Palpační postup souhrn a klinika - noha M kotník: Postupnost palpace: 1. šlacha m. tibialis posterior 2. šlacha m. flexor digitorum longus 3. v. et a. tibialis posterior 4. n. tibialis (tarzální tunel) - dále se větví na n. plantaris medialis et. lateralis 5. šlacha m. flexor hallucis longus Lig. collaterale mediale (deltoideum) - pevnější, více kolagenních vláken, z M kotníku na talus, calcaneus a os naviculare Pevnější a stabilnější komplex, nezasahuje tak nízko jako L kotník (limituje PRO nohy při došlapu, lig. calcaneonaviculare plantare zesiluje kl. spojení mezi talem, calcaneem a os naviculare (spring ligament) - podpora podélné klenby Malleolus medialis Odlišit A šlachu m. TA Sustentaculum tali Asi 1 cm od dolního okraje M malleolu (tvar “balkonového” výběžku), kostěný výběžek calcanea směrem k hlavici talu, na jeho Proximál. hranici končí tarzální tunel, pod sustentaculem podbíhá šlacha m. FHL, upínají se sem 2 ligg., část lig. deltoideum a lig. calcaneonaviculare (spring ligament), mezi sust. a kotníkem palpujeme přímo talus Od plosky nohy proximálně k M kotníku - 1. kostěná struktura, zkusím pohyb patní kostí M a L - talus se nehýbe, dist. caput tali, proximálně tuberculum mediale na processus posterior tali Caput et collum tali Distálně od sustentaculum tali 2 hrbolky, 1. caput talli, M hned vedle sustentacula (pohyb patní kosti M - mechanika STJ OK, hlavice talu se vytočí L a naopak). Z A okraje M kotníku distálně collum tali (upíná se tady lig. tibiotalare anterius - A část lig. deltoideum) Processus posterior tali - tuberculum mediale Proximálně a plantárně od M malleolu - přímý kontakt se sustentaculum tali - ze zadního okraje M kotníku palpace postero-kaudálně, příp. proximálně od sustentaculum tali Další kostěný výběžek (úpon lig. tibiotalaris posterior - P část lig. deltoideum) Ověření při DF v hleznu - výběžek naráží pod palpující prst) - PFL palpačně jakoby mizí Šlacha m. tibialis posterior (PLFL a inverze nohy) Nejvýraznější šlacha na M straně nohy, samostatně v sulcus malleolaris - ještě jakoby přes M malleolus, pro navedení terapeuta na os naviculare (poslední referenční kostěná struktura na M straně nohy), izom. kontrakce do PLFL a inverze - obrys šlachy na malleolu Tuberositas ossis navicularis Přes izometrickou kontrakci m. TP, po relaxaci palpace kruhové vyvýšeniny - vjem rozličné tuhosti/elasticity (šlacha vs. kost). Pro odlišení od hlavice talu posuneme patu M a tím se talus posune L - zvýrazní se os naviculare (lze i pro vyhledání talonaviculárního kloubu). Lig. collaterale mediale (deltoideum) Pars tibiotalaris anterior - A okraj M malleolu a krček tallu Pars tibionavicularis - A okraj M malleolu a tuberositas ossis navicularis Pars tibiocalcanea - plantární vrchol M malleolu a sustentaculum tali Pars tibiotalaris posterior - P vrchol M malleolu a processus posterior tali Jednotlivé části nelze napalpovat (měkké tkáně a retinaculum flexorum nad), stanovení pomyslných linií spojujících dané kostěné struktury (3D orientace vazu) - napětí vazu v různých pozicích kloubu: pars tibiotalaris anterior - napíná se při PLFL a ABD s PRO hlezna pars tibionavicularis - napíná se při PLFL a ABD s PRO hlezna pars tibiocalcanea - napíná se při valgózní pozici (L klopení calcanea) pars tibiotalaris posterior - napíná se při DFL ABD s PRO hlezna Lig. calcaneonaviculare plantare Probíhá pod hlavicí talu (mezi sustentaculum tali a tuberositas ossis navicularis), zřetelná a ovální struktura, na tuberositě ossis navicularis se pojí se šlachou m. TP, pohyb paty L (talus prominuje M - napíná se pod palpujícím prstem) Šlacha m. flexor digitorum longus 2. šlacha podbíhající M malleolus, proximálně od talu a calcaneu, palpace šlachy m. TP, proximálně asi 2-3 prsty nad M malleolus, poté pohyb směr k AŠ - další hmatný výběžek - šlacha m. FDL. Pro vyplnění oblasti tukovou tkání potřeba ozřejmit palpaci aktivní izom. kontrakcí (FLX dist. čl. prstů, anebo pasivním protažením do EXT prstů) Šlacha m. flexor hallucis longus 3. šlacha po m. TP a m. FDL, pod sustentaculum tali, nejblíže (nejvíce P) k AŠ - sjedeme od m. FDL, izom. kontrakce flexí palce, nebo pasivní EXT do protažení, sledujeme proximálně až k tuberculum mediale. a. tibialis posterior Palpace asi v ½ vzdálenosti mezi M malleolem a AŠ, žílu není možné palpací rozlišit. n. tibialis Hned vedle arterie, kolmá palpace nervu (jak struna na kytaře), zdravý nerv transverzální palpaci “uhne” stranou. Šlacha m. tibialis anterior Izom. k. DF a inverze, kde se šlacha “oplošťuje”, tam je skloubení mezi os. cuneiforme mediale a bazí 1. MTT. Kl. št. (mezi talem a os naviculare, os naviculare a os cuneiforme mediale, os cuneiforme mediale a baze I. MTT, 1.MTP) talus - os naviculare prohlubeň mezi šlachou m. TA a m. TP - jako fossa tabatiére na ruce, skloubení mezi talem a os naviculare (M část Chopartova kloubu) - při ADD nohy naráží os naviculare pod prst u štěrbiny, os naviculare široká kost, jako talus os naviculare - os cuneiforme mediale mělká prohlubeň distálně od tuberositas ossis navicularis, tvar “V” os cuneiforme mediale a baze 1.MTT obtížné vyhmatat, menší a omezená pohyblivost 1.MTT Konvexní struktura na distálním konci 1. MTT, distálně od hlavičky je kloub, ne proximálně - palpační chyba Poloha kl. št. dle pohybů Ukazováček a prostředníček 1 ruky palpace a druhá ruka jemné pohyby do ADD či EXT proti palpující ruce (tlak proti vyšetřující ruce) L kotník: 1. mm. peroneii - průběh L kotník, kolem trochlea peronei a os cuboideum (m. peroneus longus) Lig. collaterale laterale - ligg. talofibularia (upravují polohu vidlice tvořené tibií a fibulou vzhledem k talu, lig. calcaneofibulare zpevňuje ST kloub) Za L koníkem n. cutaneus dorsalis intermedius (střední větev) n. peroneus superficialis (často poraněna větev při distorzích kotníku) - běží A-L Uložení vazů odpovídá uložení vazů na M straně nohy, L ligamenta jsou oproti M slabší, žádný vaz nezačíná na L kotníku a neprochází přes kloubní linii Chopartova kloubu. Některé části vazů jsou dobře hmatné. Lig. talofibulare anterius et posterius - stabilita v talokrurálním kloubu Lig. talofibulare posterius nenapalpujeme, překrývají ho šlachy mm. peroneii a jejich retinaculum, lig. talofibulare anterius je dobře hmatné (nejčastěji poraněn u inverzního mechanismu - mezi A okrajem L malleolu a krčkem talu, délka asi 1-1,5 cm, u 90 st. DFL nohy běží rovnoběžně s L hranou nohy, palpujeme v jeho uvolnění (everzi), poté zkusíme předepnout do inverze - naráží pod palpující prsty Lig. calcaneofibulare - s lig. talofibulare anterius svírá úhel asi 120 st., je široký asi 6 mm, Malleolus lateralis Kruhová palpace Trochlea peronei Distálně a plantárně od L malleolu, drobná vyvýšenina ve tvaru slzy na L straně calcaneu, do té doby paralelní šlachy mm. peroneii, se kolem této vyvýšeniny začínají rozdvojovat ​​Nutná relaxace peroneálních svalů pro její jasné určení Baze V. MTT Výrazná drsnatina, L hrana nohy, od paty směrem distálně k 5. prstu - první zřetelná vyvýšenina, nebo izom. kontrakce m. PB - úpon (dorzálněji a distálněji šlacha m. peroneus tertius) M. peroneus longus et brevis L strana fibuly, M. PL povrchověji, na sv. bříšku m. PB, izom. k. do everze, m. PB spíše PRO, zezadu kolem L kotníku, drží je ve žlábku retinaculum musculorum peroneroum - poraněno při inverzním mechanismu Zranění retinacula - klinicky jako patologie v oblasti synoviálních pochev šlach, velké asi 2 cm, proximálně nad kotníkem a končí asi v úrovni trochlea peronei, synoviální pochva m. PB může být v přímém kontaktu s kl. pouzdrem kotníku - trhliny v kl.p. krvácení do synoviál. pochev, opakovaná dislokace šlach ze žlábku - traumata, tendence k dislokaci vrozená Od trochlea peronei m. PL pokračuje podél L strany nohy a os cuboideum, poté se stáčí do planty M (3krát změna směru ve svém průběhu). Articulatio calcaneocuboidea ⅔ calcaneu leží P od L malleolu a pouze ⅓ A, os cuboideum je na L ploše nohy malá (šířka asi 1 prstu) Horní hrana calcaneu - lehká inverze nohy (ostrá hrana A a plantárně), poté distáln%e a mediálně palpace - hlavice talu brání v dalí palpaci (lig. bifurcatum - poraní se u inveryního traumatu - proximální tlak - tarsální sinus), ozřejmění fixace calcaneu a pohyby předonoží do ABD a PRO. Os cuboideum se pojí s calcaneem, 4. a 5. MTT, os naviculare a os cuneiforme laterale (mediálně) - svalová bříška krátkých extensorů prstů a palce leží na dorzální straně os cuboideum Os cuneiforme intermedium a baze II. MTT a os cuneiforme laterale a baze III. MTT - pevné skloubení, pohyblivější po stranách Lisfranckova kloubu Ventrálně: Šlachy extezorů nohy, palce a prstů ventrálně od talocrurál. kloubu - m. TA a m. EHL ADD a SUP nohy, m. EDL m. PerTer EVERZE nohy, ABD a PRO Uchycení na skelet nohy retinaculum flexorum a extenzorum (výjimka AŠ), synoviální pochva Šíře talu Od kl. št. tuberositas ossis navicularis a M malleolem a L kotníkem a hranicí talu