2-7601 (Z 0015) 04/2009
Pojišťovna České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group, Pardubice, nám. Republiky 115, PSČ 530 02, IČ: 47452820. Datum zápisu v OR vedeném KS v Hradci Králové 1. 10. 1992 v oddílu B a vložce 855.
Lékařská zpráva – výpis ze zdravotní dokumentace Z0015
Klient (příjmení, jméno, titul):
Číslo návrhu/pojistné smlouvy
Rodné číslo:
V případě žádosti o přistoupení ke skupinovému pojištění hypotečních úvěrů České spořitelny, a.s., a k úvěrům Stavební spořitelny České spořitelny, a.s.:
typ úvěru výše úvěru doba splácení úvěru
Souhlasím s tím, aby údaje o mém zdravotním stavu byly použity při zdravotním zkoumání před vystavením pojistky a při likvidaci pojistných událostí.
Datum: Podpis klienta
Na základě souhlasu klienta, vyjádřeného podpisem návrhu na uzavření pojistné smlouvy dle ustanovení § 50 odst. 1 zákona o pojistné smlouvě,
je pojistitel oprávněn prostřednictvím pověřeného zdravotnického zařízení zjišťovat zdravotní stav klienta vyžádáním výpisu ze zdravotní dokumen-
tace.
Věc: Žádost o výpis ze zdravotní dokumentace od ošetřující/ho lékařky/e
Vážená paní doktorko / Vážený pane doktore,
žádám Vás o zajištění výpisu ze zdravotní dokumentace pro uvedeného klienta, který s Pojišťovnou České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group
uzavřel návrh na uzavření pojistné smlouvy životního pojištění.
Vyhotovený výpis ze zdravotní dokumentace předejte přímo klientovi nebo zašlete na adresu pověřeného zdravotnického zařízení:
P.O.BOX: MUDr. Zuzana Grofová – pověřené zdravotnické zařízení, Česká pošta, s.p., Na Hrádku 105, Zelené Předměstí, 530 02 Pardubice.
Zajištění těchto informací je nezbytné pro posouzení přejímaného rizika.
Uvedená osoba Vás opravňuje k poskytnutí lékařských informací z Vašich záznamů pro naši pojišťovnu v podobě výpisu ze zdravotní dokumentace
pacienta a doplnění níže uvedených dotazů. Za uvedený výpis, včetně poštovného, Vám podle ceníku Pojišťovny České spořitelny, a.s., Vienna
Insurance Group uhradíme max. 250 Kč.
Předem děkujeme za brzké vyřízení.
Datum:
Za Pojišťovnu České spořitelny, a.s., Vienna Insurance Group
pověřené zdravotnické zařízení
Anamnesa: (laboratorní výsledky + TK)
Datum:
Nynější stav, popř. komplikace vyplývající z uvedených onemocnění
Vyšetření u lékaře – specialisty (jméno, datum, výsledek)
Jiné skutečnosti, které mohou ovlivnit zdravotní stav klienta
Datum:
Razítko a podpis lékaře