Fyzioterapie spinálních pacientů a v parasportu Mgr. Zuzana Kršáková Mgr. Ing. Martin Šóš, Cert. MDT Organizace sportu tělesně znevýhodněných ●50. léta min. století rozvoj sportu TZ pouze v RHÚ pro osoby s TML (Stoke Mandeville, Kladruby) ●1960 - International War Veterans Federation založila mezinárodní sportovní organizaci pro “postižené” (International Sport Organisation for the Disabled) ●1968 - Mezinárodní společnost pro cerebrální parézu, vliv na vytvoření sportovní organizace CP-ISRA (přivést ke sportu co nejvíce osob s DMO - PH od roku 1980) (International Sport Organisation for the Disabled), která původně měla zastřešovat sportovce s amputacemi, zrakovým postižením a poraněním míchy. Organizace sportu tělesně znevýhodněných ●1982 ustanovení Mezinárodního koordinačního výboru (ICC – International Coordination Committee) ●V roce 1989 z ICC - IPC Mezinárodní paralympijský výbor (International Paralympic Committee – IPC). https://www.paralympic.org/ (ICC – International Coordination Committee). Hlavním posláním tohoto výboru bylo organizovat paralympijské hry a zastupovat výše zmíněné organizace sportovců s postižením při jednáních s Mezinárodním olympijským výborem. Mezinárodní paralympijský výbor - IPC IPC, demokratická organizace s těmito cíli: ●pomoc při přípravě paralympiád ●koordinace a supervize regionálních mistrovství a MS ●koordinace kalendáře mezinárodních sportovních soutěží ●integrace sportovců s postižením do běžných sportovních soutěží ●spolupráce s Mezinárodním olympijským výborem ●podpora vzdělávacích a rehabilitačních programů, výzkumu a propagace ●pořadatelství MS, rozvoj a propagace těchto sportů: sjezdové lyžování, atletika, biatlon, běžecké lyžování, sledge hokej, vzpírání, sportovní střelba, plavání, tanec. Organizace sportu tělesně znevýhodněných •ISMWSF (International Stoke Madville Wheelchair Sports Federation) – sportovci s lézí CNS, zakladajúci člen MPV •ISOD (International Sports Organisation for the Disabled) – osoby s amputacemi a dalšími poruchami hybnosti •CP-ISRA (Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association), osoby s centrálními poruchami hybnosti a traumatickým poškozením mozku •IPC (International Paralympic Committee) Organizace sportu tělesně znevýhodněných ●1948 1. Stoke mandevillské hry sportovců vozíčkářů ve Velké Británii (16 sportovců výhradně z britských ostrovů) ●Zakladatel a propagátor sportu osob na vozíku Sir Ludwiga Guttmanna – neurolog, který ve VB vedl rhb ústav ve Stoke Mandeville ●Dr. Guttmann viděl obrovský potenciál sportu ve vztahu ke komplexní, specificky sociální rehabilitaci osob s TML ●V rehabilitačním centru ve Stoke Mandeville se sport úspěšně ●1952 1. mezinárodní hry vozíčkářů (130 sportovců na ortopedických vozících) ●1952 - založení mezinárodní sportovní organizace vozíčkářů (International Stoke Mandeville Games Federation) ●1960 po skončení olympiády v Římě proběhly mezinárodní hry (International Stoke Mandeville Games), které později dostaly název paralympiády https://heartofthenation.migrationmuseum.org/birth-of-the-nhs/ludwig-guttmann/ Sir Guttmann měl sen rozvíjet sport pro osoby s postižením na všech úrovních a vytvořit systém soutěží, který by byl ekvivalentem olympijských her. Přehled paralympijských sportů At the 1956 International Stoke Mandeville Games, the International Olympic Committee (IOC) awarded Guttmann the Sir Thomas Fearnley Cup for his service to the Olympic movement. “Jinakost” - zdravotní znevýhodnění ●Odlišnost od námi vnímané “běžné” normy (normy chování, komunikace či pohybových kompetencí - lokomoce) ●Porucha ●Postižení ●Disabilita ●Handicap Porucha (problém tělesných funkcí/struktur, signifik. odchylka nebo ztráta) Postižení (určitá odchylka ve zdravotním stavu člověka, která jej omezuje v určité činnosti-pohyb, kvalita života, uplatnění ve společnosti) Disabilita (faktorový problém, který je způsobený přímo chorobou, traumatem nebo jinými zdravotními problémy, jež vyžadují lékařskou péči zajištěnou léčením jedince prostřednictvím odborníků (medicinské pojetí konstruktu) naproti tomu sociálně vytvořený problém…spíše komplex sdružených podmínek, z nichž mnohé jsou vytvářeny společenským prostředím) Handicap sociální znevýhodnění jedince v důsledku jeho postižení (tělesného, smyslového apod.) “Jinakost” - zdravotní znevýhodnění V praxi se u “běžné populace” setkáváme se strachem či obavami z: ●vlastní interakce se zdravotně znevýhodněným (Zvládnu to? Co mu řeknu? Co udělám? Nedotkne se ho to?) ●vlastního selhání (Zvládnu daný úkol/situaci? Co když mu ublížím? Neublíží ostatním?) anebo s: ●nepřiměřeným obdivem, tzv. „Superman efektem“ (Ty jo – ta musí být dobrá! To bych nedal!). Silnější emoce-těžší či vícečetná postižení. Buďme korektní https://www.npr.org/2022/02/18/1081713756/disability-disabled-people-offensive-better-word ●“Hendikepován” vs. “Disabilita”, NE “hendikepovaný” ●Speciální potřeby (negativní význam) ●NE “Viktimizování”, nebo-li stavění do role oběti “je připoután na invalidní vozík”, “bojuje s”, “trpí XY”... ●People-first jazyk (Osoba s XY znevýhodněním, NE vozíčkař, zrakovo-postižený, nedoslýchavý, apod.) ●Pamatujte, vždy se jedná především o stejného člověka jako jsme my nebo kdokoliv jiný, nedovolme, abychom definovali člověka jeho “disabilitou”, ale jejich identitou. Člověk na prvním místě :-). •a person is born deaf (the impairment) and is unable to hear a conversation being verbally spoken (the disability). The impairment is the loss, and the disability is the restriction. •These words are all related, but should not be used as a synonym for disability. Handicap is more centered around the environment and restriction because of a disability. The word “handicapped” should not be used to describe people with disabilities. Komunikace s osobou s těl. znevýhodněním “Jinakost” - zdravotní znevýhodnění Kolářová (2012, s. 44) kriticky hodnotí stávající definice znevýhodnění: ●„Definice bez výjimky replikují předsudečné představy o tragičnosti osudu lidí „na vozíku“, „trpícími depresemi“, nevidomých“, ale produkují tak symbolické zneuznání ,postižených‘. ,Postižení‘ je nazýváno ,odchylkou‘ a pojmenováno jako příčina ,zhoršení kvality života‘ a tím, co člověka skutečně postihuje.“ Jinakost jako ideologický konstrukt Postižení „konstruuje představu velké, heterogenní skupiny lidí, jejichž tělesnost, tělesné funkce, hendikepy, tělesné nejednoznačnosti, vzhled jsou považovány za abnormální, defektní, degenerované, oslabené, deformované, nemocné, nezdatné, patologické, obézní, zmrzačené, šílené, ošklivé, retardované či poškozené. Všechna tato označení slouží k patologizaci, stigmatizaci, znehodnocování a vylučování. Přestože se zkušenosti s funkcemi, tělesností a její formou a stejně tak s materiálními podmínkami lidí v těchto široce definovaných kategoriích ‚postižení‘ jedna od druhé velmi zásadně liší, sociální, politické a ekonomické dopady toho, že jsou tito lidé považováni za méněcenné, i postoje a kulturní praxe exkluze a vylučování, kterým tito lidé čelí, jsou analogické.“ (Garland-Thomson 2004: 780) Aplikované pohybové aktivity osob s tělesným znevýhodněním ●Vrozené (často se pojí s přidruženým znevýhodněním - mentální či poruchy aktivity nebo pozornosti) nebo získané - rozdíl v přístupu terapie ●Přímé poškození pohybového aparátu (amputace, deformace) ●Následek poškození CNS či PNS ●Kombinované znevýhodnění ●Např. DMO (spastická forma, extrapyramidová forma, mozečková forma) - sportovní klasifikace celkem 8 klasifikačních tříd - CP1 nejtěžší, CP4 středně těžké, CP 8 - minimální Ve Věstníku MŠMT ČR č.8/1997, č.j. 25602/97-22 se pro potřeby resortu školství žáci s vícenásobným postižením člení do tří skupin: (a) Skupina, v níž je společným znakem mentálního znevýhodnění; (b) Druhou skupinu tvoří kombinace znevýhodnění tělesných, smyslových a řečových; (c) Specifickou skupinu tvoří děti hluchoslepé. Aplikované pohybové aktivity osob s tělesným znevýhodněním CP1 kvadruparetik vs. CP4 diparetik vs. CP8 (diparetik, hemiparetik, monoparetik) https://www.wikiwand.com/en/CP8_%28classification%29 Tim Sullivan https://en.wikipedia.org/wiki/CP8_%28classification%29 CP1 kvadruparetik (atetóza, významné snížení SS - trup, HKK, DKK, elektrický vozík či asistent - není schopen samostatné lokomoce, Kontrola trupu: Statická i dynamická kontrola trupu je velmi chabá nebo žádná. Problémy při návratu zpět do středové nebo vzpřímené polohy při výkonu sportovních pohybů. Horní končetiny: Těžké omezení funkčního rozsahu pohybu nebo těžká atetóza jsou hlavními faktory ve všech sportech. Zřetelné omezení při odhodu s chabým dotažením pohybu. Opozice palce a jednoho prstu se může vyskytovat a umožňuje úchop.) CP 4 Diparetik: střední až těžké postižení. Dobrá funkční síla s velmi lehkým omezením nebo s problémy v kontrole je patrná u horních končetin a trupu. Trup: Velmi malé omezení pohybů trupu. HKK často vykazují normální funkční sílu. Velmi malé omezení RPse může vyskytovat, ale při odhodu nebo pohánění kol je vidět normální dotažení pohybu a udělení rychlosti CP8 - minimální porucha některé funkce, při klasifikaci musí být ale zřetelná a omezující (spasticity in at least one limb). There are a number of sports for which they are eligible to participate in, including alpine skiing, athletics, cycling, football, Nordic skiing, standing volleyball and swimming. In some of these sports, different classification systems or names for CP8 are used. Aplikované pohybové aktivity osob s tělesným znevýhodněním ●Spina bifida je jedna z nejrozšířenějších vrozených tělesných znevýhodnění, hned po DMO (Sherill, 2004) ●vzniká nedokonalým uzavřením medulární trubice a následným výhřezem míchy z páteřního kanálu, nejčastěji v Lp ●horní polovina těla bývá normálně vyvinuta, dodatečně se mohou vyvíjet skoliózy ●hydrocefalus ●vhodní adepti pro sport na vozíku - monoski, běžkování, para hokej (rozvoj svalstva HKK) či plavání, atd. Burlington skiier with spina bifida heads to Paralympic Games Subscribe to WPTZ on YouTube now for more: http://bit.ly/1e9vG0j Get more Burlington/Plattsburgh news: http://wptz.com Like us: http://facebook.com/5WPTZ Follow us: http://twitter.com/WPTZ Google+: https://plus.google.com/+WPTZ Stephanie Beaver has been working out at CrossFit Aero for three years. “It’s helped tremendously with core strength,” she said. “The movements we do, say a deadlift, it helps with picking things off the ground or being able to sit balanced. All the movements we do help in everyday life.” Her life is bound to a wheelchair. Beaver was born with Spina Bifida. “My main goal is to stay independent as long as I can,” she added. Aplikované pohybové aktivity osob s tělesným znevýhodněním ●Transverzální míšní léze (TML - specifikováno dále) Trojan, S. a kol. (2005). Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha: Grada TML - teorie Motoneurony a jejich aferentace ●Převod motorické informace z centrálního nervového systému ke kosterním svalům jsou zprostředkovány somatickými motoneurony předních rohů míšních a jader. hlavových nervů. ●Motoneurony představují tzv. konečnou společnou dráhu celého somatomotorického systému. TML- Motoneurony spinální míchy ●Těla spinálních motoneuronů jsou lokalizována v předních rozích míšních (ventromediální a dorsolaterální seskupení buněk), jejich axony opouští míchu předními kořeny a eferentně inervují vlákna kosterních svalů. ●Jeden motoneuron a všechna svalová vlákna, která inervuje, tvoří dohromady tzv. motorickou jednotku. ●Množství svalových vláken obsažených v motorických jednotkách je různé. V případě nutnosti jemné kontroly svalové síly (okohybné či artikulační svaly), je množství vláken minimální (např. 1 motoneuron inervuje 5-10 sv. vláken). ●Pokud se jedná o řízení hrubších pohybů je množství sv.vláken vyšší (např. u zádových svalů, kdy 1 motoneuron inervuje několik set sv. vláken). TML - Motoneurony spinální míchy Ventromediální shluk ●Neurony inervující axiální svalstvo (trup a šíje) a svalstvo pletenců - podpůrná motorika Dorsolaterální shluk ●Neurony inervující svalstvo distálních partií končetin - cílená motorika, krční a bederní intumescence. TML - Motoneurony spinální míchy U člověka rozlišujeme 2 typy motoneuronů: 1.Alfa motoneurony - velké buňky, jejich axony inervují pracovní vlákna kosterních svalů (extrafuzální). 2.Gama motoneurony - menší buňky, jejich axony inervují intrafuzální vlákna svalových vřetének. -spinální motoneurony mají synaptické spoje s axony buněk spinálních ganglií nebo sestupných míšních drah. Napojení těchto neuritů na motorickou buňku je buď přímé, nebo nepřímé (přes interneurony). -K míšním motoneuronům přicházejí informace ze dvou směrů (ze somatosensorických receptorů přes axony buněk spinálních ganglií a ze supraspinálních oblastí CNS přes neurity sestupní, motorické a míšních drah). TML - Centrální řízení motoriky ●Motorika, jakožto schopnost řídit příčně pruhované svaly, je jednou ze základních funkcí CNS (vykonávání pohybů, udržování postoje, koordinace). ●Rozlišujeme motoriku volní (pohyb vykonávaný na základě vědomého záměru) a mimovolní (pohyb spuštěný bez nutnosti volní kontroly, automatický). Motorická kůra ●Většina volní motoriky je iniciována v kůře. Vysílá naplánovanou sekvenci příkazů k neuronálním okruhům míchy, které v přesném pořadí aktivuje. ●U svalů s malými motorickými jednotkami, vyžadujícími cílené vědomé řízení, aktivuje kůra alfamotoneurony např. drobných svalů ruky přímo. ●Motorická kůra se nachází před sulcus centralis a zaujímá asi jednu třetinu plochy frontálního laloku. TML - motorická kůra (kortex) Motorický kortex se dělí na tři oblasti s různými funkcemi: Primární motorická oblast ●Brodmannova area 4 na gyrus praecentralis, je přesně somatotopicky organizována - motorický homunkulus Premotorická oblast ●Vzniká tady motorický obraz pohybu, je asociačními vlákny přepojen do primární motorické oblasti odpovídající za exekuci pohybu přes míšní neuronální okruhy. Současně vysílá vlákna do podkorových oblastí - Bazálních ganglií, které s talamem zpětně regulují aktivitu v celé motorické kůře. ●Nacházejí se tady zrcadlové neurony, které se aktivují jak při provádění pohybů, tak při pozorování jiných jedinců - učení pozorováním. Suplementární motorická oblast ●Mediální povrch hemisféry, účast na tvorbě motorického obrazu, význam při plánování fixačních pohybů. Velikost těchto částí analogicky ukazuje množství vjemů, jež jsme schopni na jednotlivých částech těla pociťovat. Homunkulus nese jméno po doktoru Wilderu Penfieldovi, inovativním neurochirurgovi, který výrazně překročil hranice standardních mozkových operací. Zabýval se fenomény halucinace, déjà vu či možnou existencí lidské duše. Společně s kolegy také představil mozkovou mapu zpracování hmatových signálů a rozkreslením do podoby homunkula nastartoval trend trojrozměrného (a vizuálně přehledného) zobrazení výzkumných výsledků. Pokud například dojde k amputaci končetiny, mozek nechce dovolit příslušné své oblasti zakrnět, a tak provede jakési přemapování a do prostoru, původně vyhrazenému například ruce, se rozšíří vjemy z tváře. Co si pod tím představit? Když Ramachandran pacientovi s amputovanou rukou přiložil ledovou kostku na tvář, dotyčný cítil chlad ve své chybějící ruce! Převod signálů z motorické kůry ke svalům ●Převod signálu z kortexu ke svalům nastává buď přímo přes kortikospinální dráhu až k alfamotoneuronům, či nepřímo přes mozeček, bazální ganglia a různá jádra kmene. Pyramidová dráha (tractus corticospinalis) ●Začíná na velkých neuronech primární motorické oblasti, tzv. Beckových buňkách (asi 30% vláken) ●Pyramidových neuronech premotorické a suplementární oblasti (asi 30% vláken) ●Pyramidových neuronech somatosenzorické oblasti (asi 40% vláken) ●Procházejí mezi putamen a nc. caudatus v tzv. capsula interna. Poté se vlákna tříští do fibrae pontis longitudinales a spojují se až u decussatio pyramidum (dolní část prodloužené míchy), kde se i většina vláken kříží. Zkřížená vlákna tvoří laterální kortikospinální trakt, který postupuje kaudálně a končí na alfaneuronech (i interneuronech) příslušného segmentu. ●Vlákna, jež se v decussatio pyramidum nezkřížila, formují tzv. ventrální kortikospinální trakt, které se obvykle kříží později zhruba v hrudním segmentu. Přispívají k posturální motorice. ●V celém svém průběhu vysílá dráha četné kolaterály do bazálních ganglií, mozečku či nucleus ruber. Pyramidová dráha ●Tractus corticospinalis a tractus corticonuclearis (částečně zkřížená) ●Vychází z motorické kůry a směřuje k jádrům motorických míšních/hlavových nervů ●Je hlavní dráhou volní motoriky (rychlé, přesné, fázické pohyby) ●Dvouneuronová dráha (1. neuron je pyramidová buňka motorického kortexu, 2. neuron je míšní, periferní motoneuron) ●Vlákna pyramidové dráhy po zkřížení v decussatio pyramidum (hranice mozkového kmene a míchy), probíhají dále v kontralaterálních postranních provazcích míšních. ●Mozková léze v oblasti dráhy podmiňuje rozvoj poruchy hybnosti na kontralaterální straně. http://www.cnsonline.cz/?p=112 Centrální motoneuron ●Tělo centrálního motoneuronu je lokalizované v primární motorické kůře. Inervace od C1 kaudálně: ●85% axonů se kříží (decussatio pyramidum) - laterální kortikospinální trakt. ●15% axonů je neskřížených - ventrální kortikospinální trakt. ●Axon centrálního motoneuronu končí na neuronech předních rohů míšních. Centrální motoneuron Inervace tváře a hlavy ●kortikobulbární, kortikonukleární trakt ●obdobný průběh jako tr.corticospinalis, ale končí na jádrech hlavových nervů v kmeni https://www.researchgate.net/figure/Descending-fibers-and-nuclei-of-the-corticobulbar-tract-relevan t-to-speech-Inset-shows_fig3_259349521 Periferní motoneuron ●Buňka předního míšního rohu, tělo neuronu, jehož axon tvoří motorický nerv jdoucí ke svalu. Takový motoneuron je označován jako Ⲁ-motoneuron. ●Jeho tělo se nachází na předních rozích míšních ●Jeho axon probíhá homolaterálně, nekříží se a vytvářejí přední kořeny míšní - periferní nervy (somatomotorická vlákna), končí na příčně-pruhovaném kosterním svalu (nervosvalová ploténka) Inervace tváře a hlavy ●Tělo se nachází v motorických jádrech hlavových nervů v mozkovém kmeni (mesencefalon, pons, oblongata) ●Axony probíhají k efektorům v jednotlivých hlavových nervech Typy paréz Paréza/plegie Paréza Odlišení funkční/organické neurologické onemocnění ●Hooverovo znamení (slabost při EXT KYK se normalizuje při kontralaterální flexi KYK proti odporu) ●Abduktorové znamení (slabost při ABD KYK se normalizuje s kontralaterální abdukcí KYK proti odporu) ●Odvedení pozornosti od třesu (rytmické či balistické pohyby druhostranní končetinou, kognitivní úlohy) Odlišení funkční/organické neurologické onemocnění Centrální paréza - po odeznění akutního stadia ●Zvýšení šlachovo-okosticových reflexů (hyperreflexie, klonus) ●Zvýšený svalový tonus - spasticita ●Svalová atrofie z inaktivity, není ale nikdy tak výrazná jak u periferní obrny ●Kožní reflexy (brušný a kremasterový) vyhaslé ●Přítomnost pyramidových (iritačních) jevů ●Bez fascikulací a změn elektrické dráždivosti ●Pokud jsou přítomny poruchy čití, tak jsou rozsáhlé, celokončetinové Centrální paréza - patologické projevy MUDr. Vladimír Haň, Centrálny a periférny motoneurón - centrálna a periférna obrna. Spasticita. Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice Centrální paréza - patologické projevy MUDr. Vladimír Haň, Centrálny a periférny motoneurón - centrálna a periférna obrna. Spasticita. Neurologická klinika LF UPJŠ a UNLP Košice Smíšená obrna ●Současně přítomny známky poškození centrálního i periferního motoneuronu ●Např. areflexie, atrofie + pyramidové jevy ●Na DK v případě poškození v oblasti bederní intumescence Klinická charakteristika míšního poranění ●Je určen transverzálním rozsahem (horizontální topika) a výškovou lokalizací (vertikální topika)patologického procesu. ●Při postižení dlouhých vzestupných či sestupných drah lokalizovaných v míšních provazcích dochází k poruše míšní funkce kaudálně od léze (provazcová léze). ●Postižení určitého segmentu (lokalizovaného v určité výši), může mít za následek poruchu funkce pouze v tomto segmentu (segmentální léze). Tyto typy poruch se mohou na úrovni téhož segmentu kombinovat. ●Při poškození míchy dochází k motorické, senzitivní a autonomní dysfunkci. Klinická charakteristika míšního poranění Obecné projevy míšního postižení ●Porucha hybnosti (v postiženém segmentu je periferní - “chabá” paréza vyznačující se svalovou slabostí, svalovou atrofií, hypotonií, fascikulacemi a hypo- až areflexií, pod úrovní léze je centrální paréza (léze tr. corticospinalis), v akutním stádiu se rozvíjí jako “pseudochabá paréza”, v chronickém stádiu se rozvíjí spasticita a svalový hypertonus, obvykle dominuje na dolních končetinách při chůzi, plegie) ●Porucha svalového napětí a jeho regulace ●Porucha stability stoje a chůze ●Poruchy senzoriky (globální porucha čití - hypestesie, anestezie, hyperestezie, parestezie, dysestesie, hyperpatie, allodynie a spontánní bolest bez zjevné vyvolávající příčiny, porucha vnímání tepelných a algických vjemů, vnímání polohy či pohybu určité části těla, vnímání těla v prostoru) pod úrovní poškození ●Porucha autonomních funkcí (dýchání, trofiky, termoregulace, střevní činnosti,činnosti močového měchýře a sexuálních funkcí…) ●Sfinkterové poruchy (v závislosti na výši léze - retence, nebo inkontinence moči a stolice) Klinická charakteristika míšního poranění ●Léze v oblasti zadních rohů míšních (ipsilaterální a segmentální porucha všech kvalit čití) ●Léze předních a postranních provazců (tr. spinothalamicus ventralis et lateralis, má za následek postižení kvalit hrubé kožní citlivosti provazcového typu kontralaterálně). ●Léze zadních provazců (porucha propriocepce a diskriminačního čití ipsilaterálně a provazcového typu, senzitivní ataxií a zhoršuje se s vyřazením zrakové kontroly). Klinická charakteristika míšního poranění https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/akutni-misni-leze-165982 https://www.symptomy.cz/micha TML - příčina vzniku ●Epidemiologie poranění míchy: traumatická PM (70 %): dopravní nehody 48 %, pády z výšky, skoky do vody 21 %, násilí 15 %, sportovní úrazy 14 % ●Převažují muži (73,7%) nad ženami (26,3%) ●Každý rok v ČR přibude průměrně 170 pacientů s míšním poškozením. ●Nejčastěji postižené míšní segmenty C4-C6 (kvadruplegie 55%) a Th11-L2 (paraplegie 45%) ●Velké působení externí síly, násilný pohyb hlavy a trupu (předklon, záklon, úklon, komprese či distrakce v ose páteře či příčný střih - přetnutí míchy). ●Dochází k částečné či úplné ztrátě motorických, senzitivních a vegetativních funkcí, je porušena funkce močení i vyprázdňování. ●Netraumatická PM: vaskulární, zánětlivá a degenerativní onemocnění, tumory, SM, apod. Míšní léze - typy poškození U poranění míchy se rozlišuje: ●Míšní komoce (krátkodobý reverzibilní stav, edém nebo ischemie krátkého trvání, přechodná porucha funkce, po 24h se stav upraví). ●Míšní kontuze (při luxaci nebo zlomenině obratle, dochází k různému stupni destrukce tkáně, někdy s funkčními následky. Z hlediska prognózy jsou důležité první hodiny po úrazu). ●Míšní komprese (při zlomeninách, kdy je mícha v páteřním kanálu utlačena dislokovaným úlomkem či ploténkou. K útlaku může docházet při epidurálním hematomu). ●Rozlišujeme kompletní/inkompletní míšní léze (sy centrální míšní šedi, sy a. spinalis anterior, sy zadních míšních provazců, Brown-Sequardův sy) Míšní šok a jeho vývoj ●Vyvíjí se akutně po míšním poranění. ●Kombinace edému, ischemie a vyplavení zánětlivých mediátorů, která má za následek blokaci nervového přenosu. ●Pod místem míšní léze je přítomna: chabá či pseudochabá plegie, globální anestezie, nepřítomnost reflexů, porucha vegetativních funkcí, porucha termoregulace, střevní atonie, porucha vylučovací funkce ledvin, areflexie močového měchýře, posun elektrolytické rovnováhy a hyperglykémie. ●Trvá zpravidla několik dní až týdnů (nejčastěji 6 týdnů). ●Poté se navrací svalový tonus, u centrální parézy nastupuje spasticita, jsou výbavné šlachovookosticové reflexy, pyramidové iritační jevy a navrací se míšní automatismy. U pacientů s lézí nad Th6 vzniká riziko rozvoje autonomní dysreflexie. ●V průběhu prvních týdnů po odeznění míšního šoku může nastat určitý návrat volní hybnosti, bývá však velmi malého rozsahu (ústup edému). Topická lokalizace míšních lézí ●Vertikální určuje výšku léze ●Horizontální na průřezu míchy Z klinického hlediska je důležité stanovit rozsah poškození - úroveň výšky léze a kompletnosti či nekompletnosti poškození: ●pentaplegie (léze se nachází nad segmentem míchy C4, projevuje se poruchou hybnosti všech končetin a poruchou funkce bránice) ●kvadruplegie (vysoká, nízká - léze v oblastech C4-C8/Th1, různě závažná porucha hybnosti na HKK a úplná ztráta hybnosti na trupu a DKK) ●paraplegie (vysoká, nízká - porucha hybnosti na trupu a úplná porucha hybnosti DKK v závislosti na úrovni léze Th či L segmentů), léze Th - plegie DKK, léze Lp - paréza DKK ●Sy míšního epikonu (Th10-12) konu (L1-S5) a caudy equiny (L2-S5) - jižkořenová léze /periferní ●Tetra/paraparéza - inkompletní léze Epikonus - EX DK, omezení DFL, PLFL, někdy i FL v KOK inkompl. - částečně senzi a hyb Konus - fl prstů DKK, pánevní dno, nic jiné, sfinkter por, erekce, chybí anální reflex Cauda - spontánní palčivé bolesti, asym parézy, sfinkter, por. čití míšní kořeny - perianogenitální oblast, asym. postížení DKK Vyšetření pacientů s míšní lézí ●Kombinace centrální a periferní poruchy ●U kompletní ML v místě léze periferní paréza - chabá a pod místem léze obraz centrální léze - spastická plegie) ●Chabá plegie/paréza - decentrace kloubů vlivem nedostatečného ochr. napětí kolemkl. svalů ●Spastická plegie/paréza - decentrace vlivem spastických svalů Vyšetření pacientů s míšní lézí ●První písmeno značí úroveň léze - krční C, hrudní Th, bederní L, křížová S ●Číslo značí výšku poškozeného segmentu C1-8, Th1-12, L1-5, S1-5 ●Druhé písmeno A-D hodnotí rozsah poškození ve smysly kompletnosti - nekompletností léze ●A- kompletní léze, bez hybnosti či citlivosti pod místem léze, B,C- nekompletní léze s částečným zachováním hybnosti a citlivosti pod místem léze, D - nekompletní léze s částečným zachováním hybnosti a citlivosti pod místem léze se schopností chůze, E - norma, může být ale porucha autonomních funkcí https://www.paraple.cz/poraneni-michy/misni-leze/ Chippaultovo pravidlo ●Určuje polohu jednotlivých míšních segmentů podle trnových výběžků obratlů. ●Míšní segmenty jsou s odpovídajícími obratli vzájemně posunuty. ●Daný posun vzniká z důvodu různé rychlosti růstu páteře a míchy. ●Výsledkem tohoto rozdílu je zdánlivý vzestup míchy (ascensus medullae spinalis). Během vývoje vyplňuje mícha původně celý páteřní kanál, poté ale páteř roste rychleji, a teda mícha končí u obratle L1-L2. ●Toto pravidlo platí pro dospělé, u dětí není růst ukončen (mícha dosahuje až k úrovni L3). ●C horní - stejné segmenty, C dolní + 1, Th horní + 2, Th dolní + 3, Th 10-12 - L1-L4, přechod Th12-L1 - epiconus (L5-S2), L1-L2 - Conus (S3-Co) https://www.wikiskripta.eu/w/Chipaultovo_pravidlo Vyšetření pacientů s TML - ISNCSCI https://boneandspine.com/asia-score/ ●Standardizovaná metoda určení neurologické výšky léze a rozsahu léze ●Vyšetření taktilního a diskriminačního čití (ve všech dermatomech ve svém klíčovém bod, v supinační poloze a zavřených očích, dále anální citlivosti a motoriky (klíčové svaly končetin - každá končetina 5, dohromady 20 svalů, svalová síla 0-5) ●Neurologická výška léze (NLI) - poslední neurologicky intaktní míšní segment, nemusí odpovídat výšce ML ●Rozsah léze (AIS) - závažnost neurologického deficitu ●Kompletní/inkompletní léze klíčový sval - sval dominantně inervovaný z daného segmentu a má jednoznačně vyšetřitelnou funkci - izolovaně je jeho funkce neporušená zachovalá senzitivní funkce dle dermatomů Mezinárodní standardy pro neurologickou klasifikaci míšního poranění (zkratka) AIS A - kompletní léze AIS B - senzitivně inkompletní léze AIS C,D - motoricky inkompletní léze AIS E - normální (může být patologie ANS) - determinuje prognózu pacienta (míru možného zlepšení stavu po odeznění akutního stavu - míšního šoku) Vyšetření pacientů s TML Hodnotí se: ●motorická (zachovalá motorická funkce, klíčový sval) a senzitivní funkce (dermatomy), ADL (dopad na soběstačnost) a celkový KO C1/C3-ventilace C4 - elektrický vozík C5 (klíčový m. BB, hraniční VL pro MV, zkrácení propulze) C6 (m. ext.carpi radialis, bez aktivní hybnosti prstů, loketní zámek -pasivní) C7 (m. triceps brachii - ext lok klíčové ADL a udržení konfigurace RAK) C8/Th1 (m. flexor hallucis a m.abd digiti minimi, vázne jemná motorika) T2/12 - obtížné vyšetřit klíčový sval, vázne posturální stabilita L2 - klíčový sval iliopsoas L3 - m. QF L4 - m. TA L5 - m. EHL S1 - m. gastrocnemius, m. soleus Tito jedinci jsou již zcela soběstační v rámci ADL Funkční dělení (kvadru)tetraplegií Stupeň 1 (C1-C3, C4, C4/5) ●Pacient není schopen sedu bez opory zad, potřebuje stálou pomoc asistenta, může mít zachovaný pohyb ramen k uším, je ale minimálně funkčně využitelný. Není možná žádná forma náhradního úchopu. Své okolí teteraplegik ovládá pomocí ústní tyčky (mouthpick) a PC. Patří sem i pacienti s vysokou tetraplegií a pentaplegií, kteří jsou odkázáni na UPV. Stupeň 2 (C5, C5/6) ●Pacient je schopen sedět opřený o natažené a ZR paže s uzamčenými loketními klouby. Nezvedne ani jednu paži při udržení rovnováhy, při sedu je nutná přítomnost asistenta, je zachována aktivní hybnost RKK a funkční ohnutí lokte. Klíčovým svalem je m. biceps brachii, extenzory zápěstí jsou slabé. Úchopová funkce ruky je závislá na síle m. extensor carpi radialis. Zvládne vycvičit pasivní funkční úchop a s využitím kompenzačních pomůcek zvládne základní sebeobsluhu. Funkční dělení (kvadru)tetraplegií Stupeň 3 (C6, C6/7) ●Pacient je schopen sedět s oporou o natažené paže s uzamčenými lokty. Je schopen zvednout jednu paži do úrovně ramen a provádět pomalé pohyby s neustálým vyrovnávaním rovnováhy. Pacient má plnou aktivní hybnost v RKK, plnou sílu flexorů lokte (m. biceps brachii) a plnou sílu extensorů zápěstí (klíčovým svalem je m. extensor carpi radialis). M. triceps brachii může být oslaben. Lze vycvičit aktivní funkční úchop, který je zajištěn tenodézou flexorů a funkčními extenzory zápěstí. Je schopen aktivního úchopu pěstního, klíčového i bilaterálního, pasivně je schopen meziprstního úchopu. Stupeň 4 (C7, C7/8) ●Pacient je schopen sedu bez opory paží. Je schopen zvednout paži nad hlavu a druhou končetinu má opřenou o podložku. V sedě je schopen se předklonit a poté se pomocí extensorů narovnat. Klíčovým svalem je m. triceps brachii. Je zachovalá plná hybnost loketního kloubu a zápěstí a má zachovalý různě kvalitní úchop. Vázne jemná motorika (nedostatečná opozice palce proti flektovaným prstům), klíčové jsou flexory a extensory prstů. Další vyšetření ●Vyšetření funkční nezávislosti pacienta (Spinal Cord Independence Measure - SCIM) - 4 oblasti a 16 dotazů - 1. sebeobsluha, 2. Ovládání dýchání a svěračů, 3. Pohyblivost v místnosti a na toaletě, 4. Pohyblivost v interiéru a exteriéru ●Funkční testy - 10-m chůzový test, 6minutový test, TUG test (Timed up and Go), apod. ●Urologická vyšetření (UZ ledvin a močového měchýře, urodynamické vyšetření a kultivace moči) Rehabilitace pacienta s TML ●Spinální program (6-9 měsíců rhb) ●Stadium 1a (1.-2.tt po poranění) - akutní fáze, urgentní dekomprese míchy, ARO, JIP - specializované spondylochirurgické či neurochirurgické oddělení, poté spinální jednotka (např. FN Brno, FN Motol v Praze) ●Stadium 1b (3.-12.tt po poranění) - subakutní fáze, komplexní rehabilitační péče, 2-3 měsíce. ●Stadium 2 (6.-26. tt po poranění) - chronické stadium, hospitalizace na spinální rehabilitační jednotce (SRJ) rehabilitačního ústavu (Luže-Košumberk, Hrabyně, Kladruby), intenzivní rhb a kompenzační pomůcky, po 4-5 měsících jde domů. ●Stadium 3 (terciální stadium) - období po propuštění rhb ústavu. Neziskové organizace zajišťující sociální služby, poradenství, osobní asistenci, půjčování pomůcek či fyzioterapii a ergoterapii (Centrum Paraple Praha, Paracentrum Fenix Brno, Česká asociace paraplegiků CZEPA). Spinální program v ČR https://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2013/03/07.pdf https://www.fnbrno.cz/areal-bohunice/klinika-urazove-chirurgie/spinalni-jednotka/t4869 https://www.rehabilitace.cz/ http://www.ruhrabyne.cz/ https://pcfenix.cz/o-fenixu/ https://www.paraple.cz/paraple/o-nas/ https://vozejkov.cz/ Rehabilitace pacienta s TML ●Respirační fyzioterapie (prevence bronchiektázií a rozvoje pneumonie, hlavně v akutní fázi, také u kvadruplegiků - přítomnost paradoxního dýchání s vtažením mezižeberních prostor) ●Polohování https://vozejkov.cz/cz/videa/polohovani-v-domacim-prostredi ●Aktivní a pasivní pohyby ●Metody na NFP podkladě (VRL, DNS s využitím labilních ploch, Bobath koncept) ●Viscerální terapie (viscerální masáž u zácpy - vliv črevní motility na mobilitu bránice a dechovou mechaniku pacienta) ●Ukázka viscerální masáže (autoterapie): https://www.paraple.cz/res/archive/006/000715.pdf?seek=1540739678 ●Ergoterapie (kompenzační pomůcky do domácího prostředí, nácvik tenodézního funkčního úchopu - palmární flexe tahem extensorů do rozevření prstů obejmout předmět, dorsální flexe tenodézní efekt flexorů - úchop předmětu, přesuny lůžko-vozík a naopak, přesuny do auta, nastavení vozíku, principy kinestetické mobilizace s imobilním pacientem) https://vozejkov.cz/cz/videa/zakladni-strategie-presunu-vozickaru ●https://vozejkov.cz/cz/videa/co-znamena-zdrave-sezeni-na-voziku ●Přístrojová rehabilitace (MotoMed, Lokomat, Exoskelet, Sunball apod.) ●Fyzikální terapie ●Sociální rehabilitace, pracovní rehabilitace, výživové poradenství Spasticita ●Různé teorie ●vnitřní tonická (zvyšení tonu) ●vnitřní fázická (šlachová hyperreflexie a klonus) ●vnější (FLX/EXT míšní reflexy vyvolané zevním stimulem) Vyšetření: ●tonického spastického chování (odpor proti pasivnímu pohybu - Ashworth škála) ●fázického spastického chování (pohotovost/f spazmů) ●Inkompletní léze se zachovaním excitačních vláken může mít závažnější projevy spasticity než kompletní léze ●Flexorové (afekce v kterékoliv modalitě)/extenzorové spazmy (možná aference z proprioreceptorů kyčelních kloubů) ●Spasticita reaguje na nocicepci v celém organismu (zhoršení spasticity - pátrat po problému/onemocnění organismu) Rehabilitace pacienta s TML Tento a příští týden se budeme věnovat problematice dolních končetin. Dnešní video je určeno především pečujícím osobám, aby věděly, jak správně protáhnout dolní končetiny u paraplegika nebo tetraplegika. Protažení je velice důležité v rámci udržení kloubního rozsahu či zmírnění spasticity. Cvičením vás tentokrát provede naše fyzioterapeutka Kristý, která se úkolu zhostila opět na výbornou. Tak s chutí do toho a nezapomeňte – výzva pořád platí! Hezký den vám přeje FyzioErgo tým! Náš projekt „Ergoterapie – nástroj k získání soběstačnosti“ vyhrál hlasování o divokou kartu a postupuje do finále programu "ČSOB pomáhá regionům". Moc děkujeme za vaši podporu a vaše hlasy. Jsme však teprve v polovině, společně se třemi dalšími projekty budeme bojovat o 50 000 Kč. Čím více financí od veřejnosti vybereme, tím vyšší dar od ČSOB dostaneme. Veřejná sbírka začíná 7. prosince 2021 a potrvá do 6. ledna 2022. Číslo účtu, na který můžete své příspěvky zasílat, je 1017777101/0300. Nezapomeňte uvádět také variabilní symbol našeho projektu: 20210207. Bez něj nedokáže ČSOB určit, kterému projektu peníze patří. Pomozte nám a podpořte ergoterapii v ParaCENTRU Fenix. Děkujeme! Rehabilitace pacienta s TML [USEMAP] ●https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/aktivity/ ●https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/bricho/ ●https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/dychani/ ●https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/kuze/ ●https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/spasticita/ ●https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/terapie-ruky/ Viscerální terapie pacientů s TML ●Diagnostika dle Bc. Aleny Zapletalové https://www.alenazapletalova.cz/ ●Lokalizace “přetížení”, vnímání fasciálních tahů od temene (záda - pleny a obaly mozku - kraniosakrální terapie, boky - ledviny, přední část, stranový tah a amplituda tahu určí orgán a hloubku ●Zkouška PLFL DKK - určení oblasti maximálních restrikcí ●“Termodiagnostika” ●Lokalizujeme orgán, výběr techniky ●Viscerovaskulární manipulace (technika pankreas), neurální manipulace ●http://barralinstitute.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=11&Itemid=158&lang=cs Viscerální terapie pacientů s TML Rosie demonstrating the proper process of assessing and treating a client with Barral Institute Trained Visceral Manipulation techniques. https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/bricho/visceralni-utrobni-masaz/ V místě ileocekální junkce se snažíme převádět tráveninu do tlustého střeva přes jakási jednosměrně otevíratelná záklopná dvířka. Je velmi podstatné nedělat pohyb opačným směrem. Celou plochu dlaně nasadíme na levou stranu břicha (do oblasti tenkého střeva) a jedním vlnivým pohybem přejedeme k pravé jámě kyčelní. The valve, at the junction of the CECUM with the COLON, that guards the opening where the ILEUM enters the LARGE INTESTINE. Viscerální terapie pacientů s TML The cecum or caecum is a pouch within the peritoneum that is considered to be the beginning of the large intestine. Rehabilitace pacienta s TML https://www.blesk.cz/clanek/regiony-brno-brno-zpravy/653551/revolucni-cesky-vynalez-vozickari-mohou -opet-chodit.html https://pcfenix.cz/sunball-kombinace-fyzickeho-a-mentalniho-treninku/ Rehabilitace pacienta s TML https://czepa.cz/wp-content/uploads/2020/01/Cviceni_na_doma_tetraplegie_CZEPA.pdf https://czepa.cz/wp-content/uploads/2020/01/Lecba_a_rehabilitace_pro_pacienty_s_misni_lezi_CZEPA.pd f https://czepa.cz/publikace/ https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/dychani/ https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/aktivity/ https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/bricho/ https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/spasticita/spasticita-po-poraneni-michy/ https://www.paraple.cz/poraneni-michy/telo/terapie-ruky/ http://www.svetmobility.sk/sk/clanok/lokomat-uci-ochrnutych-ludi-znovu-ucit/1187 Rehabilitace pacienta s TML - CPGs ●Robotická rehabilitace chůze patří mezi pokročilé rehabilitační technologie (kdysi modifikace terapie chůze na běžícím pásu při odlehčení v závěsném systému). ●Nf podklad této terapie je založen na míšní autonomii (centrální generátory vzorů), plasticitě CNS a motorickém učení. ●1999 - 1. Lokomat (Hokoma) ●Cílem ART (Advanced Rehabilitation Technology) je vyvolat vyšší odpovědi než jen primitivní reflexní reakce První práce o principech terapie chůze na běžícím pásu s odlehčením pacienta v závěsu byly publikovány na začátku 90. let 20. století [1,2]. Tato terapie byla velmi náročná na fyzickou práci dvou terapeutů v ergonomicky nepříznivé poloze při manuálním vedení dolních končetin, třetí kontroloval posturu. První komerční verze systému robotické chůze „Lokomat“ (Hokoma) proto vznikla jen o pár let později, v roce 1999. Do další skupiny patří např. mobilní chůzové exoskelety dolních končetin, přestože mohou být použity i v rámci terapie jako mobilní verze systémů robotické chůze. Mezi asistivní systémy ART by logicky měly náležet i bionické protézy, ale ty obvykle tvoří samostatnou skupinu vyčleněnou zcela mimo, protože nejde jen o nácvik funkce či kompenzaci její ztráty, ale o funkční náhradu části těla. Rehabilitace pacienta s TML - CPGs ●19. století - pozorování lokomočních pohybů spinalizovaných ptáků a savců ●Brown - chůze spinalizovaných koček po běžícím pásu ●do 60. let panovala představa o reflexní podstatě krokových pohybů (stepping) ●Brown prokázal, že v míše existují centra produkující rytmické krokové pohyby končetin bez vlivu vyšších etáží CNS (spinalizace) a bez vlivu aferentace (přetětí zadních provazců) ●vliv propriocepce spíše regulační ●Jako Central Pattern Generators (CPG) označujeme síť neuronů, schopnou produkovat výstup opakovaně, rytmicky a automaticky, bez závislosti na senzorické zpětné vazbě či vyšších etáží CNS. ●U lidí pozorované jevy u pacientů s TML, konkrétně mimovolní krokové vzory, noční myoklony a krokové vzory vyvolané vibrační či elektrickou stimulací. (Molinari, 2009) Rehabilitace pacienta s TML - tetraplegická ruka Rehabilitace pacienta s TML - tetraplegická ruka Rehabilitace pacienta s TML - tetraplegická ruka Komplikace pacientů s TML ●Dekubity (poradenství v ošetřování ran) https://vozejkov.cz/cz/videa/proc-jsou-dekubity-celozivotni-hrozbou-kazdeho-cloveka-s-ochrnutim ●Posturální hypotenze (vazoparalýza u poškození střední Th a výše, v chronickém stádiu po nové periodě imobilizace) ●Respirační insuficience (obtížná expektorace, netlumená parasympatikotonie - stagnace hlenu a bronchiektázie, paradoxní dýchání, hrudník rigidní, vykašlání - opření se o vozík či cough assist, slabost dýchacích svalů) ●Hluboká žilní trombóza a embolie ●Poruchy trofiky a termoregulace ●Stresový vřed ●Poruchy mikce (ČIAK, ČIK, PMK EPI, vezikostomie… defekace, sexuální dysfunkce a poruchy fertility https://vozejkov.cz/cz/videa/pece-o-mocovy-mechyr ●https://vozejkov.cz/cz/videa/pece-o-vyprazdnovani-streva ●Neurogenní heterotopická osifikace (tvorba extraoseální kosti v měkkých tkáních, omezení ROM až ankylóza, bolest) ●Autonomní dysregulace - 1. místo morbidity pacientů, autonomní dysreflexie (život ohrožující stav, náhlé zvýšení TK u osob s poškozením míchy v úrovni nebo nad segmentem Th6 - hypertenze a prudké bolesti hlavy, u paralympioniků obtížně zjistitelná forma dopingu) a jiné ●Neurogenní dysfunkce střeva, poruchy vyprázdnění Porušena sympatická kontrola srdeční T1-T5 kontrola srdce a cévy HKK, Léze T6 není možno sympaticky ovládat srdce i přes proudění krve do těla není tělo schopno zareagovat. Th12-L1 psychogenní erekce, S2-S4 - reflexní erekce, čím léze dál od sakrálního centra, tím je prognóza zachování erekce vyšší. ženy menstruace a plodnost bez porušení, těhotenství hlídané a vedené, rodí císařem v předtermínu Kinestetická mobilizace https://pcfenix.cz/kurz-kinesteticka-mobilizace/ “Kinestetická mobilizace podporuje tělesné zdraví, vnímání těla a sociální chování pacienta. Mobilizací se v širším smyslu rozumí pomoc člověku využít a odhalit potřebné rezervy k rozvoji vlastního zdraví.” ●Rozehřátí (Warm-up) ●Změna pozice – funkční trénink ●Uvolnění, stabilizace polohy (Cool-down) Uvolnění sestává z: ●dosažení nové pozice ●zaujetí pohodlné pozice ●rovnoměrné rozložení váhy ●uvolnění pacienta v klidové pozici ●více na: http://www.kinestetika.cz/ Přesuny pacientů s TML dle konceptu kinestetiky Eine Kinaesthetics-Trainerin zeigt, worauf es beim Transfer nach kinästhetischem Konzept ankommt. Fachliche Beratung/Mitwirkung: Anette Vogel, Kinaesthetics-Trainerin und Krankenschwester in der Klinik für Paraplegiologie am Universitätsklinikum Heidelberg Weitere Infos finden Sie unter: http://www.der-querschnitt.de Patiententransfer vom Rollstuhl ins Bett mit Kniestabilisierung Wenn Sie die richtige Technik verwenden, ist es möglich einen schwereren Patienten ohne Überbelastung der Wirbelsäule aufzurichten. In diesem Film wiegt die Pflegeperson 65 kg und der Patient 100 kg. Mehr auf: http://seni.de/ http://www.tzmo-global.com/ Die Marke Seni - TZMO Group Sportovně-kompenzační pomůcky u osob s tělesným znevýhodněním ●Kompenzace = nahrazení určité funkce (lokomoční, manipulační) ●ortopedický vozík (NE invalidný vozík) ●vozík elektrický (závažnější typ znevýhodnění - např. progresivní svalové on.) či mechanický (pasivní, každodenní aktivní, sportovní, vozíky pro jízdy - formulky) Pasivní modely slouží k přepravě s pomocí jiných osob. Jejich uživatel je de facto odkázaný na pomoc okolí. Aktivní modely jsou konstruovány tak, aby jejich majitelům umožnily zapojit se do společnosti. Sportovní vozíky jsou konstruovány tak, aby vyhovovaly jednotlivým sportům. Většinou se jedná o lehké, dobře ovladatelné (na úkor stability) a velmi drahé vozíky Na jejich konstrukci se podílejí samotní sportovci. Jsou vyráběny z ultralehkých materiálů při využití biomechanických zákonů. Jak tedy vypadá moderní sportovní vozík? Je velmi lehký (hmotnosti sportovních vozíků mezi 8–17 kg), pevné konstrukce a specializovaný. Firma Sivak (www.sivak.cz) nabízí vozíky TOP END pro tenis, quad rugby a ostatní sporty. Mimoto tato firma nabízí speciální tříkolky, adaptéry na vozíky, monolyže a vodní lyže. Další firmou, která nabízí kompletní řadu sportovně- -kompenzačních pomůcek, je firma Otto Bock (www.ottobock.cz/), jež v ČR distribuuje sportovní pomůcky WOLTURNS. Zastoupení firmy Sunrise Medical, která v ČR distribuuje sportovní pomůcky QUICKIE, má firma Medicco (www.medicco.cz). Sportovně-kompenzační pomůcky u osob s tělesným znevýhodněním https://www.sivak.cz/produkt/mechanicky-vozik-aktivni-kuschall-ksl-2-0/ https://www.sivak.cz/produkt/elektricky-invalidni-vozik-aviva-rx40/ https://www.meyra.cz/titanum.html Sportovně-kompenzační pomůcky u osob s tělesným znevýhodněním Go further, arrive faster with the new Alber e-pilot. Find out more at www.invacare.co.uk/alber https://www.sivak.cz/produkt/elektricky-skutr-orion-metro/ Sportovně-kompenzační pomůcky u osob s tělesným znevýhodněním https://vozikyprozivot.cz/produkt/top-spin-1-tenisovy-vozik/ https://vozikyprozivot.cz/produkt/wind-spinergy-basketbalovy-vozik/ https://www.znesnaze21.cz/sbirka/sportovni-vozik-na-florbal-pro-martina#fotografie Sportovně-kompenzační pomůcky u osob s tělesným znevýhodněním Check out some of the best moments that took place on the third morning session of Wheelchair Tennis. For more information on the Rio 2016 Paralympic Game, please visit http://www.paralympic.org/rio-2016 Like us: https://www.facebook.com/Paralympics and follow us: https://www.twitter.com/paralympics The Rio 2016 Paralympic Games were held from 7-18 September 2016. Athletes from more than 160 countries competed in 528 medal events in 22 different sports. The International Paralympic Committee's vision is to make for an inclusive world through Para sport. Our mission is to lead the Paralympic Movement, oversee the delivery of the Paralympic Games and support members to enable Para athletes to achieve sporting excellence. SUBSCRIBE for more great Paralympic content ▶ https://www.youtube.com/c/paralympics More information about the Paralympics can be found on the Paralympic website ▶ https://www.paralympic.org/ Like and follow the Paralympic Games @Paralympics Facebook ▶ https://www.facebook.com/paralympics Twitter ▶ https://twitter.com/Paralympics Instagram ▶ https://www.instagram.com/paralympics #Paralympics #ChangeStartsWithSport #StayHome LICENSE Paralympic footage via IMG REPLAY ▶ https://bit.ly/34Vls03 Find out all you need to know about the Paralympic sport of wheelchair basketball, including the history, rules, classification and equipment. For more info go to: http://www.paralympic.org/wheelchair-basketball Like us: www.facebook.com/paralympics Follow us: www.twitter.com/paralympics Basketbal na vozíku - klasifikace https://www.universaldesignstyle.com/wp-content/uploads/2013/05/wheelchair-portfolio2-03.jpg Wheelchair basketball rules include player classifications as follows. Class I – Complete motor loss at T-7 or above or comparable disability where there is total loss of muscle function originating at or above T 7. Class II – Complete motor loss originating at T-8 and descending through and including L-2 where there may be motor power of hips and thighs. Also included in this class are amputees with bilateral hip disarticulation. Class III – All other physical disabilities as related to lower extremity paralysis or paresis originating at or below L-3. All lower extremity amputees are included in this class except those with bilateral hip disarticulation (see Class II). Basketbal na vozíku - kluby v ČR ●SK HOBIT - Brno ●Tigers České Budějovice ●BKV Frýdek-Místek ●WBS Pardubice ●Prague Riders Foto týmu SK HOBIT Brno: https://wbasket.cz/kluby/ Basketbal vozíčkářů patří mezi nejoblíbenější a nejrozšířenější týmové sporty tělesně postižených po celém světě. Hra je hrána dle pravidel klasického basketbalu s několika výjimkami, týkajícími se převážně charakteru pohybu s míčem či specifických situací, do kterých se hráči dostávají z důvodu pohybu na vozících. Hráči jsou klasifikováni od 1 do 4,5 bodu (od nejtěžšího po nejlehčí postižení). Existuje maximální dovolený součet bodů jednoho družstva na hřišti, což umožňuje také zapojení hráčů s těžším postižením. V basketbalu vozíčkářů je opticky menší rychlost než u basketbalu zdravých, hlavně v základních útočných i obranných herních činnostech, ale jedná se i o obtížnější hru ve vymezeném území, útočné a obranné činnosti jednotlivců, neboť hráči musejí ovládat pohyb vozíku a zároveň kontrolovat míč, a tím, že na vozíku je daleko pomalejší mobilita, než u basketbalistů hrajících klasický basketbal. Strategie hry je stejná jako u běžného basketbalu (systém rychlého protiútoku, postupného útoku, obrany a útoku). Je dovolené blokování vozíkem, což představuje specifický způsob vedení útoku. V útoku je snaha uvolnit a dostat hráče s vysokým dosahem (většinou hráč s klasifikací 4,5 nebo 4) do pozice blízko koše (větší úspěšnost střelby, lepší možnost doskakování). V obraně se používá kombinace osobní a zónové obrany. Basketbal na vozíku - klasifikace Boccia Find more out about #WaitForTheGreats here: https://www.paralympic.org/waitforthegreats Watch this explainer video to find out all about Boccia before the Tokyo 2020 Paralympic Summer Games. The International Paralympic Committee's vision is to make for an inclusive world through Para sport. Our mission is to lead the Paralympic Movement, oversee the delivery of the Paralympic Games and support members to enable Para athletes to achieve sporting excellence. SUBSCRIBE for more great Paralympic content ▶ https://www.youtube.com/c/paralympics More information about the Paralympics can be found on the Paralympic website ▶ https://www.paralympic.org/ Like and follow the Paralympic Games @Paralympics Facebook ▶ https://www.facebook.com/paralympics Twitter ▶ https://twitter.com/Paralympics Instagram ▶ https://www.instagram.com/paralympics #Paralympics #ChangeStartsWithSport #Boccia LICENSE Paralympic footage via IMG REPLAY ▶ https://bit.ly/34Vls03 https://www.sasapd.org.za/classification/ Boccia je sport podobný francouzské pétanque určený lidem s těžkým tělesným postižením, kteří jsou odkázáni na invalidní vozík. Jedná se o modifikaci klasických her. Sportovně-kompenzační pomůcky u osob s tělesným znevýhodněním Check out some of the best moments that took place on the tenth evening of Wheelchair Rugby . For more information on the Rio 2016 Paralympic Game, please visit http://www.paralympic.org/rio-2016 Like us: https://www.facebook.com/Paralympics and follow us: https://www.twitter.com/paralympics The Rio 2016 Paralympic Games were held from 7-18 September 2016. Athletes from more than 160 countries competed in 528 medal events in 22 different sports. The International Paralympic Committee's vision is to make for an inclusive world through Para sport. Our mission is to lead the Paralympic Movement, oversee the delivery of the Paralympic Games and support members to enable Para athletes to achieve sporting excellence. SUBSCRIBE for more great Paralympic content ▶ https://www.youtube.com/c/paralympics More information about the Paralympics can be found on the Paralympic website ▶ https://www.paralympic.org/ Like and follow the Paralympic Games @Paralympics Facebook ▶ https://www.facebook.com/paralympics Twitter ▶ https://twitter.com/Paralympics Instagram ▶ https://www.instagram.com/paralympics #Paralympics #ChangeStartsWithSport #WheelchairRugby LICENSE Paralympic footage via IMG REPLAY ▶ https://bit.ly/34Vls03 12th Men's World Floorball Championships 1st - 9th December 2018 Prague, Czech Republic www.iffwfc.org www.floorball.sport Názov aj quadrugbyRugby je sportovní hra určená hráčům s kvadruplegií, kterou hrají dvě mužstva o čtyřech hráčích. Sportovně-kompenzační pomůcky u osob s tělesným znevýhodněním Gold: Leo Pekka TAHTI, Finland Silver: Yang LIU, China Bronze: Kenny van WEEGHEL, Netherlands Start list: Curtis THOM, Canada Tomoki IKOMA, Japan Yang LIU, China Leo Pekka TAHTI, Finland Kenny van WEEGHEL, Netherlands Erik HIGHTOWER, United States of America Marc SCHUH, Germany Saichon KONJEN, Thailand For more information on the London 2017 World Para Athletics Championships, please visit www.worldparaathletics.org/London2017 Results will be available here: http://www.paralympic.org/london-2017/schedule London 2017 was the ninth edition of the World Para Athletics Championships and marked the first time the event was held back-to-back with the IAAF equivalent. From 14-23 July, around 1,300 athletes from 100 countries took part, contesting 213 medal events. The International Paralympic Committee's vision is to make for an inclusive world through Para sport. Our mission is to lead the Paralympic Movement, oversee the delivery of the Paralympic Games and support members to enable Para athletes to achieve sporting excellence. SUBSCRIBE for more great Paralympic content ▶ https://www.youtube.com/c/paralympics More information about the Paralympics can be found on the Paralympic website ▶ https://www.paralympic.org/ Like and follow the Paralympic Games @Paralympics Facebook ▶ https://www.facebook.com/paralympics Twitter ▶ https://twitter.com/Paralympics Instagram ▶ https://www.instagram.com/paralympics #Paralympics #London2017 #ParaAtheltics International Paralympic Committee's vision is to make for an inclusive world through Para sport. Our mission is to lead the Paralympic Movement, oversee the delivery of the Paralympic Games and support members to enable Para athletes to achieve sporting excellence. SUBSCRIBE for more great Paralympic content ▶ https://www.youtube.com/c/paralympics More information about the Paralympics can be found on the Paralympic website ▶ https://www.paralympic.org/ Like and follow the Paralympic Games @Paralympics Facebook ▶ https://www.facebook.com/paralympics Twitter ▶ https://twitter.com/Paralympics Instagram ▶ https://www.instagram.com/paralympics #Paralympics LICENSE Paralympic footage via IMG REPLAY ▶ https://bit.ly/34Vls03 Italy 15 - 1 China VIO Beatrice Italy YAO Fang China For more information on the Rio 2016 Paralympic Game, please visit http://www.paralympic.org/rio-2016 Like us: https://www.facebook.com/Paralympics and follow us: https://www.twitter.com/paralympics The Rio 2016 Paralympic Games were held from 7-18 September 2016. Athletes from more than 160 countries competed in 528 medal events in 22 different sports. The International Paralympic Committee's vision is to make for an inclusive world through Para sport. Our mission is to lead the Paralympic Movement, oversee the delivery of the Paralympic Games and support members to enable Para athletes to achieve sporting excellence. SUBSCRIBE for more great Paralympic content ▶ https://www.youtube.com/c/paralympics More information about the Paralympics can be found on the Paralympic website ▶ https://www.paralympic.org/ Like and follow the Paralympic Games @Paralympics Facebook ▶ https://www.facebook.com/paralympics Twitter ▶ https://twitter.com/Paralympics Instagram ▶ https://www.instagram.com/paralympics #Paralympics #ChangeStartsWithSport #StayHome LICENSE Paralympic footage via IMG REPLAY ▶ https://bit.ly/34Vls03 Sportovně-kompenzační pomůcky u osob s tělesným znevýhodněním Subscrive Youtube Channel Now https://www.youtube.com/c/DafneFixedOfficial More info SHOP ONLINE www.DAFNEFIXED.com Please SHARE! The Explorer II off-road handcycle , is a hand powered trike for people with disabilities, however it can bring a lot of fun also for able bodied. We created this handcycle so that break the boundary of mountain biking and allow the disabled persons to reach what until now was impossible. Now we at SPORT-ON believe that we have succeeded! Please visit: www.offroadhandcycle.com (english) www.sport-on.com (polish) Para atletika - klasifikace Gold: Ambra Sabatini Silver: Martina Caironi Bronze: M.G. Contrafatto The International Paralympic Committee's vision is to make for an inclusive world through Para sport. Our mission is to lead the Paralympic Movement, oversee the delivery of the Paralympic Games and support members to enable Para athletes to achieve sporting excellence. SUBSCRIBE for more great Paralympic content ▶ https://www.youtube.com/c/paralympics More information about the Paralympics can be found on the Paralympic website ▶ https://www.paralympic.org/ Like and follow the Paralympic Games @Paralympics Facebook ▶ https://www.facebook.com/paralympics Twitter ▶ https://twitter.com/Paralympics Instagram ▶ https://www.instagram.com/paralympics #Paralympics #ChangeStartsWithSport #Tokyo2020 LICENSE Paralympic footage via IMG REPLAY ▶ https://bit.ly/34Vls03 https://www.sasapd.org.za/classification/ Para plavání - klasifikace https://www.edf-feph.org/blog/the-black-siren-experience-of-a-young-para-swimmer/ https://www.sasapd.org.za/classification/ Para plavání v ČR - Kontakt bB ●Občanské sdružení, které se snaží odstraňovat bariéry mezi osobami se zdravotním postižením a intaktní osobou, snaží se vést osobu se zdravotním postižením k aktivnímu a nezávislému pojetí života a vyplněné volného času. Od roku 2007 je Kontakt bB registrovaným poskytovatelem sociální služby ●Unikátní metoda Aqua Emotion Therapy a její metodická řada Konev byla založena Martinem Kovářem (4 násobný paralympijský vítěz) a jeho trenérem Janem Nevrklou. ✔ Cílem je motivace jedince se zdravotním postižením k aktivnímu a nezávislému způsobu života. ✔ součástí výuky plavání jsou pomůcky, které upravují správnou polohu plavce ve vodě a chrání ho před prochladnutím (neoprenové pomůcky) Střediska: Praha, Brno, Karlovy Vary, České Budějovice Hlavní náplní sociálně aktivizační služby je výuka plavání pro TP realizovaná ve třech úrovních: 1) Kompenzačně rehabilitační 2) Kondičně rehabilitační 3) Sportovně rehabilitační Ukázka terapie ve vodě - “Watsu” Watsu videoclip featuring basic and advanced moves performed by professionals of the International School of Watsu team. Teaser for the launch of the 2016 professionals training in Bulgaria “Vyladění” parasympatiku, Watsu, originally developed by Harold Dull at Harbin Hot Springs, California in the early 1980s, combines elements of muscle stretching, joint mobilization, massage, Shiatsu, and dance, performed in chest-deep warm water (around 35°C = 95°F). The receiver is continuously supported by a practitioner or therapist while being backfloated, rhythmically cradled, moved, stretched, and massaged.^[ Para plavání v ČR - Kontakt bB [USEMAP] Plavání v KONTAKTU bB očima plavců zakládající a nastupující generace v průběhu nejstaršího plaveckého závodu vozíčkářů v ČR -XXI. Strahov Cupu v roce 2011 - scénář a režie: Tomáš Karas a Matěj Liška, účinkují: Martin Kovář, Milada Kunová, Václav Kuna, Milan Man, Anežka Floriánková, Michaela Philippi a dalších 100 plavců Para Alpine skiing/sitskiing-monoski/standing Nothing stops GoPro Athlete Trevor Kennison from accomplishing his goals. Follow alongside the Sit Ski Boss for this jump-line jam sesh at Copper Mountain, Colorado. ❄️ Shot on GoPro HERO9 Black. ---------------------------------------------------------------- Want to snag products used in this video? HERO9 Black: https://gopro.com/en/eg/shop/cameras/hero9-black/CHDHX-901-master.html El Grande: https://gopro.com/en/eg/shop/mounts-accessories/el-grande/AGXTS-001.html ----------------------------------------------------------------- Shot 100% on GoPro: https://bit.ly/30KIaH5 Get stoked and subscribe: http://goo.gl/HgVXpQ Music Courtesy of Epidemic Sound https://www.epidemicsound.com For more from GoPro, follow us: Facebook: https://www.facebook.com/gopro Twitter: https://twitter.com/gopro Instagram: https://instagram.com/gopro Tumblr: http://gopro.tumblr.com/ Pinterest: http://www.pinterest.com/gopro Inside Line: https://gopro.com/news GoPro: https://gopro.com/channel/ #GoPro To see the Sochi 2014 Paralympic Winter Games schedule, results, medals table and details of where to watch on TV, please visit http://www.paralympic.org For details on Paralympic classification, please visit: http://www.paralympic.org/classification To see the Sochi 2014 Paralympic Winter Games schedule, results, medals table and details of where to watch on TV, please visit http://www.paralympic.org For details on Paralympic classification, please visit: http://www.paralympic.org/classification Downhill,Super-G,Giant slalom, Super Combined, Snowboard Paraclimbing The Boulder and Lead seasons will cross-paths at the Kletterzentrum Innsbruck, where the sixth stage of the IFSC World Cup Series 2022 will take place from 22 to 26 June. This year's second IFSC Paraclimbing World Cup will enrich the programme on 21 and 22 June. More news: https://bit.ly/3ivwb9v Subscribe: https://bit.ly/3oveCdv https://www.ifsc-climbing.org/index.php/paraclimbing/classification https://www.ifsc-climbing.org/index.php/paraclimbing/development Pod hlavičkou IFSC Paraclimbing - klasifikace https://paraclimbinginfo.com/wp-content/uploads/2022/03/al-1.pdf https://givealittle.co.nz/cause/para-climbing-2020-campaign Fyzioterapie v parasportu (hokeji) “Vrcholovým sportem (bez vhodné fyzioterapie) k trvalé invaliditě, ale para sportem (za spoluúčasti vhodné fyzioterapie) od trvalé invalidity/znevýhodnění ke sportu-lepšímu zdraví” Igor Kupčo@parahockey.sk Igor Kupčo@parahockey.sk Historie a současnost parahokeje ●1961- vznik para hokeje v rhb centře ●1969- liga v Stockoholme (5 tímů - hráči s TP i bez) ●1969 - 1. mezinárodní parahokejový zápas (Stockholm vs. Oslo) ●1994 - debut sledge hokeje na ZPH v Lillehammeri ●Od té doby národní tímy cca 20 krajin světa ●MS 2019 v Ostravě - ČR vs. ITA (8642 diváků v Ostravar aréně) 3 TP sportovci na jazere kovové sánky, zospodu nože, po ľade a puk - tyče z rukovate bicykla Historie a současnost para hokeje Para Ostrava 2019 // Czech greatest shots www.paraostrava2019.cz Nezapomenutelné mistrovství. Dokument o Mistrovství světa v para hokeji Ostrava 2019, které přepsalo dějiny tohoto sportu. Rok zpátky nikdo netušil, jak silné emoce může para hokej vyvolat. Je to sportovní akce. Jako každá jiná. Ale přesto naprosto svá, odlišná a nezapomenutelná. Do Ostravy se loni sjelo osm nejlepších světových para hokejových týmů, aby změřili své síly na mistrovství světa. To, co tento šampionát vyvolal ale nečekal nikdo. Více na // More: WEB: www.parahockey.cz FB: https://www.facebook.com/parahockeycz IG: https://www.instagram.com/parahockey.cz/ TWITTER: https://twitter.com/parahockeycz Oficiální hymna České para hokejové reprezentace. Text: Pojďme chlapi, jdeme na ně Nabrousíme ty své sáně Vymeteme v bráně rohy Když to nejde mezi nohy Para hokej není hračka Žádná trapná bobovačka Jedem bomby, jedem pecky To, v čem sedím, nejsou necky REFRÉN: Para hokej, para hokej, para hokej, para, para… Ooooo My jsme Češi, my jsme Češi, nebudem´ se s nikým párat… To ne! Para hokej, para hokej, para hokej, para, para… Ooooo Jedu, makám, jedu, makám, jedu, makám, z uší pára… Hej, hej, hej! Kovová rám s dvěma noži Odvahu nám dodá do žil Máme taky i dvě hole Rána z každé bude bolet K nájezdům a tvrdé střele Postavím se hrdě čelem Soupeř tady šanci nemá Veme nohy na ramena REFRÉN Bojujeme, i když víme Že to celé odsedíme Ale nás ten para hokej těší My jsme borci a jsme Češi! REFRÉN - - - - - - - - - - - - - - - Hudba/Text: Jiří Krhut WEB: www.parahockey.cz FB: https://www.facebook.com/parahockeycz​ IG: https://www.instagram.com/parahockey.cz/​ TWITTER: https://twitter.com/parahockeycz​ Historie a současnost parahokeje ●Parahokej prozatím bez vlastní federace ●Patří pod hlavičku IPC (spolu s dalšími sporty) ●Aktuální pravidla (z IIHF s modifikacemi) 2018-2022, obnovují se po cyklech ●V některých krajinách jsou NPC v parahokeji pod národními svazy LH ●Organizace turnajů v 4-letých cyklech mezi ZPH (MS, ME a jiné kontinenty) ●MS v současnosti 3 skupiny A (8 týmů),B (6 týmů),C (další) ●Možnost startu žen v národních mužských týmech, někde už i ženské národní týmy https://www.prensalibre.com/deportes/deporte-internacional/lena-schroeder-la-unica-mujer-en-el-univ erso-masculino-del-hockey-sobre-hielo/ Foto Prensa Libre: AFP Prvých 5 krajín z A automaticky kvalifikácia na ZPH, posledné 3 z A a prvé 3 z B kvalifikačný turnaj o miestenky na ZPH - Berlín. V máji roku 2018 prebehol ženský svetový parahokejový pohár v Ostrave, hráčky zo 14-tich krajín sveta (aj z ČR) v rámci svetového rozvojového programu MPV. Česká liga - parahokej ●HC Sparta Praha Sledge hokej: https://www.spartaparahokej.cz/ ●SHK Mustangové AUTO IN (Pardubice): https://www.shkpardubice.cz/ ●SKV Sharks Karlovy Vary: http://www.skvsharks.cz/ ●SHK LAPP Zlín: https://www.sledgehokejzlin.cz/ ●SOHO Olomoučtí Kohouti: http://www.s-o-h-o.cz/ ●Parahokej Havířov: https://www.parahavirov.cz/ ●Motor Sledge České Budějovice: http://motorsledgecb.cz/ ●Flamingos Ostrava: https://flamingosostrava.cz/ https://parahockey.cz/para-liga/kluby/ https://www.facebook.com/photo.php?fbid=591534776185899&set=pb.100059881466905.-2207520000.&type=3 Čím se liší para hokej vs. hokej “zdravých” ●Saně (nastavování s kustodem-základ efektivní hry, vzdálenost nožů různá - stabilita, typ saní, vypodložení hráče dle TP) ●2 hokejky ⅓ délky klasické hokejky, brankář 1 hokejka, lapačka, vyrážečka ●Celotvářová přilba s mřížkou ●3 třetiny po 15 minut ●Nový typ faulu - téčko (teeing), pravidlo 1031 ●Střídačka buďto na ledě, a nebo musí být na úrovni s ledem, mantinely průhledné https://www.paralympic.org/feature/no-14-canada-s-sledge-hockey-team-top-world Čím se liší para hokej vs. hokej “zdravých” Igor Kupčo@parahockey.sk https://www.ostrovskeho.sk/parahokej-v-kosiciach https://parahockey.cz/en/galerie/ Role fyzioterapeuta v realizačním týmu ●Fyzioterapeut (úrazy, znevýhodnění) ●Zdravotník (záchranář) ●Klasifikátor ●Psychoterapeut ●Kondiční trenér ●Antidopingový kontrolóř ●Výživový poradce ●Kustod, asistent trenéra ●Kamarád a “babička” Igor Kupčo@parahockey.sk Igor Kupčo@parahockey.sk Role fyzioterapeuta v realizačním týmu ●Antidopingové kontroly - doprovod (kontrola léků, vitamínových a jiných doplňků) ●Odběr vzorků moči A,B ●Odběr vzorku tzv. “dry blood sample” z prstu [USEMAP] Role fyzioterapeuta v realizačním týmu ●https://www.zakazanelatky.sk/ Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - klasifikace Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - klasifikace With the Paralympic Games underway there will be many who do not understand the classification system that enables athletes with different forms or degrees of disability to compete fairly alongside each other. Paralympics Ireland has produced this excellent guide. It is worth knowing so that we can explain to others and enhance the understanding of the Games and the effort that goes into taking part. As an example, Jason Smyth is classified as a T13 athlete. This is the highest level of visual acuity in the three visual impairment classes. It is for athletes with a visual field of between 10 and 40 degrees. T12 is for those with less than ten degrees and T11 is for those with very low visual acuity and/or no light perception. T11 athletes are those you might see running with a guide. Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - kompenzační cvičení Igor Kupčo@parahockey.sk Igor Kupčo@parahockey.sk Igor Kupčo@parahockey.sk Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - kompenzační cvičení Igor Kupčo@parahockey.sk Igor Kupčo@parahockey.sk Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - záchranář Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - zranění ●2014 Soči ZPH (3krát vyšší incidence zranění na ZPH než na ZOH toho roku) ●Sledge hokej 2. místo v incidenci zranění (24% hráčů se zranilo) ●Nejčastějším místem zranění - ramenní kloub (repetitivní zátěž, akutní - expozice nárazům při bodychecku) ●Lokomoce pomocí HKK (vozík, berle) ●Problematika hokejové vesty ●Nastavení zádové opěrky pro stabilní funkční sed Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - akutní zranění ●Včasná diagnostika akutních zranění ●U TML náročná diagnostika - hyp/anestezie pod místem léze ●Silná bolest, neschopnost pohybu, zmatení, příznaky šoku či autonomní dysreflexie (dop. 1. pomoc vertikalizace a léky pro snížení TK) - lékař ●Abnormální postavení v kloubu, otok, změna zbarvení, vegetativní příznaky či nepříjemné pocity - vysoká pravděpodobnost zlomeniny segmentu (RTG vyšetření) ●PEACE and LOVE https://blogs.bmj.com/bjsm/2019/04/26/soft-tissue-injuries-simply-need-peace-love/ Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - záchranář Watch the livestream of the Para Ice Hockey Slovakia vs China Preliminary Game on Day 1 of the Beijing 2022 Paralympic Winter Games. For more information on the Beijing 2022 Paralympic Winter Games, please visit http://www.paralympic.org Like us: https://www.facebook.com/Paralympics and follow us: https://www.twitter.com/paralympics The Beijing 2022 Paralympic Winter Games are held from 4 March to 13 March, 2022. The International Paralympic Committee's vision is to make for an inclusive world through Para sport. Our mission is to lead the Paralympic Movement, oversee the delivery of the Paralympic Games and support members to enable Para athletes to achieve sporting excellence. SUBSCRIBE for more great Paralympic content ▶ https://www.youtube.com/c/paralympics More information about the Paralympics can be found on the Paralympic website ▶ https://www.paralympic.org/ Like and follow the Paralympic Games @Paralympics Facebook ▶ https://www.facebook.com/paralympics Twitter ▶ https://twitter.com/Paralympics Instagram ▶ https://www.instagram.com/paralympics #Paralympics #Beijing2022 #WinterParalympics LICENSE Paralympic footage via IMG REPLAY ▶ https://bit.ly/34Vls03 Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - chronická zranění Dekubity (hráči s TML, oboustrannou amputací DKK, apod.) ●Začervenání/stmavnutí kůže - do 5 minut nezmizí, neodlehčí se místo - vznik puchýře a dekubitálního vředu ●infekce - komplikace ●Pacienti/sportovci s TML spravidla necítí bolest z místa defektu ●Kontrola exponovaných míst ●Studie parahokej - signifikantní snížení tlaku při vypodložení v sánkách s EXT DKK ●Antidekubitní sedák (gélové, pneumatické a jiné výplně na trhu) - pozor na znestabilnění! (Darrah et al., 2016) Měl jsem obrovské bolesti, když týden nemůžete bolestí spát, je to bezmoc. Dal jsem otevřený rozhovor, lidé mi začali posílat peníze, volal mi i Andrej Babiš a doktoři se začali předhánět, kdo mě bude operovat. Předtím nikdo nechtěl, říká Zdeněk Šafránek, který má za sebou má tři paralympiády, mistrovství světa i Evropy ve sledge hokeji a je mistrem Česka v paraboxu i horské cyklistice. Celý rozhovor najdete tady: https://bit.ly/2IwrQ38 Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - chronická zranění Jak na to? ●Správný sed a pohyb na vozíku https://vozejkov.cz/cz/aktuality/zdravi-2/jak-zdrave-sedet-na-voziku ●Ergonomie přesunů (ortéza, kinesiotejping, stabilizační cvičení) ●Optimální sed v sáňkách (funkční sed, úhel hokejky, ergonomie fáze odrazu/propulze) Role fyzioterapeuta v realizačním týmu - chronická zranění Koža a protéza (sportovci s amputací DKK) ●75% osob s amputací DKK trpí kožními problémy či podrážděním ●Nemožnost rovnoměrného rozložení tlaků kontinuálně během dne ●Třecí a střižné síly (chůze, zvýšená vlhkost - zvlhčování exponované tkáně) ●“Odložení” protézy po dobu hojení Jak na to? ●Pravidelná kontrola stavu kůže ●Odlehčení exponovaných míst na sáňkách či v průběhu dne ●Korekce chůze o berlích ●Úprava protézy (lůžka) - konzultace s protetikem ●Pokud možno, sedět v sáňkách s EXT DKK ●Při léčbě chronické rány (úprava stravy, dostatek zinku, vitamínu A,E,C) (Herberger et al., 2020) Tipy a triky pro para sportovce (hokejisty) ●Pohyb s vozíkem v zimě (outdoorová kola, minilyže Ottobock - Wheelblades) ●Rukavice ●Starostlivost o amputační pahýl (berle, hole na NW) ●Starostlivost o zdravou DK ●Konzultace chůze s protetikem a fyzioterapeutem ●Vypodložení amputačního pahýle v části protetického lůžka ●Osušení amputačního pahýlu po zátěži (zapařeniny, odřeniny) ●Jet-lag (náhlý pokles výkonnosti, pokles imunity, únava, nechutenství) horší tolerance letů na východ, zotavení v průměru tolik dní, kolik časových pásem jsme překonali (přílet v dostatečném časovém předstihu, manipulace světla a podávání melatoninu či tryptofanu ještě před odletem, melatonín - spánek, kofeín - výkon) https://www.ottobock.ch/fr/human-mobility/actif-et-sportif/accessories/wheelblades/ Studie zkoumající chůzi na delší vzdálenosti osob s transtibiální amputací zjistili, že kromě dizajnu protézy má význam pro způsob chůze i starostlivost o svaly chodidla zdravé nohy (flexorů chodidla), cviky pro úlevu zdravé nohy Roční tréninkový plán makrocykly (1-3 měsíce): ●přípravná fáze (začátek května-konec června, specifický drill, rozvoj síly-blízko ANP sportovce) ●předsoutěžní fáze (červenec- polovina září, silovo-vytrvalostní dovednosti, flexibilita, maximální síla - 1RM, začátek tréninku výbušnosti) ●soutěžní fáze (turnaje MS, ME, PH, liga - regenerace, aerobní pohyb mimo ledu, udržení rychlostní vytrvalosti, nezasahovat významně do PS sportovce!) ●přechodná fáze (polovica března - začátek května, regenerace, rehabilitace-optimalizace PS hráčů, základní vytrvalost, gymnastická průprava) Testování a rozvoj specifických pohybových dovedností v parasportu ●Identifikace silných a slabých stránek každého hráče ●Monitorování efektivity tréninkových cyklů a programů ●Hodnocení hráčů a jejich pokroku ●Identifikace hráčů s potenciálem ●Motivace hráčů ●Poskytování zpětné vazby pro hráče 1.Shyb nadhmatem 2.Výtlak s vlastní vahou 3.Devět a čtvrt kol 4.Krátký sprint 5.Dlhý statický sprint 6.RHIET test U nás v reprezentaci: ●hod 4 kg medicinbalem obojruč vsedě na nestabilní ploše ●hod 2 kg medicinbalem jednoruč vsedě na nestabilní ploše (testujeme obě horní končetiny) ●shyb s nadhmatem, brada nad tyč (alternativa - výdrž v shybu na čas) ●Jacíkův motorický test (modifikace) ●test flexibility vsedě na nestabilní ploše ●plyometrický test ve vzporu ležmo Obrázok RHIET test - Cone = kužeľ, Finish = cieľ (Zdroj: Hockey Canada - National team fitness testing guidelines. 2009) Silové schopnosti v parahokeji/športe - rozvoj ako v štandardnom hokeji, športový fyzioterapeut len pokračuje za hranicu návratu do života (zvyšovanie intenzity, dávky, nevraciame len do života, ale posúvame za hranice rehabilitácie - fyzio/tréner) U hráčov s jednostranou amputáciou sa odporúča pri vstávaní z ľahu ešte obrat o 180° – predíde sa tak preťaženiu členka a kolena zdravej nohy Polohy sa vykonávajú čo najrýchlejšie a súčasne čo najpresnejšie po dobu dvoch minút, poloha nevykonaná presne sa nezapočítava do celkového súčtu bodov. Výsledky Jacíkovho testu posudzujeme s 30 % toleranciou oproti športovcom bez telesného postihnutia. Respirační trénink para sportovců V rámci prípravy pred šampionátom v Berlíne, podstúpili naši hráči tri týždne trvajúci tréning s pomocou nádychového trenažéru Threshold IMT. Pred zahájením tréningu sme vyšetrili silu ich nádychového a výdychového svalstva (vyšetrenie maximálnych nádychových a výdychových ústnych tlakov - PI[max ]a PE[max]) pre správne nastavenie tréningového odporu. Na základe výsledkov sme zvolili vytrvalostný tréning 3 x denne po dobu 3 týždňov (ráno, obed, večer). Hráči si viedli tréningový denník, kde si zapisovali svoje tréningy a pocity po tréningu. Zvolený odpor predstavoval 30 % z maximálnej nameranej hodnoty PI[max] v cmH[2]O. Maximálny odpor nastaviteľný na tomto druhu trenažéra predstavoval 41 cmH[2]O. Po 3-týždňovom tréningu došlo u všetkých 8-ich zúčastnených para hokejistov k zlepšeniu sily nádychového svalstva. V priemere sa ich svalová sila zvýšila o 31 %^ (Tabuľka 1). Hráči taktiež udávali, že dýchavičnosť, ktorú pociťovali pred zahájením respiračného tréningu, sa zmiernila. Na turnaji v Berlíne porazili naši para hokejisti kondične výborne pripravenú Čínu a prehrali len s hráčmi z Ruska. Zaznamenali tak historický úspech pre slovenský para hokej a zaslúžene získali postup do elitnej A – skupiny. Malá zaujímavosť: náš najstarší hráč, ktorý patril v dychovom tréningu medzi najpoctivejších, bol po zápase s Čínou kontrolovaný na prípadný doping, pretože počas zápasu takmer vôbec nestriedal. Fyzioterapie v para sportu ●McKenzie jako jedna z nejvíce na důkazech založených neinvazivních přístupů pro diagnostiku a terapii muskuloskeletálních onemocnění ●symptomatické a mechanické odpovědi pacientovho PA počas funkčního testování v různých pozicích a opakovaných pohybech. Na základě těchto odpovědí je terapeut schopen klasifikovat problém a vybrat vhodnú léčební strategii ●Stejné principy končetiny vs. páteř https://novacka.com/mckenzie.html Fyzioterapie v para sportu ●Fyzioterapeut jako u tělesně zdravých vrcholových sportovců, avšak vnímat odlišnosti tělesně znevýhodněných hráčů ●Pato-anatomická diagnóza (na tkáň zaměřená strukturální diagnóza) vs. bio-psycho-sociální aspekty ●Nedávné doporučení NIH Task Force (National Institute of Health) na výzkumné standardy pro chronickou bolest můžeme vidět, že po 40 letech výzkumu LBP, nemají dg. založeny na pato-fyziologických či patoanatomických kritériích prakticky žádné využití (Deyo et al., 2015) ●Sporná spolehlivost většiny ortopedických testů (May et al., 2010; Nomden et al., 2009; Walsworth et al., 2008; Hegedus et al., 2008; Hughes et al., 2008). ●Asymptomatický projev u pozitivních pato-anatomických nálezů (páteř, kyčelní kloub, ramenní kloub, kolenní kloub) (Boden et al., 1992; Brinjikji, 2015; Englund et al., 2008; Reilly et al., 2006; Schibany et al., 2004; Silvis et al., 2011). ●Z pohledu vědy a kliniky je důležitá standardizovaná metoda, která není založena na pato-anatomickom uvažování a je spolehlivě aplikovatelná na všechny klouby (Lewis, 2010; McKenzie, May, 2000). Fyzioterapie v para sportu - Jak? 1. Starostlivost se zaměřením na pacienta/sportovce 2. Praktičtí lékaři by měli vyloučit vážné patologie/red flags. 3. Zahrnout Psycho-sociální faktory. 4. Radiologické zobrazování se nedoporučuje než: a. Není podezření na závažnou patologii, b. Není uspokojující odpověď na konzervativní léčbu či symptomy nevysvětlitelně progredují c. Vyšetření pravdepodobně změní léčbu 5. Obj. vyšetření (neurologické zkoušky, pohyblivost a/anebo SS. 6. Hodnocení progresu pacienta - validní měření 7. Edukace/Informovanost pacientů 8. Úprava/doplnění vhodné fyzické aktivity dle FIT. 9. Manuální terapie vždy v kombinaci s aktivním/dalším přístupem. 10. Pokud ne vyslovená KI (např. „red flags“) - kvalifikované důkazy o nechirurgické starostlivosti před chirurgickou. 11. Podpořit s návratem do práce. Fyzioterapie v para sportu - Jak? Proč MDT v para sportu? Ukázka MDT - vyšetření Lp a Cp a terapie Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Ukázka MDT - vyšetření Lp a Cp a terapie Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Ukázka MDT - vyšetření Lp a Cp a terapie Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. McKenzie není jen o extenzích :-) Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Edukace - sed Některé ze základních cviků používaných při McKenzie postupu péče. Kinestetická mobilizace/přesuny - ukázky ●Přetáčení pacienta na bok a posazování ●Posazování kvadruplegického pacienta z lehu na zádech ●Posun pacienta blíže ke kraji lehátka ●Přesun pacienta z lehátka na vozík a zpátky ●Posazování částečně aktivního až inaktivního pacienta ze země na vozík s dopomocí druhé osoby Vstupní KR u pacientů s TML Kurz Fyzioterapie u pacientů s míšní lézí, Centrum Paraple - vyšetřovací spis Sed na vozíku - aspekce ●Vyšetření stability ●U plegických pacientů nácvik balančních kompenzačních mechanismů vsedě ●U paretických pacientů maximálné možné posílení trupových svalů ●Postura (symetrie/asymetrie, HKK, DKK, hlava, páteř v S a F rovině, schopnost napřímení trupu zejména nad zádovou opěrkou…) Sed na vozíku - aspekce ●Vzpřímený sed, jednotlivé segmenty v neutrálním nastavení ●Stabilita - vyšetření paže nad horizontálu, terén ●Postavení pánve - projekce DKK a trup Patologie pánve při nesprávném nastavení vozíku: ●Retroflexe pánve (dlouhý sedák, nedostatečná opora zad, stupačky nízko/vysoko, nedostatočný náklon vozíku) ●Anteflexe pánve (hyperlordóza Lp, VR a ADD KYKK - příliš kolmá/nízká opěrka, KOKK níž než kyčle) ●Šikmá pánev (asymetrie DKK, skolióza-široký sed, sedák není oporou pro velké trochantery) ●Rotace pánve (asymetrie DKK, skolióza-úzký sed, šikmá stupačka) https://docplayer.cz/108514721-Fakulta-telesne-vychovy-a-sportu-hodnoceni-nastaveni-voziku-a-jeho-v liv-na-efektivni-propulze-hornich-koncetin-a-posturu-sedu-u-pacientu-s-misni-lezi.html Jízda na vozíku - aspekce ●Manipulace a lokomoce HKK ●Propulze (push fáze - 30%), recovery fáze ●Způsob průběhu recovery fáze: pumping, semicircular, single-loop, double-loop ●Semicircular - nejvýhodnější, nejekonomičtější ●Pumping - nejméně výhodný - jízda do kopce, veliké rychlosti ●iniciální push fáze (kraniální síly vtlačují hlavici humeru do SubAc prostoru) ●m. pectoralis major - sternální lokomoce vpřed, abdominální (u tetraplegiků chybí) eliminuje kraniální síly - stab. ROTM ●u tetraplegiků - kompenzace úchopu sternální č. m. PECMaj a m. SUBSCAP - med. tlak obruč ●u paraplegiků se m. SUBSCAP zapojí pouze v recovery fázi Jízda na vozíku - aspekce [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] Cíle terapie u pacientů s TML Akutní pacient ●Maximální možná aktivní hybnost, ADL, maximální možná kvalita pohybu Chronický pacient ●dle potíží ●“udržovací” fyzioterapie ●paraplegik (vše, co je nad místem léze - béžná populace) vs. kvadruplegik (nelze dosáhnout ideál, kompromis v kvalitě stereotypů) Možné cíle terapie u paraplegika (kompletní léze) Dle typických patologií v postuře: ●Aktivní napřímení páteře nad úrovní TML (rozsah stabiliz. páteře) ●Maximální možná aktivace trupových svalů - snaha o symetrii ●Dynamická stabilizace lopatky a RAMkl. ●Zlepšení stability a reaktibility v posturálně náročných pozicích Prostředky: ●Aktivace autochtonní muskulatury - nediferencované pozice, ipsilaterální vzor otáčení ●Opory o HKK - nediferencovaný vzor a diferencovaný vzor dle možností (u plegických trupových svalů jediná možnost dosažení napřímení páteře) ●Vedení fázického pohybu ●Stimulace adekvátní zevní opory ●Balanční kompenzační mechanismy - řízení dolní poloviny trupu přes horní, HKK a hlavu Ukázka terapie - paraplegik ●Protažení na úvod, centrace kořenových kloubů ●3M vleže na zádech (stabilní, nestabilní plochy), 5M, 3M vleže na břiše ●Šikmý sed (oporní vs. fázická HK) ●Pozice na čtyrech (fixace pánve) ●Vysoký klek s oporou o lehátko (zatížení ve vertikále - náročná pozice) - var. lezení s dopomocí ●Velká lordóza a anteverze - podložit nohou a pacient mírně “dosedne” ●Sed (turecký, krátký, dlouhý) - vzepření na HKK omezuje nádech ●Válec velký či malý (reaktibilita trupu - kompenzační mechanismy napřímení respektovat, pozor na motání hlavy-bránice významně posturálně zatížena posturálně) ●Autoterapie, trénink pacienta, výživa Ukázka terapie - kvadruplegik Dle typických patologií v postuře: ●aktivní napřímení nad úrovní míšního poranění (akcentace CT-h přechod - často stabilizace, zadní přístup při op. fixaci - přetětí a odstr. intersegmentál. svalů - limitace napřímení) ●Dynamická stabilizace RAM kl. a lopatek (C5-6 plegie sv. RAM a lop.!) ●Zvýšení ROM RAMkl. ●Zlepšení stability a reaktibility v posturálně náročných pozicích Prostředky: ●Protažení na úvod, centrace kořenových kloubů ●Oslovení svalů do napřímení nad úrovní léze ●Bilaterální opory o HKK ●Nácvik balančních kompenzačních mechanismů ●Adekvátní zevní opora ●Pasivní protažení trupu a uvolnění MT trupu ●Četné fční limity v ADL - nácvik dílčích prvků (kvalita) ●Zlepšení stereotypu pohybu ramen Ukázka terapie - inkompletní léze, paraparéza chabá paraparéza ●patologie v postuře (HSSP, asymetrie) ●patologie chůze (nestabilní pánev, rekurvace a valgozita KOK, plegická akra - přepadávání špičky a deformity aker) Cíle terapie: ●zlepšení stability pánve a trupové stabilizace (post. náročnější pozice) ●propojení trup a DKK ●zkvalitnění opory o DKK, dynamická stab. KYK a KOK ●Chůze - kvalita, ne kvantita ●Nebát se zevní opory, kde je potřeba - berle, trekové hole, dlahy Ukázka terapie - inkompletní léze, paraparéza spastická paraparéza ●spasticita DKK, tuhost a asymetrie trupu a DKK, porucha čití DKK - ataxie ●patologie chůze (porucha vzpřímení-pánev, rekurvace KOK, vázne švihová fáze z důvodu spasticity) Cíle terapie: ●zmírnění spasticity - dle možností (umožňuje chůzi?) ●zkvalitnění trupové stabilizace v posturál. nár. pozicích Prostředky terapie: ●rozvolnění trupu a kyčlí ●FES? ●izolovaná hybnost DKK ●botulotoxin? Ukázka terapie - inkompletní léze, tetraparéza ●spasticita HKK i DKK, tuhost a asymetrie trupu a DKK, porucha jemné motoriky, decentrace až subluxace RaKK, porucha čití-ataxie ●patologie chůze (porucha vzpřímení-pánev, rekurvace KOK, vázne švihová fáze z důvodu spasticity, komplikace využití kompenzačních pomůcek - HKK) Cíle terapie: ●zmírnění spasticity HKK, DKK, trupu - dle možností (umožňuje chůzi?) ●zkvalitnění trupové stabilizace v posturál. nár. pozicích ●napřímení Cp a CT-h přechod ●Centrace a dynamická stabilizace RAMkl. a lopatek ●Zvýšení ROM RAMkl. Prostředky terapie: ●rozvolnění rigidního trupu a kyčlí ●FES? ●izolovaná hybnost ●botulotoxin? ●vždy individuální přístup dle patologií/MO pacienta! U chůze když chybí FL KYK - oslabení švihové fáze kroku, souhyb pánve a trupu ABD KYK - oslabení stojné fáze chůze m. QF a hamstringy - rekurvace kolene DL HL - přepadávání o špičku PL HL - vyšší nároky na flexi KOK a KYK valgozita akra - valgozita kolene, VR v KYK chybí souhyb HKK? - omezení rotability Thp - páteř se vychyluje laterálně (přetížení ThL pŕechodu) - tetraparéza spasticita trupu či oslabení RAk Ukázka tréninku výbušnosti, síly a HSSP u para hokejistů https://paraicehockey.co.uk/wp-content/uploads/2020/01/sledge_training_resources_e.pdf Ukázka tréninku výbušnosti, síly a HSSP u para hokejistů https://paraicehockey.co.uk/wp-content/uploads/2020/01/sledge_training_resources_e.pdf Doporučená literatura pro zájemce :-) https://www.kosmas.cz/knihy/261033/poraneni-michy/ Na závěr z Pekingu… Na závěr z Pekingu… Yes, we CAN! :-) - Vďaka za pozornosť!! https://www.facebook.com/tonydeemusic/ Inspiration, self confidence, motivation! Please like & share singer Tony Dee's page! Talented athletes & musicians come together - download "Yes I Can" via Channel 4 - http://wearethesuperhumans.com, with all profits going to the British Paralympic Association! And WEAR your support for ALL Paralympic Athletes: http://selfconfidencemotivation.net Channel 4 is the UK Paralympic broadcaster, proud to present the amazing talents of "The Superhumans" for the Rio 2016 Paralympic Games. Please support & share their work! Do you have MOTIVATION like these amazing people, in your life? Share, Comment, Subscribe :) Zdroje: