TEP kolene Typy - obecně ze tří částí – stehenní komponenta (chrom+kobalt), holenní komponenta (titan) a artikulační vložka ( polyethylen) - obvyklá životnost kolem 16 let ● Cementovaná - k připevnění ke kosti využit cement ● Necementovaná - k připevnění využita aktivita kostních buněk, které mají schopnost prorůstat do protézy - spíše u mladších pacientů, obvykle má i delší životnost ● Hybridní - kombinace (cement u hlavice femuru) ● Při alergii na kovy speciální antialergické implantáty Indikace - obecně neúspěch konzervativní léčby v léčbě bolesti či omezení funkce kolene ● Pokročilá gonartróza (obvykle III. nebo IV. stupně) ● Revmatoidní artritida ● Těžký úraz ● Onkologické příčiny ● Progresivní postižení kloubu při hemofilii Kontraindikace ● neurologické, interní nebo cévní onemocnění ● ischemická porucha dolních končetin ● pokročilá ateroskleróza tepen CNS ● nemožnost následné rehabilitace ● chronická infekce kdekoliv v organismu (infekt vede k uvolnění implantátu od kosti a tím k jeho selhání, dojde-li k infekci TEP, využívá se dvoudobá reimplantace za použití cementovaného spaceru. Spacer je k uvolňování antibiotik, prevenci nadměrné kontrakce měkkých tkání a dovoluje částečnou zátěž) Vyšetření: Anamnéza - Osobná anamnéza: choroby (súčasné, v minulosti), operácie (typ operácie, pooperačný priebeh, jazvy), autonehody, úrazy - Rodinná anamnéza: výskyt ochorení v rodine - Pracovná anamnéza: charakter zamestnania – sedavá/fyzicky náročná, pohyby pri práci, pozícia ● Pro naši terapii důležité vodítko, naším cílem je ideálně pacienta navrátit zpět plně schopného vykonávat své původní zaměstnání, popřípadě zajistit, aby jej případný handicap co nejméně limitoval ● Charakter práce často bývá jedním z původců obtíží ● Ptáme se: ○ Jaké zaměstnání dělá? Jak dlouho? (i předchozí zaměstnání) ○ Charakter práce ■ sedavé - v jaké poloze sedí? Jakou má židli? Pod jakým úhlem se dívá do počítače? ■ fyzicky náročné (u TEPkařů spíš) - jaký je mechanismus pohybu? Je pohyb cyklický? Jaká je ergonomie práce? - Sociálna anamnéza: sociální zázemí ● Pro nás velmi důležitá, do jisté míry se od ní odvíjí následná terapie ● Cílem terapie je zmobilizovat pacienta v rámci ADL, sociální anamnéza nám pomůže definovat dlouhodobé cíle ● Ptáme se: ○ Kde pacient bydlí (dům/byt) ○ V jakém patře bydlí? Musí chodit po schodech, nebo mají výtah? Kolik schodů musí vyjít? ○ Bydlí pacient sám? Má někoho, kdo mu pomůže se o sebe postarat? ○ Jak vypadá zařízení bytu/domu? Má sprchu/vanu? Protiskluzovou podložku ve sprše? (tady už se jedná spíše o záležitost ergoterapeuta) - Športová anamnéza: športovanie v minulosti, charakter záťaže, celkový vzťah k pohybovej aktivite - Farmakologická anamnéza: aké berie lieky ● Ptáme se zejména na analgetika, která by mohla významně ovlivnit následnou terapii ● Popř. i antihypertenziva, pokud pacient trpí hypertenzí, avšak pacienti by měli být kompenzováni - Alergologická anamnéza: alergie - Rehabilitačná anamnéza: rehabilitácia v minulosti, aký bol výsledok, absolvovanie fyzikálnej terapie + efekt - Nynější obtíže: vznik a priebeh obtíží (kedy začali, príčina, ako dlho trvajú), subjektívne obtíže (bolesť - charakter, lokalizácia, iradiace, úľavová poloha, čo potíže vyvoláva, kedy sa objavujú, zmeny citlivosti) Vyšetření aspekcí a palpací Vyšetření aspekcí a palpací se může dělat zvlášť, ovšem je dobré obě metody spojit a spatřenou strukturu rovnou palpovat, díky čemuž si můžeme být jistí, že jsme na nic nezapomněli. Aspekce na lůžku: ● Sledujeme, zda má pacient nějakou abnormální polohu už v leže na lůžku. ● Výskyt hematomů ● Vizuální porovnání obou končetin Palpačně hodnotíme: Vyšetrenie jazvy: hojenie, posunlivosť a protažitelnost, bolesť, svrbenie, pálenie, citlivosť Trofiku: ● Kůže o Eutrofie, hypotrofie, hypertrofie o Hypotrofická kůže vypadá leskle, napjatě, bez ochlupení ● Svalů o Hodnotíme především u m. quadriceps femoris, hamstringů a m. gastrocnemius Svalový tonus: ● Vyšetřujeme v relaxovaném stavu ● Porovnáváme strany a podle toho hodnotíme eutonus, hypertonus, hypotonus, atonus, plegie Otok: ● Bývá měkký nebo tuhý ● V některých případech kvůli otoku nelze vyšetřit trofiku a tonus Taktilní čití (ostatní typy se vyšetřují jen u neurologických pacientů): ● Vyšetřujeme jednotlivé oblasti přejetím neurologickým kladívkem nebo prstem ● V důsledku chirurgické intervence mohly být porušeny některé kožní větve nervů ● Hodnotíme čití v oblastech areae radiculares, areae nervinae, HAZ, Headovy zóny ● Ptáme se, jestli pacient něco cítí, popř. jestli více, méně, „jako přes kalhoty“ ● Hodnotíme normestézie, hypestézie, hyperestézie, dysestezie, parestezie, alodynie (jemný dotyk vnímá bolestivě) Dynamické vyšetření Goniometria a antropometria na dolných končatinách ● u TEP kolene především flexe a extenze kolene Pasívny a aktívny pohyb na DKK Svalový test dle Jandy (popř. modifikace daného pracoviště) Možnosti terapie TEP - cílem RHB je co nejlepší a nejrychlejší reedukace porušené funkce a minimalizace následných komplikací (přenesené bolesti, inkoordinace svalů, trofické změny) včetně celoživotního postižení. - nejde jen o navrácení funkce v určitém postiženém segmentu, ale i o souhru a zdatnost celého těla - účinná rehabilitace se spoluprací pacienta zajišťuje také dlouhodobou životnost a správnou funkci endoprotéz - rehabilitace můžeme dle časového období rozdělit na předoperační, časnou pooperační a pozdní pooperační Předoperační rehabilitace - edukace a seznámení pacienta s pooperačním postupem - snaha ovlivnit sekundárně vzniklé změny v důsledku gonartrozy→svalová dysbalance vzniklá z důvodu bolestivosti postiženého kloubu a následného šetření končetiny při pohybu - ošetření zkrácených svalů (hamstringy, m rectus femoris)→mohou mít za následek flekční kontraktury v koleni a kyčli - posílení oslabených antagonistů (m. vastus lateralis a medialis) - udržení rozsahu kolenního kloubu nebo nutnost zvětšit pokud je rozsah výrazně omezen - nácvik pohybových stereotypů→mobilita v rámci lůžka, postupná vertikalizace, nácvik správného stereotypu chůze (posílení svalstva HK pro chůzi s kompenzačními pomůckami) - celkové kondiční cvičení s prvky respirační fyzioterapie Nemocniční (časná) pooperační rehabilitace - 0. den-den operace ❖ pacient z operačního sálu převezen na JIP→monitorovány životní funkce a podávány analgetika ❖ kolenní kloub polohován do flexe i extenze u operované DK ❖ doporučena elastická bandáž→prevence žilních komplikací a vzniku trombembolické nemoci, pacienti většinou nosí na DKK po celou dobu pobytu v nemocnici - 1. pooperační den ❖ pacient podroben vyšetření terapeuta ❖ začíná se cvičením dvakrát denně ❖ instruován i o cvičení na lůžku mezi jednotlivými cvičebními jednotkami s fyzioterapeutem (cévní gymnastika) ❖ cvičební jednotka zahájena dechovou gymnastikou a cévní gymnastikou HKK a DKK ❖ izometrické posilování svalů m. quadriceps femoris a hýžďových svalů ❖ nácvik “bridgingu”→zvedání pánve s oporou o neoperovanou a flektovanou DK ❖ kolenní kloub se polohuje co dvě hodiny a nenamáhá se - 2. pooperační den ❖ v rámci cvičení opakování cviků z 1. dne (+polohování KOK) ❖ přidává se aktivně-asistované cvičení do FL a EX v operovaném kloubu a FL a ABD v kyčelním kloubu ❖ pokud je pacient v dobrém stavu, začíná nacvičovat sed a stoj s oporou o dvě podpažní berle→do sedu vstává přes zdravou končetinu, operovanou nohu sune po podložce ❖ po cvičební jednotce se zařazuje motodlaha→snaha o zvětšení rozsahu pohybu v operovaném KOK - 3. pooperační den ❖ cvičební jednotka zůstává stejná z předchozích dnů (+polohování KOK a motodlaha) ❖ pokud pacient zvládl stoj u postele→začátek nácviku trojdobé chůze o podpažní berle nebo francouzské hole (dbáme na správný stereotyp chůze a výšku berlí, operovaná noha je odlehčována) ❖ zahrnut i nácvik osobní hygieny - 4.-5. pooperační den ❖ pacient pokračuje v programu až do vytažení stehů (zahrnuto cvičení, polohování, motodlaha, lokomoce) ❖ cvičení provádíme už proti gravitaci (např. předkopávání v sedě) samostatně ❖ u operovaného KOK by měl být rozsah již do 90 stupňů flexe ❖ pokračujeme v nácviku trojdobé chůze ❖ zaměření na sebeoblushu při používání podpažních berlí nebo francouzských holí ❖ pacient by měl již bez problému zvládat sebeobsluhu - 5.-10. pooperační den ❖ polohování není už zapotřebí ❖ pokud se rána hojí dobře→možné zařadit cvičení vleže na břiše ❖ strečink a relaxace flexorů KOK ❖ náročnost chůze zvyšujeme chůzí po schodech a po nerovném terénu - 10.-12. pooperační den ❖ pokračujeme v programu z předchozích dnů (cvičení, zvyšování rozsahu pohybu v KOK, lokomoce) ❖ svaly stále nejsou dostatečně silné a KOK není stabilní ❖ podle stavu hojení následuje extrakce (=vyjmutí) stehů a ošetření měkkých tkání kolem jizvy - 12.-14. pooperační den ❖ pokud rekonvalescence bez komplikací→pacient propuštěn do domácího nebo lázeňského léčení ❖ řádné poučení o bezpečnosti, kompenzačních pomůckách a domácím režimu Režimová opatření: - dodržovat opatření, která předchází komplikacím a bolestem - Lůžko pacienta pevné a rovné - polohovací - Vleže kolena a palce směřují ke stropu - Zvedání a sezení - poloha by ve statickém sedu neměla překračovat půl hodiny - Nedoporučuje se setrvávat delší dobu ve statické poloze - Po zvládnutí stoje pokračuje pacient do chůze - Chůze - Pomalejší - Palce směřují dopředu, aby nedocházelo k rotacím a k nežádoucím vykloubením kolenního kloubu - Pevná obuv s pružnou, gumovou (priotiskluzovou) podešví Pozdní fáze pooperační rehabilitace - Začíná propuštěním pacienta z nemocničního zařízení do domácí péče - V domácí péči by se pacient měl řídit radami ošetřujícího lékař a fyzioterapeuta, který ho vedl při pobytu v nemocnici - Možnosti, jak pokračovat se zavedenou rehabilitací: - Pokračovat na lůžkovém rehabilitačním oddělení - Pokračovat ve cvičení v domácím prostředí - Rekonvalescence v lázeňském zařízení - Pacient musí do lázní nastoupit do 3 měsíců od operace - Františkovy lázně - Jánské lázně - Jáchymov - Klimkovice u Ostravy - Luhačovice - Darkov - Probíhá nácvik stereotypu chůze a eliminace nesprávných návyků - možnost manuální lymfodrenáže - pokud je stále přítomen zbytkový otok dolní končetiny - Hydrokinezioterapie - pacient cvičí ve vodě - Voda poskytuje odlehčení končetin ve statické poloze - Voda působí jako odpor při pohybu jednotlivých tělních segmentů - Proprioceptivní neuromuskulární facilitace PNF - až po povolení zátěže na operovanou končetinu - Terapeut si ale musí dát pozor, aby nebyla na téže končetině totální endoprotéza kyčle - Po odložení berlí je možno zařadit prvky senzomotorické stimulace, zejména rytmickou stabilizaci svalového aparátu operovaného kolene - Ergoterapeutické vstupy v podobě testování funkčních schopností a sebeobsluhy - transport na toaletu a do vany, oblékání, obouvání, chůze v terénu Nácvik chůze - pacient používá podpažní nebo francouzské berle - Při chůzi do schodů se nezatěžuje těžkými břemeny - V zimním období nástavce na berle proti smyknutí - Dovolenou zátěž předepisuje operatér - Většinou povolená do 3 měsíců zátěž do ½ hmotnosti (stoj na obou DKK) - Do půl roku zátěž do ⅔ hmotnosti - Po půl roce bez omezení - případně použít vycházkovou hůl (v kontralaterální HK) - Po dobu 6 měsíců předcházet trombembolické nemoci farmaky a punčochami (bandáže) - Cvičit několikrát denně v menších intervalech, dle pokynů fyzioterapeuta - Nevynechávat pravidelné kontroly u ortopeda, i když se nevyskytuje problém Nácvik chůze o podpažních berlích - končetina nesmí být zatěžována po operaci - Operovaná DK se při chůzi pokládá na zem, ale její váha se odlehčuje berlemi - Pacient si před nácvikem chůze musí být jistý stojem u postele - Trojdobá chůze v pevné, pohodlné obuvi - Berle musí být správně nastaveny - Pacient nevisí na berlích, ale vzpírá se na nich - Klade se důraz na správné odvíjení chodidel - položení paty na podložku, pacient postupně pokládá chodidlo na zem a následně se od ní odvíjí, až se odrazí od špičky - Chodidla v mírné zevní rotaci - pacient se učí dělat stejně dlouhé kroky - Při stojné fázi je třeba dosahovat plné extenze v kolenním kloubu - Jelikož se pacient soustředí na správné odvíjení chodidla a na stejně dlouhé kroky, má skloněnou hlavu a trup - je třeba korigovat toto nevhodné postavení - Pacient se na berlích vzpírá - aby nedošlo k poškození axiálního nervu - Koleno musí být při chůzi rozcvičeno, aby mohlo docházet k eflexi - pokud to není možné, pacient tento pohyb kompenzuje elevací pánve a cirkumdukcí DK - Využití smyslového receptoru - vizuální kontrola například v zrcadle - zafixuje si nastavení postury a provedení pohybu lépe a rychleji Vertikalizace a lokomoce po TEP: ● Vertikalizace = změna polohy pacienta z lehu na zádech přes mezipozice do stoje ● Řada: 1) leh > 2) polosed > 3) sed s extenzí DKK > 4) sed se spuštěnými bérci > 5) stoj ● Lokomoce = změna polohy těla nebo jednotlivých částí z bod A do bodu B Kdy začít? ● Zpravidla 2. pooperační den Proč? Jaké jsou cíle? ● Zabránění svalové hypotrofie ● Zabránění snižování svalové síly ● Zabránění proleženinám, deformitám, kontrakturám ● Snížení svalových spasmů ● Podpora mineralizace kostí a správného vývoje chrupavek ● Podpora peristaltiky střev, respirace, funkce vnitřních orgánů ● Zlepšení psychického stavu pacienta – soběstačnost ADL, motivace pro další aktivity ● Zlepšení senzitivních drah (propriocepce, exterocepce, čití) > pozitivní vliv na pohyb, chůzi ● Podpora bdělosti (ARAS = stimulací aktivačního retikulárního ascendentního systému + vestibulárního systému) Jak? ● Před nácvikem sedu: ○ zkontrolovat TK, TF (ortostatická hypotenze), bandáž DKK ○ rozproudit krev (akt. fyzioterapií – cirkumdukce, přítah špiček, zatínání svalů, event. elevace DKK pro zvýšení TK, žilního návratu, okysličení mozku) ● Nácvik sedu: ○ S dopomocí / samostatně (vést k samostatnosti) ○ Horní polovina těla 90° flexe KYK + 90° flexe KOK > hmotnost na sedacích hrbolech a zadní ploše stehen ○ Posazování přes podpor v sedu / lehu s oporou o lokty za tělem ○ Využití žebříku, hrazdy, přítahu DKK, dopomoc fyzio ○ Neustále zrakem kontrolovat stav pacienta (bledost, pot, zmatenost) + mluvit s pacientem ● Nácvik sedu se spuštěnými bérci: ○ Přesun pacienta na opačnou stranu lůžka než stojí fyzio ○ Max. 90° flexe v KOK vzdálenější DKK, bližší DKK extendovaná > otočení na bok (koleno, pánev, rameno) ○ DKK spuštěny přes okraj lůžka + opora o předloktí spodní HK > vytažení do sedu ○ V sedě opora DKK (spuštění lehátka, schůdky, podložka) ○ Vhodný trénink rovnováhy vsedě (vychylování do stran, natahování HK do boků,…) ● Před nácvikem do stoje: ○ Posturální reakce (zvedání pánve v lehu na zádech,…) ○ Neurovegetativní reakce (pomalá postupná vertikalizace, cévní gymnastika – prevence hypotenze a kolapsu) ● Vertikalizace do stoje: ○ A) samostatné postavení pacienta (nutná zdatnost) ○ B) s dopomocí fyzio (těžší postižení) ■ fixace pacientova postiženého kolene vlastními koleny ■ pacient obejme fyzio okolo krku ■ fyzio chytne pacienta okolo boků ○ C) postavení o berle / chodítko (správné nastavení výšky pomůcky) ● Stoj: ○ Trénink stabilního stoje ○ Nácvik přenášení váhy, dřepy, úkroky do stran, balanční cviky (s gumou, ručníkem) ○ Kontrola stavu pacienta, stabilita trupu ● Nácvik chůze: ○ Kročný mechanismus chůze na místě / v prostoru (možnost nácviku i v leže) ○ Vedení pacienta, úchop za ruku a loket z boku / opora 1.HK v podpaží pacienta, 2.HK nahrazuje berli ○ Kontrola prováděných pohybů (délky, symetrie kroku, šířka báze, zevní / vnitřní rotace nohy, trojflexe DK, odvíjení plosky, nestabilita hlezna, kontrarotaci trupu, končetin, dýchání, rychlost chůze) ○ Zabránit elevaci, rotaci, cirkumdukci pánve ○ Chůze po rovině (po pokoji, chodbě), do schodů ● Lokomoce s pomůckami: (FB, PB, vycházková hůl, chodítka, protézy, ortézy) ○ Správné nastavení výšky berlí ve stoji (KI: elevace ramen x předklon, pokrčená kolena) ○ PB (5 cm pod axilu, FB (3 cm pod nataženou HK se zaťatou pěstí) ● Chůze s plným odlehčením: ○ A) V chodítku: 1) chodítko vpřed 2) operovaná DK 3) zdravá DK ○ B) PB s pokrčenou operovanou DK: 1) obě berle vpřed 2) zdravá DK lehce před berle ● Chůze s částečným odlehčením: (jednostranné postižení DK) ○ A) 4-dobá: 1) levá berle 2) pravá berle 3) operovaná mezi berle 4) přísun zdravé ○ B) 3-dobá: 1) obě berle 2) operovaná mezi berle 3) přísun zdravé ○ C) 2-dobá: 1) obě berle + operovaná mezi berle 2) přísun zdravé ● Chůze s částečným odlehčením: (oboustranné postižení DK): ○ A) 4-dobá: 1) levá berle 2) pravá DK 3) pravá berle 4) levá DK ○ B) 2-dobá: 1) levá berle + pravá DK) 2) pravá berle + levá DK ● Chůze po schodech: ○ A) do schodů: ZOB (zdravá – operovaná – berle) *za pacientem mírně z boku ○ B) ze schodů: BOZ (berle – operovaná – zdravá) *před pacientem, fixace pánve, ramen Aktivní kinezioterapie v leže na zádech: - cévní gymnastika, izometrická kontrakce m. quadriceps, elevace končetin - cíl: snížení otoku - trénování flexe a extenze KOK - sunout nohu po podložce do trojflexe, modifikovat s overballem, izometrická kontrakce - tlak do míče v nejvyšší možné flexi - trénování flexe, extenze, abdukce DKK s využitím therabandu - možné využít Bobath koncept - dopomoc do trojflexe a trénování opření o plosku - cíl: zvětšit ROM a posílit svaly KOK - bridging - zvedání pánve s ploskami opřenými o podložku - možné využít Bobath koncept - dopomoc do mostu - zvedání s bércemi opřenými o gym ball (jak poloha 3.měsíc) - cíl: posílení hamstringů - stlačování overballu mezi koleny - Flexe v kyčli extendované DK s různou rotací v kyčli - posilnenie core trojflexia dolných končatín načahovanie sa ku kolenám - DNS nácvik správneho dychového stereotypu, vytláčanie prstov terapeuta v sedě: - předkopávání na lůžku/předkopávání proti tlaku ruky (tlak pod patou/na nártu) - posilování m.quadriceps f. (od KOK je končetina mimo lůžko) - pro zvýšení rozsahu pohybu můžeme: v sedě na lůžku koleno ohýbat co nejvíce pod sebe (může být provedeno i s výdrží v ohybu) - pod paty vložený overball/válec rolovat k hýždím ve stoji: - úkroky do strán, zapojený aj quadriceps femoris na mierne zdvihnutie a následne abduktory kyčle na samotný výkro - prešlapávanie na špičky a päty na masážnej podložke, zlepšenie uvedomenia si plosky nohy, zapojené flexory a extenzory hlezna - tlak do masážnej podložky, zlepšenie sval sily m. quadriceps femoris