Kyčel - diagnostika a terapie bp4839 Kineziologie, Algeziologie a odvozené techniky diagnostiky a terapie 4 Mgr. Zuzana Kršáková Mgr. Kateřina Honová Palpace ●Spina iliaca anterior superior, inferior ●Spina iliaca posterior superior ●Trochanter major, symfýza ●Crista iliaca, tuber ichiadicum SIAS Obsah obrázku text, mapa, kreslení Popis byl vytvořen automaticky SIPS Obsah obrázku kreslení Popis byl vytvořen automaticky Trochanter major, symfýza Trochanter major Obsah obrázku text, kreslení Popis byl vytvořen automaticky Crista iliaca Obsah obrázku kreslení Popis byl vytvořen automaticky Tuber ischiadicum Obsah obrázku text, kreslení Popis byl vytvořen automaticky Inervace Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Anamnéza ●Charakter bolesti ??? ●Většinou zcela specifická propagace bolesti- nejč. do třísla s vystřelováním po mediální straně stehna až do KOK ●Méně často se bolest promítá do hýžďové krajiny (zejména gluteus medius) ●Klidová bolest je charakteristická pro synovialitidu, burzitidu, nádory ●Bolest při aktivitě- koxartróza nebo dysplázie (zmnožená kloubní výstelka s tvorbou výpotku) bývá často způsobena celkovým onemocněním např. revmatoidní artritidou nebo lokální příčinou - např. poškození chrupavek) Obsah obrázku text, mapa Popis byl vytvořen automaticky Další možnosti postižení KYK ●Metabolické choroby ●Krevní a revmatická on. ●Abúzus alkoholu (často při nekrózách hlavice KYK) ●Hypo/hyper sportovní aktivita ●Úrazy Aspekce ●Hlavně stoj a chůze (+ modifikace) ●Hlavní stabilizační svaly ve frontální rovině jsou m. glu. medius et minimus ●trofika a aktivace glu max. ●rozdíl délky dolních končetin ●Trendelenburgova zkouška ●Duchennův příznak ●Véleho test ●Squat Zepředu si všímáme především šikmého držení pánve (může být připsáno jednostranným addukčním nebo abdukčním držením, zkratem dolní končetiny nebo primární skoliózou) a sledujeme postavení dolních končetin – zda je v zevně rotačním držení nebo ve flexi. Z boku posoudíme míru zvětšení bederní lordózy (může svědčit o fixované flekční kontraktuře jedné nebo obou kyčlí). Zezadu zhodnotíme pánev (šikmé držení, asymetrii gluteálních rýh, symetrii nebo atrofii svalové hmoty v oblasti hýždí) a zda není přítomna kompenzační skolióza. Stoj na jedné dolní končetině, také tzv. Trendelenburgova zkouška, ukazuje přibližný rozsah oslabení abduktorů kyčle. Test je negativní, pokud se pánev jen lehce elevuje na nezatížené končetině (při pozitivitě testu pánev na nezatížené straně podklesává). Při výraznějším oslabení může docházet ke kompenzačnímu úklonu trupu na stranu stojné končetiny – tzv. Duchennův příznak. Palpace ●Bolestivost v oblasti velkého trochanteru, měkkých tkání v oblasti třísla, začátky adduktorů, m. glu max. ●Palpace pelvitrochanterických svalů ●Typické při postižení KYK je HYPERtonus adduktorů a HYPOtonie, HYPOtrofie mm.glutaeii Pro koxartrózu je typická bolest v třísle, ale může vyzařovat po přední a zevní straně stehna, do hýždí, na přední stranu kolena, vzácněji po přední straně holeně nad kotník. Může se projevit i izolovanou bolestí kolene a imitací gonartrózy (kyčel i koleno vede senzitivní vlákna do n. obturatorius a n. femoralis) (Doherty, 2000; Pavelka et al., 2003). Koxartróza také často bolí v kříži, vyšetření kyčelního kloubu by mělo patřit k rutinní diagnostice bolestí v kříži (Lewit, 2003) Palpujeme úpony souvisejících šlach a vazů v okolí kloubu. Bolestivé body se nacházejí na hlavici femuru v třísle, při úponu adduktorů, typicky nacházíme hypertonus adduktorů a flexorů kyčle a naopak hypotonii nebo hypotrofii gluteálních svalů. Mezi další pomocná vyšetření lze zařadit například stoj na dvou vahách (míra rozložení váhy mezi postiženou a nepostiženou končetinu), nebo záznam hmotnosti jako významného rizikového faktoru vzniku koxartrózy (Doherty, 2000; Lewit, 2003; Véle, 1997). Centrace vs. Decentrace KYK Jones, S. F. (1990). The Physiology of the Joints| The Physiology of the Joints, IA Kapandji (Ed.),(vol 2, Lower Limb), Churchill Livingstone, Edinburgh, 5th edn (1987), p. 242, Illus.£ 10.95, ISBN: 0443036187. Pasivní pohyby ●Nejprve provádíme FLX s VR a mírnou ADD- pacienti s koxartrózou udávají v první fázi postižení bolesti právě při tomto manévru ●Vyšetření vnitřní rotace- pacient leží na zádech, KOK i KYK v 90° FLX, terapeut stojí na straně vyšetřované DK a jednou rukou fixuje ze strany dolní konec stehna, druhou rukou uchopí chodidlo a KYK uvede pasivně do VR- na konci krátce zapruží ●Dále vyšetříme ostatní pasivní pohyby v KYK ●Obrácená Lasségueova zkouška – odlišení afekce KYK od kořenového dráždění L4 Pro artrózu kyčle je typický vzorec dle Cyriaxe: vnitřní rotace – extenze – flexe – zevní rotace. Aktivní pohyby ●charakteristický příznak pro postižení KYK je elevace natažené končetiny proti gravitaci, kterou pacient není schopen provést Diferenciální diagnostika ●Z hlediska diferenciální diagnostiky je třeba vyloučit záněty a nádory kostí a měkkých tkání Důležitý je charakter bolesti. Pokud je vázaná na zatížení, únavu, chůzi nebo stání, jedná se o tzv. mechanický typ bolesti (může svědčit o progresi onemocnění, aseptické nekróze), nebo nacházíme klidový typ bolesti tzv. zánětlivý typ bolesti, obtěžující v noci nebo nad ránem, provázený ztuhlostí kloubu po probuzení, trvající déle než třicet minut (svědčí o zánětlivých pochodech v kloubu) (Doherty, 2000; Trnavský et al., 19997). Mobilizace KYK ●Trakce v ose femuru ●Trakce v ose krčku Protože KYK má kulovitý tvar a jamka je hluboká, nelze provádět žádné posuny kloubních ploch proti sobě, ale…………. Trakce v ose femuru (v podélné ose končetiny) ●Pacient leží na zádech ●Terapeut stojí u nohou pacienta, uchopí postiženou DK nad kotníky tak měkce, aby to nebolelo a uvede ji do 10° FLX, 10° ABD a 10° ZR KYK (neutrální postavení v tomto kloubu) ●Terapeut provede v této poloze tah v ose DK do předpětí a vyzve pacienta, aby vtáhnul hlavici do jamky a na konci izom. Fáze se pomalu zhluboka nadechoval- s výdechem pacient tah pomalu povolí a terapeut cítí, že se DK sama –prodlužuje- Tah v ose krčku femuru ●Pacient leží na zádech ●Terapeut sedí na židli vedle lehátka čelem k pacientovi, jeho ošetř.DK si položí na svoje rameno tak, že podkolenní jamka je na rameni a bérec volně visí za zády, ruce s propletenými prsty vloží do třísla pacienta ●Terapeut provede mírný tah v ose krčku tak, aby získal předpětí- pak vyzve pacienta, aby kládl mírný odpor, jakoby chtěl celé stehno přiblížit k opačnému rameni- potom se pomalu a zhluboka nadechuje, při výdechu povoluje a terapeut cítí, jak se krček femuru jakoby –prodlužuje- (postavení DK v kyčelním kloubu: flexe 30°-40°, abdukce 20°- 30°, ZR 10°- 20°) Chyby: Izometrická aktivita je ve směru flexe kyčelního kloubu. Většinou způsobeno špatnou polohou rukou, které jsou na přední ploše stehna. Centrace kyčelního kloubu ●Na základě využití poznatků z vývojové kineziologie Vyšetření a terapie svalů KYK ●M. iliopsoas ●M. tensor fasciae latae ●M. pectineus ●M. adductor magnus, longus et brevis ●M. gracilis ●M. gluteus maximus, medius et minimus ●M. piriformis m. iliopsoas Travell, J. G., & Simons, D. G. (1992). Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual (Vol. 2). Lippincott Williams & Wilkins. https://www.sciencedirect.com/topics/veterinary-science-and-veterinary-medicine/psoas-major-muscle m. iliopsoas Ozřejmění: leh na zádech (varianta v leže na neoš. boku), flexe v KYK a KOK, chodidla na podložce (od 90° více), sval palpuji přes břicho (m. psoas major) a přes fossa iliaca (m.iliacus) Palpace reflexních změn: ve zkrácení a v relaxovaném stavu vleže na zádech (FLX KYK a KOK); 1) TrP m. iliacus: v prostoru za SIAS a zanořujeme prsty do hloubky směrem k hřebenu kyčelní kosti 2) TrP m.psoas major: nepřímo přes břišní stěnu- palpujeme po celé délce Lp, nejč. TrP v úrovni pupku, bříška prstů položíme v úrovni lat.hranice m. rectus abd. směrem k páteři (lat.od aorty) Více směrem ozřejmění u iliopsoatu pro lehce šikmý průběh - směr FLX k protilehlému rameni u iliacu spíše jen flexe v KYK (palpující ruka kolmo) m. iliopsoas Terapie: PIR- leh na neoš.boku, kyčel do EXT (nesmí se prohnout bedra!), KOK zůstává v EXT (vyloučení m.rectus fem.), pacient odpor do FLX KYK 2. varianta (AGR) - leh na zádech, pánev těsně u okraje lehátka, pacient si chytne neoš.DK za koleno a přitáhne k hrudníku, ošetř. DK volně svěšená přes okraj stolu do EXT KYK- tlak proti terapeutově ruce (nebo gravitaci) nahoru- izom.kontr.-relaxace Zaberte, jakoby jste chtěli udělat krok vpřed m. iliopsoas [USEMAP] m.Tensor fasciae latae ,,pseudotrochanterická bursitida“ m. Tensor fasciae latae [USEMAP] Kineziologie karate.jpg Symptomy ●Bolest na later. straně KYK, anterolaterální straně stehna, někdy až ke koleni. Bolest se zvyšuje při FLX, ve zkrácených polohách, bolest při chůzi vymizí při opoře HKK (např. chůze o berlích) ●„pseudotrochanterická bursitida“ = bolest vyzařující z Trp v m. TFL ●Nízká tolerance delšího sedu v 90° flexi KYK ●Bolest při spaní na boku (polštář mezi kolena) (Travell) ●Sdružené TrPs v m. GMi, m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. sartorius. Pokud se neodstraní Trp v m. GMi, přetrvává také Trp v m. TFL. ●Způsobuje šilhání patell proximolaterálně ●Patol. viditelnost tr. ITB Tensor_Fasciae_Latae.jpg Travell, J. G., & Simons, D. G. (1992). Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual (Vol. 2). Lippincott Williams & Wilkins. Diferenciální diagnostika 1.Bursitis trochanterica 2.Trp v m. GMe, m. Gmi, vastus lateralis, m. quadratus lumborum 3.Radikulopatie L4-L5 4.Meralgia parestetica – útlak n. cutaneus femoris lateralis 5.Artritis sacroiliaca – bolest dolní Lp, hýždí, laterální strana stehna 6.Frikční syndrom – difúzní bolest a zvýšená citlivost laterálního kondylu femuru, kde se iliotibiální trakt tře dopředu a dozadu. Frikce je častější než bolest v KYK iliotibial-band-over-bony-protusion.jpg bursitis.jpg sacroiliac-joint.jpg •tupá bolest nebo pocit ztuhlosti v oblasti lokte, kolene, ramene, palce u nohy nebo jiného kloubu •zhoršování bolesti při pohybu nebo tlaku •otok nebo teplo na dotek •příležitostné zarudnutí kůže v oblasti zanícené bursy •bursitida v oblasti kyčle nezpůsobuje viditelný otok nebo zarudnutí kůže, jelikož bursy zde leží pod silnými svaly. V tomto případě se bolest objevuje nad velkým trochanterem •Nejčastějšími příčinami bursitidy je nadměrné namáhání, přetížení nebo akutní trauma kloubu, jako jsou např. opakované údery, nebo dlouhodobé zatížení při klečení. Bursitidu může způsobit infekce, artritida, či dna. Často se příčina nezjistí. Bursitidu nejčastěji způsobují repetitivní pohyby spojené s určitými činnostmi. •Bursitida kyčle bývá obvykle spojena s artritidou nebo úrazem v obl. kyčelního kloubu. Další obvyklou příčinou je dlouhodobé zatěžování kyčle, např. dlouhotrvajícím stáním. •Meralgia paraesthetica je úžinový syndrom, při kterém dochází ke kompresi n. cutaneus femoris lateralis (z plexus lumbalis) při jeho průběhu z pánve pod ligamentum inguinale. Vyskytuje se častěji u obézních lidí, těhotných žen a diabetiků. •Projevy[upravit | editovat zdroj] •Projevuje se intenzivními pálivými bolestmi a parestéziemi na zevní straně stehna. V této oblasti může být i porucha čití. •Bolesti se typicky zmírňují při flexi v kyčli. •základní léčba je snížení hmotnosti, fyzioterapie, v krajních případech - operační uvolnění nervu, ale často neuspokojivé výsledky Orientační vyšetření A) Na zádech, nevyšetřovaná dk držena pacientem ve flexi v KYK i KOK, 2.dk přes okraj stolu Vyšetření ADDUKCE extendované DK při zkrácení TFL je rozsah pod 15°) B) Vyšetření ABDUKCE- POZOR na současnou FLX a ZR KYK- tj. ,,TENSOROVÝ MECHANISMUS“ DSCF3034.JPG DSCF3037.JPG Vyšetření a terapie Výběr strany: vyš. fascií Ozřejmění: leh na boku, EXT a VR v KYK, EXT v KOK, povel: „nákrok“ (do FL a ZR v kyčli) Palpace reflexních změn ve zkrácení – FL+ABD+ZR kyčle ©Radana Poděbradská: Atlas ošetření svalů v manuální terapii m. Tensor fascie latae Terapie: ze zkrácení (FL+ABD+ZR kyčle) do bariéry – směr do EXT+VR v kyčli s EXT kolenem m.pectineus ,, ČTVRTÝ ADDUKTOR“ ●pecten ossis.pubis.-linea pectinea.fem. ●krátké rameno páky a malý úhel tahu svalu; cílem kontrakce spíše síla než rychlost (Kapandji) ●mediální část trigonum femorale ●In.: n.femoralis et n.obturatorius https://en.wikipedia.org/wiki/Femoral_triangle Vždy palpovat hlavovou rukou Pozor na arterii femoralis - cítím tep Kineziologie ●Flx., add. et ZR KYK ●45°- 60° flx.KYK – INVERZE FCE (VR) ●současná kontrakce s ostatními zevními rotátory- stabilizace hlavice v KYK Symptomy ●Hluboká bolest v třísle, šíří se po anter.-med. části stehna ●Omezená ABD ●Bolestivá iniciální švih.fáze (pacienti ji zkracují) ●Sdružené TrPs v m.illiopsoas a adduktorech Pectineus TrP.jpg Diferenciální diagnostika ●Útlak n. obturatorius ●Symphysitis (hokej, fotbal) ●coxartrosis https://www.researchgate.net/figure/Radiological-signs-of-pubis-symphysitis-and-symphyseal-irregula rity-arrow-Figura_fig1_292886390 Vyšetření a terapie Ozř.: podobně jako Patrickův test, pacient provádí odporovanou FLX KYK, odpor kladu přes KOK Palpace: ve zkrácení, adduktor longus et brevis leží hlouběji a mediálněji, laterální část m.pectineus leží pod a.femoralis (najdu její tep) Ter.: PIR, MET, AGR,Stretch: DK přes okraj stolu; pohyb do ABD., EXT., VR KYK + KOK ve FLX.; pacient tlačí do FLX, ADD a ZR KYK, pánev fixována terapeutem nebo pacient přitáhne k břichu druhé stehno, příp. dle Dobeše neoš.DK zachycena patou o okraj lehátka presura DSCF3008.JPG DSCF3009.JPG Adduktory ●M.adductor brevis ●M.adductor longus ●M.adductor magnus ●M. gracilis Adduktory kyčle Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky [USEMAP] Adduktory kyčle m. Adductor longus et brevis Adductor longus et brevis Ozřejmění: leh na zádech, poloha podobně jako při Patrickově testu, pacient izom.tlačí do ADD Palpace: ve zkrácení- pinzetovým hmatem nebo plošně v horní 1/3 stehna anteromediálně Terapie: PIR- leh na zádech, kyčel do ABD a EXT, KOK ve FLX (x m.gracilis!)- izom.kontr.-relax., pánev fixována terapeutem nebo pacient přitáhne k břichu druhé stehno +Excentrická dekontrakce, RI Flektuji koleno po dosažení 1. bariéry. Pokud se bariéra posune, byla to bariéra m. gracilis (dvoukloubový), pokud ne, byla to bariéra krátkých adduktorů (jednokloubové). m. Adductor magnus m. Adductor magnus m. Adductor magnus Adductor magnus ●Dvoukloubový sval + diploneurální ●Ozřejmění, palpace a terapie viz add.longus et brevis, ale palpujeme v posteromed. části stehna, laterálně/posteriorně od m.gracilis (cca 2cm pruh svalu) https://www.physio-pedia.com/Adductor_Magnus první část: nervus ischiadicus druhá část: nervus obturatorius Do PIR - sval do ABD a zlehka “namotám” sval do VR, palpace zhora nadol mezi m.gracilis a semisvaly m. gracilis https://thewellnessdigest.com/gracilis-muscle-anatomy-origin-insertion-actions-innervation/ m. gracilis ●Dvoukloubový sval ●Ozřejmění, palpace a terapie viz předchozí adduktory, jen je nejvíce mediálně + KOK při terapii je v EXT (je pomocný flexor KOK) a pánev fixována terapeutem nebo pacient přitáhne k břichu druhé stehno m. Gluteus maximus [USEMAP] zkrácení m. GMax - ZR v KYK s FLX v KOK, protažení m. GMax - VR v KYK s FLX v KOK m. Gluteus maximus m. Gluteus maximus m. Gluteus maximus Výběr: sledujeme poruchu relaxace Ozřejmění: izometrický stah hýždí Palpace: vleže na břiše Terapie: pac.leží na břiše, ruce dáme křížovým hmatem na půlky, mírně roztáhneme- pac. kontrahuje- postupně povolí- jemné protaž. m. Gluteus medius m. Gluteus medius m.Gluteus medius Ozřejmění: leh na břiše, mírná ADD v KYK, pacient provádí ABD KYK (můžeme klást mírný odpor) Palpace: 1.Pac. Na břiše, ve zkrácení v mírné ABD KYK 2.Pac. Na neošetř. boku Přední vlákna: ozřejmění v ADD+EXT+ZR KYK Zadní vlákna: ozřejmění v ADD+FL+VR KYK 1.Terapie 1: A) přední vlákna - leh na neoš.boku, ze zkrácení do ADD+EXT+ZR KYK, stojím za pacientem, pac.tlak do ABD B) zadní vlákna - ze zkrácení do FLX+ ADD+VR KYK, pokrčené KOK, pac.tlačí do ABD Přední vlákna m. GMed - ABD, FLX, VR, zadní vlákna m.GMed - ABD, EXT, ZR “klasická” PIR dle Dobeše - VLZ noha přes nohu a do ABD “Elvis” dance m. GMED - “Elvis” moves [USEMAP] m.Gluteus medius m. Gluteus minimus m. Gluteus minimus ●Zcela kryt m.gluteus medius ●Ozřejmění, palpace i terapie viz m.g.medius, pouze palpace ve větší hloubce https://www.custompilatesandyoga.com/gluteus-minimus/ m. Gluteus minimus Ošetření presurou M. Piriformis + další ZR svaly KYK [USEMAP] Palpujeme přes adipósní strukturu m. GMax M. Piriformis M. Piriformis M. Piriformis + další ZR svaly KYK Ozřejmění: leh na břiše, odporovaná ZR KYK Palpace: leh na břiše, sval ve zkrácení Terapie: leh na břiše, terapeut stojí zboku ošetřované DK a jednou rukou fixuje pánev na neošetř.straně, 2. ruku má pod kotníkem, pacient má KOK v 90° FLX, hledám bariéru do VR KYK- izom.kontrakce do ZR KYK- pomalu povolím- pacient relaxuje- hledám novou bariéru do VR KYK; velmi často- terapie ischemickou kompresí Vyšetření - fascie, nechat spadnout bérce “V” test Obsah obrázku text, tkanina Popis byl vytvořen automaticky Adduktory vs. postavení pánve ●ADD vs. ABD – sešikmení pánve ●ADD+ABD – ante/retroverze Odborné zdroje ●Atlas ošetření svalů – PhDr. Radana Poděbradská, PhD., dostupné z https://is.muni.cz/do/rect/el/estud/fsps/js18/atlas-svaly/web/index.html ●MYERS, Thomas W. Anatomy Trains: Myofascial Meridians for Manual and Movement Therapists. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2001. Print. ●Travell & Simons‘ Myofascial Pain and Dysfunction: The trigger Point Manual. ●GROSS, Jeffrey M., Joseph FETTO a Elaine Rosen SUPNICK. Vyšetření pohybového aparátu: překlad druhého anglického vydání. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-720-8. ●KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1. ●DOBEŠ, Miroslav et al. Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty. Valašské Meziříčí: DOMIGA. ●Smékal, David. Výukové materiály k měkkým a mobilizačním technikám FTK UP. Další zdroje obrázků ●www.triggerpoints.net ●www.greatbigcanvas.com Děkujeme za pozornost! http://www.quickmeme.com/meme/3p758r https://sk.pinterest.com/pin/258675572324013474/