SF-36
Strana 1 SF-36, Dotazník kvality života, verze formuláře z 19. 10. 2018
Dotazník kvality života Short Form - 36 (SF-36)
Identifikace respondenta
Datum vyplnění
NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi
pomohou určit, jak se cítíte a jak se Vám daří zvládat obvyklé činnosti.
Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti,
jak odpovědět, odpovězte, jak nejlépe umíte.
Zakroužkujte jednu odpověď u každé otázky
1. Řekl(a) byste, že Vaše zdraví je celkově:
a. Výtečné 1
b. Velmi dobré 2
c. Dobré 3
d. Docela dobré 4
e. Špatné 5
2. Jak byste hodnotil(a) své zdraví dnes ve srovnání se stavem před rokem?
a. Mnohem lepší než před rokem 1
b. Poněkud lepší než před rokem 2
c. Přibližně stejné jako před rokem 3
d. Poněkud horší než před rokem 4
e. Mnohem horší než před rokem 5
SF-36
Strana 2 SF-36, Dotazník kvality života, verze formuláře z 19. 10. 2018
Následující otázky se týkají činností, které někdy děláváte během svého typického
dne. Omezuje Vaše zdraví nyní tyto činnosti? Jestliže ano, do jaké míry?
Činnosti
Ano,
omezuje
hodně
Ano,
omezuje
trochu
Ne, vůbec
neomezuje
3.
Usilovné činnosti jako je běh,
zvedání těžkých předmětů,
provozování náročných sportů
1 2 3
4.
Středně namáhavé činnosti
jako posunování stolu, luxování,
hraní kuželek, jízda na kole
1 2 3
5.
Zvedání nebo nošení běžného
nákupu
1 2 3
6. Vyjít po schodech několik pater 1 2 3
7. Vyjít po schodech jedno patro 1 2 3
8. Předklon, shýbání, poklek 1 2 3
9. Chůze asi jeden kilometr 1 2 3
10. Chůze po ulici několik set metrů 1 2 3
11. Chůze po ulici sto metrů 1 2 3
12.
Koupání doma nebo oblékání
bez cizí pomoci
1 2 3
Trpěl(a) jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné
denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli zdravotním potížím?
Ano Ne
13.
Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné
činnosti?
1 2
14. Udělal(a) jste méně, než jste chtěl(a)? 1 2
15.
Byl(a) jste omezen(a) v druhu práce nebo jiných
činností?
1 2
16.
Měl(a) jste potíže při práci nebo jiných činnostech
(například jste musel(a) vynaložit zvláštní úsilí)?
1 2
SF-36
Strana 3 SF-36, Dotazník kvality života, verze formuláře z 19. 10. 2018
Trpěl(a) jste některým z dále uvedených problémů při práci nebo při běžné
denní činnosti v posledních 4 týdnech kvůli emocionálním potížím (například
pocit deprese nebo úzkosti)?
Ano Ne
17.
Zkrátil se čas, který jste věnoval(a) práci nebo jiné
činnosti?
1 2
18. Udělal(a) jste méně, než jste chtěl(a)? 1 2
19.
Byl(a) jste při práci nebo jiných činnostech méně
pozorný(á) než obvykle?
1 2
20.
Uveďte, do jaké míry bránily Vaše zdravotní nebo emocionální potíže
Vašemu normálnímu společenskému životu v rodině, mezi přáteli,
sousedy nebo v širší společnosti v posledních 4 týdnech?
a. Vůbec ne 1
b. Trochu 2
c. Mírně 3
d. Poměrně dost 4
e. Velmi silně 5
21. Jak velké bolesti jste měl(a) v posledních 4 týdnech?
a. Žádné 1
b. Velmi mírné 2
c. Mírné 3
d. Střední 4
e. Silné 5
f. Velmi silné 6
SF-36
Strana 4 SF-36, Dotazník kvality života, verze formuláře z 19. 10. 2018
22.
Do jaké míry Vám bolesti bránily v práci (v zaměstnání i doma) v
posledních 4 týdnech?
a. Vůbec ne 1
b. Trochu 2
c. Mírně 3
d. Poměrně dost 4
e. Velmi silně 5
Následující otázky se týkají Vašich pocitů a toho, jak se Vám dařilo v posledních 4
týdnech. U každé otázky označte prosím takovou odpověď, která nejlépe vystihuje,
jak jste se cítil(a).
Jak často v posledních 4 týdnech:
Pořád Většinou Dost
často
Občas Málokdy Nikdy
23.
Jste se cítil(a) pln(a)
elánu?
1 2 3 4 5 6
24.
Jste byl(a) velmi
nervózní?
1 2 3 4 5 6
25.
Jste měl(a) takovou
depresi, že Vás nic
nemohlo rozveselit?
1 2 3 4 5 6
26.
Jste pociťoval(a) klid a
pohodu?
1 2 3 4 5 6
27.
Jste byl(a) pln(a)
energie?
1 2 3 4 5 6
28.
Jste pociťoval(a)
pesimismus a smutek?
1 2 3 4 5 6
29.
Jste se cítil(a)
vyčerpán(a)?
1 2 3 4 5 6
30. Jste byl(a) šťastný(á)? 1 2 3 4 5 6
31.
Jste se cítil(a)
unaven(a)?
1 2 3 4 5 6
SF-36
Strana 5 SF-36, Dotazník kvality života, verze formuláře z 19. 10. 2018
32.
Uveďte, jak často v posledních 4 týdnech bránily Vaše zdravotní nebo
emocionální obtíže Vašemu společenskému životu (jako např. návštěvy
přátel, příbuzných atd.)?
a. Pořád 1
b. Většinou 2
c. Občas 3
d. Málokdy 4
e. Nikdy 5
Zvolte, prosím, takovou odpověď, která nejlépe vystihuje, do jaké míry pro Vás
platí každé z následujících prohlášení?
Určitě
ano
Většinou
ano
Nejsem
si jist
Většinou
ne
Určitě
ne
33.
Zdá se, že onemocním
(jakoukoliv nemocí)
poněkud snadněji než jiní
lidé
1 2 3 4 5
34.
Jsem stejně zdráv(a) jako
kdokoliv jiný
1 2 3 4 5
35.
Očekávám, že se mé
zdraví zhorší
1 2 3 4 5
36. Mé zdraví je perfektní 1 2 3 4 5
Tento překlad je založen na 36-Item Short Form Survey Instrument dotazníku vyvinutém a vlastněném
společností RAND Corporation, copyright © RAND. Přestože RAND uděluje povolení k překladu,
samotný překlad nebyl společností RAND schválen nebo přezkoumán. Povolení společnosti RAND
reprodukovat dotazník se nevztahuje ke schválení produktů, služeb nebo jiných způsobů využití,
v nichž se dotazník objevuje nebo uplatňuje. Při překladu byly dodrženy specifikace poskytnuté
společností RAND Health.
Autoři: Ware, J. E. et al. (Medical Outcome Study (MOS), Health Assessment Laboratories (HAL),
Quality Metric Incorporated)
Autoři českého překladu: MUDr. Zdeněk Sobotík, CSc., doc. MUDr. Petr Petr, Ph.D.
Grafická úprava: MUDr. Miroslav Zvolský, Ing. Dana Krejčová, Ústav zdravotnických informací a
statistiky, ÚZIS ČR 2018
Dotazník byl oficiálně publikován například v publikaci Testování v rehabilitační praxi – cévní mozkové
příhody, doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph. D.
Aktuální verze dokumentu z 19. 10. 2018.
Další informace naleznete na webové stránce: http://www.uzis.cz/category/edice/publikace/klasifikace.
Informace o autorech, licenci, překladu