bp4839 Kineziologie, Algeziologie
a odvozené techniky diagnostiky
a terapie 4
Mgr. Zuzana Kršáková
Noha
• "Noha zprostředkuje styk těla s terénem, po kterém
se pohybujeme (Vele, 2006, p. 257)."
• Pevný a zároveň pružný a variabilní kontakt s
terénem.
• Tlumení mechanických rázů při lokomoci a zároveň
udržení tvaru vůči zatížení tělesnou váhu jedince
apod. Nohyjsou nejnamáhanější.
• Důležitá součást posturální stability v bipedálním stoji,
přenášení tíhové síly těla i reakční síly podložky.
• Zdroj exteroceptivních a proprioceptivních informací
pro řídicí systém.
• Funkce: lokomoce, opora, úchop.
• Orgán podpůrný X uchopovací.
• Vznik deformit nohy.
Noha - opakování anatomie
28 kostí: r
o
o
o
o
ossa cruris (tibia, fibula)
7tarzalnich kosti (talus, calcaneus, os naviculare,
ossa cuneiformia, os cuboideum),
5 metatarzalnich kosti,
14 falangu
107 vazů
19 svalů
Hanser hl n-H-nr't
pohled z dorzální strany
calcaneus
corpus
trochlea
Fibula Ms
(peronealis)
sinus tarsi
articulatio
tarsi transversa
OS cubnideum
tuberositas *
ossrs \
metatarsal is
V.
ossa
metatarsal! a
phalanx
proximal is
m ŕ d i d
distalis
tuberculum laterale
tuberculum mediale
sulcus tendinis
musculi flexoris
hallucis longi
trochlea
ccllum
caput
. os naviculare
——— tuberositas
late rale j
intermedium \
mediale !
pohled z plantámí strany
processus
posterior
Italus
os cuneiforms
~— articulatio tarsornetatarsea
*• basis
articulatio tarsornetatarsea
os sesamm
tuberositas
calcaneus
tuber
processus medialis
processus lateralis
sustentaculum tali
sulcus tendinis
musculi flexoris
hallucis longi
trochlea fibularis
[peroneals]
os cuboideum
tuberositas
sulcus
tendinis
musculi
fibularis
(peronei) longi
tuberositas
ossis
metatarsal is V.
tuberositas
phalanx
Noha - opakování anatomie
Kosti nohy svojim uspořádáním tvoří 2 proximodistální
paprsky:
-> p r o x i m o m e d i á l n í
• talus + os naviculare + ossa cuneiformia +
ossa metatarsi I. - III. + phalanges
d i s t o l a t e r á l n í
• calcaneus + os cuboideum + ossa metatarsi
IV.
+ phalanges
tarsals
metatarsal b o n e s
phalanges
c a l c a n e u s
metatarsal phalangeal joints
https://www.medicalnewstoday.com/articles/324336
i H l í
Noha - opakování anatomie
Tři funkční segmenty:
1. zadonoží
• os talus, os calcaneus
1. středonoží
• os cuboideum, os naviculare, ossa
cuneiformia
1. předonoží
• ossa metatarsi I. - V.
• phalanges digitorum pedis
Noha opakování anatomie
pohled z mediální strany
articulatfo tarsi transversa
sustentaculum tali
Elsevier Health Sciences.
Noha - opakování anatomie
pohled z lateralní strany
caput
articulo tarsi transversa
calcaneus
talus
trochlea
processus lateralis i
processus posterior
sinus tarsi
corpus
trochlea
fibularis
(peronealis)
tuber
sukus tendinis
musculi fibularis
(peronei) longi
os naviculare
intermedium
laterale
os ('unciformi1
artfculatio tarsnme la tarsia
ossa metatarsalia
phalanges
sulcus tendinis musculi
fibularis (peronei) longi Hansen, J. T. (2021). Netter's Clinical Anatomy-E-Book.
Elsevier Health Sciences.
Hlezenní kloub (TC)
art. talocruralis
fibula-tibie- talus
Subtalární kl.(ST)
art. subtalaris
talus - calcaneus
S i
9p* s
i b t c i l a r j o i e i t
% • .1
1
lig.talocalcaneum posterius, laterale et mediale
lig. talocalcaneum interosseum - v sinus tarsi - brání nadměrné
pronaci paty
mWm
•nieT>lu**rr>ťulúl.OJdibrňllY t"^i '"u
•Navicular tiůM bE Ch*
art. talocalcaneonavicularis
• art. calcaneocuboideum C a l c a n e o c u b o i d j o i n t
Distální klouby zánártí
- articulatio cuneonavicularis
- articulationes intercuneiformes
- arcticulatio cuneocuboidea
klouby nártu
• articulationes tarsometatarsales
• articulationes metatarsophalangeae
• articulationes interphalangeae proximalis et distalis
Funkční jednotky nohy
HORNÍ ZÁNARTNÍ KLOUB
- TC kl., hlezenní kl.
DOLNÍ ZÁNARTNÍ KLOUB
- subtalární kloub
- art.talocalcaneonavicularis
- art.calcaneocuboidea
Funkční klouby nohy
CHOPARTŮV KL. art.tarsi transverza
articulatio calcaneocuboidea + articulatio talonavicularis (součást
art. talocalcaneonavicularis)
lig. bifurcatum (lig. calcaneonaviculare, lig. calcaneocuboidea) =
„clavis" (klíč kloubu)
funkční kloub napříč zánártí
-* Postavení mezi calcaneem a talem (supinace/pronace)
má vliv na rozsah pohybu v Chopartově kloubu
-» Funkce chopartova kloubu je umožnění sdružených
pohybů zanoží bez ztráty kontaktu předonoží s
podložkou
LISFRANKŮV KL.
articulationes tarsometatarsales + articulationes intermetatarsales
os metatarsi secundum jako čep proti ossa cuneiformia - zabraňuje
abdukčním a addukčním pohybům • pérovací pohyby, přizpůsobení se
zatezi
pevné vaziv.spoje
vysoká stabilita kloubu dána silnými
krátkými vazy
ig. tarsometatarsalie dorsalia, plantaria et
nterosea - podélný systém vazů
ig. metatarsalia dorsalia, plantaria et
nterosea - příčné zpevnění
ig. z plantární strany zesilují klenbu nožní
změny klenby příčného oblouku vychází z
pohybů v tarzometatarzálním kloubu
https://www.researchgate.net/figure/Diagram-illustratin^
the-stabilizing-ligaments-of-the-Lisfranc-joint-The-
Lisfranc_fig2_235194867
Ansicht von ventral
Syndesmosis tibiofibularis
membrána interossea cruris - směřuje
od holenní kosti laterodistálně k lýtkové
kosti
v distální části zesílena vazy - lig.
tibiofibulare anterius et posterius lýtková
kost zapadá bezejmennou
drsnatinou do incisura fibularis tibiae - v
klinice vlastní „syndezmóza"
při úrazu dojde snáze k odlomení
kotníku, než k rozpojení syndezmóz
https://viamedici.thieme.de/api/images/l/u/n/g/e/n/ana_00
3600_tibia_fibula_verbindungen.png
Condylus lateral Es
Membr.in.i
interossea
cruris
Fibula
Corpus t
i h u In e
Facies
lateralis
Tibia
Facies
lateralis
m—? Faci«
medialis
Mál řO:;.^
lateralis
I
Klinické testy na vyšetření integrity tibifibulární syndesmozy
The Syndesmosis Squeeze Test | Syndesmosis Injury
(voutube.com)
The Cotton Test | Syndesmosis Injury - YouTube
Crossed Leg Test | Syndesmosis Sprain (voutube.com)
Hlezenní kloub - talus
trochlea tali - pro spojení s bércem,
vsazena do vidlice z bércových kostí
o facies superior (konvexní, ventrálně
širší ploška pro styk s tibií
o facies malleolaris medialis (plochá,
styk s malleolus medialis)
o facies malleolaris lateralis
(konkávní, styk s malleolus lateralis)
facies articularis calcanea (posterior,
media, anterior) pro art. subtalaris
caput tali
o hlavice vyčnívající ventrálně pro
skloubení s os naviculare
• na talu není jediný svalový úpon! (kolem
něj procházejí šlachy asi 10 svalů) = při
úrazech talu je riziko aseptické kostní
nekrózy
• talus je mezi vidlicí kostí bércových
Calcaneus
Hlezenní kloub
lig. collaterale mediale = lig. deltoideum
pars tibionavicularis
pars tibiotalaris anterior
pars tibiocalcanearis
pars tibiotalaris posterior
lig. collaterale laterale
lig. talofibulare anterius ATFL
lig. calcaneofibularis CFL
lig. talofibulare posterius PTFL
tibia
talus
ligamentum
collaierale
mediale
(deltoideum)
vnitrního kotníku
ligamentu m
falcK:ak:anpum
posterius
linul,i
membrána interossea
ligamentum
tibiofibulare
posterius
ligamentum
talofibulare
posterius
igamentum
calcaneofibulare
posterfus
slachy fibularnicb
(peronealnich) svalti
v retinaculum musculorum
fibularium {peroneorum)
inferius
pohled zezadu s ligamenty
Hansen, J. T. (2021). Netter's Clinical Anatomy-E-Book.
Elsevier Health Sciences.
Stabilita hlezenního kloubu
• gravitace udržuje tlak tibie do talu a
anteriorní a posteriorní okraje tibie bráni
úniku talu z kloubu, dále pasivně udržování
liga m enty
• při zatížení hmotností těla je síla působící na
trochleu rozložena do tří směrů:
posteriorně, ventrolaterálně a
ventromediálně
• (1) - efekt gravitace, (4) - lig. collaterale
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the loints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Hlezenní kloub - ROM
ROM v sagitální rovině - 70°-80° (osa pohybu
prochází hroty malleoli lateralis et medialis: zdola,
zezadu, zboku - nahoru, dopředu, dovnitř)
flexe = dorzální flexe (DF) - 20°-30°
o oddalování malleolus lateralis a jeho tlačení
vzhůru + rotování fibuly zevně
extenze = plantární flexe (PF) - 30°-50° (větší díky
delší posteriorní ploše talu)
o přitahování obou kotníků m. tibialis posterior +
tažení fibuly dolů a rotování vnitřně
Rotace fibuly při DF a PF se odvíjí i od zatížení nohy
pozor na souhyby v tarzálních kloubech! - uzamčení
transverzotarzálního kloubu lze provést pronací
vzhledem k zanoží
vliv na art. tibiofibularis proximalis et distalis et art.
genu
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Hlezenní kloub - ROM
• Supinace (50°), pronace (20-30*
osy nohy
r
• • • •
AD+SU+PLFL^ inverze
AB + PR + DO F L ^ everze
Autoři se v terminologii rozcházejí
pohyby
pohyby
OSy nohy (Valmassy, Williams & Warnick, Reynolds)
https://www.orthobullets.com/foot-and-ankle/7006/foot-
anatomy-and-biomechanics
Hlezenní kloub - pohyby nohy
pohyby cnasto m řetězci •
st pohyby pouze v jednom kloubu - ve stoji, při chůzi
V otevřeném pohybovém řetězci - lze vyšetřit izolované
pohyby v sagitální, frontální, transverzální rovině pronation & supination
difference-between-supination-and-pronation
Right foot Right foot Right foot
pronated
Leaning inward
normal supinated
Leaning outward
SAGITÁLNÍ ROVINA
PF, DF
Dorsální flexe
SAGITÁLNÍ ROVINA
TRANSVERZÁLNÍ ROVINA
Abdukce prednoží
A-P stabilita hlezennphn H n n h n
DF
o
o
o
stabilnější = ventrálně je tělo
talu širší
omezení do hyperflexe: tonus
m. soleus et gastrocnemius (5),
horní krček talu a anteriorní
okraj tibie (jinak fractura krčku),
natahování posteriorní části
kloubního pouzdra a ligament
talipes calcaneus = flekční
deformita hlezna při
hyperaktivitě flexorů
https://www.sciencephoto.com/key
word/talipes-calcaneus
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
A-P stabilita hlezenního klou1
PF
o
o
omezení do hyperextenze: tonus svalů
flexorů hlezna (5), tuberculum posterior
tali (posterolateral), (jinak os trigonum
nebo fractura tub. posterolateral),
natahování anteriorní části kloubního
pouzdra a ligament
talipes equinus = extenční deformita
hlezna při zkrácení m. soleus et
gastrocnemiu
T A L I P E S E Q U I N U S
P L A N T A R F L E X E D F O O T
C O N T R A C T U R E O F
T E N D O A C H I L I S
S T R U C T U R A L A N D B O N Y
D E F O R M I T Y
\
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume.
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Důsledky insuficientní A-P stability hlezna
• hyperextenze (21, 22) - posteriorní
dislokace talu s poraněním kloubního
pouzdra a posteriorního okraje tibie nebo
fr. třetího malleolu s následnou subluxací
kloubu (i po dostatečném operačním
zákroku se tato subluxace vrací)
• hyperflexe (23, 24, 25) - anteriorní
dislokace talu nebo fr. anteriorního okraje
tibie
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Hlezenní kloub - transverzální stabilita
násilný pohyb do abdukce (26, 27, 28, 29,
30,31,32)
o dochází k rozestupu kotníku a talus se
může hýbat do stran, poškození
ligament (mediální kolaterální),
zadního okraje tibie (třetí kotník)
addukce (34, 35)
o dochází k zlomenině obou kotníků a
natažení laterálního kotníku
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Tabulka 7 Orientace osy subtalamího kloubu podle růzuých autorů
(údaje převzaty z >~ester. 1988)
Henkeova osa
• společnou osou pohybů dolního
zánártního kloubu je tzv. Henkeova
osa
• pronace x supinace
• poloha a orientace Henkeho osy se
během pohybů do pronace a
supinace mění
autor
orientace k T rovině
(průmět S rovině)
orientace k S rovině
Cpn'imét v T rovině)
spirálový pohyb
rotace 10° poManter
(1941)
4::
(29D
-47°)
16°
(8°-24°)
sune talus
o 1,5 mm po
ose
Hicks (1953) dtto dno nepozoroval
Wright (1964) dtto dtto
Root (1966)
41:
(22°-55°? SD 8,36)
17°
(8°-29°, SD 12,23)
zpochybňuje
Ionian & Lnman
(1969)
41 =
(2Q,5°-6S.5°, SD 9)
23°
(4°^7 °, SD 11)
k ose nohy
35° zevní rotace
Van Langelaan 41,9° 23,5° je spojeno
(1983) (23,2°-56r 4°) (5,4°-32? 3°) s posunem
1,7 mm (1-2,6)
Kirby (1987)
osa běží od posterolaterální plochy kalkaneu do prostoru
mezi I. a II. metatarzem
Lundberg &
Svens son
(1993)
32° 33°
žádný spirálový
posun, porozený
kladkový
pohyb
Philips & Li dike
(1992)
žádný
Siegler & Chan
(1983)
společný
v TC + STJ
132 mm
Close et al. pes cavus < 16°
(1967) pes planus > 16°
Klouby předního tarzu - Chopartův kloub
• rozsan pohybů transverzotarzálního kloubu je významně ovlivěn
postavením v kloubu subtalárním
PRONACE STJ = max. rozsah pohybů, malá stabilita
SUPINACE STJ = roste stabilita, klesá rozsah pohybů
SUPINACE
NEUTRÁLNÍ
POSTAVENÍ
Komplexní pohyb zánartních kloubů
univerzální heterokinetický kloub = hlezenní + subtalární + transverzotarzální
při omezení pohybu v jednom kloubu, dochází kompenzačně ke zvětšení rozsahu v kloubu
druhém
Velká fční závislost subtalárního kloubu s chopartem
Pronace v subtalárním kloubu odemyká chopartův kloubu X supinace chopartův kloubu
zamyká (neutrální postavení je zamyká tak na půl) - stačí si vyzkoušet flexi při pronaci a
supinace
Skutečná funkce spočívá ve sdružování pohybu bérce s pohybem nohy (horizontálního
segmentu) když provedu supinaci, tak dojde ke vnější rotaci bérce (ačkoliv je v Chopartově
kloubu spojení talus - naviculare, tak je os naviculare spojena vazem i s calcaneem pomocí
vazu)
Metatarzofalangeální a interfalangeální klouby—• y i i i y l l n a - i - r-* I I I O , . y y i i v • i y i—«v i— , i y I I IV il T r\ I I _ . . ° . I —.
mírné flexi
-> nejvýznamnější je MTP palce - odrazová fáze krokového cyklu
Články prstů jsou ve stoji sestaveny tak, že tvoří podélné, dorsálně konvexní oblouky = základní a
střední poloha
-> IP klouby nohy nemají dle Kapandjiho takový význam
kloubní pouzdro
kloubní pouzdra a ligamenta
metatarsoralangeálních
a intcrfalangeálních kloubů:
pohled z laterálni strany
Hansen, |. T. (2021). Nettt
Elsevier Health Sciences.
ter's Clinical Anatomy-E-Book.
[igrUTrenla collalemlia
Další typologie nohy
Klasická typologie
• Plochá, normální, vysoká
• Nic neříkající o chování nohy při zatížení - kompenzační mechanismy
• Především vizuální popis
Funkční typologie
• Důraz na zjištění patologických funkcí nohy během krokového cyklu
• Orientační diagnostika podle otlaků
• Výskyt: u můžu je varózní zanoží, u žen valgózní prednoží
3/4 (Merton L. Root popisuje 4) běžné typy funkční nohy:
• Neutrální
• Varóznízanoží
• Varózní prednoží
• Valgózní prednoží
Neutrální typ
• Bérec-pata souběžně, rovina přednoží-pata
souběžně
Varóznízanoží
• nejčastěji, pata v SUP vůči bérci
• kompenzace - při zatížení PRO v SUBTAL. KL.
pata valgozita, oploštění podélné klenby
• otlaky pod II.-III. MTT - počat, odraz nohy
• opora hyperPRO - odemčen Chopart hypermobilita
prednoží
bez kompenzace
(otlaky)
Dřetížení lat.okraje nohy
Varózní prednoží
• rovina přednožív SUP post. vůči plosky pod
patou
• ojedinělé
• zanoží hyperPRO
• kompenzace - kladívkovité prsty (V.), patol.
pohyb, vzor - střední opora, změna úhlu tahu m
flexor digitorum longus a m. quadratus plantae,
ve střední opoře omezená extenze kolene,
valgozita kolen, kyčel do vnitřní rotace,
anteverze pánve
• valgozita paty při dopadu v chůzi
• bez kompenzace - přetížení lat.okraje nohy
(otlaky)
https://slideplayer.com/slide/6074949/
Další typologie nohy
Valgózní prednoží
• rovina plosky prednoží v pronačním
postavení vůči rovině plosky pod patou
• kompenzační SUP prednoží při zatížení u
flexibilního typu, odemčení I.MTJ (odraz
a střední opora)
• • • r _ v x v r v • v x v x
• rigidní typ - rozšírení pn opore a sníženi
příčné klenby nohy - podpora pro vznik
hallux valgus, vysoká noha
Distorze v hlezenním kl.
Typicky poškozené vazy jsou ATFL (lig.talofibularis anterior) a
CFL (lig.calcaneofibularis). Na podkladě opakujícího se poranění
výše zmíněných laterálních vazů vzniká v kloubu chronická
nestabilita.
Pain severity
• During sport participation
• Over last 24 hours
Ankle impairments
• Ankle r a n g e of motion
* Ankle muscle strength, e n d u r a n c e a n d p o w e r
Athlete perception
• P e r c e i v e d ankle c o n f i d e n c e / r e a s s u r a n c e
• P e r c e i v e d ankle stability
• Psychological readiness
Sensorimotor control
• Proprioception
• D y n a m i c postural c o n t r o l / b a l a n c e
Hodnocení klinického
stavu před návratem ke
sportovní aktivitě
Sport/functional performance
• H o p p i n g a n d jumping
• Agility
• Sport-specific activities
• Ability to c o m p l e t e a full training session
Chronická nestabilita hlezna
Nejslabší skupinou vazů je zevní postranní vaz (lig. collaterale
laterale), který stabilizuje hlezenní kloub na zevní straně. Vaz se
dělí na tři samostatné pruhy. Přední pruh probíhá od zevního
kotníku k hlezenní kosti (lig. talofibulare anterius). Střední pruh
od zevního kotníku k patní kosti a zadní pruh opět ze zevního
kotníku na zadní část hlezenní kosti. Při podvrtnutí hlezna se
nejčastěji poškodí přední a poté střední pruh. Někdy chronická
nestabilita hlezna vede k postižení chrupavky, a tak ke vzniku
artrózy.
• The Talar Tilt Test | Lateral Ankle Sprain (youtube.com)
• Anterior Drawer Test of the Ankle | Chronic Ankle Laxity &
Anterior Talofibular Ligament Rupture (voutube.com)
Konzervativní terapie
• akutně - komprese, elevace, 24h po úraze intermitentní
negativní termoterapie 20min/1h
• kinesiotaping
• postupně udržování ROM, progresivní zátěž po 6T, balanční
cvičení,senzomotorika
Operační terapie
založená na rekonstrukci postižených částí vazů. Důležité pro zvolení
operačního výkonu je, jak pacient nestabilitu vnímá a při kterých aktivitách se
postižení projevuje. Operace se tedy plánují nejenom podle subjektivních
potíží, ale i podle pozdějšího typu zátěže.
v posledních letech se upouští od výrazných zásahů do měkkých tkání
nohy, zejména od nahrazování postižených vazů šlachovými přenosy
(tenodesis)
Operace Brostrôm - Gould
malý zásah do měkkých tkání pacienta na zevní straně hlezenního
kloubu, a tím zkrácení pooperační léčby.
Výkon posiluje část zevního postranního vazu hlezna (lig. collaterale laterale)
pomocí šlachového poutka (retinaculum flexorum)
Tenodesis je operační výkon stabilizující skloubení za pomocí šlachy.
Šlachové přenosy v případě nestability hlezenního kloubu nahrazují
původní vazy, které stabilizovaly kloub a byly postižené úrazem. Směr
šlachového štěpu probíhá směry, kterými probíhaly původní vazy. Pro
ukotvení štěpu se většinou do hlezenní kosti, patní kosti a lýtkové kosti
vrtají kostní kanálky, kterými se šlachové štěpy protahují. Tyto typy
operací vyžadují větší otevřený chirurgický přístup jak pro odběr
šlachy, tak i pro ukotvení šlachového štěpu.
Štěpy - tkáňová banka (aloštěp), autoštěp - m.peroneus brevis, m.
semitetndinosus
6T dlaha
po 6T obnova ROM
návrat ke sportu nejdříve 6M po náhradě po absolvování silové a anaerobní
přípravy a následném individuálním zhodnocení
Hyperpronační syndrom
• Hyperpronace v STJ během prvních % fáze opory
• VR bérce déle ve fázi mid-stance - biomechanický
konflikt KOK, semiflexe KOK kompenzačně
• VR KYK, anteverze pánve, hyperlordotizace Lp
• Disto-proximální řetězení poruchy
• Přetěžování vastus lat. m. gastrocnemius - horší cévní
zásobení (obdoba m. supraspinatus u RAK)
• Kompenzace varózního předonoží či varózního
zadonoží
https://fyzionozka.cz/hyperpronacni-
syndrom/
Ortézování?
• Nemá smysl dělat příliš korekční ortézování (použití v dětství), snažit se zabránit
kompenzačním mechanismům (kompenzační ortézování), které mají nepříznivé důsledky
disto-proximálně např. kompenzované varózní zanoží - podložení mediálního předonoží a
''Varus-posted
foot orthosis
Varus-posted foot orthosis
shifts GRF medially on foot
causing decreased tibial
valgus bending moment
Medial tibial stress syndrome souvislost
s varózním předonožím Valgóznítibiální
ohybový moment
způsobí zvýšené napětí a napětí v
kortexu mediální diafýzy tibie.
https://www.facebookxom/kevinakirbydpm/photos/effect-of-
varus-forefoot-foot-orthosis-posting-on-medial-tibial-cortical-
stresse/1413641278733111/
Tři principy - individual
Pantový mechanismus subtalárního kloubu
rotace tibie
• •
rotace tibie
pronace •
Uzamknutí transverzotalárního kloubu
• SUP v subtalárním kloubu - kalkaneokuboidní
zámek
Kladkový mechanizmus plantární aponeurózy
• akcentace mediálního oblouku klenby nohy a
supinace zanoží při dorziflexi v I.
metatarzofalangeálním kloubu
Nožní klenba
• výsledek pronatorního zkrutu nohy (talus zůstal nad
calcaneem, ale další řada kůstek pokračovala v pronaci dál a
utvořila klenbu)
• • • •
• • •
• • • •
c na mozek.
zatížení působící na klenbu je přenášeno na pilíře
vrcholový klenák má zásadní význam pro stabilitu celé
konstrukce
architektonická představa střechy poukazuje na schopnost
odolávat dynamickým změnám při měnícím se zatížení během
chůze a kontrole polohy COP (center of pressure) ve stoji
styčné plochy klenby jsou: hlavička I. MTT, hlavička V. MTT a
tuberculum posterior et lateralis calcanei
zřejmá z otisku chodidla
3 oblouky: přední, laterálnía mediální
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Nožní klenba
• V 1. roce života noha v lehké varozitě a předonoží v
SUP
• Štěrbina hlez.kl. šikmá orientace (do 3 let)
• Zatížení - vertikální síly, pronatórní zkrut - pokles
zadonoží do valgozity
• Do 6 let horizontálni osa hlezna - stabilita (dokončen
pronatórní zkrut krčku talu i předonoží)
• Novorozenec - genua vara, postupně s chůzí - pronace
předonoží a valgotizací paty - genua valga (fyziologická
do 15 st. 2,3roky - norma, více jak 20 st. - patologie)
Nožní klenba
• Při narození - kostní základ podélné klenby
• V kojeneckém věku (tukový polštář)
https://fyzioklinika.cz/poradna/clanky-o-zdravi/226-coxa-vara
• 2. rok života - zřetelný mediální oblouk
• Ve 12. letech definitivní formace kolodiafyzárního a antetorzního
úhlu krčku femuru (zvýšená valgozita a antetorze krčku u
malých dětí kompenzována VR v kyčli, valgotizací kolene a
chůzí po vnitřní straně nohy se špičkama dovnitř)
m^mrnM
Ddélná klenba nožní - mediální oblouk
ohraničena mediálním a laterálním obloukem
o celkem 5 oblouků, jejichž základem jsou
paprsky MTT
5 kostí:
o I. MTT - dotyk podložky pouze hlavičkou,
o os cuneiforme mediale - nedotýká se,
o os naviculare - vrchol oblouku od
podložky asi 15 až 18mm,
o talus - přenos sil z vyšších etáží na
klenbu,
o calcaneus - dotyk podložky pouze
hrbolem patním
3 Ab.HL I
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Podélná klenba nožní
mediální oblouk = paprsek I. MTT
nejvyšší, nejdelšía nejdůležitější v rámci
statické stability těla v průběhu pohybu,
vystaven největšímu zatížení
mezi hlavičkou I. MTT a výběžky calcaneu
tvar klenby je udržován pomocí vazů (lig.
calcaneonavicularis plantaris a lig.
talocalcanearis) a při zatížení pomocí svalů
jež mají funkci napínačů (m. tibialis
posterior, m. peroneus longus, m. flexor
hallucis longus a digitorum longus a m.
abductor hallucis longus
naopak ke svalům oplošťujícím patří m.
extensor hallucis longus a m. tibialis anterior
Obr. 3-33. MEC EANISMY UDRZLIIIľl EĽENBUMOHV
modří - púEC-'ain zziĽEni nohy
červmí - výsLedmre taM s-viLí ikce
IČÍHIĽ - LisäHMora Dcby pomáhá' Lei udržiraT Ideaby
ÍWĽÍ - íĽŕry ahů ívalA
1 DniEdJub dbdajs huetíjot
2 tmiscuJus dbiijft postcnor
j anisíľjlíb HÍTJX haĽJiVb Langau i m. Qekjoi diswnnĽ leosu;
-í aniBcuJua filnilflns Iddeue.
i DniKnJuifilnilflr.íbrevú
Podélná klenba - laterální oblouk
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the loints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Podélná klenba nožní
laterální oblouk
střední délky a výšky
mezi hlavičkou V. MTT a výběžky patní kosti
ve vrcholu je art. calcaneocuboidalis - v níž se setkává
přední a zadní pihr
vysoký pouze 3-5 mm, vyplněn měkými tkáněmi, dotyk s
podložkou
rozklad sil je přes talus a calcaneus
svaly podílející se na udržování laterálního oblouku v
zatížení - m. peroneus brevis et longus, m. abductor digiti
minimi
svaly oplošťující jsou - m. peroneus tertius, m. extensor
digitorum longus a m. triceps surae
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Ab.H
Příčná klenba nožní
přední oblouk
• nejkratší a nejnižší
• v oblasti hlaviček I. až V. MTT, dotyk podložky sezamskými kůstkami I.
MTT, hlavička II. MTT tvoří klenák (od podložky 9mm)
• oblouk vyplněn měkkými tkáněmi stýkající se s podložkou a z plantární
plochy překlenut transverzální hlavou m. adductor hallucis
střední oblouk
• v úrovni ossa cuneiformia, ze 4 kostí, dotyk s podložkou laterální částí os
cuboideum
• vrchol klenby v os cuneiforme II
• zakřivení se odvíjí od m. peroneus longus
zadní oblouk
• v oblasti os naviculare a os cuboideum
• dotyk s podložkou jen laterální částí oblouku
• zakřivení se odvíjí od m. tibialis posterior
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Příčná klenba nožní
• po celé délce chodidla
• tvořena řadou příčných oblouků
• svaly podporující klenbu v zatížení - m. adductor hallucis, m. peroneus longus (dynamika
nohy) a m. tibialis posterior (statika nohy)
• zakřivení se odvíjí od svalů - m. abductor hallucis a m. abductor digiti minimi
• úhly jež svírajíjednotlivé oblouky se zemí
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Zdravá x patologická příčná klenba
• při poklesu - kaflozity v úrovnmlaviček MTT
Klenba při zatížení
• dochází k pftsunu jednotlivých struktur v noze
• oploštění klenby, pronace zanoží a relativní
supinace předonoží - výsledkem je torze v art.
transverzotarzalis
• k podložce klesá - distální část calcaneu, báze I. MTT,
talus, os naviculare A
• art. cuneonavicularis et cuneometatarzalis se
otevírají dolů
• laterální i přední oblouk se oploští
• MTT v předním oblouku se zároveň vzdalují od osy
II. MTT
• rozložení váhy (př. 6 kg) -1 kg hlavička V. MTT, 2 kg
hlavička I. MTT, 3 kg calcaneus
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Deformity nohy a nožní klenby
pes cavus = zvýšená nožní klenba, při oslabení m.triceps surae,
laterální oblouk se nedotýká podložky, přetížení m.GMED-chůze o
úzké bázi, sniž. lat. deviace pánve
pes equinus noha je fixovaná v plantární flexi, oslabení m.tibialis
anterior a extensorů prstců, pata se zvedá pro kontrakturu
m.triceps surae a váha spočívá na špičce, kompenzace hyperPRO
v STJ - odemčení nohy a pasivní DF v oporné fáze krokového cyklu
pes planus = vzniká kvůli svalové nedostatečnosti, zejména kvůli
oslabení m. tibialis posterior a m. peroneus longus
pes valgus = oslabení m.tibialis posterior nebo krátkých svalů
nohy, chodidlo se stáčí ven, převaha m.peroneus longus
pes varus = oslabení mm.peronei, chodidlo se stáčí dovnitř
vlivem převahy m.tibialis anterior et posterior
-» digiti mallei
hallux valgus = deformace postavení MP kloubu palce
hallux rigidus
Pes planovalgus
Deformity nožní klenby - plochonoží (podélné/příčné)
Rigidní plochonoží: zůstává i při sedu popřípadě
při testu na špičkách
Funkční plochonoží: klenba se vytvaruje při
sedu na židli, popř. stoje na špičkách
• Klenba nožní se formuje do zhruba 6-ti let
(autoři se liší), lze podpořit fyziologickou
tvorbu klenby
• Klinicky se projevuje jako tlak a bolestivost
hlaviček 1 - 3 metatarzu, pálení,
kladívkovité prsty, haluxvalgus
• Vyšetření: je potřeba vyšetřit celou DKK,
jedná se o komplex různých příčin
)m/Pes Planus
r/p/pes-transví
Deformity nožní klenby - plochonoží
Léčba: konzervativně, operace neřeší bolestivost, častá regrese stavu. Když už tak jenom
odstranění sekundárně vzniklých kostěných výběžků. Dlahové korektory tak na noc pro
snížení progrese, ne přes bolest hlavně aktivní cvičení
• Důležité je vyšetření běhu a chůze - podstatný je předklon (test "tučňáka" - necháme
pacienta "přepadnout" vpřed, když už se neudrží, tak je to náklon, který by měl být při
běhu) - těžiště by mělo být spíše vpřed
• Pozor na aseptické kostní nekrózy u dětí (Kohlerova nekróza) - odrazové sporty
(basket, volejbal, házená, parkour) - přestat sportovat na 8 týdnů a začít s rehabilitací senzomotorika,
ošetření úponových míst. Klinicky se to projeví jako zvětšení
úponového místa, ztráta na síle, úponové místo je poškozené, došlo k jeho strukturální
přestavbě. Špatná objektivizace (přítomný otok, bolestivost hlavně po zátěži)
Pes transversoplanus
• • • • • • •
• • • • obuvi na podpatku
• • • • • • • •
• • • Dpicnce
• • • • • •
• tlaku n. plantaris medialis
• • •
• •
• • •
• ho prstce (Kim & Kim, 2016).
Digitus hammatus - kladívkový prstec
• • • • • • •
• • • • klenby nohy
• • •
Digitus griposis - drápovitý prstec
• • • • • • nohy
• • • •
kla d ivkovym i -a -d ra povity m i-prsty/
Avaskulární nekrozy
dlouhodobým přetěžováním (tahem svalů)
úrazem, mikrotraumatizací (mikrotromby ,spasmy cév) metabolické
/ endokr. dysregulace
chron.infekce (i virózy)
léky: kortikoidy,ozáření - konzumace alkoholu
idiopatická ev. iatrogenní (při neadekvátní léčbě W K )
Morbus Kohler
"V průběhu vánočního období 5-letý chlapec (výška 114 cm ,
hmotnost 18 kg) nadužíval domácí trampolíny - kluk skákal s
krátkými přestávkami 2 - 3 hodiny denně. Přibližně 10. den od
nástupu nového roku začal chlapec uvádět bolestivost levého
nártu, obtížně si dokázal nazout levou botu. Při vyšetření v
ortopedické ambulanci byly obě dolní končetiny normální
konfigurace, hybnost kloubů kyčelních, kolenních a hlezenních
nebyla omezena. Jedinou odchylkou bylo pouze diskrétní
prosáknutí levého nártu provázené nevýraznou palpační citlivostí v
oblasti base metatarzálních kostí. Na RTG snímku levé nohy byla
prokázána téměř kompletní resorpce kosti člunkové - nález
odpovídal aseptické nekróze os naviculare označované morbus
Köhler I (MK; obrázek 1 a 2)"
Doležel, Z., Bajerová, J., & Ráčilová, Z. (2015). Bolest nohy-Köhlerova nemoc:
https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/03/16.pdf
Obrázky la 2. RTG snímky levé nohy v AP a v šikmé projekci, šipky ukazují téměř kompletní resorpci os
naviculare
M.Köhler I : os naviculare - chlapci 5-8 let Konz.léčba (odlehčení
DK, vložky) 6-8T
pozvolné zařazení zátěže - vždy respektovat bolets dítěte -cave
kineziofobie
prognóza dobrá, ale mohou přetrvávat obtíže až 2r.
M. Freiberg - Köhler II
hlavička II. nebo III. MTT
častější u dívek v období dorůstání, kdy dochází k nekróze hlavičky a
následně deformitě přední části plosky nohy a s následným vznikem otlaků.
V akutním stadiu může dojít k otoku a bolestivosti příčně ploché klenby nohy.
Velmi často však probíhá bez povšimnutí a začne se projevovat až
v pozdějším věku v souvislosti s poruchou příčně ploché klenby nohy, kdy se
projevuje bolestí otlaky a pod bříšky metatarsů v přední části nohy při chůzi a
to nejprve při chůzi na vysokých podpatcích po přetížení.
U akutního stadia, kde ještě nedošlo v destrukci hlavičky metatarsů je léčbou
odlehčení tak, aby se hlavička mohla přestavět v anatomickém postavení.
Jako podpůrná léčba je možná magnetoterapie. Pokud je však hlavička již
deformována, je na místě operační řešení
M.Haglung - Sever
apofýza patní kosti - děti 8-10 let
aseptická nekróza úponu Achillova šlachy na patní kost (hrbol
patní kosti). Projevuje se u aktivních výrazně sportujících dětí a
dorůstajících, u kterých dochází k přetížení růstové ploténky
(apofýzy) svalového úponu, která je v tomto věku ještě chrupavčitá
a není tak pevná jako kost dospělého stejně sportujícího.
Snížení zátěže, respektování bolesti
Plantami fascitida
Plantami fascitida (PHP), postihuje 4-7,0 % postihuje převážně
osoby se sedavým zaměstnáním ve středním a starším věku a
odhaduje se, že představuje 8,0 % všech zranění souvisejících
s běháním.
příčina multifaktoriální, vyšší BMI, metabolické onemocnění
bolesti při prvním kroku a po zátěži, zejména po období delšího
klidu
BEST PLANTAR C O R E
PRACTISE HEEL PAIN
GUIDE MANAGEMENT A P P R O A C H
Hallux valgus
• • výskyt
Mason, & Stephens, 2011)
• • •
• •
hypermobilita, laxicita vaziva)
hlavicnky I.MTT• •
• •
• - •
• •
• •
• • •
•
•
•
• •
Hallux rigidus
• kloubu
• • • • • zne odraz
od palce
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases--conditions/stiff-
big-toe-hallux-rigidus
Mortonova noha•
prstcem
•
• • m
• • • •
• (Kapandji, 1987)
c
• • azn ke stresové fraktuře
• •
• •
• •
• • svalovou aktivitu
• •
Mortonova noha
• • •
ch prstcun a quintusvarus
• • •
•
• • , 2009)
• • tzv.
Mortonova neuralgie s tvorbou n e u r o m u n mezi hlavicnkam
metatarzun
• •
• •
• mu prstci a otok mezi hlavicnkami III. a IV. metatarzu
(Gross et al., 2005; Munller, 2005).
Chůze - funkce nohy
• nejběžnější typ lokomoce, sloužící jak základním životním potřebám při sebeobsluze, tak i
při práci v zaměstnání
• složitý sekvenční fázový pohyb probíhající podle určitého časového pořádku - zasahuje ce
pohybový systém od hlavy až k patě
A. zahajovací fáze
B. cyklická fáze
C. ukončovací fáze
KROK - vzdálenost mezi místy dopadu pravé a levé paty
DVOJ KRO K - vzdálenost mezi místy dopadu paty jedné končetiny na začátku a konci jejího
krokového cyklu
KROKOVÝ CYKLUS - 2 po sebe nasledujúce kroky - fáze oporná + fáze švihová
„Každý krok začíná noha jako pružná, flexibilní a přizpůsobivá struktura, a
končí jej jako rigidní páka."
Krokový cyklus - oporná fáze
kontakt paty = heel strike (initial contact)
období postupného zatěžování = loading response
položení celé plosky = foot flat
-> období střední opory = midstance
odlepení paty = heel off
období aktivního odrazu = active propulsion (terminal stance)
období pasivního odlepení = preswing
-> zvednutí špičky = toe off
Krokový cyklus
Fáze 1. První kontakt Fáze 2. Plný kontakt Fáze 3. První stupeň aktivní propulze
dotyk paty
pasivní PF hlezna
pronace ST)
Chopart - pronace (podložka) x
supinace (zanoží)
ADDtalu, VR bérce
oploštění klenby
pasivní DF hlezna
supinace STJ
Chopart - relativní pronace
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
aktivní PF
supinace STJ, Chopart
relativní pronace
akcentace laterálního
oblouku
supinace zanoží
Krokový cyklus
Fáze 4. Druhý'stupéň aktivnŕ propulze
pokračuje PF v hlezenním kloubu,
supinace STJ
Chopart- relativní pronace kolem longitudinální osy
FLX kolenního kloubu
maximální ETX kyčelního kloubu a rychlá FLX
Kapandji, I. A. (2016). Physiology of the Joints E-Book: Volume
2 Lower Limb. Elsevier Health Sciences.
Krokový cyklus - švihová fáze
období zahájení švihu = initial swing I
Stojná fáze Švihová fáze
(acceleration)
období středního švihu = midswing
období ukončení švihu = terminal swing
(deceleration)
Iniciální Stojná Druhá
IŠFfáze dvojí
1 fáze na 1 fáze dvojí IŠF
opory DK opory
SŠF TŠFSŠF TŠF
Foot Strike Opposite (Reversal of Opposite
Toe-Off Fore-Aft Foot
Shear) Strike
Toe-Off Foot Tibia
Clearance Vertical
Foot Strike
Zdroje,;1). Anatomie 1 (3rd ed.). Praha: Grada.
• Kapandji, I. A. (1987). The Physiology of the Joints. Volume two. Lower Limb (5th ed.). London: Churchill Livingstone.
• Kim, E. K., & Kim, J. S. (2016). The effects of short foot exercises and arch support insoles on improvement in the medial
longitudinal arch and dynamic balance of flexible flatfoot patients. Journal of physical therapy science, 2S(11), 3136-3139. doi:
10.1589/jpts.28.3136
• • n.
• • • .
• n, I. S. (2016). Ultrasound evaluation of
intrinsic plantar muscles and fascia in hallux valgus: A case-control study. Medicine, 95(45). doi: 10.1097/MD.0000000000005243
• Mickle, K. J., & Nester, C J. (2018). Morphology of the Toe Flexor Muscles in Older Adults With Toe Deformities. Arthritis care &
research, 70(6), 902-907. doi: 10.1002/acr.23348
• Netter, F.H. (2005). Anatomický atlas člověka. Praha: Grada.
• Perera, A. M., Mason, L., & Stephens, M. M. (2011). The pathogenesis of hallux valgus. JBJS, 93(17), 1650-1661. doi:
10.2106/JBJS.H.01630
• • • typologie nohy, , 70(3), 94-102.
• Vařeka, I., & Vařeková, R. (2009). Kineziologie nohy. Olomouc: Univerzita Palackého.
• Véle, F. (2006). Kineziologie. Přehled klinické kineziologie a patokineziologii pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha
Tritton.
100042890664274.-
2207520000./2915746401791962/?type=3