Kazuistika NO: pacient (30let) odeslán praktickým lékařem pro výrazné bolesti hlavy a postupně se rozvíjející slabost pravé horní končetiny. Pacient udává, že měl před pár týdny bolesti kloubů, teplota a bylo mu na zvracení. Občas na bolesti hlavy trpí. Nemůže spát, zhoršila se paměť FA: Paralen dle potřeby. Nyní do medikace nasazen Nimesil až 3x/den. Abusus: nekouří, nepije EA: Poslední klíště měl snad před 3 měsíci. Žádnou kožní vyrážku nepozoroval. Kazuistika Objektivní vyšetření: Velmi lehká porucha polykání, slabost pravé horní končetiny (chabá). Je světloplachý. Má pozitivní meningeální příznaky. CT mozku neprokazuje jasnou patologii. Provedena lumbální punkce: Kde 50 monocytů, celková bílkovina 0,9g/l = serózní zánět. Jakou diagnózu má pacient? MUNI KAPITOLA SEDMÁ Neuroinfekce Neurologie II - FSpS Ľubica Joppeková Neurologická klinika FN Brno NEUROLOGICKÁ KLINIKA LF MU a FN BRNO Neuroinfekce = zánětlivé postižení centrálního a periferního nervového systému • Mozku • Mozečku • Mozkových obalů • Míchy • Nervů • Míšních kořenů = encefalitida = cerebelitida = meningitida = myelitida = neuritida = radikulitida Neuroinfekce - klinické dělení DIFUZNÍ PROCESY • Meningitida • Encefalitida • Myelitida • Polyradikulitida a polyneuritida LOŽISKOVÉ PROCESY • Ložiskové encefalitidy (např. herpetická) • mozkový absces a empyém (bakteriální, parazitární) • Granulom (např. toxoplasmový či tuberkulózni) * často dochází k překrývání a sdružování (meningoencefalitida, encefalomyelitida) INFEKCE CNS - dle infekčního agens VIRY BAKTERIE HOUBY PARAZITI PRIONY AUTOIMUNITA Rozdělení dle vzniku: • AKUTNÍ • SUBAKUTNÍ • CHRONICKÉ TOXÍNY INFEKCE CNS - dle zánětlivého infiltrátu TOXINY HNISAVÝ NEHNISAVY SPECIFICKY Purulentní Způsobené nejčastěji bakteriemi (Neisseria, Haemophilus, Streptococcus) Serózní Způsobené nejčastěji neurotropními viry Mohou být způsobené i bakteriemi (spirochéty- např. borelioza, mykoplazmata, ev. další (rickettsie, ehrlichie, bartonelly) Často také purulentní Nejtypičtějším zástupcem je tuberkulóza a mykotické infekce. MENINGITIDA = zánět mozkových obalů • Typicky rozlišujeme na hnisavé (purulentní) a nehnisavé (serózní) (rozliší mozkomíšní mok) HNISAVÁ MENINGITIDA (bakteriální) • Etiologie záleží na věku pacienta. • NOVOROZENEC = Streptokoky a G- enterobakterie (např. E. coli) • KOJENEC/BATOLE/PŘEŠKOLÁK = Haemofilus (influenzae), Pneumokok (Streptococcus pneumoniae), meningokok (Neisseria meningitidis). • ŠKOLÁCI/ADOLESCENTI/DOSPĚLÍ= Pneumokok, meningokok. • Patogeny se dostanou do CNS: • Krevní cestou (bakterie často kolonizují respirační trakt, bakterémie, virémie) • Per continuitatem (přímo) z VND, středouší, mozkové trauma, defekty kostí • Novorozenec většinou vdechne s plodovou vodou. Klinický obraz infekcí CNS • Celkové známky běžného infekčního onemocnění • Horečka/teplota, třesavka, malátnost/únava, bolest hlavy/zad • Laboratorní (změny krevního obrazu, C-reaktivní protein, zvýšená sedimentace ERY) • Meningeální syndrom (možná kombinace se syndromem nitrolební hypertenze) • vzniká drážděním mozkomíšních plen zánětem • bolesti hlavy, zvracení, přecitlivělost na vnější podněty (světlo, hluk -tzv. fotofobie a fonofobie), spazmus šíjových a zádových svalů • Obvykle pozitivní jsou meningeální příznaky (např. opozice šíje, viz dále) a zvýšená dráždivost. • Příznaky postižení CNS • Celkové (kvalitativní alterace vědomí (amentně-delirantní syndrom), kvantitativní alterace vědomí (somnolence až kóma) • Ložiskové (parézy, poruchy cítivosti, mozečkový syndrom, okohybné poruchy), epileptické příznaky. Specificky u některých meningitid lze pozorovat kožní projevy - tzv. makulopapulózní nebo petechiální exantém (prokrvácená vyrážka, po zatlačení dnem sklenice nemizí), erytém (zarudnutí), purpura (mapovitá ložiska prokrvácení kůže) • Zejména u meningokokové meningitidy (může začít i průjmy, i krvácivé) • Nitrolební hypertenze způsobuje také otok papil zrakového nervu a je možněji poznat při běžném očním vyšetření. Diagnostika infekcí CNS • Klinický obraz • Odběr mozkomíšního moku (lumbální punkce) • vyšetření cytologické (zjištění počtu a typu buněčných elementů) • U zánětů bývá zvýšený počet buněk v likvoru - tzv. pleocytóza • biochemické vyšetření - zejména vyšetření proteinů v likvoru (celková hodnota bílkovin, změny ve spektru likvorových bílkovin) • U zánětů je typická kombinace zvýšené celkové bílkoviny v mozkomíšním moku (hyperproteinorhachie) a zvýšení počtu buněk (hovoříme o tzv. proteinocytologické asociaci). • Některé kvality MMM lze hodnotit již při punkci (např. tlak, ale i vzhled) • Zobrazovací vyšetření-CT, MR-ložiska zánětu • Mikrobiologické, virologické aserologické metody z krve (protilátky), likvoru nebo jiných sekretů - zjištění etiologického agens (barvení a PCR) Lumbální punkce • Punkce nejlépe atraumatickou jehlou (minimalizace punkčního otvoru v tvrdé pleně a prosakování likvoru = minimalizace postpunkčních obtíží) zavedenou do likvorových prostory pod spojnicí hřebenů kostí kyčelních (meziobratlový prostor L3/4 event. L4/5). • Punkce u dospělých pod úrovní obratle L2, u novorozenců a malých dětí až L4/5 • Na boku vleže nebo vsedě • Hodnocení tlaku lze manometrem (vsedě 250-400 mm H20, vleže 70-200 mm H20) • Odběr 5-10 ml likvoru (dospělý má cca 140 ml likvoru) • Následně alespoň 2 hodiny leh, případně 24 hodin při punkci traumatickou jehlou. Pitný režim. Prevence postpunkčního syndromu (rozvoj do 48 hodin po LP, u 80% odezní do 5 dní). • Opatrně provádět (nutnost CT/MRI), pakliže je zvýšený intrakraniální tlak (riziko okcipitálního a temporálního konu), zánět v místě punkce, patologická krevní srážlivost, deformity páteře. Léčba meningitid (zejména hnisavých) * ANTIBIOTICKÁ TERAPIE (ATB) a izolace na 24 hodin • Zahajována vždy intravenózne a tzv. empiricky (bez známého agens, pouze předpokládáme, volíme širokospektrá) • Úprava terapie dle průkazu a citlivosti zjištěného agens. • KORTIKOIDNÍ TERAPIE (dexametazon) • Lze přidat ke zmírnění otoku mozku v začátku onemocnění (podává se současně nebo krátce před ATB). Může ochránit rozvoj trvalé hluchoty u dětí. * Symptomatická terapie • Tlumíme teplotu (antipyretika), analgetiky, hlídáme životní funkce (zejména poruchu hemokoagulace), někdy je nutné přidat antiepileptika, tlumit zvracení. • Neurochirurgická intervence • Někdy nutná k evakuaci hnisu (mozkového abscesu). Komplikace purulentních meningitid • SUBDURALNI PnJZE = tekutina v subdurálním prostoru (pod dura mater) • Častá hlavně po hemofilové meningitidě. • Může zvyšovat nitrolební tlak a vyžaduje terapii (punkce, drenáž) • HYDROCEFALUS = zvýšená akumulace tekutin (mozkomíšního moku) v dutinách mozku - mozkových komorách • Taktéž může zvyšovat nitrolební tlak • PERCEPČNÍ HLUCHOTA (postižení sluchu) • Nejčastější a velmi závažná (až u 9 % dětí) • „Post-meningitický syndrom" • Přetrvávající neurologické postižení se může projevit jako poruchy chování, mentální retardace nebo jako symptomatická epilepsie. HNISAVÁ LOŽISKOVÁ POSTIŽENÍ ložiskové příznaky rEPIDURALNI ABSCES ASUBDURÁLNÍ EMPYÉM EPIDURÁLNÍ ABSCES = nahromadění hnisu mezi kostí a tvrdou mozkovou plenou • Často při zánětech kosti (osteomyelitida), může být i krevním rozsevem. Nejčastěji stafylokok, hemofilus nebo streptokok. • Utlačuje přiléhající část mozku (ložiskové příznaky dle lokalizace). • Pomáhají zobrazovací metody (CT a MR). • Léčba - opakované punkce a drenáž + ATB terapie SUBDURÁLNÍ EMPYÉM = nahromadění hnisu mezi tvrdou plenou a arachnoideou (pavoučnicí), hnis tak má možnost se rozlévat do větší plochy. • Zdrojem opět záněty paranazálních dutin nebo otevřené poranění lebky. I mozkový absces se může provalit do subdurální dutiny. • Léčba obdobná, jako výše. SEPTICKÁ TROMBOFLEBITIDA MOZKOVÝCH ŽILNÍCH SPLAVŮ • Žilní trombóza + infekční zánět. • Obvykle z paranazálních dutin, středního ucha či nosohltanu. Vzácně krví ze vzdáleného ložiska. • Klinický projev záleží na splavu, který je postižen. • TROMBÓZA KAVERNÓZNÍHO SINU (záněty vedlejších nosních dutin) - zde bývá typicky periorbitální otok jednoho oka a poruchy okohybných nervů (III., IV. a VI. hlavový nerv.) • TROMBÓZA LATERÁLNÍHO SINU (bývá hlavně bolest hlavy a může být zvracení) • TROMBÓZA SINUS SAGITALIS SUPERIOR (bývá zmatenost, parézy zejména DKK a častěji epileptické záchvaty) • Léčba: ATB i antikoagulace. MENINGITIDA = zánět mozkových obalů • Typicky rozlišujeme na hnisavé (purulentní) a nehnisavé (serózní) (rozliší mozkomíšní mok) NEHNISAVÁ (aseptická) MENINGITIDA Mohou být způsobeny viry nebo některými skup. bakterií (zejména spirochéty = Lymeská borelióza nebo syfilis), výjimečně leptospiry, mykoplazma nebo rickettsie). Viry působí přímo na nervovou tkáň (neurotropní) Klinický obraz: • Záleží na věku a stavu imunity jedince (od bezpříznakového průběhu až po závažné neurologické postižení). • Typická je horečka, nechutenství, nevolnost a zvracení. • Bývá vyjádřen meningeální syndrom a bolesti hlavy. MENINGITIDA r NEHNISAVA (aseptická) MENINGITIDA VIROVÉ NEHNISAVÉ MENINGITIDY • ENTEROVIROVÁ MENINGITIDA • Dvoufázová (nespecifické stádium, obvykle chřipkové a průjmy, následně meningeální dráždění s bolestmi hlavy, foto a fonofobií, zvracením, až s poruchou vědomí). • Mimo zánět obalů může postihnout oči, hrtan či průdušnici či plíce. • I jiné virové meningitidy (např. HSV, VZV, apod.). Vhodné je PCR. BAKTERIÁLNÍ NEHNISAVÉ MENINGITIDY • LYMEŠKÁ NEMOC (NEUROBORRELIÓZA) • způsobená spirochétou (baktérií) Borrelia burgdorferi. • Stádia onemocnění: • časné lokalizované - erythema chronicum migrans (do 5 týdnů od přisátí klíštěte (v Evropě). • časné diseminované - postižení různých systémů - kardiální, nervové postižení (meningopolyradikuloneuritida, meningoencefalitida), myalgie, artralgie. Obvykle do 2 - 12 týdnů od EM. Nemusí vůbec vzniknout. • pozdní stádium - chronická encefalomyelitida, chronická artritída, chronické kožní změny • Léčba - cefalosporiny III. generace, event. PNC MENINGITIDA NEHNISAVÁ (aseptická) MENINGITIDA BAKTERIÁLNÍ NEHNISAVÉ MENINGITIDY • LYMESKÁ NEMOC (NEUROBORRELIÓZA) • Klinickým projevem je tzv. BANNWARTHŮV SYNDROM • RADIKULITIDA (radikulární bolesti) - hlavně dospělí, neuropatická bolest, hypestezie a parestezie. Obvykle asymetrické (převážně na straně přisátí klíštěte). • ASEPTICKÁ MENINGITIDA - hlavně děti, akutně až subakutně, bolest hlavy a celkové projevy onemocnění. Meningeální projevy jsou minimální. • KRANIÁLNÍ NEURITIDA - zánět některých/některého z hlavových nervů (zejména n. VI, III a IV.) * Pro diagnózu je nutný mozkomíšní vzorek (bývá lymfocytární pleocytóza), lze prokázat tzv. intrathékální produkci specifických protilátek. Neurolues/Syfilis/Příjic e • Původce je pohlavně přenosná spirochéta Treponema pallidum • Onemocnění má 4 stadia, postižení CNS při syfilitidě je od II. stadia • Akutní/časná syfilitická meningitida (II. stadium) (první 2 roky po infekci) - meningeální syndrom, obvykle afebrilní, postižení sluchu • Cerebrovaskulární neurosyfilis (III. stadium) (až 12 let po infekci) fokální ischemie z endarteritidy • Progresivní paralýza - (IV. stadium) (3-30 let po infekci) - difuzní chronická meningoencefalitida - rozvoj demence, třes, dysartrie, epileptické záchvaty, častejšou psychiatrické projevy • Tabes dorsalis (IV. stadium) (5-50 let po infekci) - tzv. syfilitická myelopatie, kořenové bolesti, zornicové abnormality, ataxie dolních končetin, porucha chůze • Diagnostika - specifické serologické testy, vyšetření likvoru • Léčba - krystalický penicilin, cefalosporiny III. generace. • V těhotenství se nemoc z matky na plod přenáší přes placentu a nebo v průběhu porodu porodním kanálem. Každá rodička je vyšetřena před porodem. ENCEFALITIDY ENCEFALITIDY = zánětlivé postižení mozkové tkáně • Obvykle meningoencefalitida. • Postižení může být difuzní (celý mozek) nebo fokální (ložiskové). • Může probíhat, jako akutní infekční (nejčastěji virová) anebo jako postinfekční/postvakcinační encefalitida/encefalomyelitida. • Klinicky jsou častější poruchy vědomí a ložiskové příznaky, spíše než známky meningeálního dráždění. ENCEFALITIDY AKUTNÍ INFEKČNÍ ENCEFALITIDY (obvykle virové) • Akutní začátek, může přecházet horečnaté onemocnění. • Projevy se mohou kombinovat s akutní meningitidou. • Klinicky: bolest hlavy únava, zvýšená dráždivost/naopak letargie. Následuje nevolnost, zvracení, bolestivost šíje a fotofobie. Současně porucha vědomí (kvalitativní i kvantitativní). Mohou být epileptické záchvaty, parézy či porucha řeči. • Mezi encefalitidy také patří prionová onemocnění (viz předchozí přednášky) Herpetická encefalitida • Způsobují viry herpes simplex typ 1 (90 %) nebo 2 (HSV 1 a 2) • Nejzávažnější virový mozkový zánět. • Vzniká tzv. nekrotizující hemoragická encefalitida s lokalizací na spodině čelních a spánkových laloků (může být primární infekce a nebo aktivace již latentní infekce (gl. n. trigemini). • Prudký začátek s vysokými teplotami, bolesti hlavy, psychické změny. Následně se objeví i ložiskové změny: alterace vědomí, poruchy řeči, centrální hemiparézy, epi paroxysmy, poruchy kraniálních nervů či zraku. • Diagnostika - MRI mozku, lumbální punkce - zánět (pleocytóza), průkaz virové DNA v likvoru (PCR) • Prognóza záleží na rozsahu onemocnění, stavu imunity a zahájení antivirotické terapie. Encefalitida se i po terapii může objevit znova. • Léčba - acyklovir co nejdříve, entiedémová léčba Herpetická encefalitida • Může být způsobena i jinými herpetickými viry, jako je např. varicella zoster virus (VZV). A to buď v rámci primoinfekce (tzv. plané neštovice) nebo při reaktivaci (tzv. pásový opar). • Klinicky bývá zejména cerebelární ataxie, třes, zvracení. Projevy se objevují za 1 až 3 týdny po výsevu neštovic. Velmi vzácně bez kožního projevu (pak často jako myelitida). • I jiné viry, jako cytomegalovirus, virus Epsteina a Bárrové či lidský herpesvirus typ 6 mohou způsobovat encefalitidu (zejména u pacientů bez správně fungující imunity) Vzteklina/Rabies/Lyssa • Obávaná smrtelná encefalitida • Rezervoárem jsou hlavně lišky (ale i pes), přenos zejména kousnutím nemocným zvířetem. • Onemocnění je zcela vzácné. A ČR je v tzv. rabies-free zone. • Inkubační doba 1-3 měsíce • Stádia onemocnění: • prodromální (parestezie v oblasti zhojené rány, bolesti hlavy, únava, bolesti břicha) + psychické potíže. • excitační (podrážděnost, zmatenost, neklid, bolestivé křeče svalstva, hydrofobie - křeče polykacích svalů při pokusu o napití či pohledu na vodu. Halucinace. • paralytické - chabé parézy končetin. Exitus (prakticky 100% smrtelné onemocnění). Důležitá je prevence. • Léčba - zahájení postexpozičního očkování co nejdříve a podávání antirabického gamaglobulinu. Kauzální terapie není. Postinfekční/postvakcinační encefalitidy a encefalomyelitidy AKUTNÍ DISEM INOVÁNÁ ENCEFALOMYELITIDA (ADEM) • Demyelinizace s perivenózním infiltrátem vzniklá nejspíše na podkladě proběhlé infekce (GIT nebo respirační, často spojené s vyrážkou) nebo zcela výjimečně po očkování (jeden až tři týdny). • Klinika může odpovídat akutní infekční encefalitidě, může také imitovat roztroušenou sklerózu. • Toto onemocnění bývá u mladších osob, v anamnéze infekt, (očkování), bývá často jednostranná nebo oboustranná ztráta zraku. Obraz na MRI odpovídá demyelinizačním lézím. • Terapie: Vysoké dávky kortikosteroidů, IVIG, plazmaferéza, apod. • Např. virus spalniček může způsobovat: • ADEM • SUBAKUTNÍ SKLEROTIZUJÍCÍ PAN ENCEFALITIDU (SSPE) - to je pomalu progredující postižení CNS, často spojené s epileptickými záchvaty a pozvolným zhoršováním jak motorických, tak kognitivních funkcí. Ke smrti dochází za 5 až 15 let po prodělaném spalničkovém onemocnění. MYELITIDY MYELITIDY = zánětlivé postižení míchy • Obvykle s postižením mozku (encefalomyelitida), vzácněji samostatně • Klinicky se projevují míšním syndromem (paraparézou, monoparézou, případně kvadruparézou). Symptomatologie vychází z lokalizace postižení. Virové myelitidy • Postižení míchy virovou infekcí - parézy, poruchy čití, sfinkterové potíže. POLIOMYELITIS ANTERIOR ACUTA (DĚTSKÁ OBRNA) • Původce je poliovirus (I, II, III), Picornaviridae, enterovirus. • Výhradně lidská infekce primárně postihující nervovou tkáň - konkrétně šedou hmotu předních rohů míšních (motoneurony). • 5 % se projeví jako tzv. paralytická forma onemocnění • u nás díky očkování eradikovana/se nevyskytuje AKUTNÍ TRANSVERZÁLNÍ MYELITIDA = závažné postižení bílé hmoty míšní Dělí se na formu: • IDIOPATICKOU (bez známé příčiny) • SEKUNDÁRNÍ (parainfekční (častá), postvakcinační, spojené s autoimunitními onemocněními (např. roztroušená skleróza, neuromyelitis optica, systémový lupus erythematosus, apod.) Klinicky: rychlý rozvoj (hodiny až dny) - centrální paraparéza nebo kvadruparéza až dechové obtíže, poruchy citlivosti pod místem postižení, mikčnía defekační poruchy, bolesti zad. Diagnostika: magnetická rezonance je první volbou (vhodná i magnetická rezonance mozku). Odběr mozkomíšního moku, PCR na neuroviry, virově specifické IgM protilátky. Bakteriální PCR a protilátky. Anamnestické údaje o očkování a předchozí nemoci. Léčba: záleží na vyvolávající příčině (od antibiotik pro vysoké dávky kortikosteroidů) Tetanus • onemocnění způsobené toxinem, který produkuje baktérie Clostridium tetani v ráně. Nebezpečná jsou zejména drobná uzavřená poranění. • Dochází k rozvoji svalových spazmů. • TRISMUS (žvýkací svaly) • spazmus paravert. svalů, svalů končetin, tonické křeče celého těla, spazmus laryngu a dýchacích svalů • Vysoká mortalita, důležité je správné ošetření každé rány a očkování. V léčbě se uplatňují ATB + anatoxin Botulismus • Otrava jedem, který produkuje baktérie Clostridium botulini (neúčinnější známý jed, klobásový jed) • Blokáda uvolňování acetylcholinu na nervosvalové ploténce • Potravinový botulismus - toxin pacient pozře v nesprávně upravené stravě - oslabení svalů - okulobulbární, parézy končetin, respirační selhání, autonomní příznaky (sucho v ústech, zácpa, porucha zornic) • Kojenecký botulismus - nejčastější forma, tvorba jedu v kolonizovaném střevě (většinou před 6. měsícem věku), rizikovou potravinou je med - nepodávat dětem do 1 roku - zácpa, bulbární slabost, hypotonie • Léčba - kvalitní resuscitační péče (respirační selhání), event. botulinový antitoxin Neurologické projevy AIDS • Více než Vi HIV pozitivních pacientů má v průběhu onemocnění obtíže s oblasti nervového systému • Panencefalitida - způsobená virem samotným, demence, centrální parézy • Toxoplazmóza - způsobená prvokem Toxoplasma gondii, encefalitida • Kryptokokóza - difuzní meningitida, meningoencefalitida způsobená kvasinkou • Cytomegalovirová nebo herpetická encefalitida, TBC meningitida, listeriová meningitida, mykotické meningitidy Děkuji za pozornost! Joppekova.lubica@fnbrno.cz Nebezpečné infekce v těhotenství • Toxoplazmoza - intrauterinní infekce - chorioretinitida a encefalitida - závažný mentální a neurologický deficit novorozence - epi záchvaty, mikrocefalie, poruchy zraku (onemocnění matky obvykle probíhá nevýrazně - subfebrílie, únavnost, chřipkové příznaky) • Listerioza - u gravidních může probíhat jako lehké horečnaté onemocnění, přenos na plod přes placentu - potrat, porod mrtvého plodu, předčasný porod s onemocněním (záchvaty křečí, poruchy termoregulace, dusnost, velká úmrtnost novorozenců po narození), při nákaze v porodních cestách se rozvine u novorozence hnisavá meningitida koncem prvního týdne s následky-epilepsie, psychomotorická retardace. Zajímavé odkazy • Multiple sclerosis (Osmosis): https://www.voutube.com/watch?v=yzH8u15PSZ8 • Transverzální myelitida (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=OQE3i4FPyic • HIV (AIDS) (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=5gliipBI6Dk • Herpes (Osmosis): https://www.voutube.com/watch?v=IOUnXeqNyMs • Varicella zoster (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=OJsJFXKpzCo • Meningitida (Osmosis): https://www.voutube.com/watch?v=glHUJs2eTHA • Poliomyelitida (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=ycOXWGr5Dag • Absces (Osmosis): https://www.youtube.com/watch?v=pL6rP8Cle7w