1
PATELOFEMORÁLNÍ BOLESTIVÝ
SYNDROM
6.4.2021
2
 Patelofemorální bolestivý syndrom je jedním z nejběžnějších
postižení kolenního kloubu postihující zejména mladší
jedince.
 V místě úponu M. rectus femoris a ligamentum patellae
na obou pólech pately se může vyskytovat palpační
bolestivost, zvláště při dřepu a výskoku v závislosti na
napětí M. rectus femoris.
 Postihuje nejčastěji skokany, fotbalisty…
 Bolest kolena, která se umocňuje chůzí ze/do schodů,
během, po delším sezení s flektovanými koleny atd.
Teorie vzniku patelofemorální bolesti
 příčina přední bolesti kolena spojována s chondromalacií pately.
„změkčená chrupavka kloubní,, ???
 Nemusí být vždy přítomná změna patelární kloubní chrupavky.
 Palpační nebolestivost léze patelární chrupavky během artroskopie bez
intraartikulární anestezie
Kloubní chrupavka je zbavená nervových vláken, a proto
nemůže bolet.
 „chondromalacie pately“ není synonymní s patelofemorální bolestí, a
proto jeho užití nesmí být primárně spojováno s příčinou patelofemorální
bolesti, ale slouží výhradně k vyjádření morfologické změny kloubní
chrupavky ve smyslu jejího měknutí.
4
 syndrom způsobuje nadměrný tlak v laterální patelofemorální oblasti a nedostatečné
zatížení v mediálním patelofemorálním regionu.
 přední bolest kolena koreluje s chybným postavením pately
 chybné postavení pately se jeví být nezbytné, ale ne dostačující podmínkou pro
iniciaci patelofemorální bolesti a k jejímu vzniku předpokládá přítomnost určitého
spouštěcího impulzu (např. zranění, přetížení).
Např.: Poranění patelární kloubní chrupavky je výsledkem kompresivních sil na PF kloub, které se nerozloží
přiměřeným způsobem na patelofemorální kloubní povrch a k tomu dochází zejména u neoptimální konfigurace
pately
Poraněná chrupavka produkuje kyselinu arachidonovou biochemických změn vedoucích k uvolnění
katepsinu progresivní degradace kloubní chrupavky, pravděpodobně zprostředkované prostaglandiny.
Pozn: prostaglandin E podněcuje kostní resorpci a tím vyvolává vnitřní remodelaci kosti jenž může způsobit
bolestivou patelu.
5
 ne všechna chybná postavení, dokonce významných proporcí, jsou symptomatická
 manifestace patelofemorální bolesti je někdy pouze v jednom
koleně, třebaže základní chybné postavení je bilaterální a
symetrické…
 osoby s „normální“ patelofemorální konfigurací (dle CT vyšetření)
mohou trpět tímto syndromem
 v současné době také přijímána tzv. Teorie Tkáňové Homeostázy
6
Obalová křivka akceptovatelného zatížení
 v současné době také přijímána tzv. Teorie Tkáňové Homeostázy
 ztráta homeostázy kosti a měkkých struktur důležitější v genezi přední bolesti kolena
než vlastnosti strukturální (chondromalacie pately či její chybná konfigurace), protože i v případě
výskytu specifických strukturálních odchylek bude jedinec bez příznaků, pokud je daný
kloub zatěžován v zóně homeostázy.
 anatomické faktory
 kinematické faktory (dynamická kontrola kloubu zahrnující
proprioceptivní výstup)
 fyziologické faktory
 faktory ovlivňující léčbu
7
 Obalová křivka akceptovatelného zatížení se často snižuje po zranění na úroveň, kde
mnoho aktivit denního života dříve dobře tolerovaných (např. chůze do/ze schodů, vstávání ze
židle, sešlapávání spojky v autě po delší dobu, atd.) se stává dostatečně zatěžující
(suprafyziologická zátěž pro pacienta) k tomu, aby se zabránilo potřebné reparaci tkáně a
přetrvávání bolesti
 Snížení zátěže, kladené na patelofemorální kloub, do oblasti nově vzniklé obalové křivky
umožní optimální hojivé procesy tkáně.
8
 Cílem konzervativní či operační léčby je proto obnovit homeostázu PF kloubu
 redukce zatěžujících aktivit do oblasti pacientovi snížené obalové křivky.
 příčiny přítomné ztráty homeostázy.
9
Testy zhodnocující pozici pately a její pohyblivost
 Optimální pozice pately je ta, kdy je uložena paralelně s femurem ve frontální i
sagitální rovině a leží uprostřed mezi oběma kondyly femuru při 20° flexi
kolenním kloubu.
 Postavení pately je dle determinováno vyšetřením čtyř jednotlivých složek:
o glide,
o mediolaterální tilt,
o anteroposteriorní tilt,
o rotace během statické i dynamické složky pohybu.
1. glide
 Stanovení glide komponenty zahrnuje měření vzdáleností od středu pately k oběma
femorálním epikondylům, přičemž by se tyto vzdálenosti, za optimálních
předpokladů, měly rovnat (+/ -5 mm).
 Prováděno v 30° flexi v kolenním kloubu s relaxovaným QF.
 Patela je rozdělena na čtyři podélné kvadranty a prstem
vyšetřujícího je tlačena mediálním směrem.
• mediální translace o velikosti jednoho kvadrantu či méně
poukazuje na nadměrnou laterální těsnost
• posun o více než tři segmenty naznačuje hypermobilitu
pately.
 V některých případech je patela situována na středu mezi epikondyly, ale při
kontrakci m. quadriceps femoris může docházet k jejímu laterálnímu posunu mimo
osu femuru, což signalizuje dynamický problém.
12
2. mediolaterální tilt
 patela tlačena vyšetřujícím v mediálním
směru, měla by v počátku setrvávat
paralelně s femurem.
 v případě, že se mediální okraj pately
posouvá anteriorně, jedná se o
dynamický problém, který signalizuje
zvýšenou těsnost hlubokých vláken
laterálního retinacula
 Koleno je extendováno a patela uchopena mezi palec a ukazováček.
 Mediální okraj pately je posteriorně stlačen, zatímco laterální část pately je elevována.
 Jestliže laterální okraj je fixován a nemůže být zvednut alespoň do horizontální roviny, test je
pozitivní.
13
3. anteroposteriorní tilt
 Nejběžnějším nálezem je posteriorní posunutí inferiorního pólu pately (tzv.
anteroposterior tilt).
 V některých případech může být viděn pouze při kontrakci m. quadriceps femoris.
• dráždění Hoffova tukového tělesa
 Patela při ideálním postavení by měla být
paralelně k femuru také v sagitální rovině.
14
4. Rotace během statické i dynamické složky pohybu
 horní okraj pately je kolmý k dlouhé ose femuru
 Jestliže inferiorní pól čéšky je posazen laterálně k
dlouhé ose femuru, pacient má zevně rotovanou
patelu.
 Jestliže inferiorní pól je k femorální ose více
mediálně, jedná se o vnitřně rotovanou patelu.
Provokační testy bolesti
A. Grind test (hoblíkový test),
B. Axial compression test (axiální kompresivní test),
C. Sustained knee flexion test (test udržované flexe).
v případě pozitivity vyvolávají bolest mající původ
v patelární kosti
A. Grind test (hoblíkový test)
 leh na zádech s extendovaným
kolenem a v této pozici vyšetřující
přemístí patelu inferiorně do
trochleární rýhy.
 Poté instrukce: propnout koleno.
 V případě pozitivity pacient pociťuje bolest.
 ,,nízka validita,, při hodnocení stavu femoropatelárního kloubu, protože je často
pozitivní i u zdravé populace
B. Axial compression test (axiální kompresivní test),
 Pro vykonání axiálního kompresivního testu
vyšetřující stlačuje patelu dlaní ruky proti
trochlee femuru v různých úhlech flexe
kolena.
 V případě pozitivity, vyvoláním bolesti, tento
test umožňuje také určit místo poranění
patelární kloubní chrupavky.
 Se zvyšující se flexí kolena se kontaktní zóna přemisťuje proximálně po
patele a distálně po femuru, a proto proximální poranění bude evokovat
bolest a krepitus přibližně v 90° flexi kolenního kloubu.
 Naopak distální poranění se projeví bolestí v prvních stupních flexe.
C. Sustained knee flexion test (test udržované flexe).
 leh na zádech s dolní končetinou extendovanou a
relaxovanou.
 Následuje maximální flexe v kolenním kloubu, která je
pevně držena po dobu 45 sekund.
 Test je pozitivní, jestliže si pacient stěžuje na zvýšení
bolesti po krátkém nebolestivém intervalu trvajícím 15 až
30 sekund
Dynamické vyšetření
 zhodnocení samotného pohybu, funkce svalů a jejich vlivu na PF kloub
během různých pohybových stereotypů,
 provokace symptomů, což poskytuje vyšetřujícímu možnost pozdějšího
zhodnocení efektivity ošetření.
 chůze, chůze ze/do schodů, případně dřep
,,J-sign,,
 Zhodnocení pohybu a zarovnání pately během flexe/extenze
v kolenním kloubu.
 Při tomto stereotypu by se patela měla pohybovat v linii s
dlouhou osou femuru.
 Nadměrný laterální posun pately během posledních stupňů
extenze.
 Při vyšetření pacient sedí na kraji stolu s dolními končetinami volně
visícími přes okraj v 90° flexi v kolenních kloubech.
 Poté plné propnutí kolena.
 Při tomto testu se ozřejmí výše zmíněné chybné zarovnání pately v
případě, že během extenze kolena opíše patela trajektorii
převráceného písmene „J“
 Snížená explozivní síla QF je predispoziční faktor!!!
„One-legged hop test“
 Bylo prokázáno, že hop test, měřící funkční sílu
svalu, dobře koreluje s isokinetickou kroutivou
silou extenzorů kolena.
 S rukama za zády snaha skočit na jedné dolní
končetině co nejdále s dopadem na odrazovou
nohu.
Podíl dosažených vzdáleností (%) mezi postiženou a
symptomatickou stranou menší než 85% je považován za
abnormální.
22
Vyšetření svalů s tendencí k hyperaktivitě a zkrácení
 zejména m. rectus femoris, ischiokrurálních svalů, ITT a m. gastrocnemius musí
být vždy provedeno a eventuální snížená protažitelnost těchto struktur signalizuje
potřebu specifických protahovacích cviků
23
Terapie PFPS
 Odlehčit abnormálně namáhané měkké tkáně v oblasti kolenního
kloubu a tak upravit postavení pately (protažení zkrácených struktur, taping,
mobilizační a měkké techniky).
 Snížit velikost vzniku kontaktního tlaku v patelofemorálním skloubení a
tím odlehčit subchondrální tkáni (režimová opatření, úprava pohybových
stereotypů, redukce váhy).
 Optimalizovat pohybový vzorec dolních končetin.
24
 Leh na zádech, obě dolní končetiny natažené a uvolněný QF.
 Uchopíme patelu mezi ukazováček a palec jedné ruky, zatímco druhou rukou
tlačíme tenarem shora.
 Přitom obě ruce shodně pohybují patelou tak, aby ste cítili případné „nerovnosti“,
na kterých tlak poněkud zesilujeme, čímž dojde k „vyhlazení povrchu“.
 Autoterapie.
Patelární taping
 Nutné hodnocení pozice pately během klinického vyšetření.
 Po každé jednotlivé aplikaci pásky jsou symptomy znovu zhodnoceny během aktivit
vyvolávajících bolestivost (např. dřep).
 Při náležitém použití tapu by vždy mělo dojít k snížení pacientových symptomů
přinejmenším o 50%
26
Funkční trénink a dynamická stabilizace
 patelofemorální bolest je následkem abnormálního postavení a/nebo „zarovnání“
pately během pohybu.
 typický rehabilitační program zahrnuje posílení m. quadriceps femoris, taping pately,
ortézování, protahování zkrácených svalových skupin a mobilizační či měkké
techniky
 úprava slabých článků kinematického řetězce dolní končetiny
 stabilizační funkcí pánve
 Kontrola pohybu celé dolní končetiny
Cvičení s vyloučením osového zatížení
 izometrické kontrakce abdominálních a gluteálních svalů.
 Např. použití tlakové manžety
 Izometrické cvičení m. gluteus medius v poloze na boku s mírnou flexí v kyčelních i
kolenních kloubech s cílem minimalizovat podíl aktivity m. tensor fasciae latae (TFL).
Deset sekundová izometrická
kontrakce v patnácti opakováních a
dvou sériích
28
 Dynamická aktivita m. gluteus medius je vyvolána
zevní rotací a abdukcí kyčelního kloubu, v poloze na
boku s flektovanými kolenními i kyčelními klouby, se
snahou zachovat neutrální spinální postavení
koaktivací s m. transversus abdominis
 Instrukce udržet obě chodidla společně a zvedat
pouze svrchní koleno tak vysoko, dokud nedojde
k souhybu pánve ve smyslu její rotace,
POZOR: nutná kontrola spina iliaca anterior superior
ipsilaterálně ke straně pohybu dolní končetiny.
29
Abdukce v kyčelním kloubu s extendovaným kolenním kloubem
30
 Pro zapojení m. gluteus maximus do pohybového vzorce je zpočátku
vhodná poloha na břiše přes polštář a ne větší než 90 flexí v kolenním
kloubu.
 V této pozici extenze, lehce zevně rotujeme dolní končetinu v kyčelním
kloubu až do chvíle, kdy ucítíme přiblížení přední spiny kyčelní k podložce.
31
 v pozici na čtyřech vykonáváme zevní rotaci, abdukci a extenzi v
kyčelním kloubu
 theraband
32
Cvičení bez vyloučení osového zatížení
 nutná schopnost izolovat a kontrolovat pohyb dolních končetin v pozicích bez vlivu
osového zatížení
 začleňujeme do cvičebního plánu izometrická a dynamická cvičení v stoji na jedné
končetině
 ,,neutrální postavení dolní končetiny,,- kyčelní kloub je zevně rotován přibližně o 10° a
spina iliaca anterior superior a střed kolenního kloubu je v jedné rovině spolu s druhým prstem nohy.
 kontrakci m. transversus abdominis a gluteálního svalstva,
 stoj na jedné dolní končetině flexí kolenního kloubu s
neutrálním postavením v kloubu kyčelním,
 izometrická zevní rotaci stojné dolní končetiny, zatímco
souběžně tlačíme flektované koleno do zdi,
 bez souhybů pánve,
 2x15x10.
 Možnost i souběžných pohyb horními končetinami.
 cvičení v stoji na jedné dolní končetině zvyšuje aktivitu m. gluteus
medius a nošení zátěže v horní končetině kontralaterálně k dolní stojné
končetině vede k vyšší EMG aktivitě m. gluteus medius
34
 neutrální postavení dolní končetiny během stoje na jedné
končetině,
 Rotace horní poloviny těla a trupu mediálně proti odporu
např.: theraband
35
 výpady prováděné v rozsahu pohybu kolenního kloubu
od 0° do 45° za využití therabandu, který
,,povzbuzuje,, aktivace zevních rotátorů a abduktorů
kyčle
36
Fáze návratu ke sportovní aktivitě
 U většiny dochází k plnému uzdravení do 6 týdnů od začátku léčby.
 V prvním týdnu se doporučuje sportovat obden a v mírné tréninkové intenzitě.
 Běžci by se měli v počátečních týdnech vyvarovat běhu z kopce. Během dalších 3-4 týdnů
může docházet k pozvolnému zvyšování tempa a uběhnuté vzdálenosti.
Pozn. z praxe:
 běžcům se doporučuje běhat v botách s měkčí podrážkou,
 boty měnit po 480 až 800 uběhnutých kilometrech,
 při plochonoží používat vložky do bot, při zvýšené klenbě používat boty s dobrým
tlumivým efektem,
OBEZITA
endokrinologické a metabolické
oslabení
!!Globální celospolečenský problém, její prevalence stále
stoupá!!
V ČR: 50% dospělé populace (22% M, 29% Ž)
6% dospívající populace ve věku 15 – 24 let
Obezita je civilizační onemocnění
definice pojmu:
WHO - Nadměrné množství tuku v organismu (BMI 30 a výše)
 Chorobné ukládání energetických zásob do tukové tkáně
 Zvýšení množství tukové tkáně
 Narušení energetické bilance mezi příjmem a výdejem
Multifaktoriálně podmíněná metabolická porucha
Podíl vnitřních fa (genetiky) a vnějších fa (životní styl) je 1:1
 AŽS (PA, zdravá výživa, duševní rovnováha, sociální prostředí,vzdělávací činnost ..)
Lze změnit
Příčiny vzniku Obezity
 interakce genetických (více než 50%) a zevních faktorů
(sociologických)
 nepoměr mezi příjmem a výdejem energie
 psychogenní faktory a léky (zvyšuje se chuť k jídlu, hormonální
léčba)
 metabolická porucha -snížená oxidace lipidů (snazší ukládání
trigliceridů do tukové tkáně)
 endokrinologické onemocnění (funkce štítná žlázy)
Typy obezity
Difúzní – tuk se ukládá rovnoměrně po celém těle
Centrální – ukládá se do oblasti trupu
Lipodystrofický – dolní polovina těla (rodové)
Gynoidní – oblast stehen a hýždí (hruška)
Androidní – v oblasti břicha (jablko) !!!
Klasifikace obezity
Body Mass Index (BMI=TH v kg/TV v m2) )
BMI 25 – 29,9 nadváha
BMI 30 - 34,9 obezita I.st.
BMI 35 – 39,9 obezita II. st.
BMI 40 a výše obezita III. st.
další antropometrické parametry:
Obvodové míry (pas, boky)
Podíl tělesného tuku (kaliper)
Bioimpedanční analýza
Klasifikace obezity
Dle rozložení tuku v těle – 2 typy
obezity:
Androidní – jablko (M)
Gynoidní – hruška (Ž)
pas (abdominální tuk) !!!
Mírné riziko: Ž/ nad 80 cm
M/ nad 88 cm
Výrazné riziko: Ž/ nad 94 cm
M/ nad 102 cm
Bioimpedanční analýza
BODYSTAT
IN BODYOdhalí poměr mezi hmotností tukové tkáně,
vody v těle a hmotnosti beztukové tkáně
(svalstvo, kosti, orgány)
Zjišťování množství tělesného tuku měřením kožních řas kalibrem. Pomocí Bestova
kaliperu se měří 14 kožních řas v předem stanovených oblastech těla – obličeje,
hrudníku, břicha a končetin.
http://www.szu.cz/uploads/documents/obi/CAV/rasy/METODIKA%20MERENI.pdf
Zdravotní rizika obezity
►Onemocnění pohybového aparátu
mechanické přetěžování kloubů a páteře, artrózy
VDT – nadměrná bederní lordóza, sval.dysb.(DZS)
► Onemocnění kardiovaskulárního systému (hypertenze, ICHS)
► Jiná metabolická onemocnění – DM II.typu
► Deprese
► Neplodnost
► Nádorová onemocnění
► Respirační komplikace- syndrom spánkové apnoe
► psychosociální – společenská diskriminace (anti-fat rasismus);
► psychické obtíže (malé sebevědomí, porucha motivace, sebeobviňování,
deprese, úzkost, poruchy příjmu potravy);
► chirurgická a anesteziologická rizika, otoky, horší hojení ran, častější
úrazy, častější kýly
► žaludečně-střevní a jaterní onemocnění (návrat tráveniny ze žaludku
– tzv. pálení žáhy, kýla v důsledku tlaku na střeva hmotou břicha –
hiátová hernie, cholelitiáza – kamínky ve žlučníku, cholecystitida –
zánět žlučníku, jaterní steatoza – ztukovění jater);
Léčba obezity
1. Dlouhodobá změna životního stylu
úprava stravovacích a pohybových zvyklostí
pravidelné sledování antropometrických ukazatelů (TH -0,5
kg/týden, % aktivní a pasivní tělesné hmoty, obvodové míry – pas,
boky)
farmakoterapie, chirurgická bandáž žaludku
behaviorální přístup (STOB)
2. Kognitivně-behaviorální terapie
 během této terapie se pacienti snaží změnit své stravovací a pohybové
návyky
 vytyčení reálných cílů a odstranění tzv. černobílého vidění (pokud pacient
nedosáhne cíle, necítí potřebu v léčbě dále pokračovat a vrací se k původním
návykům)
3. Techniky kognitivně-behaviorální terapie
A. Techniky sebekontroly
 pacient utváří obraz o vhodných či nevhodných stravovacích návycích, zjišťuje příčiny
těchto návyků a jejich možné následky
B. Kognitivní technika
 klient se učí souvislostem mezi myšlením, emocemi a chováním, identifikuje nevhodné
myšlenky a snižuje intenzitu výskytu těchto myšlenek
 cílem terapie je pocit emoční vyrovnanosti
C. Relaxační technika
C. Relaxační technika
naučit jedince ovládat a uvolnit napětí vzniklé v nejrůznějších zátěžových situacích.
Didaktické zásady provádění pohybové aktivity v prevenci
a léčbě obezity
 Při jakékoliv pohybové činnosti je nutno počítat s nadměrnou hmotností jedince a jejím
bezprostředním působením na jednotlivé systémy organismu.
 Na rozdíl od běžné populace je nezbytně nutná pozitivní motivace k jakékoliv
plánované pohybové aktivitě.
 Při plánování pohybové jednotky bychom se měli zaměřit na kombinaci a propojení
všech pohybových schopností.
 Stejně jako u zdravých jedinců je nutné před zahájením pohybové aktivity na tuto zátěž
připravit organismus. Zde je kromě motivačního působení důležité i rozcvičení a zahřátí
organismu.
Didaktické zásady provádění pohybové aktivity v prevenci
a léčbě obezity
 Při dlouhodobě plánované pohybové aktivitě volíme postupné navyšování tělesné zátěže
v závislosti na zdatnosti a zdravotním stavu jedince.
 S principem postupného navyšování zátěže se zaměřujeme i na zvyšování kvality
provedení pohybu.
 Při jakékoliv pohybové aktivitě musíme zvážit a eliminovat možná rizika úrazů
způsobených mechanickými vlivy. U obézních jedinců více než u zdravé populace
respektujeme známky přetížení či přepětí, charakteristické pro patologickou únavu.
Didaktické zásady provádění pohybové aktivity v prevenci
a léčbě obezity
 Nezbytná je i kontrola správného dýchání u cvičenců. V průběhu aerobní části si
v prvních hodinách cvičenci měří TF alespoň 2x a pomocí sporttesterů si mohou sami
regulovat intenzitu cvičení.
 cyklický pohyb převážně aerobního typu
 Optimální doba cvičení je 40–60 minut, a to 3–5x týdně.
Intenzita cvičení
 Intenzita cvičení se nejlépe určuje zátěžovým
testem
 Stanoví se hranice anaerobního prahu, která by
neměla být při cvičení překročena
 Orientačně hodnotíme aerobní efekt měřením tepové
frekvence
 Obecně se doporučuje udržovat tepovou frekvenci (TF)
mezi 60–75 % maximální TF
Vhodné pohybové aktivity
 chůze na měkkém povrchu, kondiční chůze, nordic walking, jogging,
plavání, jízda na kole či rotopedu
 pomalejší cvičení bez poskoků aerobikového typu, cvičení na velkých
míčích, běh na lyžích, tanec, cvičení z oblasti ZTV a psychomotoriky
Za základ považujeme vytvoření pohybového plánu,
v němž každá cvičební jednotka respektuje individuální
limitující faktory jedince: věk, pohlaví, zdatnost,
hmotnost, psychiku, motorickou úroveň apod.
Metodika KBT (Málková, STOB)
kognitivní behaviorální terapie
Technika sebeovládání: sebepozorování, aktivní kontrola vnějších
podnětů, sebeposilování, kontrola samotného aktu jedení
Kognitivní techniky: naučit identifikovat automatické emočně nabité
myšlenky související s potížemi,pochopit souvislost mezi myšlením,
emocemi a chováním, nahradit dysfunkční myšlenky reálnějšími
Relaxační techniky: naučit ovládat emoce
Terapie - PA
ČLOVĚK
(věk a pohlaví)
Úroveň TH zdravotní stav/rizika úroveň těl. zdatnosti
Nadváha přítomnost onemocnění nedostatečná
Obezita I,II,III. st. (PoAp, interní, psych, neurol..)
Psychika
↓
Aplikace vhodné PA
(adekvátní kvalita a kvantita zátěže)
Zatížení 60 - 85 %Hf max (AE) 3-5 x týdně 40 – 60 min.
při dobré úrovni tělesné zdatnosti za cílem jejího zlepšení
Dynamická zátěž aerobního charakteru (cyklické)- chůze rychlostí 5-6km/hod.
Posilovací cvičení – stop sv.atrofie a vybudování aktivní sval.hmoty
Sporty – Nordic Walking, jízda na kole, rotopedu, plavání, běh na lyžích, Jogging, Aqua aerobik, Indoor
rowing, Spinning, modifikovaný aerobik
Komplexní přístup k terapii obezity
PA (vhodná volba a aplikace)
Změna v chování, myšlení a emocích
Redukce příjmu potravy (množství a skladba potravy)
Změna životního stylu
Didaktické zásady
 konzultovat vždy s ošetřujícím lékařem, psychologem,dietologem
sledovat SF v průběhu cvičební jednotky
projevy únavy:
barva obličeje
pocení
pohybová koordinace
dýchání