Traumata mozku Neurologie II - FSpS Jan Kolčava Neurologická klinika FN Brno KAPITOLA TŘINÁCTÁ pro hlavicku RGB Výsledek obrázku pro Logo muni Kazuistika •42 letý muž, pád v ebrietě (3.1 promile) na hlavu. •Krátce nato v bezvědomí, poté se probouzí, asi po 20 minutách opět upadá do bezvědomí. •Přivezen do nemocnice: koma (GCS 3), anizokorie, mydriáza OD. • Epidurální hematom vpravo (CT) • C:\Users\2269\Desktop\22801a555da18b0db90674093dcf3a_big_gallery.jpg Indikováno operační řešení (dekompresní kraniotomie) • C:\Users\2269\Desktop\00299.jpg https://www.youtube.com/watch?v=aavyHpu6pj0 • Výsledek obrázku pro brain herniation C:\Users\2269\Desktop\22801a555da18b0db90674093dcf3a_big_gallery.jpg Traumata mozku –Traumata mozku •Primární poranění •Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) •Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) •Sekundární poranění Epidemiologie •Úrazy obecně: ve vyspělých zemích nejčastější příčinou smrti u osob do 45 let. •Úrazy hlavy a mozku = 40 % smrtelných úrazů. •Výskyt mozkových poranění je přibližně 150/100 tis./rok •Nejrizikovější skupiny: •Mladí lidé mezi 15-25 lety •Muži •Osoby závislé na alkoholu a jiných návykových látkách • •Z hlediska mechanismu: •nejčastější dopravní úrazy •ve vyšších věkových skupinách pády C:\Users\2269\Desktop\tbi_graphic.png Glasgow coma scale (GCS) •Pro posouzení stavu vědomí a stupně hloubky postižení vědomí. • •Hodnotí stav vědomí pacienta a změny, ke kterým dochází v průběhu hospitalizace. • •Výsledné skóre vzniká součtem tří hodnot, kde každá číselná hodnota odpovídá nejvyššímu dosaženému stupni odpovědi pacienta na daný podnět. •U pacienta s ložiskovým neurologickým nálezem (afázie) nemusí odrážet hloubku poruchy vědomí. • •Stupně vědomí: –15 - plné vědomí –14 - 13 bodů - lehká porucha vědomí –12 - 9 bodů - střední porucha vědomí –8 - 3 body - závažná porucha vědomí • • • C:\Users\2269\Desktop\GCS.jpg Traumata mozku –Traumata mozku •Primární poranění •Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) •Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) •Sekundární poranění Mechanismus poranění •K poranění mozku může dojít: •kontaktním mechanismem (s pohybujícím se nebo pevnou překážkou) - i poranění lebky • •pulzním mechanismem na základě zrychlení a zpomalení (při prudkém pohybu v krční páteři) bez poranění lebky Mechanismus poranění •Ložiskové (fokální) •zhmoždění (kontuze) mozku •krvácení do mozku (intracerebrální hematomy) •krvácení mimo mozek (extracerebrálně) •epidurální krvácení (mezi lebku a tvrdou plenu mozkovou) •subdurální krvácení (mezi tvrdou a měkkou plenu mozkovou) • •Ložiskovým poraněním je i zlomenina (fraktura) lebky. • •Difúzní •Rozsáhlejší postižení axonů mozkových neuronů – tzv. difúzní axonální poranění - otřes (komocí) mozku, jehož klinické projevy jsou obvykle přechodné (reverzibilní). Traumata mozku –Traumata mozku •Primární poranění •Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) •Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) •Sekundární poranění Zhmoždění mozku (kontuze mozková) •Ložiskové zhmoždění mozkové tkáně, obvykle s prokrvácením a vznikem edému okolní tkáně. •Závažná, potenciálně letální komplikace hlavně v důsledku edému. •Různá lokalizace a rozsah - dle toho ložiskové neurologické symptomy •parézy •poruchy citlivosti •poruchy řeči •možná i porucha vědomí při zhmoždění mozkového kmene a mezimozku či rozsáhlejších zhmoždění hemisfér • •Příčiny vzniku: •při otevřených poraněních spojených s frakturou lebky •při uzavřených poraněních (při prudkém pohybu mozku uvnitř lebky dojde ke zhmoždění pólů čelních, týlních a spánkových laloků) Zhmoždění mozku (kontuze mozková) l Výsledek obrázku pro brain contusion Výsledek obrázku pro brain contusion Treumatické nitrolební krvácení •krvácení do mozku (intracerebrální hematomy) – vzácné, hlavně antikoagulovaní, spíše spontánní • •krvácení mimo mozek (extracerebrálně) •epidurální krvácení (mezi lebku a tvrdou plenu mozkovou) •subdurální krvácení (mezi tvrdou a měkkou plenu mozkovou) •Subarachnoidální krvácení (mezi měkké pleny): vzácné, častěji spontánní Epidurální krvácení •Krvácení mezi lebku a tvrdou plenu v důsledku natržení meningeálních arterií při současné fraktuře lebky, nejčastěji ve spánkové oblasti (arteria meningea media). • •První příznaky obvykle do 6 hodin, max. do 24 hodin od úrazu - akutní rozvoj! • •Mydriáza na straně hematomu v důsledku útlaku n. oculomotorius. •Hemiparéza kontralaterálně. •Narůstající porucha vědomí (možný tzv. lucidní interval). • •Diagnostika: •CT vyšetření - hematom tvaru čočky. •Terapie: •Okamžitá neurochirurgická intervence (odsátí hematomu). •Prognóza •U nekomplikovaného epidurálního krvácení je při včasném chirurgickém zákroku dobrá. • Epidurální hematom (CT) • Výsledek obrázku pro epidural hematoma Výsledek obrázku pro epidural hematoma Výsledek obrázku pro epidural hematoma Subdurální krvácení •Krvácení mezi tvrdou a měkkou mozkovou plenu. • •Zdrojem krvácení je natržení přemosťujících vén. • •akutní x chronická forma •Lokalizováno nad mozkovými hemisférami, méně často mezi hemisférami nebo v zadní jámě lební • •Akutní subdurální krvácení: •rozvoj do 3 dnů od úrazu •většinou doprovází těžší úrazy mozku s kontuzí •klinika podobná jako u epidurálního hematomu, jenom s pozvolnější rozvoj •CT prokáže srpkovitou až plášťovou kolekci čerstvé krve (hyperdenzní na CT) •rozsáhlejší hematomy vyžadují neurochirurgickou evakuaci • Výsledek obrázku pro acute subdural hematoma Výsledek obrázku pro acute subdural hematoma Chronické subdurální krvácení •manifestuje po více než 3 týdnech od úrazu •úraz obvykle lehčí povahy (souvislost s úrazem nemusí být zřejmá a je třeba o ní pátrat) •zejména starší jedinci nad 50 let věku •riziko při poruchách hemokoagulace či alkoholismu •klinicky jsou přítomny narůstající bolesti hlavy a další příznaky nitrolební hypertenze, ložiskové příznaky a epileptické záchvaty – připomíná spíše tumor •CT: lem různé tloušťky, denzita odpovídá stáří hematomu (hyperedenyní ->hypodenzní) • •větší hematomy je třeba neurochirurgicky evakuovat • • • Výsledek obrázku pro chronic subdural hematoma Traumata mozku –Traumata mozku •Primární poranění •Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) •Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) •Sekundární poranění Otřes mozku (komoce mozková) •až 90 % všech mozkových úrazů •diagnóza dle klinických příznaků •přechodné bezvědomí (obvykle do 5 minut, maximálně 30) •přechodná ztráta paměti (amnézie) •na časový úsek před úrazem (retrográdní) •a/nebo zejména na úsek po úraze (anterográdní, posttraumatická amnézie). •trvá obvykle do 1 hodiny, výjimečně 24 hodin •vznik v přímé návaznosti na úrazový děj • •Neurologický nález je bez ložiskové symptomatiky! Otřes mozku (komoce mozková) •asi v 10 % případů může být komoce komplikovaná dalším typem poranění (zejm. epidurálního nebo subdurálního krvácení) • •dle klinických známek indikace k CT vzšetření a/nebo sledování 24 hodin za hospitalizace •Prognóza je ve většině případů dobrá • Otřes mozku – postkomoční syndrom • •Většina postižených by měla být během několika týdnů až 3 měsíců bez obtíží. • •„postkomoční syndrom“ - Mluví se o něm tehdy, když příznaky přetrvávají delší než „očekávanou“ dobu, která není ale přesně definována. • •Mezi symptomy patří:bolest hlavy; závrať; únava; podrážděnost; nespavost; poruchy koncentrace; poruchy paměti; snížená tolerance stresu, emočního vzrušení, alkoholu. • •Postkomoční příznaky nejsou zcela specifické pro mozkové poranění a mohou být také ovlivněny i řadou pre- a perimorbidních faktorů, jako jsou osobnost, očekávání, úzkost, deprese a emoční distres . • Otřes mozku – dlouhodobé následky •Nejzávažnější komplikací je možná asociace mezi opakovaným komocemi a vznikem neurodegenerativního onemocnění. • •Tzv. chronická traumatická encefalopatie (CTE) byla popsána u boxerů, u hráčů fotbalu, hokeje, amerického fotbalu a v dalších sportech, podobně jako u obětí opakovaného fyzického násilí a u vojáků po zranění výbuchem. •Epidemiologie CTE dosud není přesně známa. • •Jsou popsány dvě klinické varianty CTE, které se vzájemně překrývají. • U behaviorální formy, častější u mladších postižených, dominují zpočátku příznaky jako zvýšená impulsivita, agresivita, iritabilita a poruchy chování. •U kognitivní formy jsou více zvýrazněny poruchy paměti, pozornosti a exekutivních funkcí a rychleji se rozvíjí syndrom demence. Předpokládá se, že mTBI může také být podkladem i některých případů Parkinsonovy nemoci . • Otřes mozku – prevence a terapie •Jako prevence rozvoje postkomočního syndromu je v návaznosti na komoci vhodný krátkodobý klidový režim (úplný klid nejméně 3 dny) a vyřazení jedince ze sportovních, pracovních nebo školních aktivit. • •Po odeznění akutních příznaků komoce se doporučuje postupný a stupňovitý návrat k předchozím aktivitám a aerobnímu cvičení tak, aby nedošlo ke znovuobjevení postkomočních symptomů. • •Důležitá je spánková hygiena. Pokud se objeví bolesti hlavy migrenózního nebo tenzního typu, které patří mezi nejčastější postkomoční obtíže, v jejich akutní terapii se používají odpovídající léčiva. •Při výskytu úzkostných a depresivních symptomů se uplatňuje jak adekvátní farmakoterapie, tak kognitivně-behaviorální terapie. Otřes mozku – vyšetření u opakovaných komocí •U anamnézy opakovaných komocí a/ nebo protrahovaného trvání obtíží je vhodné doplnění standardní MR mozku, které slouží k prokázání nepřímých známek traumatického axonálního poranění a k detekci mikrohemoragií. •Jiná zobrazovací vyšetření se v současnosti nedoporučují. •Podrobné neuropsychologické vyšetření může vést k časné detekci vznikajícího kognitivního deficitu. •V těchto případech je vhodné zvážit ukončení rizikové • (např. sportovní) činnosti. • Výsledek obrázku pro sport related concussion Se sportem spojené komoce •https://www.youtube.com/watch?v=jFlHFzyY42k • • •SCAT5 • • •Vhodný krátkodobý klidový režim (úplný klid nejméně 3 dny) a vyřazení jedince ze sportovních, pracovních nebo školních aktivit. –V praxi často opomíjeno. • • Výsledek obrázku pro scat 5 Výsledek obrázku pro scat 5 Difuzní axonální poranění •Vysokoenergetické poranění mozku (trakční či střižné poranění axonů) • •Například při autonehodách • •Chudý CT nález x těžká porucha vědomí •Lehčí formy - komoce • • •Prognóza je špatná (často persistentní vegetativní stav) • Výsledek obrázku pro car accident kobra 11 • Výsledek obrázku pro diffuse axonal damage Výsledek obrázku pro diffuse axonal damage Pozdní následky traumat mozku •Potraumatická epilepsie •měsíce až roky po inzultu •Psychiatrické obtíže •poruchy nálady, emoční nestabilita, snížená tolerance zátěže, nekoncentrovanost, zvýšená únava •Potraumatický hydrocefalus •Autonomní dysregulace •Vegetativní stav •perzistentní (> 1 m.) x permanentní (> 12 m.) • Traumata mozku –Traumata mozku •Primární poranění •Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) •Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) •Sekundární poranění Sekundární poranění •Vzniká postupně v primárně nepoškozené mozkové tkáni, ale jeho přítomnost je u těžkých poranění mozku téměř pravidlem. •Na základě primárního poškození mozku dochází k poruše cévní reaktivity a poruše hemato-encefalické bariéry. •Tyto mechanismy vedou ke vzniku edému, který vede ke zvýšení nitrolebního tlaku a ke snížení mozkové perfúze. •Hrozí až herniace mozkové tkáně do míst nejmenšího odporu. •Transtentoriální herniace vede k útlaku n. oculomotorius a k mydriase obvykle na straně hematomu. • •Později dojde k útlaku samotného mozkového kmene a ke smrti na základě selhání vitálních funkcí. • Transtentoriální herniace • Výsledek obrázku pro mydriasis brain Výsledek obrázku pro brain herniation Traumata mozku –Traumata mozku •Primární poranění •Poranění fokální (Mozková kontuze, Hematomy) •Poranění difuzní (Mozková komoce, Difuzní axonální poranění) •Sekundární poranění Děkuji za pozornost! pro hlavicku RGB Výsledek obrázku pro Logo muni