Vertebrogenní onemocnění Neurologie II - FSpS Jan Kočica a Peter Krkoška Neurologická klinika FN Brno KAPITOLA TŘETÍ Základní informace = příčinou je postižení páteře •Velmi časté onemocnění (roční prevalence 15 – 45 %) •2. nejčastější důvod návštěvy lékaře, socio-ekonomický dopad •5. nejčastější důvod hospitalizace •Třetina všech pracovních neschopností • Platí, že nejčastěji jsou bolesti bederní páteře a kostrče, méně častěji krční páteře a pak až hrudní (orientačně poměrově 4:2:1) Základní rozdělení onemocnění PRIMÁRNĚ VERTEBROGENNÍ •Funkční a nespecifické degenerativní změny páteře •Velmi časté SEKUNDÁRNĚ VERTEBROGENNÍ •Je známa specifická organická příčina potíží (např. zánět, nádor, trauma, metabolická vada - typicky osteoporóza) nedegenerativní povahy. •Méně časté, ale závažné! Dle trvání, lze onemocnění dělit na: • Akutní • Chronické = tj. trvající déle než 3 měsíce (sociální dopad) Základní stavba obratle Základní stavba obratlů Základní terminologie SPONDYLÓZA V ŠIRŠÍM SLOVA SMYSLU = komplex degenerativních a proliferativních změn páteře. SPONDYLÓZA (V UŽŠÍM SLOVA SMYSLU) = sekundární proliferativní změny v oblasti obratlových těl s tvorbou nejenom osteofytů (kostních výrůstku), ale i zbytnění okolních struktur (např. vazů) SPONDYLARTRÓZA = degenerativní změny intervertebrálních kloubů (jde o tzv. facetové klouby) DISKOPATIE = degenerativní změny meziobratlové ploténky Patofyziologie degenerativních změn • MULTIFAKTORIÁLNÍ záležitost • Začínají v meziobratlových PLOTÉNKÁCH • FAKTORY ovlivňující rozvoj a progresi degen. změn: • Věk • Kouření • Mechanické přetěžování • Úrazy páteře • Genetické faktory • Klinickou manifestaci spondylózy ovlivňuje VROZENÁ ŠÍŘE PÁTEŘNÍHO KANÁLU. • Změny mohou vést až k útlaku (kompresi nervových struktur – míchy (pak vzniká myelopatie) nebo míšních kořenů (radikulopatie). Vzniká kompresivní neurologický syndrom. • Častěji se jedná jen o prostou bolest zad, kde není jasný anatomický podklad (předpokládá se svalová nerovnováha, vadné pohybové návyky) Klinický obraz/Klinická manifestace SEGMENTOVÉ SYNDROMY (lumbago) • Bolesti (lokalizované) + porucha funkce páteře jedné oblasti (častěji blok, méně hypermobilita) • funkční vertebrogenní poruchy (svalové spazmy, vynucené držení) PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROMY • bolest vyzařuje neurčitě z páteře do kořenových zón (tzv. přenesená bolest) • nejsou přítomny objektivní známky kořenové léze (tj. paréza, atrofie, hyporeflexie, hypestezie) KOMPRESIVNÍ VERTEBROGENNÍ SYNDROMY • radikulopatie (postižení míšního kořene) • a/nebo myelopatie (přítomna míšní léze) • Syndrom kaudy equiny a syndrom neurogenních klaudikací (viz dále) • cca 1/10 všech bolestí zad Radikulopatie SENZITIVNÍ PŘÍZNAKY • Pozitivní • Bolest v příslušném dermatomu (NRS) • Další: parestézie, dysestézie • Negativní • Hypestézie MOTORICKÉ PŘÍZNAKY • paréza v příslušném myotomu • hypo-areflexie příslušných reflexů • hypotrofie svalová Krční páteř – klinické projevy • SEGMENTOVÝ SYNDROM – blokáda C-páteře • Mimořádná zátěž, náhlý nekontrolovaný pohyb, nevhodná poloha při spánku • Odezní v průběhu několika dní (mohou přejít do chronicity, pomalu odeznít) • PSEUDORADIKULÁRNÍ SYNDROM (CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM) • velmi časté, začínají v krční páteři a vyzařují do ramen a HKK, emoční doprovod, bez objektivních známek radikulopatie • nejčastější příčina = postižení meziobratlových kloubů • KOMPRESIVNÍ KRČNÍ SYNDROMY • SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE • porucha funkce C míchy, • nejčastěji postižení horního motoneuronu pro DKK • + horního a/nebo dolního motoneuronu pro HKK • spastická chůze, neobratnost HKK (clumsy hand) • bolest C páteře může chybět • Může být i porucha močení (imperativní/inkontinence) SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE (SCM) KRČNÍ RADIKULOPATIE• nejčastěji postižen kořen C6 a C7 • RADIKULOPATIE C6 - nejčastěji při hernii C5/6 • bolest + senzitivní deficit do HK po zevní ploše k palci • oslabení flexe v lokti (m. biceps brach.) • RADIKULOPATIE C7 - nejčastěji při hernii C6/7 • bolest + senz. deficit na HK dorzálně do II.-III. prstu • vázne extenze předloktí (m. triceps brach.) • RADIKULOPATIE C8 – nejčastěji při hernii C7/Th1 • Bolest + senzit. deficit na vnitřní straně HK k malíčku • Vázne motorika ruky Hrudní páteř – klinika • SEGMENTOVÝ SYNDROM (THORAKODORZALGIE) • velmi časté, obratle mají navíc kostovertebrální skloubení • PSEUDORADIKULÁRNÍ A PRAVÉ KOŘENOVÉ SYNDROMY (INTERKOSTÁLNÍ NEURALGIE) • Méně časté, bolest vyzařuje podél žeber na přední stranu • obvykle podmíněná blokádou v hrudním úseku s PSEUDORADIKULÁRNÍ iradiací bolesti • vzácně jde o PRAVÝ KOŘENOVÝ syndrom (spíše sekundárně – radikulitida, postherpetická neuralgie) • HRUDNÍ SPONDYLOGENNÍ MYELOPATIE • velmi vzácná • manifestace spastickou (centrální) paraparézou DKK • poruchou cítivosti lokalizovanou dle výše míšní komprese • poruchou sfinkterových funkcí (močení, stolice) Nervové struktury a obratle L páteře Kde lze provést lumbální punkci? Bederní páteř - klinika • Velmi časté! (nosná funkce, velká pohyblivost, životní styl) • SEGMENTOVÝ ALGICKÝ SYNDROM (LUMBAGO) • časté, dobrá prognóza • PSEUDORADIKULÁRNÍ BEDERNÍ SYNDROMY • Bolest bederní páteře • Vyzařuje do hýždí nebo do DKK (většinou nejde pod koleno) • bez objektivní symptomatiky kořenového postižení. • KOMPRESIVNÍ KOŘENOVÝ SYNDROM • Z kořenových nejčastější (40 – 60 let, více muži) • LUMBOISCHIADICKÝ SYNDROM (ISCHIAS) • postižení kořenů L5 (L4/L5) nebo S1 (L5/S1) – nejčastější • LUMBOFEMORÁLNÍ SYNDROM • postižení kořenů L3 (L2/L3) nebo L4 (L3/L4). • SYNDROM KAUDY EQUINY (viz dále) BEDERNÍ RADIKULOPATIE• nejčastěji postižen kořen L5 a S1 • RADIKULOPATIE L4 • bolest po přední ploše stehna k vnitřnímu kotníku • oslabení m. kvadriceps • pozitivní obrácený Lasegue • RADIKULOPATIE L5 - nejčastěji • bolest po zevní straně stehna k palci • oslaben stoj na patě • pozitivní Lasegueův manévr • RADIKULOPATIE S1 • bolest po zadní straně k malíku • oslaben stoj na špici. • pozitivní Lasegueův manévr Bederní páteř - klinika • KOMPRESIVNÍ KOŘENOVÝ SYNDROM • LUMBOISCHIADICKÝ SYNDROM (ISCHIAS) • LUMBOFEMORÁLNÍ SYNDROM • SYNDROM KAUDY EQUINY • závažný stav, postižení více kořenů v lumbosakrální oblasti • nejčastěji při mediálním výhřezu ploténky • Příznaky obvykle oboustranné - kořenové bolesti z bederní páteře do obou DKK, parézy na DKK (chabé), porucha cítivosti v perianogenitální oblasti + na DKK + sfinkterové potíže/erektilní dysfunkce • Nutná urgentní diagnostika a operace (do 24 hodin – „nad kaudou nesmí zapadnout slunce“) Bederní páteř - klinika • LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZA (LSS)/SYNDROM NEUROGENNÍCH KLAUDIKACÍ = zúžení páteřního nebo kořenového kanálu osteoligamentózního původu v bederním úseku páteře. • Klinicky: • neurogenní klaudikace (při stání či chůzi) • bolesti zad • kořenové syndromy • Častá choroba vyššího věku • Dif. dg. cévní klaudikace Sekundárně vertebrogenní syndromy • obvykle závažné - vyžadují rychlou diagnostiku a léčbu!!! • bolesti jsou intenzivní, klidové (noční) • Sledujeme tzv. RED FLAGS (nevysvětlitelný úbytek váhy? Horečnaté stavy? Věk nad 50 a pod 20 let? Bylo příčinou trauma? Mechanismus pádu? Lokální palpační bolestivost? Vysoké zánětlivé markery? Rychlý rozvoj onemocnění? Anamnéza onkologického onemocnění?) • NÁDOROVÉ POSTIŽENÍ PÁTEŘE • většinou metastázy • karcinom prostaty, prsu, plic, ledviny, tlustého střeva,… • INFEKČNÍ PROCESY • např. epidurální absces, spondylodiscitida • intenzivní bolesti, febrílie (teploty) • TRAUMATICKÉ POŠKOZENÍ PÁTEŘE • např. při osteoporóze Spondylodiscitida L5/S1 a L4/5 Diferenciální diagnostika • Bolesti s původem v MIMOPÁTEŘNÍCH STRUKTURÁCH • srdce, postižení aorty • plíce • GIT trakt • gynekologické a urologické choroby • bolesti bývají nezávislé na postavení a pohybech páteře • REVMATOLOGICKÁ ONEMOCNĚNÍ • Bechtěrevova choroba (osifikace páteře, „bambusová páteř“) • Revmatoidní artritida (autoimunitní onemocnění, multifaktoriální (kouření + HLA DR1/HLA DR4, genetika, chronický zánět kloubů i jiných tkání v těle, lze najít protilátky RF, anti-CCP, kolující imunokomplexy) • Afekce kyčle (coxartritida) Diagnostika onemocnění • ANAMNÉZA • KLINICKÉ VYŠETŘENÍ • RADIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ • radiologické nálezy degenerativních změn jsou velmi časté • přibývají s věkem, • radiologické zn. spondylózy páteře jsou nad 60 let u 95 % mužů a 70% žen • vztah mezi radiol. změnami na páteři a klin. obrazem není přímo úměrný • PROSTÝ RTG + event. FUNKČNÍ snímky (předklon, záklon) • PMG (perimyelografie) • CT (počítačová tomografie) - zobrazí omezený úsek páteře, dobrá na kostěné struktury, event. myelo-CT • MRI (magnetická rezonance) – zobrazí velký úsek páteře, • lépe zobrazí měkké struktury (ploténky, nádory), bez RTG záření Diagnostika onemocnění • ELEKTROFYZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ • EMG • MEP, SEP • SCINTIGRAFIE skeletu • BIOCHEMICKÉ vyšetření: • zánětlivé markery • krevní obraz • onkomarkery • LIKVOROVÉ VYŠETŘENÍ Léčba primárně vertebrogenníc h onemocnění • Sekundárně vertebrogenní onemocnění mají specifickou léčbu • KONZERVATIVNÍ LÉČBA • MEDIKAMENTÓZNÍ SYSTÉMOVÁ LÉČBA • zaměřena na tlumení bolesti • Neopioidní analgetika (analgetika-antipyretika a NSAID) • při nedostatečném efektu pak slabé či silné opiáty • Myorelaxancia - krátkodobá aplikace u bolestí, které jsou spojené s výraznými svalovými spazmy • léky určené k léčbě neuropatické bolesti • Antikonvulziva nebo antidepresiva • v případě výskytu neuropatické bolesti Léčba primárně vertebrogenníc h onemocnění • KONZERVATIVNÍ LÉČBA • LOKÁLNÍ APLIKACE ANESTETIK A KORTIKOIDŮ • obstřik bolestivých bodů páteře • infiltrace spastických svalů anestetikem • intradermální pupeny do algických zón zejména na končetinách • kořenové obstřiky a epidurální podávání. • KLIDOVÝ REŽIM A IMOBILIZACE • krční límec, bederní pás • Klidový režim jen v akutním stádiu několik dní • MANUÁLNÍ LÉČBA • manipulace, mobilizace - u blokád páteře, TRAKCE • FYZIOTERAPIE • lokální aplikace tepla nebo chladu • transkutánní elektrická stimulace s analgetickým efektem (např. diadynamik) • reflexní masáže a ultrazvuk • CVIČENÍ A ZMĚNA ŽIVOTNÍHO STYLU • Dlouhodobě, posílení zejména šíjového svalstva, správná technika sedu, škola zad Léčba primárně vertebrogenníc h onemocnění • OPERAČNÍ LÉČBA • indikována u malého procenta pacientů • 1 - 3 % nemocných s vertebrogenním onem. prodělá chirurgický zákrok • VÝHŘEZ DISKU • Pokud intenzivní konzervativní léčba nevede k ústupu potíží a přetrvávají známky kořenového postižení v průběhu 6 - 12 týdnů. ⚫ Výjimky vedoucí k urychlení operační indikace: ⚫ akutní syndrom kaudy equiny (operovat akutně, do 24 hod) ⚫ těžší paretická symptomatologie ⚫ přítomny bolesti mimořádné intenzity nezvladatelné konzervativním postupem a zobrazovací techniky prokáží velký výhřez. ⚫ SPONDYLOGENNÍ CERVIKÁLNÍ MYELOPATIE - operační léčba při neúspěchu konzervativní terapie nebo při progresi příznaků. ⚫ LUMBÁLNÍ SPINÁLNÍ STENÓZA - operace u těžších forem s progresí. Děkuji za pozornost! Zajímavé odkazy: • Cauda equina syndrom (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=xtReldNa6uc • Ischias (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=VYj-JfX0wT0 • Revmatoidní artritida (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=EHK2sAmZhCs