Hrudní páteř bp1927 Základy diagnostiky a terapie poruch pohybového aparátu III Mgr. Zuzana Kršáková Mgr. Aleš Pospíšil Mgr. Kateřina Honová Hrudní páteř ●Tvoří nejdelší úsek páteře ●Nejméně pohyblivý úsek páteře kvůli spojení s žebry ●Kyfotické postavení s vrcholem v Th6 – Th7, od Th10 přechází v lordózu ●Dělení hrudní páteře: ○- Horní – tzv. cervikothorakální, po Th3/4 ○- Střední – po Th12 ○- Dolní – tzv. thorakolumbální, Th12-L1 Kloubní plošky v Th páteři probíhají téměř vertikálně = umožňují velký rozsah pohybu ●Latero a anteflexe jsou omezovány sternem, žebry a napětím ligg. Interspinalia ●Retroflexe omezována střechovitým průběhem trnových výběžků ●Rotace Th páteře je největší v oblasti C-Th a Th-L přechodu, ve středním úseku minimální Stavba hrudního obratle •1 – corpus vertebrae •2 – processus transversus •3 – processus spinosus •4 – arcus vertebrae •5 – processus articularis superior (kloubní plocha) •6 – foveae costales (a - superior, b - inferior) •7 – fovea costalis processus transversi Stavba hrudního obratle Corpus vertebrae •vyšší než bederní obratle, předozadně hluboká •výška nabývá od Th1 kaudální směrem •Posterolaterálně jsou oválné kloubní plošky fovea costalis superior et inferior (hlavičky žeber se přikládají vždy ke dvěma obratlům) Stavba hrudního obratle Arcus vertebrae •pediculus arcus vertebrae •lamina arcus vertebrae Stavba hrudního obratle Processi articulares •Processi articulares superiores •Processi articulares inferiores •osy kloubů jsou uloženy ve frontální rovině •inferiores se přikládají zezadu k superiores nižšího obratle Stavba hrudního obratle Processi transversi •směřují dorsolaterálně •na jejich koncích vpředu plošky pro hrbolky žeber Processi spinosi •směřují inferiorně •nejdelší mezi Th4 a Th8 •po Th7 se stále více sklánějí kaudálně a pak se po Th 12 postupně napřimují a zvyšují se do destičkového tvaru trnů L obratlů Fovea costalis processus transversi; Image: Liene Znotina Stavba hrudního obratle Discus intervertebralis •v poměru k obratlovým tělům nízký •spolu s hrudním košem omezuje mobilitu Thp Discus intervertebralis; Image: Liene Znotina Stavba hrudního obratle: výjimky Th 1 •plošku pro skloubení se žebrem má pouze na kraniálním okraji Th 11 •pouze 2 facies articulares costalis (i Th 10) pro 11. žebra •chybí fovea costalis processus transversi Th 12 •pouze 2 facies articulares costales pro 12. žebra •chybí fovea costalis processus transversi •Přechodový obratel mezi Th a Lp Diagram Of Thoracic Vertebrae Thoracic Vertebrae Diagram With ... Skloubení hrudní páteře Intervertebrální •facies articulares superiores et inferiores Kostovertebrální •jedno žebro artikuluje se dvěma obratli, resp. s facies costales superiores et inferiores sousedních obratlových těl •střed hlavičky žebra se ligamentózně připojuje na discus intervertebralis Kostotransversální •tuberculum costae + fovea costalis processi transversi •navíc je toto skloubení zpevněno capsulou a 3 costotransversálními ligamenty Rib Pain or Costovertebral Joint Dysfunctions Skloubení hrudní páteře Sternokostální •1.-7. žebro (costae vereae), napojení chrupavky žeber do incisurae costales sterni Kostochondrální •8.-10. žebro (costae spuriae): napojení chrupavkou na předchozí žebra 11.-12. žebro (costae fluctuantes/liberae) •spojení pouze s jedním obratlovým tělem, často není kontakt s proc. transversus Costochondral Separation - Symptoms, Causes, Treatment & Exercises Ligamenta hrudní páteře Ligamenta páteře zahrnují: Dlouhé vazy: podélně poutají prakticky celou páteř Krátké vazy: spojují oblouky a výběžky sousedních obratlů •1– lig. longitudinale anterius •2 – lig. longitudinale posterius •3 – lig. interarticularia (flava) •4 – lig. interspinalia •5 – lig. intertransversaria •6 – lig. supraspinalia Ligamenta hrudní páteře Lig. long. anterius - spojuje obratlová těla po přední straně páteře od předního oblouku atlasu po kost křížovou Lig. long. posterius - spojuje obratlová těla po jejich zadní straně (po přední stěně páteřního kanálu) od týlní kosti po kost křížovou Lig. interspinalia - spojují trnové výběžky. Jsou z nepružného materiálu > omezují rozvírání trnů při předklonu Lig. flava - spojují oblouky obratlů, doplňují páteřní kanál a napínají se při ohýbání páteře Lig. intertransversaria - spojují příčné výběžky Lig. supraspinalia – napomáhají lig. interspinalia při flexi Funkční anatomie hrudní páteře •nejdelší úsek páteře •nejméně pohyblivý úsek páteře – spojení s žebry, sternem, anatomický tvar obratlů •kyfotické postavení s vrcholem v Th6 – Th7; od Th10 přechází v lordózu •kloubní plošky v Th páteři probíhají téměř vertikálně –umožňují velký rozsah pohybu •změna tvaru obratlů je zcela náhlá bez přechodového obratle (přechodové oblasti jsou z funkčního hlediska oblasti, kde se nejčastěji vyskytují funkční poruchy) Dělení hrudní páteře Dělení hrudní páteře: •Horní – tzv. cervikothorakální, po Th3-4 •Střední – po Th12 •Dolní – tzv. thorakolumbální, Th12-L1 Vertebrae thoracicae; Image: Yousun Koh Pohyby hrudní páteře: extenze •kloubní štěrbina se otevírá anteriorně, obratle stlačují ploténku posteriorně •nucleus pulposus je vytlačován anteriorně •pohyb je limitován nárazem artikulačních ploch a processi spinosi •lig. longitudinale anterior je napínáno •lig. longitudinale posterior, ligg. flava, ligg. interspinalis relaxují Pohyby hrudní páteře: flexe •kloubní štěrbina se otevírá posteriorně, obratle stlačují ploténku anteriorně •nucleus pulposus je vytlačován posteriorně •inferiorní kloubní výběžky horního obratle ční nad horní výběžky následujícího obratle •limitace pohybu kloubními pouzdry intervertebrálních kloubů •ligg. interspinalia, ligg. flava, lig. longitudinale posterior se napínají •lig. longitudinale anterior relaxuje Pohyby hrudní páteře: lateroflexe •artikulární plochy processi articulares po sobě navzájem kloužou •na kontralaterální straně plochy kloužou jako ve flexi –nahoru, na homolaterální straně jako v extenzi –dolů •omezena kontaktem processi transversi na straně pohybu a také kontralaterálními lig. flava a ligg. Intertransversi Pohyb však dříve omezuje pohyblivost hrudního koše: -kontralaterálně je hrudník elevován (1) homolaterálně se stlačuje (2) -kontralaterálně se mezižeberní prostory rozšiřují (3) homolaterálně se zmenšují (4) -kontralaterálně hrudní koš zvětšuje svůj objem (5) homolaterálně zmenšuje (6) -kontralaterálně se zvětšuje chondrokostální úhel 10. žebra (7) homolaterálně se zmenšuje (8) Pohyby hrudní páteře: rotace •Pohyb po povrchu koule proložené facies articulares, jejíž střed je těsně před středem obratlového těla •Pohyb ve čtyřech kloubech je doprovázen rotací a zkrutem intervertebrálního disku (v Lp smykový pohyb disku) •Tvar a orientace kloubních ploch umožňují 3x větší rozsah pohybu Thp do rotace oproti Lp •Pohyb omezen přítomností hrudního koše, každý pohyb Th obratlů vůči sobě je doprovázen pohybem odpovídajících žeber •pohyb žeber omezen chrupavčitým spojením se sternem, kde dochází k torzi příslušného žeberního páru vzhledem k elasticitě žeberní chrupavky Pohyby hrudní páteře: rotace Rotace Thp je spojena s: •zvětšením konkavity žeber na straně rotace (1) •zmenšením konkavity žeber na straně opačné (2) •zvětšením chondrokostální konkavity na straně opačné (3) •zmenšením chondrokostální konkavity na straně rotace (4) •mechanická rezistence hrudního koše hraje roli v omezení pohybu v hrudní páteři •u mladých je hrudní koš flexibilní, proto je rozsah pohybu větší, ale věkem žeberní chrupavky osifikují a to redukuje chondrokostální elasticitu, proto je pak hrudní koš více rigidní a pohyb je menší Klíčové segmenty hrudní páteře Th/L přechod •dochází zde k rotaci v rozsahu několika stupňů, stejně tak v dolní Thp a horní Lp, pohyb provázen LF Lp (rotace se neodehrává jen v ThL) C/Th přechod (až po Th 3-4) •v tomto úseku končí pohyb hlavy a krku pokud je držení cervikotorakálního úseku vzpřímené •nejpohyblivější úsek páteře přechází v nejméně pohyblivý •úpon mohutných svalů a vazů ramenního pletence Střední hrudní páteř •nejslabší místo vzpřimovače trupu, konec cervikálního a začátek thoracolumbálního erektoru, biomechanicky významný obratel Th 5 Klinický obraz dysfunkce hrudní páteře C/Th přechod: C6/7 - Th2/3 •bolesti hlavy, dysestezie v horní končetině zejména v rameni •postižení kloubů v oblasti ramenní a horní žebra (nejčastěji 1.) •zvýšené napětí s TrP ve většině svalů ramenního pletence (mm. scaleni, m SCM, m. trapezius, m. supra a infraspinatus, m. subscapularis, bránice a mm. pectorales) •mm. scaleni spolu s m. pectoralis minor a 1. žebrem hl. příčina TOS - často zřetězení se sy karp. tunelu •blokády a hypertonus častěji na pravé straně Klinický obraz dysfunkce hrudní páteře Th 3/4 - Th 9/10 •nejčastěji viscerální bolesti (vlevo -srdce, plíce, žaludek, slinivka, vpravo -žlučník, plíce, dvanáctník, slepé střevo) •postižení Thp sekundárně při primární lézi Cp, Lp •funkční poruchy nejčastěji v Th5, kde je nejslabší úsek vzpřimovače trupu (dysfunkce s úponovými bolesti sternokostálních kloubů) •blokády žeber spjaty s blokádami Thp a omezenou LF na straně postiženého žebra •bolest při nádechu i výdechu (častěji při postižení horních žeber) •TrPs m. erector spinae, mm. pectorales, mm. serrati, bránice, pánevní dno (m. coccygeus), m. latissimus dorsi •při prudké bolesti dolního žeberního oblouku nutno pomýšlet na sklouznuté žebro („slipped rib“) •Thp je nejméně pohyblivý úsek páteře, proto bývá nejméně často postižen jako první Klinický obraz dysfunkce hrudní páteře Th/L přechod: Th11/12 - L1/2 •bolest v kříži, mezi lopatkami, nejméně často v místě poruchy •při pseudoviscerálních bolestech nutno pomýšlet na postižení ledviny •TrPs: m. erector spinae (od Th4), m. quadratus lumborum, m. psoas (pseudoviscerální B), m. rectus abdominis (přenesená B kříže a pánevního dna) •omezení rotace na opačnou stranu sv. spasmů Vyšetření hrudní páteře Aspekce •Charakter křivky ve frontální rovině •Charakter křivky v sagitální rovině •Změna funkce obratle provázena rotací či posunem trnu Vyšetření •Vyšetření celkového rozvíjení páteře (Thomayer, Stibor, Schober) •Vyšetření HAZ (Küblerova řasa) PROTOKOL: ANATOMICKÉ ZMĚNY POHYBOVÉHO APARÁTU U ČLOVĚKA V DŮSLEDKU ... Vyšetření hrudní páteře Aktivní pohyb •P: sed rozkročmo na kraji lehátka •Sledujeme plynulost, rozsah, omezení, bolestivost pohybu •Pacient provádí aktivní pohyb do: •AF - pohyb začíná flexí Cp s pokračováním do Thp (sledujeme oddalování trnů, PV valy, spinózní výběžky) •RF - pohyb začíná od Cp (záklon v Th páteři je minimální, u fixované kyfózy nelze provést) •LF - pohyb začíná od Cp (někteří p. místo úklonu zdvíhají jen kontralaterální RAK) •Rotace - rotace celého trupu (porovnáváme na obou stranách) Vyšetření hrudní páteře Hodnocení dechové vlny (podle Tesařové) •pacient leží na břiše ruce podél těla •nejprve pacienta necháme dýchat ve vlastním rytmu •poté ho vyzveme k hlubšímu nádechu vycházejícího z břicha, přes Th/L k C/Th přechodu •sledujeme postup dechové vlny, rozvíjení hrudní páteře a pohyby žeber •v místě omezeného pohybu nebo blokády dojde k „přeskočení“ segmentu Vyšetření hrudní páteře Vyšetření bolestivosti trnových výběžků •pacient sedí obkročmo na okraji lehátka, ruce zkřížené na prsou •terapeut uchopí pacienta obhmatem tak, že ruku přiložíme na vzdálenější rameno •pacienta navedeme do kyfotického sedu •palpujeme horní okraj trnu pod úhlem 45-50°, lehce zapružíme kaudálně Vyšetření hrudní páteře Vyšetření Th páteře vidličkou •Pacient leží na břiše •Terapeut položí 2. a 3. prst kaudálně od spinózního výběžku na processi transversi vyšetřovaného obratle. •Přes špičky prstů přitiskneme příčně ulnární hranou druhou ruku. •Svrchní horní končetina je natažená v lokti. Lehkým tlakem dosahuje předpětí a následně dopruží. •Cítí-li terapeut zvýšený odpor a pacient udává bolest = kloubní blokáda •Terapeut necítí zvýšený odpor, ale pacient pociťuje při pružení bolest = může se jednat o lézi meziobratlové destičky Obsah obrázku text, noviny Popis byl vytvořen automaticky Vyšetření hrudní páteře Vyšetření Th páteře do retroflexe (extenze) •Pacient sedí na vyšetřovacím stole, ruce má sepjaté v týle s lokty přitisknutými k sobě. •Terapeut stojí z boku pacienta, jeho lokty uchopí podhmatem a vede jimi pasivně pohyb do extenze. •Druhou rukou palpuje prstem prostor mezi trnovými výběžky hrudních obratlů •Záklon vedeme do okamžiku, až se vrchol lordózy nachází v místě palpujícího prstu, poté dopružíme. •Za normální situace lze cítit pod palpujícím prstem dopružení, při blokádě narážíme na tvrdou zarážku. •Vyšetření začínáme kraniálně a končíme u Th9 (dále nebezpečí vedení do retroflexe v Lp) Mobilizace hrudní páteře Mobilizace Th páteře do extenze – vleže na břiše (křížový hmat) •Poloha na břiše přináší výhodu nižšího stupně aktivního svalového napětí a tím dosažení větší relaxace pacienta. •Při této mobilizaci posouváme dolní obratel proti hornímu ventrálně. Má lordotizující a rotační účinek. •Terapeut položí překřížené dlaně na záda pacienta. Jejich kontakt je zprostředkován kořenem dlaně na proc. transversus horního obratle segmentu a kontralaterálně na dolním obratli. •Lehkým tlakem natažených paží dosáhneme předpětí a při výdechu mobilizujeme dopružením. Obsah obrázku snímek obrazovky, počítač, monitor, klávesnice Popis byl vytvořen automaticky Vyšetření hrudní páteře Vyšetření Th páteře do anteflexe (flexe) •Pacient sedí na vyšetřovacím stole, ruce má sepjaté v týle s lokty přitisknutými k sobě. •Terapeut stojí z boku pacienta, jednou rukou uchopí jeho lokty nadhmatem a tlakem ho vede do předklonu. •Prst druhé ruky palpuje mezi trnovými výběžky na vrcholu vytvořené kyfózy jejich oddalování. Obsah obrázku snímek obrazovky, počítač, monitor, vsedě Popis byl vytvořen automaticky Mobilizace hrudní páteře Mobilizace Th páteře do anteflexe •Poloha pacienta i terapeuta jsou stejné jako při vyšetření. •Terapeut uvede pacienta do anteflexe tak, aby mobilizovaný segment byl na vrcholu kyfózy, kde také spočívá jeho prst. •Při mobilizaci pacienta vyzveme, aby se s nádechem podíval k čelu a současně tlačil lokty vzhůru proti odporu terapeuta. Po krátkodobém zadržení dechu povolí tlak, podívá se dolů a vydechuje. •Kyfóza se zvětšuje a terapeut dosahuje dalšího předpětí. Vyšetření hrudní páteře •Pacient sedí na vyšetřovacím stole, ruce má sepjaté v týle s lokty u sebe. •Terapeut stojí z boku pacienta, jednou rukou uchopí jeho lokty podhmatem a dlaň položí na rameno v oblasti m. deltoideus. •Dva prsty druhé ruky položí na stranu trnových výběžků ve směru úklonu. •Úklon je veden mediokaudálním směrem – čím větší úklon, tím kaudálnější segmenty vyšetřujeme. •Prsty palpujeme přibližování obratlů během úklonu. V případě blokády tento pohyb chybí. Obsah obrázku monitor, počítač, snímek obrazovky, interiér Popis byl vytvořen automaticky Vyšetření hrudní páteře Vyšetření Th páteře do rotace •Pacient sedí obkročmo na vyšetřovacím stole, ruce má sepjaté v týle s lokty přitisknutými k sobě. •Terapeut stojí za ním, spíše u jeho zad. Jednu ruku provleče pod vzdálenějším předloktím a dlaň položí na rameno. •Dva prsty druhé ruky přiloží na obratlové trny a palpuje jimi pohyb obratlů – horní obratel by se měl začít pohybovat o něco dříve. Společný pohyb trnů značí blokádu. •Rotace trupu je vedena tahem za rameno až k přiloženým prstům a následně se provede dopružení. •Při vyšetření postupujeme kraniokaudálně a nevracíme se do výchozího postavení. Obsah obrázku snímek obrazovky, monitor, počítač, přenosný počítač Popis byl vytvořen automaticky Mobilizace hrudní páteře Mobilizace Th páteře do rotace •Pacient sedí obkročmo na kraji vyšetřovacího lehátka, dlaně má sepjaté na temeni a lokty u sebe. •Terapeut stojí za zády pacienta. Jednu svou ruku provlékne vzdálenější flektovanou končetinou pacienta a dlaň položí na rameno. Tato ruka bude vést pohyb do rotace. •Palec druhé ruky přiloží ze strany na proc. spinosus spodního obratle pohybového segmentu a při rotaci na něj bude klást odpor. •Po dosažení předpětí v segmentu lehce dopružíme a klidně několikrát opakujeme. Obsah obrázku snímek obrazovky, monitor, počítač Popis byl vytvořen automaticky Mobilizace hrudní páteře Mobilizace Th-L přechodu rytmickou kontrakcí psoatu •Pacient leží na boku neošetřované strany. Spodní DK leží v lehké flexi na stole, vrchní DK je ohnutá do 90º v koleni a kyčli a je položena vnitřní hranou chodila na koleně spodní DK. •Trup je rotován na opačnou stranu tak, že pacient leží na zádech a dívá se na opačnou stranu •Terapeut stojí vedle lehátka před pacientem tak, aby mohl svým bokem klást odpor proti zvětšování flexe v kyčli horní DK pacienta. •V izometrické fázi pacient rytmicky tlačí koleny proti našemu stehnu do flexe nebo odolává rytmickému tlaku terapeuta do extenze. •Rytmický tah m. psoas major za proc. transversi obratlů v ThL přechodu při rotaci trupu vyvolává jejich mobilizaci. Rytmus kontrakcí by měl být asi 2x za sekundu. •Tato technika je vhodná také pro automobilizaci, kdy pacient klade odpor pomocí své HK. Obsah obrázku snímek obrazovky, počítač Popis byl vytvořen automaticky Mobilizace hrudní páteře Trakční mobilizace Th páteře do extenze – dolní hrudní páteř •Pacient sedí na lehátku, dlaněmi si objímá paže nad lokty. •Terapeut stojí za pacientem, s extendovanými pažemi uchopí pohmatem lokty pacienta (dlaně jako mističky) a zády si ho opře o svůj hrudník. •Pozvolně zvyšujeme záklon a vyvíjíme tím tah v ose páteře, čímž se zvyšuje předpětí. Pak pacienta vyzveme, aby se podíval nahoru a pozvolna se nadechoval. V relaxační fázi pak směřuje pohled dolů a vydechuje. •Trakce se odehrává více v dolní hrudní páteři. •Během trakce by nemělo dojít k úplnému nadzvednutí pacienta od podložky! Obsah obrázku snímek obrazovky, monitor, počítač Popis byl vytvořen automaticky Mobilizace hrudní páteře Trakční mobilizace Th páteře do extenze – střední hrudní páteř •Pacient sedí na lehátku, ruce má zkřížené přes hrudník, dosáhne-li tak je má opřené dlaněmi o svá ramena. •Terapeut stojí za pacientem a dlaněmi uchopí jeho lokty tak, aby jeho horní končetiny neoddaloval od trupu. Současně by měl zachovat své paže napnuté. •Podobně jako u předchozí trakce si opře terapeut pacienta jeho zády o svůj hrudník a záklonem do extenze dosahuje trakce v ose páteře. •Opět lze techniku doplnit o facilitaci pohledem nahoru s nádechem. V relaxační fázi směřuje pohled dolů a pomalu vydechuje. Obsah obrázku snímek obrazovky, monitor, počítač Popis byl vytvořen automaticky Zdroje: ●Čihák, R. (2016). Anatomie (Třetí, upravené a doplněné vydání). Praha: Grada. ●Dobeš, M. (Ed.). (2011). Diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému (manuální terapie) pro fyzioterapeuty: Učební text k základnímu kurzu. Domiga. ●Kolář, P. (c2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. ●Lewit, K. (c2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně (5. přeprac. vyd). Praha: Sdělovací technika. ●Rychlíková, E. (2016). Manuální medicína: průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch (5. rozšířené vydání). Praha: Maxdorf. Děkuji za pozornost!