Vyšetřovací postupy v ortopedii, diagnostika bolesti Ortopedická diagnostika * Anamnéza * Nynější onemocnění * Objektivní vyšetření * Funkční vyšetření * Laboratorní vyšetření * Zobrazovací metody * Anamnéza rodinná anamnéza * Vrozené vady pohybového aparátu u příbuzných * Příčiny úmrtí v rodině * Nádorová onemocnění * TBC a infekční onemocnění * Neurologická onemocnění * Diabetes * Osobní anamnéza * U dětí průběh těhotenství a porodu, psychomotorický vývoj, očkovací kalendář * Úrazy, prodělané operace, jejich event. komplikace * U žen antikoncepce vzhledem k příp. tromboembolickým komplikacím, menopauzu ve vztahu k osteoporoze * Léková anamnéza * Alergie, hl. lokální anestetika, náplasti, antibiotika, jod • Osobní anamnéza * Funkce GIT ve vztahu k nesteroidním antirevmatikům * Krvácivé stavy a transfuze- přenos HIV, hepatitidy * Předchozí záněty žil a infekční fokusy * Pracovní anamnéza, invalidní důchod * Sportovní anamnéza * Sociální anamnéza- následná péče a RHB zařízení Nynější onemocnění * Chronologický popis obtíží, které pacienta přivedly * Průběh dosavadní léčby * Náhled pacienta- bagatelizace, simulace * U úrazů čas, mechanismus, místo, způsob dopravy do zdrav. zařízení a čas převzetí pacienta do péče Bolest * Nejčastější příznak, pro který pacient vyhledá lékaře * Cílené dotazy, jak vznikla, je klidová, či závislá na funkci * U dospělých nejčastěji vychází z artrotického kloubu. Zprvu po námaze, dále startovací, později i klidová • Bolest * Noční bolest varovná hl. v prvních 2 dekádách, kdy může být příznakem nádoru a vzniká postupnou expanzí ložiska * Nádor- spontánní bolest bez zjevné příčiny, neustupující po 2- 3 týdnech * Nutno provést další vyšetření, i prostý RTG nativ často odhalí tumor, nezapomínat na něj, neboť prodleva mezi CT a MRI může být hl. u dětí rozhodující • Bolest * U dětí často „ růstová bolest“ v období akcelerace růstu dlouhých kostí, nejčastěji bérce v noci * Malé děti často nedokáží lokalizovat bolest, ukazují na koleno a příčina je v kyčli * Bolest provázená sub až febriliemi- příznak zánětlivého onemocnění * Bolest vystřelující do periferie končetin má příčinu v útlaku nervových struktur páteře či v průběhu periferních nervů na končetinách • Objektivní vyšetření * Aspekce- hodnotí somatotyp, astenický, normostenický, pyknický, proporcionalitu, výšku * Stav výživy- kachexie, hubenost, norma, obezita * BMI- kg: 2. mocnina výšky v metrech * Kůže- trofické defekty, defekty u úrazů Objektivní vyšetření * Deformity- jde o kostní, kloubní či měkkotkáňovou * Tíže deformity * Je fixovaná či pasivně korigovaná * Co způsobuje deformitu * Přítomnost svalového spazmu * Varozita, valgozita, antekurvace, rekurvace- měříme ve stupních * Kontraktura- spazmus, fibroza Objektivní vyšetření * Palpace- palpační bolestivost postiženého místa, velikost ložiska, fixace ke spodině, tuhá či měkká rezistence * Poklep- bolestivý při afekci uvnitř kosti * Drásoty a vrzoty u artrotického kloubu * Měření délky končetin- na HK akromion, hlavička radia, proc. styloides radii a špička 3. prstu, na DK SIAS, vnitřní kl. št. kolenního kl., vnitřní kotník * Měření obvodu končetin ve stejné výšce * Funkční vyšetření * Rozsah pohybu v jednotlivých kloubech ve 3 rovinách * Sagitální- flexe a extenze * Frontální- abdukce a addukce * Transverzální- u ramena a kyčle v 90 st. flexi * Rotace- zevní a vnitřní Laboratorní vyšetření Kostní metabolismus * Kalcemie- Ca- 2,25- 2,75 mmol/l. Snížení při hypoparathyreoze, poruchách střevní resorpce, selhání ledvin, zvýšení při hyperparathyreoze, plazmocytomu * Kalciurie 3,75- 6,5 mmol/l za 24 h. Zvýšení u meta do skeletu, osteoporoze, plazmocytomu * Fosfatemie- P- 0,8- 1,5 mmol/l. Zvýšení u selhání ledvin, hypoparathyr., osteomalacie a rachitis • Kostní metabolismus * Fosfaturie- 16- 64 mmol/l za 24 h.Snížení u hypoparathyr. ,selhání ledvin a jaterních lezí * Parathormon- 10- 65 pg/ml. Udržuje normokalcemii z kostí a ledvinami, podporuje metabolity vit. D ve střevě * Vit. D- 30- 70 pg/ml. Ve střevě zvyšuje resorpci Ca • • Ukazatelé kostní novotvorby * ALP- kostní 0,18- 0,38 mikat/l, celk. 0,2- 2,3 mikat/l. Produkt osteoblastů, informuje o jejich aktivitě. Zvýšená u meta, osteomalacii, hyperparathyr. * Osteokalcin- 2,5- 11 mig/l. Kostní bílkovina, vzniká v osteoblastech Ukazatelé kostní resorpce * Hydroxyprolin v moči- 5- 25 mg/24 h/m3. Degradační produkt kolagenu kostní matrix. Zvýšen u osteomalacie a hyperparathyr., meta * Kyselá fosfatáza- 0-100 nkat/l. Odráží aktivitu osteoklastů • Aktivita zánětu * FW- 13-20/h * CRP- do 8 mg/l. Frakce gama globulinů * Antistreptolyzin O. ASLO. Do 200 U/ml. Zvýšení u infekce B hemolyt. streptokokem, angina. Při revmatické horečce více než 1000 U/ml. Může být do 4 týdnů po angině * Elektroforéza sérových bílkovin- u akutní fáze zvýšeny a1, a2 globuliny, u chronických gama globuliny • Imunologické vyšetření * RF- IgM protilátky reagující s antigenní determinantou IgG. Do 1: 80 norma při latex fixačním testu. Nejvyšší ředění séra, při kterém ještě přítomna aglutinační reakce * ANA- autoprotilátky- pomoc při dg. autoimunitní choroby * HLA-B27- u Bechtěrevovy choroby * Kyselina močová- do 330 nmol/l. Konečný metabolit degradace purinů Vyšetření kloubního punktátu * Makroskopické- čirost, barva, vazkost * Mikrobiologické- G+ a G- * Cytologické- nejč. granulocyty,u RA 10-20.10 9/l * Mikroskopické- krystaly- dna, chondrokalcinoza * Biochemické- glukoza- pokles u revmatiků * Sonografické- rozsah výpotku Zobrazovací metody * RTG * CT * MR * Scintigrafie * Angiografie * Artrografie * Perimyelografie * Sonografie RTG * Skiagrafie- dopad obrazu na RTG film * Skiaskopie- dopad obrazu na detekční část skiaskopického přístroje * RTG zobrazí změny struktury kosti * Osteoskleroza- hypertrofie- endostální, periostální, reaktivní, nádorová * Osteoporoza- úbytek normálně mineralizované kostní tkáně * Osteomalacie- nedostatečně mineralizovaná kostní hmota, nadměrně se tvořící RTG * Osteolýza- destrukce, rozpuštění kosti- zánět, tumor * Osteonekroza- následek ischemie, odbourávání odumřelé kosti a náhrada osteoidem * Změny tvaru kosti * Poranění kostí a kloubů CT * Rychlé vyšetření * Nižší cena, než MR * Je dostatečné rozlišení krve od jiné tekutiny * Lepší hodnocení plic, než MR * Přesnější v hodnocení kalcifikací a kortikalis MR * Větší citlivost zobrazení měkkých tkání * Nejde o radiační zátěž * Kontraindikací je přítomnost kovových materiálů v těle * Vyšetření je dražší a delší, než CT Třífázová scintigrafie skeletu * Hydroxyetylendifosfonát a metylendifosfonát značené 99m Tc * K redukci radiační zátěže štítné žlázy 400 mg chlorigenu * 1. Perfuzní fáze- ihned po iv. Aplikaci, zaznamenává změny krevního průtoku sledované oblasti * 2. Krevně tkáňový pool- za 5 min. po aplikaci- přestup radiofarmaka z krevních cest do extracelulárního prostoru měkkých tkání a kostí Třífázová scintigrafie skeletu * 3. Statická scintigrafie skeletu- za 3 hodiny * Indikace: Benigní tumory, maligní tumory, kostní metastázy, osteomyelitidy, traumata, avaskulární nekrozy Angiografie * Zobrazí cévy po jejich naplnění kontrastní látkou * Arteriografie- punkce stehenní tepny s následným zavedením katetru do příslušné tepny * DSA- potlačení RTG snímku * Flebografie- punkce periferní žíly, kontrastní látka zobrazí žilní systém Artrografie,PMG * Aplikace kontrastní látky do kloubu * Dnes vytěsněna artroskopií * Perimyelografie- aplikace kontr. látky do subarachnoideálního prostoru, obtéká kolem míchy a kořenových pochev * Vyšetření vsedě * Podle deformace kontrastního sloupce se rozliší leze intramedulární- tumor míchy a extramedulární- prolaps Sonografie * Vyšetření ultrazvukem 2- 10 MHz * Abscesy, cysty, synovialitidy, Bakerova pseudocysta * Chrupavky- vyšetření dětských kyčlí * Rotátorová manžeta ramenního kloubu, menisky kolenního kloubu * Traumatické změny svalů a šlach * Nádory měkkých tkání, měkkotkáňová složka kostních tumorů