrbiny mediálně a počátek tvorby osteofytů hlavice •II st. snížení kloubní štěrbiny inferomediálně, zřetelné okrajové osteofyty a subchondrální skleróza •III st. kloubní štěrbina výrazně zúžena, výrazné osteofyty sklerocystické změny, detritové cysty hlavice i acetabula, deformity hlavice i acetabula •IV st. vymizení kloubní štěrbiny, sleróza a cysty, pokročilé deformace hlavice a acetabula •Kolenní kloub •I st. subchondrální skleróza, přihrocení eminence, drobné osteofyty •II st. malé zúžení kloubní štěrbiny, oploštění kondylu femuru, okrajové osteofyty •III st. jasné zúžení štěrbiny, tvorba pseudocyst, výrazné osteofyty, deformity •IV st. výrazné zúžení až vymizení štěrbiny, ložiskové kostní nekrózy Příznaky osteoartrózy •klinické symptomy –bolest kloubu (ponámahová, startovací, klidová, noční) –ztuhlost kloubu –omezení hybnosti –deformity, Komplexní terapie OA ● Nefarmakologická léčba • edukace • režimová opatření, redukce hmotnosti • rehabilitace • fyzikální léčba, balneoterapie ● Farmakoterapie • léky, ovlivňující látkovou výměnu chrupavky • protizánětlivé léky (nesteroidní antiflogistika) • analgetika • intraartikulární kortikosteroidy ● Chirurgická léčba > Režimová opatření ● přiměřený pohybový režim - odstranění nadměrné zátěže kloubu - klid a fyzické šetření v době bolestivé dekompenzace - cvičení, zpevnění svalstva ● redukce váhy (optimální BMI <25) ● racionální strava s dostatkem bílkovin a vitaminů) ● opěrné pomůcky > Farmakoterapie •Symptomatická léčba 1) NSA dle vztahu cox1/cox2 - nespecifická diclophenac, ibuprofen,indometacin, pyrazolidiny, tiaprofen, piroxicam, salicyláty, naproxen, ketoprofen - selektivní cox-2 inhibitory:nimesulid, meloxicam - specifické – coxiby – rofecoxib, valdecoxib, 2) Steroidní antiflogistika methylprednisolon, dexametazon, triamcinolon 3) SYSADOA (symptomatic slow acting) - Chondroprotectiva DMOAD chondroitinsulfát, glykosamin, kyselina hyaluronová, diacerein DMARDs – (disease modifying) - antimalarika-chlorochin, soli Au, sulfasalazin, penicilamin, metotrexát, azatioprim, cyklofosfamid, biologické léky (Infliximab- anti TNFα, Etanercept-hr-TNFr-FcIgG, Anakinra IL-1 antagonista) Léčba bolesti -analgetika •bolest je hlavní obtíž, doprovázející artrózu •bolest je velmi individuální •většinou neodpovídá stupni postižení kloubu a RTG •zhoršuje kvalitu života •omezuje možnost cvičení a rehabilitace •analgetika, nesteroidní antirevmatika > Látky, příznivě ovlivňující látkovou výměnu v chrupavce •SYSADOA (dříve „chondroprotektiva“) •stimulují novotvorbu složek mezibuněčné hmoty chrupavky •inhibují aktivitu enzymů, štěpících chrupavku •působí protizánětlivě •žádné nebo nezávažné vedlejší účinky > Terapie condrosulfem Chondroitinsulfát 4, 6 •3 měsíční kůra •Arthrosa 2. -3. Stupně •efekt terapie dobrý, Kyselina hyaluronová •1980 Healon Uppsala Sweden arthrosa koní •Je přítomna všude ve všech pojivových tkáních •Elastoviscosity kloubu •Vyplňuje prostory mezi kolagenními fibrilami již O,O3% koncentrace. Účinek léků •Nutno znát přesné složení •Farmakokinetiku •Účinnost - kontrolu efektu Průkazy efektu - Studie •Srovnávací •Dvojité i vícestranné •Slepé •Randomisované •Proti placebu •Statisticky hodnotitelné Průkaz DMOAD /DMARD/ •Velmi složitý •Optimální prokázat vyšší aktivitu chondrocytů !ve stejném místě, při stejné zátěži! Racionální výběr •Seriosní firma •Kvalitní, definovaný preparát •Hodnověrné informace – informační dálnice internet? •Seriosní studie / slepé, dvojité, kontrolované placebem /, publikované v seriosních časopisech •Vlastní zkušenosti – důležitý feed back svědomitou kontrolou Není kausální léčba Léčba prearthros nebo stavů k nim vedoucím – prevence vzniku arthrosy Prearthrosa –stav, který nesplňuje kriteria osteoarthrosy, avšak nevyhnutelně k ní vede. (inkongruence kloubní plochy) Prevence sekundární artrozy •anatomické reposice IA zlomenin •řešení laesí menisků, chrupavek a nestability kolenního kloubu •léčba DDH (residuální displazie) a komplikací léčby (avaskulární nekróza) •CLP a CVA, •chirurgická léčba osových deformit •léčení purulentní arthritidy, •léčení metabolických onemocnění –DM, ochronosis, Wilson, Gaucher, •kompenzace hemofilie Chirurgická léčba coxarthrosy •synovektomie, •ASC debridement, •korekční OT valgizační, varizační, flekční extenční, •resurfacing, •totální endoprotéza, •artrodéza Primární coxarthrosis Postdysplastická coxarthrosis Idiopatická nekróza hlavice Revmatoidní arthritis Posttraumatická coxarthrosa Chirurgická léčba gonarthrosy •časná synovektomie, •ASC ME, debridement, coblatio, •korekční OT, •hemiartroplastika, •totální endoprotéza, •artrodéza Osteotomie Hemiarthoplastika TEP kolenního kloubu Scarf osteotomie předoperační a pooperační RTG TEP - totální endoprotéza náhrada celého kloubu umělým implantátem nahrazujícím kloubní povrchy - anatomická náhrada modulární konstrukce Cíl: plnohodnotný návrat funkce kloubu Anatomická náhrada kolenního kloubu Destrukce kloubní chrupavky TEP kolena se zachováním LCA TEP kolena se zachováním LCA D:\Koleno P_1839156\35478741.jpg D:\Koleno P_1839156\35478742.jpg TEP - materiály •ušlechtilá ocel - slitina Fe,C + Cr,Ni,Mo •slitiny Co,Cr,Mo •titan •nízkotlaký vysokomolekulární polyetylen •keramika TEP - kluzné funkční povrchy •kov - PE •keramika - PE •keramika -keramika •kov - kov TEP kyčle - ZWEYMUELLER hlavice - keramika výplň -polyetylen femorální dřík - titan Plášť jamky- titan TEP - frekvence dle lokalizace •kyčelní kloub •kolenní kloub •ramenní kloub •hlezenný kloub •loketní kloub •ostatní CCEP - cervikokapitální endoprotézy Náhrada jen jedné části kulovitého kloubu - hlavice • kyčelního kloubu • ramenního kloubu - jednoduché - monoblok - bipolární - modulární delší životnost CCEP ramena - bipolární TEP - indikace •primární artróza •sekundární artróza: stavy poúrazové, pozánětlivé, postdysplastické, revmatoidní artritida •úrazy •osteonekrózy •nádory Primární coxartróza resekovaná defektní hlavice sin. 16.10.98 před OP Stp. Zahradníčkově operaci v dětství 13.3.2001 2 r. po OP jamka Bicon plus dřík Knahr-Salzer Dokonalá osteointegrace jamky i dříku Sekundární postdysplastická coxartróza Necementovaná TEP TEP - dle způsobu fixace do kosti •cementované - fixace ke kostnímu lůžku pomocí kostního cementu - polymetylmetakrylát •necementované - fixace do přesně vytvarovaného kostního lůžka metodou press-fit - primární fixace sekundární fixace vrůstem kostní tkáně do porézního povrchu TEP – porocoat •hybridní - kombinace Implantace cementované TEP Vyfrezované acetabulum kostní cement cementování TEP kyčelního kloubu Cementové lože dříku TEP Instrumentarium k implantaci necementované TEP kyčle fy Beznoska Frézy na jamku rašple na dřík Frézy na dřík Implantace necementované pres-fit jamky Implantace necementované femorální komponenty Zakloubení modulární kovové hlavice femorální komponenty do polyetylénové výplně jamky Sekundární fixace porézního necementovaného implantátu TEP kyčle - ZWEYMUELLER hlavice - keramika výplň -polyetylen femorální dřík - titan Závitořezná jamka Bicon Bipolární TEP kyčle Faktory ovlivňující životnost TEP v lidském organizmu •Konstrukce TEP •Pacient •Zevní vlivy Faktor - konstrukce TEP •způsob fixace do skeletu (cementované, necementované, hybridní) •materiál (CrCo, titanium) •konstrukční tvar (jamky, dříku) •povrch (hladký, matný, porézní, upravený nástřikem) •kluzná plocha hlavice - jamka (kov-PE, keramika-PE, keramika-keramika, kov-kov) Faktory ovlivňující životnost TEP v lidském organizmu •Konstrukce TEP •Pacient •Zevní vlivy Faktor - pacient •věk •pohlaví •anatomické poměry •celkový zdravotní stav, imunitní systém •kvalita kostní tkáně •fyzická aktivita •způsob zatěžování Faktory ovlivňující životnost TEP v lidském organizmu •Konstrukce TEP •Pacient •Zevní vlivy Faktor - zevní vlivy •Zkušenost operatéra i celého operačního týmu •vybavení pracoviště - operační sál •dokonalá asepse •doba trvání operace Předoperační vyšetření pacienta Současný trend v implantaci TEP - standardizace postupu pomocí počítačové navigace OrthoPilot TEP - známky uvolnění, selhání •subjektivní příznaky - bolest, zhoršování funkce •objektivní příznaky - omezení rozsahu pohybu, oslabení svalstva •rentgenologické - měkký lem, destrukce kostní tkáně, destrukce TEP Selhání funkce TEP kyč.kloubu •aseptické uvolnění = selhání sekundární fixace TEP - nejčastější příčina, opotřebení, otěr •mechanické selhání - zlomenina jamky, dříku, hlavice •kombinace •trauma - vylomení jamky, periprotetická zlomenina femuru •operační chyba •septické uvolnění - samostatná problematika TEP - uvolnění •včas diagnostikovat •včas reoperovat - tzv.servisní operace •včasná reoperace ještě před destrukcí kostní tkáně je snažší, méně náročná pro pacienta, operatéra i finančně D:\Kycle na jeden format_1777045\33688788.jpg TEP - luxace • D:\Kycel P_1840996\35533578.jpg TEP - luxace • D:\Kycel P_1841031\35534425.jpg D:\Kycel L,Koleno L,Noha L_1659996\30296490.jpg D:\Kycel L,Berec L,Femur L,Koleno L,Rameno L_1670139\30580155.jpg D:\Kycel L,Hlezno L,Koleno L_1692128\31187620.jpg D:\Kycel L,Femur L,Koleno L_802447\12199842.jpg D:\Berec L,Femur L,Koleno L_1635034\29629664.jpg D:\Kycel L,Hlezno L,Koleno L_1663598\30394567.jpg Přítomnost TEP u pacienta = locus minoris resistentiae ATB prevence při interkuretním infektu podobně jako po kardiologických operacích RHB PO TEP COXAE PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA- SEZNÁMENÍ SE S PACIENTEM POOPERAČNÍ PRŮBĚH NÁCVIK CHŮZE O FH ZAKÁZANÉ POHYBY BROŽURKA Cíl rehabilitace •Flexe kolene •Plná extenze •Protažení zkrácených svalových skupin •Posílení slabých svalových skupin •Stabilizace kloubu •Nácvik soběstačnosti pacienta •Zlepšení celkové kondice pacienta DEN OPERACE- O DEN •Prevence pooperačních komplikací •Správná poloha operované DK •Elevace DK •Izometrické cvičení •Ledování 1.DEN KONDIČNÍ CVIČENÍ CVIČENÍ OPEROVANÉHO KLOUBU ODSTRANĚNÍ DEROTAČNÍ BOTY 2.DEN KONDIČNÍ CVIČENÍ CVIČENÍ OPEROVANÉHO KLOUBU SED CHŮZE 3.-10.DEN CVIČENÍ OPEROVANÉHO KLOUBU- NÁCVIK SPRÁVNÝCH STEREOTYPŮ- AKTIVNÍ POHYB,PASIVNÍ,AKTIVNÍ S DOPOMOCÍ, PROTI ODPORU POLOHY:LEH NA ZÁDECH ,NA NEOPEROVANÉM BOKU,NA BŘIŠE,VSEDĚ,VE STOJE 3.-10.DEN motodlaha CHŮZE O FH SPRÁVNÁ VÝŠKA HOLÍ SPRÁVNÁ OBUV FIXACE TRUPU NÁCVIK JEDNOTLIVÝCH FÁZÍ KROKU CÍL REHABILITACE • PREVENCE POOPERAČNÍCH KOMPLIKACÍ • NÁCVIK SOBĚSTAČNOSTI • ODBOURÁVÁNÍ ŠPATNÝCH STEREOTYPŮ INDIVIDUELNÍ PŘÍSTUP VĚK PSYCHIKA INTELIGENCE FYZICKÁ KONDICE HMOTNOST PACIENTA PRŮBĚH OPERACE-KOMPLIKACE Komplikace •Otoky kolen •Náplň •Bolest •Pasivita pacienta Děkuji za pozornost