Totálna endoprotéza bedrového kĺbu (kyčle)- TEP KYK


-jedná sa o nahradenie poškodených kĺbnych plôch bedrového kĺbu, ktoré zahŕňa hlavicu femuru a
acetabulum umelým implantátom (endoprotézou)

- Endoprotézy sa vyrábajú väčšinou z titánu, alebo zliatin kobaltu a chrómu. Medzi hlavicou a
jamkou sa nachádza tzv. inlay z polyetylénu znižujúci trenie pri pohybe kovových komponentov. Tak
ako každý materiál majú spomínané implantáty svoju životnosť a je potrebné ich približne po
pätnástich rokoch vymeniť.


Indikácie operačného zákroku:

·          pokročilá artróza spôsobujúca bolesti a obmedzenie hybnosti

·           zlomenina krčku stehennej kosti u starších ľudí

·          Porušenie funkcie kĺbu

·          Ak je samotný bedrový kĺb zdrojom intenzívnej bolesti

·          vrodená deformita, nádorové postihnutie danej oblasti, Perthesova choroba (avaskulárna
kostná nekróza), revmatoidná artritída


Kontraindikácie:

·          Interné ochorenie

·          Prítomnosť infekcie v organizme


Typy implantátov:

Základné delenie implantátov je na náhradu cementovanú a necementovanú, podľa toho, či sa na ich
upevnenie ku kosti používa kostný cement (polymetylmetakrylátu). Tzv. hybridná náhrada kombinuje
predchádzajúce dva typy, pričom pomocou kostného cementu je upevnená iba hlavica femuru.

1.       Cementovaná náhrada má hladký povrch a jej výhodou je možnosť plného zaťaženia po
operácii. Prípadná výmena po opotrebení je však technicky náročná a pre operatéra namáhavá.
Nevýhodou je, že spojenia cementu a protézy pri veľmi vysokom zaťažení sa môžu unaviť. Z toho
vyplýva, že cementované náhrady sú vhodné pre starších pacientov, ktorí profitujú zo skoršej
rehabilitácie a nie je u nich očakávaná výmena endoprotézy, rovnako ako jej nadmerné zaťaženie.

2.       Necementovaná náhrada je na povrchu drsná, čo stimuluje osifikáciu v okolí implantátu a
dochádza tak postupne k jeho stabilnému ukotveniu. Nie je možné ju po operácii plne zaťažiť, ale
pri dobrej kvalite a hustote kostí znáša vyššiu mechanickú záťaž. Neprítomnosť cementu umožňuje
ľahšiu výmenu protézy. Je vhodná pre mladších a aktívnejších pacientov (väčšinou do 75) bez
osteoporózy.

3.       Ďalšiu alternatívu pre vybraných pacientov predstavuje metóda hip resurfacing, ktorej
konštrukcia pripomína čiapočku na hlavici femuru a snaží sa čo najviac priblížiť zdravému kĺbu.









Priebeh:

Operačný zákrok sa vykonáva v aseptickom prostredí, aby sa zabránilo vzniku pooperačnej infekcie.
Trvá hodinu až hodinu a pól pod celkovou anestézou pacienta. Pacient sa väčšinou operuje na boku.
Po výmene časti kostí za protézy je nutné skontrolovať ich stabilitu, až potom je rana zašitá. Po
operácii je pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde je tri dni a je
monitorovaný. Približne od druhého dňa po operácii sa začne vykonávať rehabilitačné cvičenie pod
dohľadom fyzioterapeuta.



Komplikácie:

A)vzniknuté v priebehu operácie:

·          Poranenie nervu

·          Poranenie cievy

·          Zlomenina- napr. femuru= rieši sa osteosyntézou

B)pooperačné:

·          Krvácanie

·          Luxácia endoprotézy- vykonáva sa pokus o nápravu v celkovej anestézii

·          Infekcia

·          Trombembolická nemoc

Co si vyšetřujeme u TEP kyčle:

ANAMNÉZA:
- kdy začaly problémy s kyčelním kloubem - bolest v klidu (má nějakou úlevovou polohu?), při pohybu
(jaký druh pohybu?), problémy s ,,rozejitím“ (nastartování pohybu)
- opotřebení kloubních ploch aktivitou/věkem – zaměstnání (druh zaměstnání – sedavé, nosil těžká
břemena), sporty = jak často se aktivně hýbe (může být i procházka nebo práce na zahradě)
- výskyt stejných problémů v rodině (může mít genetické predispozice)
- předešlé zkušenosti s TEP kloubů – rekonvalescence, rehabilitace = jaký má předpoklad k dobrému
hojení, může nám napovědět pravděpodobnost případných komplikací
- uzpůsobení domova – schody, sprcha/vana, pomoc od blízkých (řadíme do sociální anamnézy)
- kontraindikace – případné problémy s dalšími segmenty těla znemožňující terapii

VYŠETŘENÍ:
- goniometrie a antropometrie (jaký má rozsah, kde začíná bolest -omezení pohybu při ADL – při
terapii po operaci se snažíme o co největší navrácení pohybu)
- pohybové stereotypy, hybnost (jak chodí, sedí – špatný stereotyp vede k většímu opotřebení
kloubu, po operaci vedeme k efektivnímu stereotypu např. posílením oslabených svalů)
- orientační svalová síla (ja pacient sám schopen vykonat pohyb?, po operaci snížená svalová síla)
- vyšetření tonu, trofiky, konzistence, kontraktur (je pacient spastický nebo hypotonický, svalová
symetrie – dominantní končetina/kvůli velkému omezení atrofie)
- přítomnost otoku – průběžné sledování (může značit zánět)
- vyšetření jizvy – stehy, typ jizvy, posunlivost, bolestivost, okolí jizvy, proces hojení
(důležité poučení pacienta o správné péči o jizvu), pokud má na těle jiné jizvy – zkontrolujeme jak
se zhojily (někdo je náchylnější ke keloidním jizvám), jizva v oblasti kloubu může stažením omezit
pohyblivost!
- čití – primárně DKK (porovnat obě končetiny) – porucha může nastat při útlaku nebo porušení nervu
při operaci (vede k omezení pohybu – zaměření při rehabilitaci)


Schéma rehabilitačního postupu

Rozděluje se na jednotlivé dny, každý den se většinou cvičení zopakuje a přidává se postupně zátěž
a další cviky.

●      0. den – V den operace pacient pouze polohuje na zádech s abdukčním klínem mezi DKK.
Provádíme dechová cvičení, aktivní cvičení zdravé DK a na operované DK cvičíme aktivně prsty a
hlezenní kloub.

●      1. den – Začínáme s aktivním cvičením – cvičíme prsty na nohou, cévní gymnastiku
(přitahování a propínání špiček, kroužky v kotnících), izometrie femorálního a gluteálního
svalstva, flexe DKK - operovaná sunutím paty po podložce pouze do 30°. Posilování břišních svalů.
Sed na lůžku do polosedu do 45° s oporou o flektované HKK, cvičení krční páteře. S oporou o
pokrčenou zdravou DK zvedat pánev. Cvičení opakujeme několikrát denně, podle ordinace lékaře
polohujeme na zdravém boku s abdukčním polštářem mezi flektovanými koleny. Nutné je dbát na správné
postavení operované DK – pacient nevytáčí špičku zevně.

●      2. den – Opakujeme cvičení z předchozího dne, přidáme nácvik sedu z lůžka-vždy na stranu
zdravé končetiny. Kolena musí být při sedu vždy níž než kyčle tak, aby flexe v kyčli byla max. 45 –
60°. Pacient se rukama opírá za zády. Cévní gymnastika, extenze v kolenou, dechová gymnastika,
cvičení krční páteře. Pokud vše probíhá bez problémů, můžeme pacienta vertikalizovat. Polohujeme na
zdravém boku.

●      3. den – Cvičení je stejné jako druhý den, flexi v operované kyčli zvětšujeme do 60°.
Provádíme nácvik chůze o podpažních berlích. Klademe důraz na správný stereotyp chůze. Podpažní
berle musí mít správnou výšku. Přidáme nácvik ADL – sebeobsluha na lůžku i mimo něj, chůze na WC,
sed na židli u stolu, osobní hygiena. Polohujeme na zdravém boku. Pacient si cvičí přes den sám.

●      4. den – Zvětšujeme flexi v kyčli do 90°, po domluvě s ošetřujícím lékařem přidáme nácvik
abdukce operovanou DK sunutím paty po posteli s dopomocí - nezvedat patu od podložky. Přidáváme
cviky s pokrčenými koleny – špičky, vykopávání kolen, izometrie, posilování břišních svalů, zdravá
noha může simulovat jízdu na kole.

●      5. den – až do vytažení stehů opakujeme cvičení z předchozích dnů. Pacient už by měl
samostatně zvládnout úkony sebeobsluhy na lůžku i mimo něj (sed na zvýšené židli, chůze na WC, do
koupelny, osobní hygiena, atd.)


●      Péči o jizvu začínáme po ostranění sterilního krytí, vyndání stehů a odloučení strupů. Do té
doby s jizvou nemanipulujeme ani nestrháváme strupy. Jizva nesmí být zarudlá, horká, hnisavá a
nesmí krvácet. Jizvu sprchujeme středním proudem vlažné vody, avšak v prvních týdnech bez mýdla,
pouze oplachovat vodou, po koupeli jemně osušit. Mechanickou terapií zajišťujeme její dobrou
protažlivost a posunlivost. Uplatňujeme C/S hmaty nebo tlakovou masáž. Možno aplikovat neparfémové
krémy. Jizvu nevystavujte přímému slunečnímu záření minimálně 6 měsíců.


Vertikalizace a lokomoce po TEP kyčle

·                 TEP kyčle vede k úlevě od bolesti, funkčnímu zotavení a podstatnému zlepšení
kvality života

·                   mění se mechanické i senzorické podmínky kloubu, tyto podmínky vedou ke
kompenzačním mechanismům ostatních segmentů DKK, i vzdálenějších oblastí

·                   je narušen stereotyp chůze (zkrátí se doba stojné fáze na nemocné DK) – P
nastupuje na operaci s již narušeným stereotypem chůze


·                   rehabilitaci zahájit již před operací (poté snížená doba hospitalizace)

·                   pooperační rehabilitace se zaměřuje především na obnovu chůze

·                   ze začátku cvičit kratší dobu vícekrát denně (kvůli možnosti vzniku závratě či
mdloby)

·                   postupně zátěž zvyšujeme


Vertikalizace

·       v prvních dnech rehabilitace na lůžku

·       pokračuje přes nacvičení sedu se svěšenými bérci, otáčením na zdravý bok, a na břicho

·       přesun pacienta z lehu na zádech přes mezipozice do stoje

·       vertikalizační řada: leh -> polosed -> sed s extendovanými bérci -> sed se spuštěnými bérci
-> stoj

·       tlak, frekvence (kontrola před, během i po)

·       bandáž DKK

·       klín mezi kolena (ne hyperaddukce přes střední čáru)

·       vždy přes zdravý bok


Nácvik stoje

·       začíná v lůžku, mostění (posturální reakce)

·       spontánní postavení, postavení na berle, chodítko, postavení za pomoci fyzioterapeuta,
postavení na sklopném stole (paréza)


Stoj

·       přenášení váhy, podřepy, úkroky, kročný mechanismus, balanční cviky, cviky se zapojením HKK

·       sledujeme celkový stav pacienta, stabilitu trupu, balanční schopnost


Chůze, lokomoce

·       nácvik chůze po rovině, následně po schodech a nerovném terénu

·       simulace nášlapu – nejprve zatěžuje končetinu pouze její hmotností

·       vhodný nácvik trojdobé chůze s PB (berle před sebe, přenese váhu a tím nezatíží operovanou
DK)

·       po 6. týdnu lze končetinu zatížit polovinou hmotnosti člověka (dle klinických kontrol)

·       dbát na vytvoření správného stereotypu chůze již s pomůckami

·       nácvik chůze je nejvíce efektivní 6 měsíců po operaci, ale zlepšení parametrů může být
dosaženo až rok po operaci


Reedukace chůze

·       délka kroku, symetrie, šíře opěrné báze, úhel vychýlení špičky nohy

·       kročný mechanismus – trojflexe DKK, odvíjení plosky nohy

·       synkinéza HKK, kontrarotace trupu

·       rychlost chůze, dýchání

·       lokomoce s pomůckami (PB, FB, chodítko)v


Chůze o berlích

·          po rovině: berle -> operovaná DK -> zdravá DK

·          do schodů: zdravá -> operovaná -> berle

·          ze schodů: berle -> operovaná -> zdravá


Aktivní kinezioterapie

v leže na zádech

1.     cévní gymnastika, dechová gymnasika

-       příprava organismu na zátěž

-       snížení otoku

2.     flexe KYK

-       válec pod nohy, sunout nohy do flexe

-       ROM

3.     flexe KYK s míčkem

-       míček pon plosku nohy

-       sunout s pomocí míčku

-       stabilita v kloubech DK, ROM

4.     flexe KYK s terabandem

-       teraband za nohu, trénování flexe s dopomocí

-       ROM, protažení hamstringů, posílení quadriceps femoris

5.     mostění

-       válec po kolena, mostění a výdrž

-       posílení mm. glueti

6.     abdukce KYK

-       využití terabandu pro dopomoc

-       ROM, posílení abduktorů KYK

7.     posílení core s válcem

-       válec pod koleny zvedání dohou v trojflexi

-       posílení transversus abdominis

8.     DNS

-       3. měsíc

-       správná poloha, popř. pokládání noh k podložce postupně

-       posílení core, posílení m. obliqus abdominis

9.     správný stereotyp dýchání

-       kontorola dechové vlny

-       rozvoj hrudníku třemi směry

v sedě

1.     extenze v KOK

-       posílení m. quadriceps femoris

2.     využití masážní podložky

-       tlak střídvavě nohama

-       podpora propriocepce, posílení m. quadriceps femoris