Zdravotnická dokumentace SHRNUTÍ Zákonný rámec lZákon č.372/2011 Sb. - Zákon o zdravotnických službách – ruší mj. Zákon 20/1962 Sb., - „O zdraví lidu“, vyhlášku č. 385/2006 Sb. „O zdravotnické dokumentaci„ a vyhlášku č.64/2007 Sb. lZákon č. 372/2011 Sb. - informování pacientů, mlčenlivost, kdo smí nahlížet do dokumentace lVyhláška 98/2012 Sb. - zdravotnická dokumen-tace, povinné údaje, obsah, skartovací lhůty lZákon č.373/2011 Sb. - Zákon o specifických zdravotnických službách (asistovaná reprodukce, kastrace, ...) ZZ a zdravotnická dokumentace ZZ musí vést zdravotnickou dokumentaci - zákon č. 372/2011 Sb., §53 Dokumentace musí být lPrůkazná, pravdivá, čitelná a průběžně doplňovaná, lVždy opatřena datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která ho provedla, lOpravována novým zápisem opatřeným datem a podpisem, původní záznam musí zůstat čitelný. Obsah zdravotnické dokumentace lÚdaje o pacientovi – osobní údaje pacienta (jméno a příjmení pacienta, datum narození, adresa trvalého bydliště, kontakt, anamnéza) – číslo pojištěnce (r.č.), kód pojištovny lIdentifikace zařízení – název ZZ, sídlo, IČ, telefon lZápisy o stavu pacienta – jméno a adresa osoby, které lze sdělit informace o zdravotním stavu – anamnestické údaje – informace o zjištěném zdravotním stavu a postupu léčby – jméno, titul a podpis zdravotnického pracovníka, který zápis provedl – v prípade odmítnutí péče datum, čas a důvod – datum zápisu (čas jen u neodkladné péče nebo návštěvní služby) – razítko (jen predává-li se ZD jinam) Samostatné části dokumentace lVýpis z dokumentace lékaře primární péče lŽádanky lLékařské a propouštěcí zprávy lZáznam o informovaném souhlasu lZáznam o (ne)souhlasu s poskytováním informací lZnalecký posudek lDokumentace ZZ lDokumentace LSPP lDokumentace ošetřovatelské péče Kdo smí nahlížet do dokumentace lZdravotničtí a jiní odborní pracovníci v souvislosti s poskytováním zdravotní péče lČlenové lékařské komory lRevizní lékaři, soudní znalci lPověření lékaři MZ, SÚJB a SÚKL lOmbudsman, pověřený hygienik lLékaři orgánů SSZ lZaměstnanci státu a ZZ pověření statistikou, ÚZIS lPověřené ZZ lInspektoři zjišťující letecké nehody Osoby získávající způsobilost lMohou nahlížet do zdravotnické dokumentace, být přítomni poskytování zdravotní péče, provádět činnosti, včetně zdravotních výkonů a záznamů do zdravotnické dokumentace, které jsou součástí výuky pod přímým vedením učitele lSouhlasu pacienta není třeba. Pacient ale může přístup těchto osob k dokumentaci zakázat (změna oproti Zákonu 385/2006 Sb., kde byl vyžadován souhlas pacienta). Práva pacienta: lZískat veškeré informace, shromážděné ve zdravot-nické dokumentaci vedené o jeho osobě nebo v jiných zápisech, které se vztahují k jeho zdravotnímu stavu lV přítomnosti zdravotnického pracovníka nahlížet do dokumentů shromážděných v dokumentaci lUrčit osobu, která má být informována o jeho zdravotním stavu, a rozsah oprávnění (nahlížet do dokumentace nebo i pořizovat opisy a kopie) lVyslovit zákaz podávat tyto informace jakékoliv osobě Práva pacienta II: lNa poskytování zdravotních služeb pouze se svobodným a informovaným souhlasem lNa poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni lZvolit si takového poskytovatele a ZZ, které odpovídají zdravotním potřebám pacienta lNa nepřetržitou přítomnost zákonného zástupce, pěstouna nebo osoby, do jejíž péče byl pacient svěřen lNa přítomnost osoby blízké nebo určené pacientem lBýt předem informován o ceně zdravotních služeb nehrazených nebo jen částečně hrazených Povinnosti pacienta : lDodržovat navržený individuální léčebný postup lŘídit se vnitřními předpisy ZZ lUhradit zdravotní služby nehrazené z veřejného zdravotního pojištění lPravdivě informovat zdravotnického pracovníka o dosavadním vývoji zdravotního stavu, (infekční nemoce, zdravotní služby poskytované jinými poskytovateli, uží-vání léčivých přípravků, užívání návykových látek …) lNepožívat alkohol ani jiné návykové látky během hospitalizace a podrobit se případnému testu lProkázat svou totožnost, pokud je o to požádán Skartační lhůty lZačínají běžet 1. lednem následujícího roku l lPrimární zdravotní péče - 10 let od změny lékaře nebo úmrtí pacienta lSpecializovaná zdravotní péče - 5 let po posledním vyšetření nebo 10 let od úmrtí pacienta lDispenzární péče - 10 let od vyřazení, ukončení péče nebo 10 let od úmrtí - 100 let od data nar. dialyzovaného pacienta nebo 10 let od úmrtí - 100 let od data nar. pacienta – nosiče inf. onemocnění nebo 10 let od úmrtí lÚstavní péče – hospitalizace - 40 let od poslední hospitalizace nebo 10 let od úmrtí l Výsledky laboratorních a pomocných vyšetření - 5 let po vyšetření