pas Poruchy výživy MUDr. Michal Šenkyřík FN Brno-Bohunice Stav výživy BMI-female.jpg zdraví neinstitucionalizovaní akutní nemoci chronické nemoci hospitalizace sociální instituce Vzestupný trend populace nad 65 let věku koresponduje s prodlužující se průměrnou délkou života, zvláště v západoevropských zemích a USA.^ Neadekvátní příjem stravy, ať již ve smyslu nadměrné nebo nedostatečné konzumace, je závažným problémem této skupiny obyvatel, ovlivňujícím kvalitu života a průběh přidružených akutních či chronických onemocnění. Podle statistik USA až dvě třetiny úmrtí souvisí s nesprávným příjmem stravy a dietními návyky. Evropská data ukazují, že se problémy podvýživy příliš netýkají komunity zdravých, doma žijících starých lidí, ale především akutně nebo chronicky nemocných, hospitalizovaných nebo žijících v sociálních zařízeních. Obesita naopak představuje vůbec nečastější onemocnění spojené s poruchou výživy ve vyspělých zemích a má vysokou prevalenci zejména mezi staršími neinstitucionalizovanými lidmi. Základní typy poruchy výživy •obezita •vyspělé státy • •podvýživa •vyspělé státy – spojená s nemocí •rozvojové země – nízká životní úroveň • • 700_dettaglio2_obesita01g Obesita 7353a7580f_75423405_o2 Definice •nejčastější metabolické onemocnění v rozvinutých zemích •chronické onemocnění se zmnožením tukové tkáně následkem positivní energetické bilance (nepoměr mezi energetickým příjmem a výdejem) •metabolické porucha rovnováhy mezi lipogenesí a lipolysou v tukové buňce •vliv genů šetřících REE a zvyšující rychlost ukládání tuků (význam pro přežití v době kamenné, t.č. genetickým podkladem obezity) • • • • 393298_obezita-hamburger-jedlo-nadvaha Energetický příjem •měl by odpovídat energetickému výdeji •závisí na pohlaví (M>Ž), věku (¯ s věkem) a stupni fyzické aktivity (v naší populaci překračován o 20-30% hl. z důvodu ¯ fyzické aktivity) •závisí na skladbě potravy – základních živin: •tuky – hodně energie, nízký index sytivosti, dobré sensorické vlastnosti ® ukládání do tuk. zásob •sacharidy – krátkodobě přívod ® oxidace a malé zásoby glykogenu, dlouhodobě ® přeměna na tuk •bílkoviny – nehrají významnou roli •alkohol – rychle oxidován, neukládá se, ale potlačuje využití jiných energet. substrátů ® hromadění, dlouhodobý příjem ® viscerální tuk •vláknina – rozpustná vláknina ovlivňuje vstřebávání živin, nerozpustná zvětšuje objem tráveniny a tlumí chuť Energetická hodnota zákl. živin kJ/g kcal/g bílkoviny 17,0 4 sacharidy 17,0 4 tuky 38,0 9 alkohol 29,0 7 vláknina 6,3 1,5 elgardeniaf08ed6e819 Energetický výdej •celkový energetický výdej sestává ze 3 složek: 1.klidový energetický výdej – 55-70%, ovlivněn geneticky a neurohumorálně 2.postprandiální energetický výdej (termický efekt potravy) – 8-12%, spojen s metabolizací živin a postprandiální aktivaci sympatiku 3.pohybová aktivita – 20-40% elgardeniaf08ed6e819 Energetický výdej •celkový energetický výdej sestává ze 3 složek: 1.klidový energetický výdej – 55-70%, ovlivněn geneticky a neurohumorálně 2.postprandiální energetický výdej (termický efekt potravy) – 8-12%, spojen s metabolizací živin a postprandiální aktivaci sympatiku 3.pohybová aktivita – 20-40% jeden z hlavních faktorů obesity ve vyspělých zemích Ostatní faktory vzniku obesity •dědičné •endokrinní – Cushingův syndrom, hypothyreosa, insulino, hypopituirarismus •iatrogenní – dlouhodobá farmakoterapie (PAD-sulfonylurea, insulin, thyreostatika, glukokortikoidy, estrogeny, neuroleptika, tricyklická antidepresiva, SSRI) •psychosociální 1437054-ani-extremni-az-morbidni-obezita-nebrani-nekterym-lidem-v-rozpustilem-dovadeni obezni%20zena sahatak1_495156 Klinický obraz simpsonovi-1333 Diagnostika •fyziologický podíl tuku v organismu závisí na pohlaví (ženy 18-30%, muži 10-25% celk. hm.), věku ( s věkem) a charakteru populace •kvantitativní stanovení tuku v těle není běžně dostupné Þ tabulky nebo hmotnostní indexy k hodnocení nadváhy (např. modifikované tabulky americké Metropolitní pojišťovací společnosti) 743743-img-import-pamela-anderson-je-i-ve-svych-41-letech-snem-milionu-muzu Ideální hmotnost •Brocův index: • výška – 100 (+/- 10%) [kg] • •BMI22: • 22 x výška2 [kg] • •korigovaná hmotnost: • (aktuální + ideální hmotnost) / 2 [kg] • obesity_chart1 Body Mass Index (BMI) norma nadváha obesita I. st. obesita II. st. (těžká) obesita III. st. (morbidní) BMI [kg/m2] = váha [kg] / výška2 [m] ObezitaObvodPasu Obvod pasu •vztah obvodu pasu k metabolickému a vaskulárnímu riziku zvýšené riziko vysoké riziko muži > 94 cm > 102 cm ženy > 80 cm > 88 cm imagesCATZYQMY Waist to Hip Ratio (WHR) •poměr obvodu pasu a boků •vztah k rizikové viscerální obesitě riziková viscerální obesita muži > 1,0 ženy > 0,85 p002_1_01 Distribuce tuku a obesita • androidní / horní / jablko • gynoidní / dolní / hruška kardiovaskulární a metabolické riziko img-616 Vyšetřovací metody •hodnocení stupně obezity: •anamnesa (stravovací a režimové zvyklosti, pohybová aktivita) a fyzikální vyšetření •antropometrie (výška, váha, kožní řasy) •tabulky (americká Metropolitní) a indexy (Brocův index, BMI) •bioelektrická impedance (bipedální elektrody, Bodystat) •hodnocení distribuce tuku (antropometrie – pas, pas/boky, měření visc. tuku – UZV, CT, MR) •stanovení energet. příjmu (jídelníčky) •stanovení energet. výdeje (ne/přímá kalorimetrie, …) •laboratorní a pomocná vyšetření •psychologické vyšetření Komplikace obesity bodies Komplikace obesity •kardiovaskulární (ICHSC, hypertense, CMP, TEN, …) •respirační (Pickwickův sy, sy spánkové apnoe, …) •metabolické (DM, HLP, hyperurikemie, …) •GIT a jaterní (GERD, cholelithiasa, steatosa jaterní, …) •onkologické (nádory gyn., GIT, urol., …) •ortopedické (arthrosy nosných kloubů, …) •kožní (ekzémy, mykosy, …) •psychosociální •chirurgická a anestesiologická rizika •jiné (častějí úrazy, horší hojení ran, …) •+ ARO/JIP !!! (BMI>35 stejně rizikový jako BMI< 18,5) pl22 Terapie •nízkoenergetická dieta •pohyb •behaviorální intervence •farmakotherapie •chirurgické terapie • •BMI>25 především dietní a režimová opatření •BMI>30 indikací k farmakoterapii, zvl. ve spojení se visc. tuku nebo jiných zdrav. komplikacích •BMI>40 + selhání konzerv. léčby ® indikace k chirurgické terapii 200907~1 Dieta 1.hladovky nevhodné (jo-jo efekt, u dlouhodobého hladovění poškození myokardu, deplece minerálů a vitamínů) 2.redukce příjmu tuků < 30% celkového energet. příjmu 3.redukce energet. příjmu o 2000 kJ, resp. na 5000-6000kJ/den 4.very low calory diet (1500-3500kJ/d) jen pod pečlivým lékařským dohledem u indikovaných pacientů • • Pohyb •60 min. chůze denně nebo 45-60 min. cvičení 4x týdně (= 22000-24000kJ/měsíc, resp. 0,8kg/měsíc) •vhodné aktivity: chůze, jízda na kole, plavání •volit aerobní pohybové aktivity (TF: mladší<140/min., střední<130/min., starší<110/min.) •nevhodné jsou silové cviky – probíhají anaerobně (= nedochází ke spalování tuků) a mohou poškodit přetěžované klouby BH--RE~1 Behaviorální postupy •ovlivnění vnějšího chování jedince •odstranění nevhodných jídelních a pohybových návyků dreamstimefree_1320614 shutterstock_46873210--485x323-82-u Farmakoterapie •anorexika: •nenavozují úbytek tuků, jen napomáhají dodržování režimových opatření a odstraňují pocit hladu •mají časté nežádoucí účinky, prot nedoporučeno dlouhodobé užívání (např. fentermin, Adipex retard), některé proto staženy z trhu (např. sibutramin, Meridia) •léky ovlivňující vstřebání tuků ve střevě: •tetrahydrolipstatin, orlistat, Xenical – inhibuje střevní lipázu Þ ¯vstřebání tuků (nutno snížit v dietě, jinak průjmy) • obezitabandaz Chirurgie (bariatrická) •střevní by-passy se nepoužívají (® těžké MAS) •(laparoskopická) bandáž žaludku (malý rezervoár navozující pocit sytosti v hypotalamu), sleeve resekce žaudku (zmenšení absolutního objemu) •plastické operace po větší hmotnostní redukce k odstranění převislých kožních laloků •liposukce ani lipektomie obesitu neléčí ® pouze kosmetické výkony zivotni-styl Důraz na prevenci ! malnutrition_in_children Malnutrice p1_hunger_map p1_hunger_map A „vyspělé země“? senior_m Podvýživa ve stáří •průměrný výskyt v populaci 3-5% •výskyt významné protein-energetické malnutrice: • 5-12% pacientů v domácí péči • 10-38% ambulantních pacientů • 36-65% hospitalizovaných • 5-88% institucionalizovaných • •průměrný energetický příjem osob > 70 let: muži 1800 kcal/den, ženy 1400 kcal/d > 10% kalorický příjem pod 1000 kcal/d •demence: •88% nedostatečný kalorický příjem •37% nedostatečný příjem bílkovin obecně: v riziku malnutrice je 19-80% hospitalizovaných pacientů 40% všech hospitalizovaných malnutričních 50% pacientů hospitalizovaných na ICU malnutričních nově se během hospitalizace vyvine malnutrice u cca 30% pacientů u 70% pacientů malnutričních při přijetí se stupeň podvýživy prohloubí během hospitalizace u 45% pacientů malnutrice prodlouží hospitalizaci a zvýší náklady na léčbu 3-4% hospitalizovaných pacientů zemřou v důsledku těžké (neléčené) podvýživy 80% propuštěno bez dg. malnutrice a intervence 59_file Podvýživa a nemoci Podvýživa v nemocnicích •v riziku malnutrice je 19-80% hospitalizovaných pacientů •40% hospitalizovaných malnutričních •nově se během hospitalizace se vyvine malnutrice u cca 30% pacientů •u 70% pacientů malnutričních při přijetí se stupeň podvýživy prohloubí během hospitalizace •u 45% pacientů malnutrice prodlouží hospitalizaci a zvýší náklady na léčbu •3-4% hospitalizovaných pacientů zemřou v důsledku těžké (neléčené) podvýživy •80% propuštěno bez dg. malnutrice a intervence • •v nemocnicích se denně vyhodí kolem 50% stravy Þ průměrný příjem je kolem 1000kcal/d pacient sní 1/3 porce = 500kcal / 28g B /d ( chybí mu kolem 1500kcal /d = 5 balení běžného sippingu) Podvýživa na JIP/ARO •50% pacientů na ICU vstupně malnutričních •+ kumulativní energetický deficit za hospitalizace •= problém pro pacienta i ošetřující personál ap příjem 2.JPG ap hojení1.JPG výsl. po resekci píštělí 2.JPG •60 úplného dní hladovění = 100 mortalita •ICU = stresový autokanibalismus ® až 260g B, tj.> 1kg svalů / den (1gN = 6,25g B = 25g svalové hmoty) čas Zdraví Závislost Nemoc Kritický bod Immobilita Smrt Trauma Infekce Orgánové selhání Sepse MOF Malnutrice v nemocnicích Sobotka: Podvýživa v nemocnicích nutriční poradna: 80-2 000 Kč/d trauma + násl. péče: 60 000 Kč MOF: 200 000-800 000 Kč Ekonomické důsledky podvýživy cca 60 miliard Kč/rok Obrysová mapa ČR.jpg kalkulace nákladů na řešení malnutrice v U.K.  transformováno na Evropu cca 60 miliard Kč /rok v ČR nemocnice ČR: standardní porce (cca 2000kcal, 70gB,m 280g S, 70g T) – sní asi polovinu, reálně tedy kalorický příjem kolem 1000kcal Definice •vzniká nedostatkem živin (negativní bilancí příjmu živin a energie) •způsobena exogenními nebo endogenními faktory •malnutrice ® kachexie ® marasmus • • ESPEN Consensus Statement. ClinNutr 34(2015) 335-340 Definice hodnocení stupně podvýživy: anamnesa (stravovací a režimové zvyklosti, dynamická váha = význ. váhový úbytek 5% a více za měsíc nebo 10% a více za 2-6 měsíců), fyzikální vyšetření antropometrie (výška, váha, BMI, kožní řasy, obvod paže) posouzení funkčního stavu (dynamometrie, …) hodnocení rezerv: bioelektrická impedance (bipedální elektrody, Bodystat) laboratorní a pomocná vyšetření, ev. psychologické vyšetření stanovení potřeby energie: výpočet (Harris-Benediktova rovnice), nepřímá kalorimetrie fyzická zdatnost je nejspolehlivějším ukazatelem zdraví informuje o stavu svalového aparátu/sarkopenii mentální stav významně ovlivňuje přípravu a příjem stavy přímý vztah mentálního stavu a fyzické aktivity spolupráce nezbytná pro úspěšně zotavení z nemoci Příčiny •neadekvátní příjem •chudoba, snížení chuti k jídlu, poruchy polykání, obstrukce nebo motility GIT, poruchy vědomí, potrav. alergie, mentální anorexie •poruchy digesce •gastrektomie, pankreatobiliární insuficience, enzymové defekty •poruchy resorpce •krátké střevo, píštěle, enteritida, léky •metabolické poruchy •nemoci jater, ledvinné selhávání, respirační insuficience, poruchy intermediárního metabolismu •zvýšené ztráty / spotřeba •píštěle, abscesy, DM, endokrinopatie, infekce, katabolismus, truma, operace, nádory • Aids.jpg pressure-sore-on-buttock kwashiorkor.jpg Klasifikace malnutrice •proteinkalorická (marantická, prostá) •proteinová (kwashiorkorová, stresová) •kombinovaná kwashiorkor.jpg pressure-sore-on-buttock Aids.jpg Klasifikace malnutrice •proteinkalorická (marantická, prostá) •proporcionální ¯ příjmu energie a bílkovin = prosté hladovění •pomalejší vznik (týdny-měsíce) •prioritně chráněny bílkoviny, energie hl. z tuků •„kost a kůže“® viditelná • •proteinová (kwashiorkorová, stresová) •¯ příjem nebo katabolismus B i při norm. přívodu energie •rychlý vznik (dny) •bílkoviny zdrojem energie ve stresu ® „stresový autokanibalismus“ (až 260g B =přes 1kg svalů/d) •otoky, často hmotnosti ® skrytá •kombinovaná •akutní inzult po chronickém hladověni nebo při chronickém zánětu a onemocnění kwashiorkor.jpg pressure-sore-on-buttock Aids.jpg Následky malnutrice •proteinkalorická (marantická, prostá) •snížená kvalita života •větší riziko přidružených onemocnění (¯imunity) •minimální rezerva v akutním nebo kritickém stavu •60 dní úplného hladovění = 100% mortalita • • •proteinová (kwashiorkorová, stresová) •svalová slabost •imobilita a ztráta soběstačnosti •hypoventilace (® BPN) •otoky, zhoršení hojení •poruchy transportu léků •¯ imunoglobulinů ® poruchy imunity (® infekty) • •zvýšená morbidita a mortalita •prodloužení doby hospitalizace •prodloužení doby rekonvalescence •vyšší náklady na zdravotní péči Důsledky prosté malnutrice •snížená kvalita života •větší riziko přidružených onemocnění (¯imunity) •minimální rezerva v akutním / kritickém stavu • KW-like Důsledky stresové malnutrice •¯ svalových bílkovin ® ¯ svalové hmoty ® oslabení hypoventilace (BPN), hypomobilita •¯ sérového albuminu ® otoky, horší hojení •¯ sérových transportních proteinů ® poruchy transportu kortizolu, stop. prvků, některých léků •¯ imunoglobulinů ® poruchy imunity (infekty) •ztráta 25-30% tělesné bílkoviny ® poruchy imunity a funkcí zajišťovaných bílkovinami • • • pressure-sore-on-buttock C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\práce 2005\P5230055.JPG Definice malnutrice založená na etiologii JPEN 2012 36:275 1) ashtenie 2) kachexie (neschopnost ochránit svalovou hmotu) 3) sarkopenická obezita Riziko podvýživy na odd. intenzivní péče •… •každý pacient na JIP/ARO, i když byl předtím zcela zdravý a normálně živený • •pacienti z intenzivních lůžek odcházející na standardní odd., na lůžka následné péče, do sociálních institucí nebo domácí péče resp. péče rodiny jsou ve zvýšeném nutričním riziku • • Riziko podvýživy na standardním odd. •následky akutních stavů •nově vzniklé akutní stavy (včas nepodchycené) •chronicky podvyživení pacienti •pacienti s chronickými onemocněními •všichni starší nemocní •… •prakticky každý, kdo ulehne na nemocniční lůžko • •® kdo není v riziku podvýživy za hospitalizace? •zdravý nemocný přicházející ke krátkodobému vyšetření Klinický obraz Snímek 010 marantická malnutrice2 Důsledky malnutrice •¯ kvality života • mortality • délky hospitalizace • nákladů na léčbu • •význam včasné diagnostiky malnutrice a adekvátní nutriční intervence Komplexní vyšetření nutričního stavu v.s. čeho si nelze nevšimnout… safe_image.jpg Vyšetření výživového stavu •hodnocení stupně podvýživy: •anamnesa (stravovací a režimové zvyklosti, dynamická váha = význ. váhový úbytek 5% a více za měsíc nebo 10% a více za 2-6 měsíců), fyzikální vyšetření •antropometrie (výška, váha, BMI, kožní řasy, obvod paže) •posouzení funkčního stavu (dynamometrie, …) •hodnocení rezerv: •bioelektrická impedance (bipedální elektrody, Bodystat) •laboratorní a pomocná vyšetření, ev. psychologické vyšetření •stanovení potřeby energie: •výpočet (Harris-Benediktova rovnice), nepřímá kalorimetrie • • 8048649.jpg data2-ca-ls-htvendor-3932207-images-jpg-cosmed_products-quarkrmr_images-1-20quark-20rmr-20with-20ca r-250x250.jpg csm_Quark_RMR_92aee9eb51 (1).jpg 68117-8644391.jpg Quark-RMR.jpg Vyšetření funkčního stavu •fyzická zdatnost seniora je nejspolehlivějším ukazatelem jeho zdraví •informuje o stavu svalového aparátu / sarkopenii •vyšetření fyzického stavu: •dotazníky: Activity of Daily Living (ADL), Instrumental Activity of Daily Living (IADL), … •fyzická zdatnost: měření síly svalového stisku (handgrip, dynamometrie), spiro/ergometrie, testy chůze, stand-up test, test přenášení břemene, Short Physical Performance Battery (SPPB), Senior Fitness Test a jiné •stanovení objemu svalové hmoty: CT, MRI, DXA, BIA, aj. stanovení objemu svalové hmoty: počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance (MR), dual energy X ray absorptiometry (DXA), bioimpedance (BIA) nebo experimentální podvodní vážení Vyšetření mentálního stavu •mentální stav významně ovlivňuje přípravu a příjem stavy •přímý vztah mentálního stavu a fyzické aktivity •spolupráce nezbytná pro úspěšně zotavení z nemoci • •příklady hodnocení kognitivního stavu: •MMSE (Mini Mental State Examination) •CDT (Clock Drawing Test) •HACH (Hachinskiho ischemický skór) •ADAS (Alzheimer‘s Disease Assessment Scale) •ADL (dotazník aktivit denního života, test Bartelové) •BCRS (krátká škála kognitivních funkcí) •IADL (Dotazník instrumentálních aktivit denního života) •GDS (Global Deterioration Scale) •7 minutový test •Mattisova škála demence • … a co s tím dělat •adekvátní reakce na screening •včasná volba nutriční podpory tam, kde je třeba •rhb / logopedie význam nutričního screeningu v klinické praxi Nutriční screening •MNA – Mini Nutritional Assessment (Malý výživový test) • 24—-30 bb. norma, 17-—23,5 bb. riziko podvýživy, 0-<17 bb. podvýžživa •zkrácená forma MNA-SF (MNA – Short Form) • 12–14 bb. norma, 8–11 bb. riziko podvýživy, 0–7 bb. podvýživa •SGA – Subjective Global Assessment (Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu) • A- dobrý, B mírná podvýživa, CF – těžká podvýživa •NRS – Nutritional Risk Screening (Screening nutričního rizika) základní a rozšířený • zákl.: aspoň 1 ze 4 otázek ano, pak rozšířený screening, jinak opak. za týden • rozš.:do 3 bb. opakovat za týden, 3 a více bb. nutriční intervence •Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) • 3 kroky (3x2 body) , součet: 0 = bez rizika, 1 = observace, 2 a více = léčba • • MNA se zdá dostačující pro ambulantní i hospitalizované použití hlavně u institucionalizovaných nemocných F2.large.jpg abb1gr.jpg MUST Tool.bmp NRS 2002 – Nutritional Risk Screening (Screening nutričního rizika) základní a rozšířený zákl.: pokud aspoň 1 ze 4 otázek ano, pak rozšířený screening, jinak opak. za týden rozš.:do 3 bb. opakovat za týden, 3 a více bb. nutriční intervence MNA – Mini Nutritional Assessment (Malý výživový test) 24—-30 bb. norma, 17-—23,5 bb. riziko podvýživy, 0-17 bb. podvýžživa zkrácená forma MNA-SF (MNA – Short Form) 12–14 bb. norma, 8–11 bb. riziko podvýživy, 0–7 bb. podvýživa Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) 3 kroky (3x2 body) , součet: 0 = bez rizika, 1 = observace, 2 a více = léčba … MNA se zdá dostačující pro ambulantní i hospitalizované použití hlavně u institucionalizovaných nemocných pohyb_sport_575.jpg compassion_caregiving_0.jpg 2257ZDB.jpg výživa pohyb nemoc SVALOVÁ HMOTA I když je výživa vitální komponentou zdraví seniora, nepředstavuje isolovanou modalitu. Pohyb = aktivita •Berg, H. E., L. Larsson, and P. A. Tesch: Lower limb skeletal muscle function after 6 wk of bed rest. J. Appl. Physiol. 82(1): 182–188, 1997: • 7 zdravých dobrovolníků 26-30 let – 6ti týdenní imobilita • 25-30% ¯ svalové síly = cca 4-5% / týden • 15% ¯ svalového objemu kolenních extensorů = cca 3% / týden •Gamrin, Berg H.E., Essén P., Tesch P.A., Hultman E., Garlick P.J., McNurlan M.A., Wernerman J.: The effect of unloading on protein synthesis in human skeletal muscle. Acta Physiol Scand. 1998 Aug;163(4):369-77. • 12 zdravých dobrovolníků 20-29 let – 10ti denní imobilita jedné končetiny • 16% ¯ proteosyntézy (odp. koncentrace RNA) • 48% volných VLI • 17% ¯ svalové síly • • • • • • • • Poměr mezi příjmem nutrientů a fyzickou aktivitou má významný vliv na svalovou hmotu a sílu, množství tělesného tuku i kostní hustotu a pevnost. Není přesně známo, jaké je množství fyzické aktivity, které by zabránilo poklesu svalové hmoty seniora. Práce na zdravých dobrovolnících jasně dokumentují, že již týdenní pobyt seniora na lůžku vede k významnému poklesu svalové síly a hmoty a snížení svalové proteosyntézy. Objem tukové tkáně se přitom nemění. Tělesné cvičení je proto nejlepším způsobem k udržení a prevenci poklesu svalové hmoty. Za dostatečnou pohybovou aktivitu se obvykle považuje tělesný trénink v trvání 30-45minut minimálně 3-4x týdně. Preferována je aerobní izotonická zátěž, zařazeny by měly být též vhodné posilovací cviky, zaměřené k posílení svalové hmoty. Vždy je nutné brát ohled na možnosti a schopnosti seniora tak, aby pro něj fyzická zátěž nebyla riziková a respektovala jeho komorbidity. Wall et al.: Nutritional strategies to attenuate muscle disuse atrophy. Nutr Rev. 2013 Apr;71(4):195-208. •zdravý mladý muž: denní obrat proteinů ve svalů 1-2% ® 300-600g svalové tkáně/den •imobilita: ztráty 0,5% celkové svalové hmoty = 150g/den = 1kg/týden ztráta svalové síly 0,3-4,2%/den CSA, cross-sectional area; MPB, muscle protein breakdown; MPS, muscle protein synthesis uvedená ztráta svalové síly – neumožní 50kg osobě zvednout rukou 40kg zátěž po předchozí 2 týdenní imobilizaci největší proteosyntéza ve svalu do 5hodin od příjmu stravy, max. za 2-3hodiny http://www.clinicalnutritionjournal.com/cms/attachment/2017380264/2037732585/gr5.jpg Clinical Nutrition Volume 33, Issue 5, Pages 737–748, October 2014 chronický zánět + aterosklerosa + malnutrice = fatální kombinace pro seniora http://www.clinicalnutritionjournal.com/cms/attachment/2017380264/2037732585/gr5.jpg Clinical Nutrition Volume 33, Issue 5, Pages 737–748, October 2014 sarkopenie je stejně nebezpečná jak při podvýživě (BMI  18,5), tak obesitě (BMI  30, sarkopenická obesita)   morbidity a mortality ovlivnění svalové hmoty: věk, podvýživa, inaktivita (udržovací cvičení 30-45min, 3-4x týdně, vhodná izotonická zátěž + posilovací cviky), chronický zánět Sarkopenie + akutní stav Výstřižek1.PNG Weycker et al.: Long-term mortality and medical care charges in patients with severe sepsis. Crit Care Med. 2003 Sep;31(9):2316-23. A total of 16,019 patients were identified who met study entrance criteria. Most patients (81.2%) were >/=65 yrs of age; 53.4% were men. Mortality was 21.2% for the index admission, 51.4% at 1 yr, and 74.2% at 5 yrs. Mean cumulative total medical care chargeswere 44,600 US dollars for the index admission, 78,500 US dollars at 1 yr, and 118,800 US dollars at 5 yrs. Sarkopenie + akutní stav •English et al.: Protecting muscle mass and function in older adults during bed rest. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2010 January ; 13(1): 34–39. Podobný modelu hospitaluizace, kde na ose x čas hospitalizace. http://www.clinicalnutritionjournal.com/cms/attachment/2017380264/2037732580/gr3.jpg Clinical Nutrition Volume 33, Issue 5, Pages 737–748, October 2014 •sarkopenie ve vyšším věku: •59% mužů (10% těžká) •45% žen (7% těžká) • • • • jen 12% obnovení původní úrovně soběstačnosti 10% trvalé následky (long-term ICU illness) 50% pacientů nepřežije 1 rok • svalové změny již po 10ti dnech pobytu na ICU • • • • multifaktoriální příčiny sarkopenie Sarkopenie Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2010; 39: 412–423. In 1989, Irwin Rosenberg proposed the term ‘sarcopenia’ (Greek ‘sarx’ or flesh + ‘penia’ or loss) to describe this age-related decrease of muscle mass. Cruz_Jentoft et EWGSOP2 Age and Ageing 2019; 48: 16–31 Sarkopenie WRITING GROUP FOR THE EUROPEAN WORKING GROUP ON SARCOPENIA IN OLDER PEOPLE 2 (EWGSOP2), AND THE EXTENDED GROUP FOR EWGSOP2 Fázická vlákna (obvykle rychlá bíla vlákna): -slouží k provedení pohybu, -jsou uložena blíže povrchu těla, -jsou snadno unavitelné,-mají nižší klidové napětí, které vede k oslabení,- -je nutné je posilovat, -nadměrně zvětšují klidovou délku,-obtížněji se zapojují do pohybových vzorců,, Frailty – sarkopenie – disabilita Cessari: Front Aging Neurosci, 2014;6:192 sarkopenie – význam prevence = nejméně nákladná x frailty – časný fenomén, nákladná th., ale dnes není prioritou x dysability – už je pozdě, ještě více nákladná, často nevratná frailty – definice dle Friedové: neúmyslná ztráta hmotnosti, slabost a pocit vyčerpanosti, pomalá rychlost chůze, sval. slabost; hodnocení 3 = frailty 1-2 := prefraiolty Rotterdamská studie (2833 pac., 5,8% frailty, 51,3% prefrailty, (hl. po hospit., pádech, při komporbiditách,…) sarkopenie: max. sval hmoty mezi 20.-25.rokem věku,pokles sval. hmoty -5%/10let do 50ti let, pak -10% /10let -40% v 80ti letech, úbytekem zvl. vláken IIa, Iib (tzb. fázické svaly tuková tkáň na vrub svalové = sarkopenická obesita primární věkem navození, sekundární (disease related) neúmyslná ztráta hmotnosti > 4,5kg v posledním roce slabost, pocit vyčerpanosti (jakákoliv činnost je vykonávána s potížemi) nízká fyzická aktivita (výdej energie < 270 kcal) pomalá rychlost chůze (15 stop = 4,57 m): £ 7 sekund (pro výšku postavy £ 159cm u žen, £ 173cm u mužů) £ 6sekund (pro výšku postavy > 159cm u žen, > 173cm u mužů) svalová slabost: svalová síla stisku dominantní ruky (handgrip test): ženy: £ 17 kg (BMI £ 23), £ 17,3 kg (23 < BMI £ 26), £ 18 kg (26 < BMI £ 29), £ 21 kg (BMI> 29) muži: £ 29 kg (BMI £ 24), £ 30 kg (24 < BMI £ 29), £ 32 kg (BMI> 28) hodnocení: 3 a více kritéria seniorská křehkost (frailty) 1-2 kritéria senior v riziku křehkosti (prefrailty) Fenotypická definice stařecké křehkosti dle Friedové et al. , upraveno dle: Practicus 2013; 2, 13-17 Křehkost (frailty syndrom) fragile-sign-clip-art_f.jpg kdyz-se-rekne-agentura-foto00-kopie.jpg definice dle Friedové Změny tělesného složení ve stáří inbody1.jpg VODA TUK SVALY Změny tělesného složení ve stáří VODA TUK SVALY •50-60% dospělého organismu voda •pokles mezi 3. – 8. dekádou •¯ TBW -11% muži, -17% ženy •změny převážně v ICT •lehký vznik dehydratace pozdní signál žízně jako zahuštění vnitřního prostředí (ztráta 1-2% objemu tekutin = 600-700ml) k odstranění pocitu stačí příjem 150-200ml (1/2 deficitu) = trvá dehydratace  výkonnosti o 20%, nejistota, závrať, poruchy orientace příčiny: imobilita, špatné polykání, obava z frekventního vyprázdňování a intontinence teplota +1°C = ztráta +1000ml Změny tělesného složení ve stáří VODA TUK SVALY •¯ aktivity insulinu, insulinemie • tuku ve svalech a viscerálních orgánech •porucha utilizace glukosy •metabolické následky volných MK • Se stoupajícím věkem dochází ke snížení biologické aktivity inzulínu a současně snižování periferní receptorové odpovědí inzulínových receptorů ve svalstvu a játrech. Důsledkem je relativní hyperinzulínemie vedoucí ke snížení oxidace glukosy a zvýšení syntézy volných mastných kyselin v játrech a potlačující lipolýzu. Uvedené děje mají za následek hromadění tuku ve svalu, játrech a jiných viscerálních orgánech, poruchu utilizace glukózy a zvýšení podílu volných mastných kyselin se všemi metabolickými následky (metabolický syndrom, ateroskleróza, obezita). Stoupající podíl tukové hmoty je po 75 roku následován jejím poklesem, patrně v rámci celkové anorexie organismu. Změny tělesného složení ve stáří VODA TUK SVALY •¯ syntéza AK, dysfce mitochondrií •¯ kapilár, vaziva, změny kolagenu •¯ anabolických hormonů a vit. D •¯ fyzická aktivita •svalová involuce = sarkopenie Paralelně s věkem dochází k poklesu libové tělesné hmoty (LBM – lean body mass), především v důsledku úbytku svalové tkáně z multifaktoriálních příčin, sledované poklesem proteinů v ostatních částech těla – spojovací tkáně, kolagenu, imunitní tkáně, transportních a jiných proteinů. Pokles zásoby kalia ve vyšším věku je také spojován s poklesem celkového objemu svalové tkáně. Nižší svalová váhá a menší fyzická aktivita, spolu se sníženým příjmem kalcia, vitamínu D a poklesem hladiny některých hormonů, negativně ovlivňují kostní denzitu. Ztráta váhy snižuje i termogenní odpověď na chlad. Redukce se týká tejména svalových vláken typu IIa, IIb, tzv. fázických svalů s převahou rychlých vláken. Sarkopenie •lean body mass (LBM) • •20-25 let = maximum LBM • •pokles LBM od pol. 3. dek.: • - 5% za 10 let (< 50 let) • -10% za 10 let (> 50 let) • •80 let = 60% původní LBM Frontera WR, Hughes VA, et al. A cross-sectional study f muscle strength and mass in 45- to 78-yr-old men and women. J Appl Physiol. 1991;71:644. Sarkopenie Frontera WR, Hughes VA, et al. A cross-sectional study f muscle strength and mass in 45- to 78-yr-old men and women. J Appl Physiol. 1991;71:644. Haazzard´s Geriatric Medicine and Gerontology. Sixth Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2009 Sarkopenie •JAMA. 2013;310(15):1591-1600 joi130065f4.png •ARDS 195 pts., 78 zemřelo •n=117 ® 109 zařazeno •Æ věk 45 let (muži 56%) •Æ UPV 21 dní, TS 51%, RRT 12% •Æ ICU-LOS 25 dní, Æ LOS 48 •¯váhy -18% při dimisi • subj. pocit. ¯objemu a síly svalové hmoty, únava (extrapulm etiol.!) •ventil fce beze změny •6MWT = 2/3 normy /rok • •navazující studie •stejné spektrum pacientů •n=109 •plicní fce téměř normální •6MWT = 76% normy / 5let •trvající fyzická i psychická limitace Následky kritických stavů 18% váh. pokles při dimisi oproti přijetí, 71% pacientů se vrátilo na původní hmotnost po 1 roce trvá obj. i subj. snížení sval. síly – nonpulmonální etiol. (protože ventil. fce beze změny) six-minute walk test (SMWT, 6MWT) zlepšen z 281 na 442m, ale stále jen 2/3 normy po roce méně než ½ se vrátila do práce Long-term ICU illness •Nelson et al.: Chronic Critical Illness. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 446–454, 2010 •sarkopenie •akutní stav •polymyoneuropatie kriticky nemocných (CIP, CIM) chronic critical illnes Chronically critically ill – přežijí akutní epizodu a zůstávají závislí na intensivní péči + dlouhodobé následky Chronic critical illnes •Nelson et al.: Chronic Critical Illness. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 446–454, 2010 •5-10% akutních stavů s mechanickou ventilací •střední věk: 65 let •hospitalizační mortalita 20-49% •jen 12% obnovení původní úrovně soběstačnosti v 1. roce •40% rehospitalizováno do 1 roku •48-68% pacientů nepřežije 1 rok •84% „pečovatelů“ změnilo nebo ztratilo práci •Respir Care. 1985 May;30(5):339-47: Girard K, Rafin TA: The chronically critically ill: to save or let die? •2010 – USA: okamžitá prevalence 100 000 pts. 20 miliard $/rok (13% ročních nákladů) • První požití termínu v práci z roku 1985 Dnešní náklady 20 miliard dolarů / rok a vzrůstají. Data z analýzy Medline databáze 1975-2010. Chronic critical illnes Nelson et al.: Chronic Critical Illness. Am J Respir Crit Care Med Vol 182. pp 446–454, 2010 BMI podhodnocuje tíži sarkopenie Sarkopenická obesita je skrytá Tominson, Physiol Rep. 2014 •lean body mass, LBM (= lean soft tissue, LST) •fat free mass. FFM ® zatím nic pro rutinní a rychlé použití v praxi ® některé metody ovlivněné fází onemocnění (voda) TUKOVÁ HMOTA RESIDUÁLNÍ HMOTA BEZTUKOVÁ SVALOVÁ HMOTA KOSTNÍ HMOTA Stanovení beztukové hmoty LBM FFM •DXA, CT/QCT, MR/QMR, UZV, BIA, … dual-energy x-ray absorptionmetry, quantitative/CT. quantitative/MR, ultrasounf (sval – tloušťka m. quadriceps femoris, glykogen – obsah v m. rectus femoris), bioimpedance analysis Bioimpedanční analýza (BIA) usa_productlistnew_s10.jpg 22.PNG 11.PNG limity měření • končetina/trup • věk (hydratace) • abnormální hydratace • obesita BMI>35 • těžká malutrice <16 • neurologická onemocnění InBody S10 – tetrapolární limity: způsob měření, věk (hydrtaace), abnormální hadratace, obesita BMI35, těžká malutirce 16, neurol. onemocnění Shrikrishna, European Respiratory Journal 2012 40: 1115-1122 Looijaard et al. Critical Care (2016) 20:386 •UZV měření m.quadriceps u zdravé populace •problémem validace bed-side UZV na ICU •VALIDUM study – Paris, JPEN 2017;41(2):171-180) •low-dose CT scan L3 = standard kvantifikace svalové hmoty x transport, radiační zátěž •Weijs, CritCare 2017, 18:R12 UZV / CT potřebu bílkovin zatím nedokážeme efektivně změřit kritický stav – úskalí: intensita proteinové katabolismu N, urea bilance), tíže svalové atrofie (nedostatečná pro dýchání a nedostatečnou zásobárnou AK vyplavovaných v ak. stavu), tíže energetické substrátové resistence (zvl. u preexistujících stavů: věk, obesita, choroby, …) protein-for-dancers.jpg Samotný protein nestačí •prostý overfeeding • ® zvýšení tukových zásob x žádný vliv na sval •protein ve správné dávce + cvičení • ® příznivé ovlivnění sarkopenie •protein v nadbytku + cvičení • ® bez efektu, negat. metabol. důsledky • •negativní N-bilance spojena s primární i sekundární sarkopenií a frailty syndromem •Cruz-Jentoft et al.: Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age Ageing 2010;39(4):412e23. •Fried et al.: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56(3):M146e56. • •odporové cvičení – max. efekt za 3-5hod., trvá až 24(48)hod. •vytrvalostní cvičení – menší efekt jen po dobu zátěže •dlouhodobý trénink ® bas. syntesy myofibril/mitochondriálních proteinů ® zisk svalové hmoty za 12týdnů (! větší vulnerabilita při hladovění ® vyšší dávky B k udržení) • •RHB dle dop. AHA a ASCM pro zdravé starší: •30-60min. aerobního cvičení/d, resp. 150-300min./t •nebo 20-30min. dynamického cvičení/d, resp. 75-150min./t •odporové cviky 2 a více nenásledujících dní 10-15min/d (8x opakovat pro každou sval. skupinu) • podle Stokes, Nutrients 2018, 10, 180 s použitím Churchward-Venne 2012; Bauer, JAMDA 14 (2013) 542-559 Cvičení/rehabilitace •cvičení ® insulinové senzitivity a utilizace glukosy, proteosyntézy v myofibrilách •+ nutričně stimulovaná vasodilatace a dodávka proteinů (> zlepšení insulinové senzitivity) •cvičení = stres = katabolismus, teprve potom anabolizující efekt! •sval. únava ® ¯ATP ® ¯zásob glykogenu ® degradace a utilizace BCAA pozn.. AHA (American Heart Association), ASCM (American College of Sports Medicine) stimulace myofibril a sarkoplasmatických proteinů trvá 3-5hod. (max.24-48hod.) po cvičení dop. obecně: 30-45min./3-4x t. + 4x 20-25g B (ak. pacienti obecně 2x20min denně – nejsou žádná spec. data, o které by bylo možno se opřít) cvičení: insulinové senzitivity a utilizace glukosy, proteosyntézy v myofibrilách, nutričně stimulovaná vasodilatace + dodávka proteinů  zlepšení insulinové senzitivity, benefit cvičení na proteosyntézu  24hod., stimulace proteosyntézy do 5hod. po jídle, max. za 2-3 hod. po jídle, efekt cvičení významnější u starších oproti mladým hladina AK v plasmě se po jídle zvyšuje +30-100%, z toho 30% Gln MPS = sval proteosyntesa – největší podíl na sval. proteosyntese bez insulinu (IGF-1) cvičení = stres = katabolismu, teprve potom anabolizující efekt, sval. únava  ATP  zásob glykogenu  degradace a utilizace BCAA (efektiuvita 3-18%) u vytrvalostníého cvičení menší katabolismus, menší a aminoacidemie, nepřetrvává takový efekt, prolongované cvičení  1hod. zvyšuje hladinu N v krvi i moči u žen menší efekt – není takový vliv gonadotrop. a adrenokotikotrop. hormonů, testosteron nehraje zřejmě rozhodující roli s věkem menší stimulace MPS, řádná výživa a cvišení může situaci zlepošiit (o 30% menší dpověď než u mladých muže) 3 cesty zvýšení AK ve svalu: degradce proteinu, konterze z jiných AK, přestup z extracel. tekujtiny 3 cesty snížení AK ve svalu: uvolnění do extracel. tekutiny, resyntesa proteinu, sval. katabolismus - adekvátní dávka rychle metabolizovaného proteinu (20-30g syrovátky) po denním odporovém cvičení efektivně zvyšuje MPS - vyšší dávka pomalu metabolizovaného proteinu (30-40g kaseinu) po večerním odporovém cvičení (max. 3-4hod. před spaním) může zvýšit noční MPS = „window of metabolic opportunity“ img-221 Složení výživy •bílkoviny •cukry •tuky •minerály •stopové prvky •vitamíny •voda •vláknina Bílkoviny (proteiny) •složeny z aminokyselin • •význam: •základní stavební prvky všech buněk •součást regulačních mechanismů (enzymy, hormony) •obrana organismu (protilátky) •nouzový zdroj energie při hladovění • 312-proteiny-fitness24_cz Bílkoviny ve výživě •v potravě maso, mléčné produkty, vejce, zelenina •tvoří 15-20% celkového příjmu • •ve stáří potřeba stejná resp. někdy i lehce vyšší než v produktivním věku (80-150g), důraz na kvalitu • •nadbytek bílkovin ® přetížení ledvin, jater, vliv na TK (zvl. u jejich onemocnění) •nedostatek bílkovin ® podvýživa Cukry (sacharidy) •v organismu glukosa (zásobní glykogen), fruktóza, galaktóza • •význam: •rychlý zdroj energie •jediný zdroje energie pro mozek, ledviny, krevní buňky •součástí glykoproteinů •protein šetřící efekt glukosy (jinak 100g AK ® 56 g S) Cukry ve výživě •ve stravě monosacharidy, oligosacharidy, polysacharidy •hlavním zdrojem v potravě je škrob • •50-80% energetického příjmu •doporučená denní dávka 300-400g (omezit volné cukry < 10%) • •nadbytek cukrů ® porucha glukosové regulace, DM •nedostatek cukrů ® podvýživa 307-med-fitness24_cz Tuky (lipidy) •v organismu v mnoha podobách, nejč. triglyceridy (triacylglyceroly), volné MK, fosfolipidy, cholesterol • •význam: •energetická zásoba •stavební složka buněk, hl. jejich membrán •rozpouštědlo pro různé látky (vit. A,D,E,K) •zdroj esenciálních MK (pro člověka k. linolová a k.alfa-linolenová) •syntéza steroidních hormonů tuky_450 Tuky ve výživě •ve stravě rostlinného a živočišného původu •tvoří 30-40% energetického příjmu, optimálně 25-30%! – omezit nasycené MK •doporučená denní dávka 70-100g •nutný příjme esenciálních MK (neumíme syntetizovat) – zdroje rostlinné oleje, ryby •význam ω3-mastných kyselin – zdroje ryby, olivový olej, rostlinná semena • •nadbytek tuků ® obesita, aterosklerosa, kardiální nemoci, kolorektální karcinom •nedostatek tuků ® může provázet podvýživu • Minerály a stopové prvky •při vyvážené stravě většinou postačující přirozený příjem • •specifita jednotlivých onemocnění (Na – srdce, cévy, K – ledviny, apod.) •nepřesolování jídel (vazba Na – voda) •častý nedostatek Ca (® svaly, osteoporosa) a Mg (® svaly) •hlavně nedostatek Fe (® chudokrevnost), Zn (® imunita) • • ALAMY-A4TH78 2 Vitamíny •fungují jak biokatalyzátory reakcí v přeměně látek (B, S, T) organismu Þ jsou nepostradatelné •člověk závislý na příjmu ze stravy •pouze vitamín K syntetizován bakteriemi tlustého střeva a vitamín D fotochemickou reakcí vlivem UV-záření v kůži •vitamíny B ® náchylnost k infekcím •vitamín C ® poruchy imunity a náchylnost k infekcím, krvácivé projevy, hojení ran •kyselina listová ® aterosklerosa, deprese, demence, anemie •vitamín B12 ® chudokrevnost, demence, anemie • • sklenice_vody Voda / tekutiny •význam tekutin se podceňuje! •potřebné množství se věkem nemění! •1500-2000ml, není-li zdravotní důvod k omezení • •nadbytek ® komplikace z převodnění, zvl. u nemocí KV, ledvin apod. •nedostatek ® dehydratace + další komplikace sklenice_vody Bilance tekutin •1500 ml přijato ústy, zbytek oxidací živin •ztráty – cestou ledvin,plic, kůží a GIT • •potřeba tekutin se zvyšuje: • - zvýšením teploty o 1°C: 100-300 ml • - středně silné pocení: 500 ml • - silné pocení a horečka: 1000-1500 ml • - hyperventilace: 500 ml • - otevřené rány: 500-3000 ml vlaknina Vláknina •zdrojem zelenina, ovoce • •nestravitelná vláknina ® zvětšení objemu stolice ® prevence zácpy, divertikulosy •stravitelná vláknina ® tvorba krátkých mastných kyselin ® výživa a regenerace buněk tlustého střeva, zdroj energie, prevence kolorektálního karcinomu vit, AK, Fe, Ca, Mg, monosacharidy folát, tuky, ADEK Na, voda Na, voda B12, žl. kyseliny Na, K, Cl SCFA, voda Volba nutriční podpory netřeba nutriční podpory potřeba nutriční podpory může jíst nemůže jíst GIT funguje GIT nefunguje běžná dieta spec. dieta, přídavky enterální výživa parenterální výživa Kdo mi poradí nebo pomůže? •kvalifikovaný(!) nutriční poradce v terénu • •nutriční terapeut / dietní sestra v nejbližším ZZ • •specializovaná nutriční ambulance • •oddělení léčebné výživy v nemocnici through-the-ages-600.jpg Obecné zásady správné výživy seniorů •příliš se neliší od zásad zdravé výživy v produktivním věku •vycházejí z tzv. pyramidy správné výživy •energetická potřeba klesá o 2% / 10 let proti produktivnímu věku (cca 30% mezi 30. a 80 rokem) • ALE •kvalita stravy musí být stejná resp. vyšší • (pokles vstřebávání i využitelnosti stravy) • strava pestrá, více kořeněná (poruchy chuti) vařené a dušené  smažené a pečené na tuku více vhodné zeleniny, nejlépe syrové více polysacharidů než jednoduchých cukrů maso libové, více drůbeže, aspoň 1x týdně ryby mléčné výrobky 2x denně (= 250 ml mléka) jíst pomalu, častěji (5-6x), nepřejídat se ani nehladovět tekutiny aspoň 2 litry denně (není-li KI) úpravu a konsistenci přizpůsobit možnostem seniora respektovat omezení z přidružených chorob význam vzhledu potravy a prostředí, ve kterém je podávána Když dieta nestačí •přídavky a modulární dietetika • •sipping • •enterální výživa (částečná/úplná, pitná/sondová) • •parenterální výživa • •léky zvyšující chuť k jídlu modulární dietetika (orální nutriční suplementa, ONS) •Fantomalt • (maltodextrin, 5g = 20kcal E) • •Fresubin Protein Powder, Protifar • (bílkoviny, 2,5g = 2,2 g B) • •Nutilis, Resource Thicken Up • (zahušťovadla) • •Resource OptiFibre a jiné • (vláknina) http://lojahumanaalimentar.com.br/custom/216/uploads/product/photo_213_522f6ab97961c.jpg není výživa! není výživa! sipping (orální nutriční suplementa, ONS) •popíjení 1-x balení přípravku přes den •nepít najednou (sipping = „srkání“)! •najít vhodnou chuť pro pacienta •možno chladit ev. zmrazit •široké portfolio od různých firem •základní – fortifikované - speciální 1 enterální výživa •po zahájení v nemocnici pokračování v domácím nebo sociálním prostředí •různé způsoby podání (bolusové, kontinuální = gravitačním setem nebo enterální pumpou) •různý objem (doplňková, kompletní) •základní – fortifikované - speciální • Přípravky enterální výživy •„STANDARD“ • 1 kcal/ml Þ 1000ml = 1000kcal / 40g B •„ENERGY“ • 1,5 kcal/ml Þ 1000ml =1500kcal / 60g B •„PROTEIN/HIGH PROTEIN“ • 1 kcal/ml Þ 1000ml = 1000kcal / 75-100gB •„ENERGY+PROTEIN“ • 1,3-2,0 kcal/ml Þ 1000ml =1300-2000kcal / 75-100g B •„+/- FIBRE“ (% solubilní vlákniny?) •„SPECIAL“ (disease/organ specific) • • • Cesty aplikace enterální výživy NGS NJS PEG-J, chirurgická JS PEG, chirurgická GS stock-photo-21408979-cup-clipping-path-included.jpg POUŽÍVAT POUZE PŘÍPRAVKY EV Vykricnik!.gif nasogastrická (žaludeční) sonda, NGS •zavádění naslepo + kontrola polohy (poslech, rtg) •jen akutní péče •akutní drenáž žaludku / monitorace GRV / start EV •bolusové, ev. kontinuální podání EV •nevhodný déledobý vstup pro EV (standardní a následná péče) Snímek 032 Snímek 007 nasojejunální (enterální) sonda, NJS, NES •zavádění naslepo zaplaváním (2/3 úspěšnost) + kontrola polohy rtg •rtg / GFS cílené zavedení •jen pro potřeby enterální výživy •jen kontinuální podání EV / sterilní přístup / léky omezeně •střednědobý vstup pro EV hospitalizační i ambulantní flocare klasika C:\Documents and Settings\Milan Dastych\Dokumenty\obrázky-práce\práce 2005\P5090015.JPG ueberleitung2 NJS.PNG NJS 1.PNG NJS – způsoby podávání roztoků •gravitační set •enterální pumpa (spec. set) 210 Nutricia%20Flocare%20800 • podávání kontinuální, max. 130 ml/hod. • režim denní / noční / kontinuální images.jpg enteroport-plus0.jpeg perkutánní endoskopická gastrostomie, PEG •zavádění GFS – metody: push, pull, Seldingerova direktní •radiologicky asistovaný PEG: tam, kde nelze projít horním GIT a chceme se vyhnout chirurgickému řešení • •podání bolusové ev. kontinuální při intoleranci •trvalý vstup (předpoklad EV > 3-4 týdny, zohlednit dg. a další nutr. plán, včas indikovat!) • •klasický PEG : terčík žaludku, dlouhodobý vstup, výměna nejdříve za 2 roky endoskopicky (ev. odstřižení při zrušení) •balónkový PEG: 10ml vody pravidelně kontrolovat, výměny po 3-4 měsících, bez potřeby endoskopie, vyšší náklady •feeding button: konverze z klasického PEG , vyšší náklady klasický PEG – extrakce odstřiženého PEG raději endoskopem balónkový PEG – 10ml vody každý týden kontrolovat PEG 03 OLYM0006.jpg peg schema.gif PEGset obr2.JPG feeding button 1.jpg výměnný PEG.jpg výměnný peg schéma.jpg 100H0006.jpg P7260414.JPG C:\Users\Asus\Desktop\fotky pracoviště\100OLYMP\P7260384.JPG C:\Users\Asus\Desktop\fotky pracoviště\100OLYMP\P7260391.JPG C:\Users\Asus\Desktop\fotky pracoviště\100OLYMP\P7260397.JPG 100H0014.jpg Nasogastric-tube.jpg Medical_X-Ray_imaging_ALP02_nevit.jpg 3052613_kjr-12-216-g001.png P7020171.JPG perkutánní endoskopická gastrostomie-jejunostomie, PEGJ •drenáž žaludku + výživa střeva •postup stejný jako při PEG •rutinní metoda perkutánní endoskopická jejunostomie, PEJ •pouze výživa do střeva •endoskopické zavedení •málo prováděná metoda pegjtube.jpg c02afg005.png OLYM0009 OLYM0010 OLYM0011 PEGJ chirurgická gastrostomie •tam, kde nelze provést žádnou variantu PEG •vyžaduje krátký chirurgický zákrok v celkové anestesii •přístup k výživě stejný jako u PEG, není speciální set •podání bolusové nebo kontinuální •dlouhodobý vstup chirurgická nutriční jejunostomie •tam, kde nelze provést PEGJ a použití žaludku není preferováno •vyžaduje krátký chirurgický zákrok v celkové anestesii •přístup k výživě stejný jako u NJS, stejná sonda nebo spec. set •podání kontinuální, sterilní manipulace •dlouhodobý vstup, výměny po vodiči ev. pod skiaskopií Snímek 024 Vyživa do žaludku / střeva • bariéra proti infekci • přirozené dávkování stravy • požadavek na bezinfekčnost • kontinuální podání • žNES žPEGJ žPEJ žchirurgická jejunostomie •v domácích podmínkách jen pro speciální případy •pouze v centrech pro domácí parenterální výživy (DPV) • • •DPV bezpečné podání – pouze do středně a dlouhodobých tunelizovaných vstupů, které nejsou používány za jiným účelem ® nejmenší počet komplikací • parenterální výživa hickman_hero.jpg ti_slimport_hero.jpg groshong_nxt_hero.jpg hickman_hero.jpg tunelizované katétry (Hickman, Broviac, Leonard, Groshong) •1-3 lumen, různá délka, průtok, ev. možnost impregnace •tissue ingrowth cuff, ev. antimicrobial cuff, ev. chlopeň •dlouhodobá DPV, zvl. u doživotní dependence, denní použití, pediatrie hickman cat foto.jpg d606b56ab3669b3827e83b739dfc355f.jpg standardní, denní aplikace, zvl. u doživotní dependence, přednost v pediatrii open-ended tunel.CVK (Broviac, Hickman) tunel.CVK s dist. chlopní (Groshong) ti_slimport_hero.jpg portkatétry •různé typy a průtoky, ev. chlopeň •použití Huberovy portové jehly – max. 5-7 dní / výměna •dlouhodobá DPV, zvl. dočasná, doplňková a intermitentní, aktivní osoby („volné dny“), zavedený port z jiné indikace • port-a-cath foto.jpg Mediport.jpg ImplantablePort_2011_clear.jpg ® sternum stab. nemocný, doplňková nebo dočasná aplikace, aktivní osoby (volné dny), ev. využití portu zavedeného z jiné indikace groshong_nxt_hero.jpg •různé typy a průtoky, ev. chlopeň •bez kanylace centrální žíly •střednědobá DPV– přechodná nebo preterminální (6-12 měs.) peripherally inserted central catheter (PICC) 5.jpg peripherally-inserted-central-catheter-picc-25455734.jpg iv.png předchodný 3-6 měs., horší sebeobslužnost, nevhodný pro obézní osoby Midline katétr, na rozdíl od PICC, dosahuje pouze začástku subclaviální žíly •výživa a její podpora jsou základem péče o nemocné „Tvá výživa bude tvým lékem.“ Hippokrates