Malabsorpční syndrom Deficit laktázy Deficit sacharázy-isomaltázy Celiakie Crohnova nemoc Ulcerózní kolitida Malabsorpční syndrom Ř zahrnuje soubor příznaků doprovázející onemocnění, u kterých dochází k poruše trávení, vstřebávání, sekrece nebo motility tenkého střeva Ř Malabsorpce, maldigesce, porucha sekrece a motility se vyskytuje izolovaně nebo dochází k jejich prolínání a kombinaci Deficit laktázy Ř deficit enzymu kartáčového lemu (ß-galaktosidáza -- laktáza) =>laktózová intolerance Ř Klinické projevy: * nadýmání, flatulence, bolesti břicha, následně průjmy Ř Patofyziologie: * chybění hydrolýzy laktózy na glukózu a galaktózu => nemožnost resorpce disacharidu v tenkém střevě => osmoticky aktivní + voda => v tlustém střevě hydrolýza bakteriálními disacharidázami na monosacharidy => štěpí se bakteriálními enzymy na organické kyseliny => indukce sekrece vody do lumen střeva Ř Nejběžnější malabsorpce Ř Kongenitální deficit laktázy -- vzácný -- objeví se hned po podání mat. a krav. mléka Deficit laktázy Ř deficit laktázy -- u dětí vzniká po GIT infekcích, průjmech, parenterální výživě, u Crohnovy choroby, po radiační enteritidě Ř s věkem ubývá laktázy (již po 2. roce života) Ř novorozenec (mat. mléko 7g laktózy/100ml, kravské 4- 5g/100ml)- dostatek laktázy Ř Evropané a seveřané -- 75 -- 85% původní aktivity laktázy Ř Některé populace -- jen 10% aktivity (afroameričané, asiaté, židi, mexičani, původní obyvatelé Ameriky, mediteriánská oblast) Ř Diagnostika l příznaky ustupující po eliminaci l laktózový toleranční test -- 50g laktózy (děti 2g/kg) l dechový test - po podání laktózy -- vydechuje H2 l histologické vyšetření Deficit laktázy Ř Léčba l eliminace živočišného mléka ze stravy l stupeň eliminace je dán mírou tolerance l většina dospělích 6-12 g laktózy denně snese bez klin. projevů intolerance (1 šálek mléka denně, nejlépe se stravou) l pečivo, cukrovinky, jogurty se živ. bakteriemi -- je tolerováno l sýry -- bez problémů -- tráveny pomaleji l mléko => klin. příznaky l mléko postupně po malých množstvích -- tolerováno (hlavně děti !!) l kojenci -- mléko se sníženým obsahem laktózy, bezlaktózové sójové mléko, dietetika s maltodextriny l někteří dospělí -- velmi citlivý -- restrikce všech výrobků s laktózou l existují laktázové tablety, mléko obsahující laktázu, mléko zbavené mléčného cukru l v ČR -- vyhláška č. 54/2004-- potraviny se sníženým množstvím laktózy označeny -- "nízký obsah laktózy" + množství 1g/100ml či g, obal -- "určeno pro zvláštní výživu" l "bez laktózy" max. 10 mg/100 g či ml Deficit sacharázy-isomaltázy Ř vrozený deficit - chybí či je velmi snížen enzym sacharáza Ř hydroláza štěpící řepný či třtinový cukr na glu a fru Ř současně deficit isomaltázy -- enzym štěpící isomaltózu -- sacharid ze dvou molekul glu spojených 1,6 á-vazbou (v glykogenu a amylopektinu) Ř výskyt -- ojedinělý Ř kojenci l dříve -- kojenecká mléka obsahovala sacharózu (Sunar) l dnes -- žádné počáteční mléko neobsahuje sacharózu Ř po podání pokračovacího mléka - příznaky Ř kl. příznaky -- flatulence, nadýmání, kolikovité bolesti břicha, vodnaté stolice, neprospívání Deficit sacharázy-isomaltázy Ř Dg.: anamnéza -- výživa * sacharózový toleranční test * dechový test na sacharózu * histologické vyšetření Ř Sekundární deficit laktázy -- po neléčené celiakii, těžké gastroenteritidy, parenterální výživa Ř Léčba: l eliminace třtinového a řepného cukru z výživy l ke slazení hroznový cukr -- glukopur l u deficitu isomaltázy -- vyřadit škroby a jídla z nich l kojenci -- počáteční mléka s laktózou l starší děti a dospělí -- vyloučit sacharózu ze stravy -- kostkový, krystalový a močkový cukr, cukrářské výrobky, sladké pečivo, slazené mléčné výrobky včetně zmrzliny, ovocné kompoty, sladké nápoje l snáší malé množství sacahrózy -- sušenky, oplatky (ne moc sladké) Celiakie Ř celikální sprue (CS), gluten sensitivní enteropatie, Herterova choroba Ř geneticky podmíněné onemocnění, autosomálně recesivní nebo multifaktoriální Ř Hlavní příčina a spouštěcí mechanismu CS - reakce na bílkovinu obilovin - prolaminy Ř Bílkovina - odolná štěpení HCl i enzymy slinivky břišní Ř Spustí se zánětlivá reakce (gliadin + T-lymfocyty - HLA-DQ2 a 8), do několika hodin po kontaktu s lepkem => zánět a ničení střevních buněk => malabsorpce. Celiakie Ř Dg.: l Průkaz protilátek proti lidské transglutaminase (tTG) IgA l Průkaz HLA DQ2,8 v rodině pacienta. l biopsie tenkého střeva -- atrofie střevní sliznice, vymizelé klky, deficit laktázy, sacharázy Ř Prevalence l vysoká, 1:100 -- 300 l nejvíce postiženi -- obyvatelé J a S Ameriky, Indové a Araby l malý výskytt -- afričtí černoši, Číňani, Japonci Celiakie Ř Formy CS l klasická (předškolního věku) --5% pacientů, průjmy (objemné, páchnoucí, kašovité stolice), zvracení, meteorismus, bolesti břicha, nadýmání, nechutenství a následné neprospívání, l atypická (mimostřevní) -- asi polovina pacientů s celiakií - stagnace růstu, opoždění sexuální maturace, prim. či sekundární amenorea, anémie, osteoporóza, patolog. fraktury, neplodnost, spontánní potraty l tichá (silentní) - s protilátkami, pozitivní biopsie, ale bez příznaků l potenciální - bez příznaků, s protilátkami, z rodin pacienta s CS l latentní - bez příznaků, normální sliznice při biopsii, v minulosti dg celiakie, po dietě vymizela Ř Poměr symptomatických a asymptomatických 1:7 Léčba celiakie - bezlepková dieta Ř celoživotní léčba Ř lepek-- ve vodě nerozpustné bílkoviny, povrchové části zrn * pšenice -- gluten (gliadin (prolin a glutamin) a glutenin) * žito -- sekalin * ječmen -- hordein * oves -- avenin Ř vyloučení všech výrobků z pšenice, žita, ječmene, (ovsa) Ř denně zkonzumujeme 7 -- 20 g lepku Ř max. množství u bezlepk. stravy-- 10 mg/100g sušiny Ř vyhláška č. 23/2000 -- druhy a označení potravin pro bezlek. dietu "bez lepku" "bezlepkové" * neobsahuje více než 10 mg gliadinu či 0,05 g dusíku/100g sušiny, pocházející z obilovin (pšenice, žito, ječmen, triticale, oves) * jsou vyrobené ze škrobu, pocházejícího z obilovin obsahujících lepek, pokud škrob neobsahoval více než 0,3 g bílkovin/100g sušiny Vyloučené potraviny Ř Výrobky, ve kterých je mouka základem a hlavní součástí * pečivo, cukrářské výrobky, těstoviny, knedlíky, kaše Ř Výrobky a jídla, ve kterých je mouka použita jako přídavek * polévky, omáčky, strouhankové obaly, výrobky z brambor, uzeniny, cukrovinky, nápoje Ř Výrobky problematické, sporné * z pšeničného škrobu * z modifikovaného škrobu * z přidatných látek -- E * z problematických potravin -- pudingy, krémy i jogurty, zmrzliny, müsli, kečupy, majonézy, hořčice, bujony, dresingy, inst. polévky, bonbony, marmelády....... Povolené potraviny Ř BRAMBORY * Vařené, pečené, bramborová kaše, bramborový škrob Solamyl, bramborová mouka, bramborová vláknina Ř RÝŽE * Loupaná i natural, rýžové burizony, rýžová kaše instantní, rýžová mouka, rýžové vločky, rýžové těstoviny, rýžový papír Ř KUKUŘICE * kukuřičná mouka, kukuřičná krupice, kukuřičný škrob Maizena, kukuřičná instantní kaše, kukuřičné těstoviny, kukuřičné lupínky, kukuřičná strouhanka, křehký kukuřičný chléb, kukuřičné perličky, kukuřice mražená, kukuřice sterilovaná, popcorn Povolené potraviny Ř SÓJA * Sójové boby, Mungo (zelená sója), sójová mouka - hrubá, hladná, tučná a odtučněná, sójové vločky, sójová krupice, sójové mléko, sójový jogurt, sójová majonéza, sójové maso - kostky, plátky, drť, pražené sójové boby, sójový sýr Tofu, sójové klíčky čerstvé, sójové klíčky sterilované Ř POHANKA * Pohanka hnědá, pohanka zelená, pohanková drť, pohanková mouka, pohanková krupice, pohankové krupky, pohankové vločky, pohankové těstoviny, pohankový křehký chléb, pohankové křupky Ř PROSO * Jáhly, prosná mouka, prosná krupice, prosné vločky, prosná instantní kaše. Ř AMARANT * Amarantová mouka, amarantové křupky, amarantové sušenky, amarantové těstoviny. Povolené potraviny Ř LUŠTĚNINY * Fazole suché, fazole zelené, fazole sterilované, čočka hnědá, čočka červená, čočka sterilovaná, hrách suchý, hrášek zelený čerstvý, hrášek zmrazený, hrášek sterilovaný, cizrna, luštěninové mouky. Ř Ořechy a semena Ř Maso, šunka Ř Vejce Ř Mléko a mléčné výrobky Ř Ovoce a zelenina Zánětlivá střevní onemocnění Crohnova choroba Ulcerózní kolitida Ř Crohnova choroba -- postihuje sliznici, podslizniční vrstvu, pojivovou a svalovou vrstvu Ř Může se šířit od ústního otvoru k řitnímu včetně přilehlých mízních uzlin Ř Zanícená místa se hojí jizvami, které zužují trávicí trubici Ř Ulcerózní kolitida - postihuje převážně tlusté střevo a rectum, zánětem postižena submukóza a mukóza Zánětlivá střevní onemocnění Ř Onemocnění vede k malabsorpci => Příznaky: l bolest břicha nejčastěji v pravém podbřišku l průjmovité stolice,bez příměsi krve (Crohn) l průjmy s hlenem a krví (colitis) l teplota do 38 °C l úbytek tělesné hmotnosti l píštěle, abscesy (Crohn) l otoky l střevní neprůchodnost l malnutrice l anémie l bolesti kloubů l sepse Zánětlivá střevní onemocnění Ř Léčba l Symptomatická léčba, např. léky proti průjmům l V těžších případech kortikosteroidy l Vitamíny na anémii l Chirurgická léčba různého rozsahu l Dietní léčba Zánětlivá střevní onemocnění Ř všeobecné zásady : l jíst v klidu, u stolu (lepší trávení) l dobře žvýkat (lepší přijatelnost živin) l menší porce l nejíst příliš studené nebo horké potraviny l Ş energii, Ş bílkoviny, >> tuky Cronova nemoc Ř Klidová fáze l dieta s nízkým obsahem cukru nejednoznačná, nemocní jedí často hodně cukru, souvislost s onemocněním není prokázána l strava bohatá na balastní látky přínosná: postupně zvyšovat podíl potravin s vysokým obsahem balastních látek, l potíže mohou nastat při konzumaci: pšenice, mléka, droždí, kukuřice, banánů, rajčat, vína a vajec l důležité vyčlenit potraviny individuálně nemocným špatně snášených Ř Akutní fáze l při těžkém průběhu nemoci je v 70% případů přínosné dodržování základní diety bohatá na bílkoviny, především takové, obsahujících vápník (ztráta imunobílkovin při průjmech, zánětech, horečce, používání kortisonu) -- strava bohatá na tekutiny, vápník, jemnou, měkkou zeleninu,zředěné ovocné šťávy, dostatek energie, chudá na vlákninu Ulcerózní kolitida Ř Klidová fáze: l Neexistuje jednoznačné dietní doporučení k pozitivnímu ovlivnění průběhu nemoci l Všeobecně doporučovaná je lehká plnohodnotná strava Ř Akutní fáze: l Tekutiny: doplnění tekutin ztracených při průjmech l Dostatečný přísun energie: zvýšená potřeba energie při zánětlivých procesech při průjmech odchází tuk a krev při zvýšené teplotě narůstá spotřeba energie l Nízký obsah balastních látek l Pozor na mléko, kysané mléčné produkty lépe snášeny (pozor na nedostatek bílkovin a vápníku) l Snížení zánětlivého procesu: více ryb, jsou bohaté na protizánětlivě působící omega-3-mastné kyseliny