Forenzní traumatologie PhDr. Martin Bugala, Ph.D. Obsah: 1. Poranění ostrým nástrojem o Řezné rány o Bodné rány o Sečné rány 2. Poranění tupým nástrojem 3. Střelné rány Poranění ostrým předmětem – řezné rány - Vznikají tahem a tlakem ostrého nástroje ve směru jeho dlouhé osy po povrchu těla. - Jsou delší, než šířka rány, jejich okraje jsou hladké, úhly ostré. - Nejhlubší bývají uprostřed nebo blíže k úhlu, v jehož směru byly vedeny a kde končí. - Hloubka závisí na ostrosti předmětu a na síle tlaku. - Následky: vykrvácení (poranění cév), vzduchová embolie (řezné rány na krku a při poranění průdušnice aspirace krve. - Infekce obvykle nedochází, silné krvácení nebezpečí infekci snižuje. Řezné rány - Schopnost jednání: i po smrtících řezných ranách, poraněný může ještě chodit např. po bytě, seběhnout schody, vyjít z domu atd. - I při hlubokých řezných ranách krku s poraněním krkavic, může být schopnost jednání zachována (velké krevní stopy v bytě či místě útoku, simulující zápas). - Identifikace nástroje je obvykle nemožná. Řezné rány • Nahodilé řezné rány - Nejčastější výskyt, vznik doma či při zaměstnání, především na rukou, v obličejové části z úlomků při dopravních nehodách. • Sebevražedné řezné rány - Na zápěstí, v loketních a podkolenních jamkách, na krku, lýtka, kotníky. - Řezných ran bývá víc, rány jsou rovnoběžné (končetiny a krk) bývají vedeny stejným směrem, ostrý předmět je držen stále stejně). - U praváku jsou řezné rány na levé končetině a naopak. Objevují se i tzv. nářezy. Řezné rány • Vražedné rány - Nejčastěji na krku a záhlaví. - Vedeny i přes oděv. - Od jedné hluboké až po více ran (boj o život). - Rány jsou lalokovitého tvaru. - Rány jsou na částech těla, kde si je nemohla oběť způsobit. • Sadismus - Rány po celém těle, často postihují prsa a genitálie, které mohou být odříznuty. • Masochismu - Rány jsou povrchového typu, kam si masochista dosáhne. Nahodilá řezná rána Nahodilá řezná rána Demonstrativní povrchové rány Mnohačetné sebevražedné řezné rány Mnohačetné sebevražedné řezné rány Sebevražda, vícečetné hluboké rány s nářezy na hrdle Sebeobrana proti noži Sebeobrana proti noži Sebeobrana proti noži Různá řezná poranění Poranění ostrým předmětem – bodné rány - Vznikají tlakem podlouhlého, nejčastěji hrotnatého a ostrého nástroje do těla ve směru jeho dlouhé osy. - U bodných ran rozeznáváme: vbod, bodný kanál a výbod. - K průpodům dochází nejčastěji na horních končetinách a krku. - Vzhled vbodu: závisí na tvaru bodného nástroje a retrakci proťatých elastických vláken kůže a svalových vláken. - Velikost vbodu obvykle přesně neodpovídá šířce a tloušťce čepele, což je podmíněno retrakcí okrajů rány, a při pronikání a vytahování, může dojít k naříznutí rány, která je pak delší. Proto hovoříme o ráně bodnořezné. Bodné rány • Bodnořezné rány - Nástroj před vytažením je pootočen kolem své osy, při obranných pohybech nebo s cílem učinit větší poranění, může ostří čepele naříznout znovu a to v jiném směru. • Bodný kanál - Po vytažení nástroje vzniká v těle bodný kanál. Při opakovaných vbodech nacházíme v těle více těchto bodných kanálů. Bodný kanál nemusí odpovídat délce čepele, i když byla zasunuta až po rukojeť. - U poddajných části těla krku a břicha, dochází tlakem rukojeti ke stlačení kůže a tkání. - Bodný kanál, je především přímočarý, ale nemusí to tak být a to v případě bodných ran hrudníku a břicha, kdy se mění orgány na základě polohy těla. Bodné rány • Výbod - Bývá obvykle menší než vbod. V případě bodného poranění tupým kruhovitým nástrojem – okraje rány jsou nerovné a vychlípené. Jestliže se jednalo o plochý nástroj – okraje rány jsou hladké a rozlišení od vbodu je někdy obtížené. • Příčina smrti - Zakrvácení tělních dutin (hrudní, břišní, srdečního vaku). Vykrvácení. Oboustranný pneumotorax. - Při bodných ranách krku a vnitřní stany stehen může být příčnou smrti spolu s vykrvácením též vzduchová embolie, u krku aspirace krve. - Infekční komplikace (zánět pobřišnice apod.) • Náhle vzniká dušnost • Bolest na hrudi • Kašel • Modravé zbarvení rtů a prstů • Kolaps nebo krátkodobá ztráta vědomí • Nízký krevní tlak, rychlá tepová frekvence, náhlé úmrtí. Vzduchová embolie Bodné rány • Schopnost jednání - Po bodných ranách může stejně jako u řezných ran zachována dlouho. - Po bodných ránách pravého srdce bývá schopnost jednání kratší než po bodné ráně levé komory. - Značně dlouho může být zachována při krvácení do břicha nebo bodných ran plic, pokud nevznikne rozsáhlý hemotorax. Ovšem pokud dojde ke vzduchové embolii, schopnost jednání velmi rychle končí. • Nahodilé bodné rány - Umístěny kdekoliv na těle. Při pádech, dopravní nehody, sport. Spolknutí hrotnatého předmětu (rybí či drůbeží kosti). Bodné rány • Sebevražedné bodné rány - Umístěny na dostupných částech těla, nejčastěji krajina srdeční, vzácněji na břiše a krku. - Většinou na obnažených částech těla. - Při polykání špendlíků, drátů a jiných ostrých předmětů (typ sebepoškozování). • Vražedné bodné rány - Umístěny na různých částech těla. Často na zadní části trupu, kam si postižený sám nedosáhne. Bodné rány jsou i přes oděv. Nejčastěji se jedná o nůž, proto při obraně dochází k bodnořezným ranám. Sebevražda bodné rány oblast srdce Sebevražda bodné rány oblast srdce (detail) Průpod srdce Bodná rána krkavice Bodné rány hrudníku a břicha Bodné rány na krku zasazené v bezvědomí Bodné rány pronikající mezižeberními prostory Bodné a řezné rány krku a obličejové části Vražda bodné rány Vražda průbod aorty Vražda průbod průdušnice Vražda průbod předloktí Poranění ostrým předmětem – sečné rány - Vznikají dopadem ostrého a pádného nástroje (sekyra, sekáček, rýč, motyka, kosa, mačeta, ostré části strojů apod.) na povrch těla. - Okraje ran bývají hladké, úhly mohou být ostré nebo tupé. - Sečné rány bývají obvykle hluboké, zvláště působil-li nástroj či člověk velkou silou. - Spodina rány bývá zpravidla hluboká. Pokud nástroj dopadne na tělo a je ještě tažen, vzniká kombinace rány sečné s ranou řeznou. - Dopadl-li nástroj šikmo, vzniká rána lalokovitá a při tangenciálním působením dochází až odseknutí tkáně. Poranění ostrým předmětem - Značně zejí a krvácejí méně než rány řezné, poněvadž tkáň i cévy jsou zhmožděny. - Zasahuje-li sečná rána kost, vzniká na ni otisk nástroje, nebo je přeseknuta či rozdrcena. - Příčinou smrti bývá poranění orgánů, především mozku a vykrvácení. • Nahodilé sečné rány - Nejčastěji v domácnosti a zaměstnání. - Nejčastěji jsou postiženy končetiny a rány nebývají smrtící. Poranění ostrým předmětem • Sebevražedné sečné rány - Objevují se u duševně chronických osob. - Rány se objevují ve věším počtu na čele, na přední části temene a ve spáncích. - Jsou rovnoběžné a převážně povrchní. Ovšem objevují se rány až na lební kost, které opakovaným úderům se dostávají do lební dutiny. - Obvykle rány nejsou smrtící, ale zraněný je ohrožen infekcí. Poranění ostrým předmětem • Vražda sečnými nástroji - Jde nejčastěji o rány do hlavy, především do záhlaví. - Jde převážně jen o jednu nebo několik málo hlubokých ran, které jsou spojeny s rozsáhlými zlomeninami lebních kostí. - Při obraně vznikají povrchní sečné rány menšího rozsahu. - Při rozčtvrcení mrtvoly jde o kombinaci sečných a řezných ran. Sečná rána na hřebu ruky Sečná rána na hřebu ruky Sečné rány v obličejové části Sečné rány v obličejové části Sečné rány, zlomenina lebky Sečné rovnoměrné rány Sečné rány, rozlámání klenby Sečné rány, rozlámání klenby Vražda torzo těla Exhumované rozčtvrcené tělo ve stádiu hniloby Torzo, vražda, pachatel se zbavil hlavy Zavražděn a upálen Defekty na oblečení Vražedné nástroje Poranění tupým nástrojem - Vznikají převážně při domácích a pracovních úraze, při dopravních nehodách. - Bývají způsobeny různými předměty nebo násilím působícím o velké ploše při pádech nebo při přejetí apod. - Podle intenzity působícího násilí vznikají pohmoždění, oděrky, krevní výrony, tržně zhmožděné rány, poranění vnitřních orgánů a cév, zlomeniny, rozdrcení a oddělení částí těla. Poranění tupým nástrojem • Pohmoždění (contusio) kůže - Vzniká působením tupého předmětu malou intenzitou. - Projevuje se lehce vyvýšeným začervenáním podmíněným rozšířením kožních cév a otokem. - Brzy mizí, cca za několik hodin. - Nejčastěji k pohmoždění dochází při úderech. • Oděrky (excoriationes) - Vznikají tlakem, tlakem a tahem tupého předmětu po povrchu těla nebo posunem kůže pod tlačícím předmětem. - U živé osoby dochází k výstupu séra a během několik hodin se oděrka pokrývá hnědým strupem. - Nastene-li krátce po vzniku oděrky smrt, strup se nevytvoří. Ovšem zasychají a barvě žluté nebo žluto hnědé. Poranění tupým nástrojem • Krevní výrony (haematoma) - Vznikají při roztržení cév. Objevují se v kůži, v podkoží a v měkkých tkáních. - V kůži jsou viditelné ihned. Pod kůží mohou být patrné krátce po úrazu nebo za více hodin, až několik dní. - Pokud se neobjeví a máme podezření na krevní výron, je nutné provést nářez měkkých tkání. - Rozsah výronu závisí na intenzitě působícího násilí, tělní krajině a jejím prokrvení, velikosti a druhu poraněné cévy a zdravotním stavu poraněného (poruchy srážlivosti, vyšší krevní tlak). - Kožní výrony se nešíří dále od poraněných kapilár, zachovávají tvar nebo strukturu tupého předmětu. - Čerství krevní výron se na kůži jeví modrým až modročerveným zbarvením kůže, která může být zduřelá. Silně zduřelá místa jsou šourek, zevní genitál u žen, oční víčka. Změna barvy výronu závisí na stáří. Menší se vstřebávají týden, větší 2 – 3 týdny. Poranění tupým nástrojem • Tržné zhmožděné rány (vulnera contusolacera) - Vznikají překonáním elastické kůže tlakem a tahem tupého nástroje po povrchu těla. - Tržná rána může být: přímočará, obloukovitá, lomená, víceúhlá, hvězdicovitá, lalkovitá apod. - Tržné zhmožděné rány málo krvácení a bez ošetření se špatně hojí a dochází k infekcím. • Sebevražda: skok z výšky, přejetí vlakem. Samotné tupé působení předmětu proti vlastnímu tělu nezpůsobuje závažná zranění. • Vražda: opakované údery tupým předmětem na různé části těla, především hlavy. • Známky sebeobrany: podkožní krevní výrony, oděrky, tržně zhmožděné rány na horních končetinách a na hřbetech rukou (kryt hlavy). Poranění při užití DP Vražda, brýlový hematom Vražda, částečný skalp v temeně spánkové krajině Hematom v měkkých pokrývkách lebních a zlomenina lebky Hematom v měkkých pokrývkách lebních Hematom ve svalovině krku Hematom v břišní dutině Povrchová rána sliznice a hematom způsobený zuby po úderu pěstí Hluboká rána krku s úlomky skla a se zhmožděním tkání o hranu okna automobilu Hematomy na hřbetu ruky a tržně zhmožděné rány při sebeobraně Hluboké trhliny jater Krvácení do dutiny břišní při trhlinách jater Tržně zhmožděná rána hlavy Tržně zhmožděné rány na čele Tupá poranění po úderech pěstí a dupnutí na krk Tupá poranění v obličeji - hematomy, oděrky, povrchové tržně zhmožděné rány Střelné rány • Vznikají střelou (projektilem) vypálenou ze střelné zbraně. Rozeznáváme vstřel, zástřel, průstřel, výstřel, střelný kanál, postřel a nástřel. o Otvor, kterým vnikla střela do těla se nazývá vstřel. o Střela uvízne v těle, poranění tvoří pouze vstřel a střelný kanál a vzniká zástřel. o Při průstřelu proniká střela tělem. o Otvor vzniklý vylétnutím střely z těla se nazývá výstřel (bývá obvykle menší než výstřel). o Vstřel a výstřel se nazývá střelný kanál. o Střela se povrchově otře o část těla a střelný kanál má charakter otevřeného povrchového zranění postřel. o Střela má malou kinetickou energii, že nedokáže porušit kožní kryt nástřel. Střelné rány - Postřel vzniká střelou, která zasáhla povrch těla jen tangenciálně, dochází ke zranění povrchu těla ve tvaru rýhy. - Nástřel je poranění způsobené střelou o velmi malé kinetické energie, kdy střela naráží na povrch těla, ale neproniká dále. - Následky střelného poranění závisejí především na přímém poškození tkání střelou a nepřímé působení hydrodynamického tlaku a dočasného střelného kanálu (průchod dutých orgánů srdce, žaludek, močový měchýř). - V břišní dutině může tlaková vlna vést k okamžité smrti peritoneálním šokem. Střelné rány - Silný trhavý účinek s rozsáhlým potrháním tkáně např. obličej a lebky vzniká nejen při výstřelu z přiložené zbraně k tělu, ale rovněž při použití zbraně se silnější náloží, např. pušky (vysokorychlostní střely – více než 800 m/s). - Při výstřelu z pušky se trhavý účinek může projevit i ze vzdálenosti 10 - 20 cm. - Soudní lékařství v rámci střelných poraněních se zaměřuje na vstřel a výstřel, průběh střelného kanálu, určení úhlu, pod kterým projektil pronikl tělem, určení počtu střelných ran a vzdálenosti, ze které bylo vystřeleno. Střelné rány - balistika - Při vystřelení z bezprostřední blízkosti vnikají plyny spolu s částicemi kouře vzniklými hořením střelného prachu i neshořelými prachovými částicemi do těla. Proto bývá na začátku střelného kanálu patrné začernání. - Určení vzdálenosti, ze které bylo vystřeleno, je věcí znalce z oboru balistiky a provádí se střelnými zkouškami s příslušnou zbraní a municí. - Závěry o směru, odkud bylo vystřeleno a dopadu střely, lze učinit pouze za předpokladu, zda známe polohy těla v okamžiku vystřelení a přímočarého průběhu střelného kanálu nebo podle stop zanechaných střelnou zbraní. - Při více průstřelech a zástřelech bývá velmi obtížné přiřadit jednotlivá zranění střelným kanálům. Střelné rány – schopnost jednaní - Schopnost jednání po střelných ranách je různá. Vždy záleží jaká část byla zasažena, průběh střelného kanálu, kinetické energie střely, současném působení tlaku plynů, hydrodynamickém účinku střely apod. - Při průstřelu mozku sagitálním směrem dochází ke ztrátě schopnosti jednat bezprostředně po vystřelení. - Při střelných ranách srdce může být schopnost jednání krátkou dobu zachována, stejně tak při střelném poranění břišních orgánů. Ovšem může dojít k okamžitému zhroucení zapříčiněné peritoneálním šokem. Střelné rány (mechanická a plynová zbraň) • Poranění mechanickou palnou zbraní - Chybí oproti poranění střelnou zbraní účinek zplodin hoření. - Účinek závisí na hmotnosti, typu střely a velikosti počáteční energie. - Rozlišení od bodné rány je zcela nemožné. • Poranění plynovou zbraní - Střela je uváděna do pohybu tlakem vzduchu nebo jiného plynu. - Brok může proniknout do podkoží i svalstva, na hlavě se může poranit zevní lební desky. Očnicí může proniknout i do dutiny lební a způsobit zranění mozku. Střelné rány - Sebevražda - Přiložení zbraně na kůži nebo z bezprostřední blízkosti na obnaženou část těla. - Nejčastěji je to spánková nebo čelní oblast a dutina ústní nebo podbradí, vzácně krajina srdeční. - Pro sebevraždu dále svědčí, povýstřelové zplodiny, nález krevních stříkanců, části tkání napři. mozku, na hřbetu ruky, která držela zbraň. - Při nálezu je nutné zvážit, zda zbraň nebyl do ruky vložena za účelem simulace sebevraždy. Střelné rány - vraždy - Jsou velmi časté, z důvodu nošení zbraní s povolením či bez povolení. - Výstřel byl prováděn na atypických místech. - Skutečnost, že ran je více nebo vystřeleno z větší vzdálenosti přes oděv. - Ve výjimečných případech může při sebevraždě být více výstřelů. Doporučen postup lékaře z pohled balistika při prohlídce a ošetření pacienta se střelným poraněním. 1. Pokud je to možné, provést před jakoukoliv manipulací s pacientem naléhavou fotodokumentaci celého těla a lokalizační polodetail a to včetně zadokumentování stavu oděvních součástí a uvedení způsobu oblečení: - Náhledová fotodokumentace těla zepředu/zezadu, - Lokalizační polodetail poranění, - Detail poranění – s měřítkem. Poranění zakreslit do anatomického schématu. Doporučen postup lékaře z pohled balistika při prohlídce a ošetření pacienta se střelným poraněním. 2. Pomocí dvou tamponů provést „dezinfekční“ stěry z obou rukou (hřbet a dlaně) pro následné zkoumání povýstřelových zplodin. Tampony uložit do označených samostatných obalů (levá ruka/ pravá ruka). 3. Při odstraňování oděvních součástí je pokud možno nestříhat, ale svlékat. Pokud je nutné stříhat, vést střih úsporně, přímo a co nejdále od otvoru po střelách. Pokud bylo stříleno zepředu nebo zezadu, vést střih po bokách. 4. Oděvy nevyklepávat, nečistit, nemáčet, pouze nechat volně uschnout, nejlépe za věšené na ramínku. Suché součásti jednotlivě zabalit překruté buničinou, smotat je tak, aby se povrch nekontaminoval. Doporučen postup lékaře z pohled balistika při prohlídce a ošetření pacienta se střelným poraněním. 5. Před ošetřením vždy poranění detailně fotograficky zadokumentovat, a to včetně širšího okolí rány ( s přiloženým měřítkem). 6. Po omytí/dezinfekcí okolí rány použitý tampon nevyhazovat, ale usušit, uložit do vhodného obalu s popisem a předat vyšetřovateli. 7. Při nalezení střepinek kovů nebo jiných cizorodých materiálů (i zcela mikroskopických), očazení nebo otěrů v ráně či v jejím bezprostředním okolí je nutné je zajistit do plastové zkumavky. Nelze-li jinak, mohou být zajištěny i s nosičem částí nekrotické tkáně, úlomky kosti apod. 8. Při podezření na zástřel (projektil zůstal v těle) provést vícepohledové rentgenové vyšetření. Snímek poskytnou vyšetřovateli pro balist. expertiz. Doporučen postup lékaře z pohled balistika při prohlídce a ošetření pacienta se střelným poraněním. 9. Střelu vyjímat z rány nástrojem bez ocelových čelistí, aby nedošlo k narušení jejího povrchu, omýt ji ve studené vodě, osušit a vloženou do tamponu umístit do označené papírové obálky Doporučen postup lékaře z pohled balistika při prohlídce a ošetření pacienta se střelným poraněním. 9. Střelu vyjímat z rány nástrojem bez ocelových čelistí, aby nedošlo k narušení jejího povrchu, omýt ji ve studené vodě, osušit a vloženou do tamponu umístit do označené papírové obálky Průstřel ruky Vstřel ze vzdálenosti několika cm se začouzením v okolí Vstřel s lemem oděrky Vstřel ze vzdálenosti více cm s vytrysklými prachovými zrny v okolí a začouzením Výstřel na obličeji s vylomeným zubem Výstřel nepravidelného tvaru na temeni způsobený úlomky kostí (sekundární výstřel) Poranění jater tříštivou střelou Průběh střelného kanálu mozkem Průstřel plíce Začouzení v okolí vstřelu na zevní desce lebky při přiložení ústí hlavně na kůži spánku Zástřel s projektilem ve svalovině břicha RTG břicha s projektilem v hrudní stěně Vstřel v ústech se začouzením Střelné poranění hlavy brokovnicí s přiložením ústí hlavně pod bradou Střelné poranění hlavy brokovnicí, vstřel pod bradou Vstřel na bradě se začouzením (kulovnice) Vstřel při použití velkorážního perkusního revolveru s přiložením na kůži se začouzením v okolí Krevní stříkance na ruce, která držela zbraň útočný granát vložený do úst se zbytky plechového obalu v ráně Úrazová amputace článků prstů a popáleniny po výbuchu nástražného systému (poštovní balík), který postižená otevírala na klíně Plošné nekrektomie po hlubokém popálení po výbuchu nástražného systému (poštovní balík), který postižená otevírala na klíně Četná poranění obličeje po výbuchu nástražného systému (poštovní balík), který postižená otevírala na klíně Děkuji za pozornost a dávejte na sebe pozor!