Zdravotnická dokumentace - ambulantní Podle rozsahu vyšetření pacienta se rozlišuje: - komplexní vyšetření (zjištění anamnéz v plném rozsahu, komlexní klinické vyšetření pacienta lékařem včetně odběru krve) - cílené vyšetření (zjištění anamnéz, klinické vyšetření pacienta lékařem, případně včetně odběru krve) - kontrolní vyšetření (zjištění, jak se změnil stav pacienta od předcházející návštěvy) Obsah dokumentace se může značně lišit podle odbornosti. Následují nejčastější možnosti. Odbornost 001: - poprvé vstupní prohlídka (komplexní vyšetření) - každé 2 roky preventivní prohlídka (opakované komplexní vyšetření) - cílené / kontrolní prohlídky dle zdravotního stavu pacienta Odbornost 002: - poprvé vstupní prohlídka (komplexní vyšetření) - preventivní prohlídky v 1.měsíci a 6 týdnech věku, následně pak v 3., 6., 8., 10., 12. a 18. měsíci, poté ve 3 letech a dále každé 2 roky (opakované komplexní vyšetření) - cílené / kontrolní prohlídky dle zdravotního stavu pacienta - zápisy očkování dle očkovacího kalendáře Ambulantní specialisté: - poprvé vstupní prohlídka (komplexní vyšetření při převzetí pacienta do péče) - cílené / kontrolní prohlídky dle zdravotního stavu pacienta - zápis o provedeném zákroku Stomatologové - 2x ročně preventivní prohlídka - zápis o provedeném zákroku (plomba, vytržení zubu, …) Fyzioterapie - záznam o provedených procedurách Rentgen - záznam o výsledku vyšetření Zdravotnická dokumentace - hospitalizační Může být značně odlišná dle odbornosti jednotlivých oddělení (klinik)- - chirurgické (všeobecná chirurgie, traumatologie, urologie, ortopedie, oční, neurochirurgie, plastická chirurgie) - interní obory (všeobecná interna, kardiologie, plicní, gastroenterologie, onkologie ap) - další odbornosti: neurologie, psychiatrie, rehabilitace, anestesiologicko- resuscitační. Z hlediska časové posloupnosti lze rozdělit dokumentaci na: - příjem nemocného k hospitalizaci - období pobytu v nemocnici - propuštění nemocného Příjem nemocného 1/ Zjištění anamnézy – dotazem od pacienta, případně též z dostupné dokumentace zjištěna - rodinná anamnéza – údaje o prodělaných chorobách u rodičů, sourozenců apod. – zejména pokrevního příbuzenstva - osobní anamnéza – údaje o dosud prodělaných nemocech, úrazech, operacích pacienta… - nynější anamnéza : údaje související s nynějším onemocněním (potíže pacienta, pacientem pozorované příznaky nemoci, výsledky dosud provedených ambulantních vyšetření apod.) - gynekologická anamnéza (u žen ) - počet porodů, menses apod. - sociální a pracovní anamnéza, charakter zaměstnání, práce v rizikovém prostředí apod - alergologická anamnéza 2/ Fyzikální vyšetření pacienta lékařem ) pohledem, poslechem, pohmatem apod. Zjišťuje se celkový stav, kůže. nález na hlavě, krku, hrudníku (plíce, srdce), nález na břiše, končetinách) 3/ Souhrn zjištěných údajů, stanovení pracovních diagnóz, plán dalších vyšetření (laboratorních, zobrazovacích- rtg, ultrazvuk, CT, magnetická rezonance), mikrobiologické, nukleární medicína, …), žádosti o konziliární vyšetření … Pobyt v nemocnici Dekurz je předtištěný tiskopis - na standardním oddělení obvykle ve formátu velikosti 2 spojených dvou listů A4. Do dekurzu se zapisují: - zápis o vizitě (1-2x denně), - zápis o ordinaci léčby (výčet léků a dávkování), - ordinace různých vyšetření (laboratorní, zobrazovací, plánované zákroky, endoskopie, konzília apod) - veškeré události, které v souvislosti s pacientem nastanou Pro standardní oddělení je formulář nejčastěji na dobu 7 dní. Formulář se na jednotkách intenzivní péče je pro každý den samostatný a má zcela odlišné úspořádání. K uvedeným medicínským aspektům se přidává nutnost zápisů do dokumentace z hlediska výkaznictví pro zdravotní pojišťovny. Zápisy musí splňovat zákonné normy včetně ochrany dat pacienta před zneužitím (nahlížení nepovolaným osob apod. Dekurzy jso prakticky všude vedeny v papírové formě (lékař by obtížně chodil k pacientům s notebookem ap). Nezbytnou součástí vedení dokumentace je tvorba a případně i tisk různých žádanek. Prakticky již všude jsou rozesílány po síti. Denně přicházejí výsledky různých vyšetření. Výsledky jsou již asi ve všech případech v elektronické podobě. Údaje jsou tříděny dle charakteru dat ( například laboratorní vyšetření, zobrazovací metody, mikrobiologie, konzilia, zákroky-operace …) aby byl umožněn chronologický přehled v jednotlivých podskupinách s možností sledování trendu výsledků) Propuštění nemocného Souhrnná zpráva o průběhu hospitalizace obsahuje výběr – někdy dokonce všechny údaje, které byly zapsány do Dekurzu. Obvykle má strukturovanou skladbu: - Anamnézy (rodinná, osobní, …). - Nález při přijetí. - Provedená vyšetření získaná během hospitalizace. Obvykle se provede setřídění dle jednotlivých podskupin. Vyšetření každé podskupiny jsou uspořádána dle časového sledu. - Epikríza - průběh hospitalizace popis průběhu hospitalizace volným textem, zdůvodnění stanovených diagnóza, případně vyjádření k provedeným vyšetřením a ošetřením (provedené operace, zákroky ..). Z teto části musí být zřejmé (i kdyby někdo nečetl celou propouštěcí zprávu) co se vlastně s pacientem stalo. - Terapie - souhrn podané medikamentózní léčby, provedených ošetření – obvykle volným textem. - Diagnózy zjištěné při přijetí i během hospitalizace - Doporučení pro další léčbu, další sledování nebo vyšetření ambulantně, vyjádření k pracovní schopnosti/neschopnosti, zda pacient odchází v souladu s rozhodnutím lékaře, nebo odchází předčasně na revers , zda byl vyžádán transport sanitkou apod, případně termín ambulantní kontroly nebo objednání k další hospitalizaci. Zdravotnická dokumentace v lázeňství Lázeňská péče je - komplexní - příspěvková - samoplátecká Komplexní lázeňská péče Léčba zahrnuje: - vstupní lékařské vyšetření (zahrnuje prostudování dokumentace, zjištění anamnézy, klinické vyšetření pacienta lékařem v nezbytně nutném rozsahu a specifické modifikaci dle indikace a diagnózy, terapeutická rozvaha, vypracování komplexního léčebného plánu a základní instruktáž pacienta o plánovaném terapeutickém postupu.), - sestavení individuálního léčebného programu (lázeňské procedury cca 3 – 4 denně podle stavu pacienta), - každý týden jedno kontrolní vyšetření (zahrnuje prostudování dokumentace, zjištění aktuálního stavu pacienta, průběžné zhodnocení efektu léčby, provedených vyšetření a poznatků členů léčebného týmu, stanovení další strategie léčby a informování pacienta o jeho stavu a plánovaném terapeutickém postupu.), - konzultace (zahrnuje zhodnocení zdravotního stavu pacienta, doporučení dalších procedur, zhodnocení účinků provedené léčby, dále pak poučení pacienta o dalším léčebném a preventivním režimu.), - závěrečnou prohlídku (zahrnuje prostudování dokumentace, fyzikální vyšetření odpovídající aktuálnímu stavu pacienta, srovnání s předchozím nálezem, zhodnocení doplňujících vyšetření a účinků provedené léčby. Rovněž zahrnuje poučení pacienta o dalším léčebném a preventivním režimu). Délka pobytu pro komplexní lázeňskou péči je 21 dnů (s možností prodloužení dle indikační skupiny, až po schválení revizním lékařem smluvních pojišťoven). U dlouhodobě se léčících osob je třeba předložit stručnou charakteristiku zdravotního stavu od ošetřujícího lékaře, včetně sdělení o trvale užívaných lécích. Návrh na komplexní lázeňskou péči vystaví praktický lékař na doporučení odborného lékaře a zašle jej příslušné zdravotní pojišťovně. Revizní lékař pojišťovny návrh schválí a pojišťovna jej zašle do lázní. Na základě obdrženého návrhu na lázeňskou zdravotní péči od zdravotní pojišťovny (platnost 3 měsíce) nebo na základě objednávky s požadavkem na nástupní termín a požadovaný standard ubytování vystaví lázně písemný zvací dopis a provedou rezervaci ubytování. Příspěvková lázeňská péče U příspěvkové zdravotní péče nehradí zdravotní pojišťovna náklady spojené s ubytováním a stravováním. Návrh na příspěvkovou lázeňskou péči vystavuje praktický lékař a odešle jej příslušné pojišťovně. Návrh na příspěvkovou lázeňskou péči schválený revizním lékařem pojišťovny obdrží pacient a zašle jej spolu s požadavkem na přibližný nástupní termín, požadovaný standard ubytování a formu stravování do lázní. Lázně vystaví písemný zvací dopis a provedou rezervaci ubytování. Platnost návrhu je 6 měsíců. Doba pobytu 14-21 dnů. Samoplátecká lázeňská péče Samoplátce hradí veškeré náklady spojené s pobytem v lázních. http://www.lazne-vraz.cz Nejčastější nedostatky v dokumentaci Nejčastěji zaznamenané nedostatky ve zdravotnické dokumentaci: - nedostatečné zápisy anamnézy, - chybějící záznamy o nasazení či vysazení léčiv, - nepřiměřené stručné nebo chybějící denní záznamy o stavu pacienta v lékařských a sesterských dekurzech (chybí např. popisy EKG, chybějící přesná data o počátku srdečních potíží, obecně velmi strohé zápisy v denních dekurzech) - nečitelné zápisy, - zápisy bez identifikace osoby, která je provedla, event. bez jejího podpisu, - nejsou vedeny záznamy o přijetí či odmítnutí zdravotního výkonu pacientem.