Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Ústředí Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR Praha říjen 2006 Říjen 2006 Str. 1 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Říjen 2006 Str. 2 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Obsah Úvod........................................................................................................................................... 5 1. Doklady a dávky dokladů................................................................................................... 6 1.1. Dávky dokladů ................................................................................................................ 6 1.1.1. Převzetí dávky dokladů............................................................................................ 6 1.1.2. Kontrola dávky dokladů........................................................................................... 7 1.1.3. Odmítnutí datového nosiče při příjmu ..................................................................... 7 1.1.4. Odmítnutí dávky dokladů při příjmu........................................................................ 8 1.1.5. Odmítnutí dávky dokladů při zpracování................................................................. 8 1.2. Doklady ........................................................................................................................... 8 1.2.1. Přijaté doklady........................................................................................................ 8 1.2.2. Kontrola dokladů v informačním systému............................................................... 8 1.2.3. Kontrola dokladů revizním lékařem......................................................................... 9 1.2.4. Odmítnutí souvisejících dokladů............................................................................ 10 1.2.5. Odmítnutí dokladu.................................................................................................. 10 1.2.6. Odmítnutí nebo změna části dokladu revizním lékařem........................................ 10 2. Výpočet hodnoty jednotlivých dokladů ............................................................................... 11 2.1. Obecná pravidla............................................................................................................. 11 2.2. Vyúčtování dokladů ..................................................................................................... 13 2.2.01. Vyúčtování výkonů v ambulantní péči............................................................. 13 2.2.01s. Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči.................................... 15 2.2.02. Vyúčtování výkonů v ústavní péči................................................................... 16 2.2.02s. Vyúčtování výkonů ve stomatologické ústavní péči ........................................ 19 2.2.02.1. Výpočet hodnoty ošetřovacích dnů v sestupné platbě ..................................... 19 2.2.02.2. Výpočet hodnoty ošetřovacích dnů v nesestupné platbě.................................. 22 2.2.02.3. Výpočet paušálů za léky................................................................................... 22 2.2.03. Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP ............................................................ 23 Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 1 - LEKY..................................... 24 Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 2 - IVLP....................................... 26 Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 3 - ZP........................................... 27 Stomatologické výrobky, skupina 4 - STOMAG..................................................... 27 2.2.05. Vyúčtování výkonů nepravidelné péče ............................................................ 29 2.2.06. Poukaz na vyšetření/ošetření............................................................................ 30 2.2.10. Recept............................................................................................................... 31 Výpočet pro léčivý přípravek skupiny 1 - LEKY ................................................... 32 Výpočet pro léčivého přípravku skupiny 2 - IVLP.................................................. 32 2.2.11. Poukaz na brýle a optické pomůcky................................................................. 33 2.2.12. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku ................................................. 34 2.2.14. Poukaz na foniatrickou pomůcku..................................................................... 36 2.2.16. Vyúčtování lázeňské péče ................................................................................ 38 2.2.23. Vyúčtování ozdravenské péče.......................................................................... 40 2.2.30. Registrační list.................................................................................................. 41 Definice základních pojmů....................................................................................... 41 Vyhodnocování registračních listů........................................................................... 42 Určení hodnoty degresního koeficientu ................................................................... 43 Tabulka indexů pro věkové skupiny odbornosti 001 a 002 ..................................... 44 Tabulka degresních koeficientů odbornosti 001 a 002............................................. 44 Výpočet kapitační platby za registrované pojištěnce zdravotní pojišťovny............. 45 Říjen 2006 Str. 3 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 2.2.34.0. Výkony v dopravě - obecně ............................................................................ 46 2.2.34. Příkaz ke zdravotnímu transportu ................................................................... 47 2.2.36. Vyúčtování cest lékaře v návštěvní službě...................................................... 48 2.2.37. Vyúčtování výkonů záchranné služby............................................................. 49 2.2.39. Vyúčtování náhrady cestovních nákladů......................................................... 50 3. Stručný popis jednotlivých forem úhrady zdravotní péče................................................ 51 4. Sestavy ............................................................................................................................. 53 Protokol o kontrole datového nosiče............................................................................ 54 Oznámení o zpracování dávek výkonů ........................................................................ 55 Denní uzávěrka dávek k proplacení ............................................................................. 56 Denní uzávěrka odmítnutých dávek, dokladů a položek............................................. 57 Přehled položek se sníženou cenou.............................................................................. 58 Přehled položek odmítnutých likvidátorem ................................................................. 59 Rekapitulace nároků na kapitační platbu ..................................................................... 60 Protokol o uznaných a odmítnutých registracích pojištěnců........................................ 61 Seznam registrovaných pojištěnců ke dni .................................................................... 61 Protokol ukončených registrací pro ZZ........................................................................ 62 Říjen 2006 Str. 4 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Úvod V návaznosti na vydání Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ve verzi 6.2 (dále jen Metodika) a Datového rozhraní VZP ve verzi 6.2 (dále jen DR) vydává VZP novou verzi Pravidel pro vyhodnocování dokladů ve VZP (dále jen Pravidla). Účelem je přehledně popsat postup ohodnocení dokladů ve VZP podle platné Metodiky a podle uzavřených smluv a dohod. Pravidla popisují postup převzetí, zpracování a ohodnocení dokladů za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům VZP a vykázanou územnímu pracovišti VZP (dále jen Pojišťovna). Dále Pravidla popisují základní komunikaci Pojišťovny se smluvními partnery a je nově zařazen stručný popis jednotlivých forem financování zdravotní péče. Byl vypuštěn číselník chyb, jejichž text je uváděn na výstupních sestavách. Jsou uvedeny pouze doklady popsané v Metodice, u kterých se počítá hodnota, nebo výsledek jejich vyhodnocení ovlivňuje platbu smluvnímu zdravotnickému zařízení. Tato Pravidla navazují na materiály vydávané VZP: • Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, verze 6.2, říjen 2006 • Datové rozhraní VZP ČR, verze 6.2, říjen 2006 • Číselníky vydávané na datovém nosiči: • „Zdravotní výkony” (VYKONY), • „Hromadně vyráběné léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely” (LEKY), • „Individuálně připravovaná léčiva, výrobky transfuzních stanic a radiofarmaka” (IVLP), • „Zdravotnické prostředky” (ZP) a • „Stomatologické výrobky”( STOMAG). Pozn.: Značení verzí číselníků je popsáno v Datovém rozhraní VZP ČR – číselníky. Přehled použitých zkratek a symbolů Nejsou uvedeny všeobecně používané zkratky a symboly. Jednou použité zkratky, nebo zkratky použité v jiném významu, jsou uvedeny a vysvětleny v jednotlivých kapitolách. CRP Centrální registr pojištěnců DOPR Číselník Doprava DRG Experimentální platba podle diagnostické skupiny DVYK Číselník Cenová pásma (pro sestupnou platbu ošetřovacích dnů) HB Hodnota bodu - je pro dané SZZ nebo jeho část v jednotlivých čtvrtletích konstantou a závisí na nasmlouvaném způsobu úhrady zdravotní péče LEKY Číselník Hromadně vyráběné léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely ICP, IČP Identifikační číslo pracoviště ICPP Identifikační číslo pracovníka pracoviště IS Informační systém Pojišťovny IVLP Číselník Individuálně připravované léčivé přípravky a výrobky transfuzních stanic a radiofarmaka JDG4 Číselník Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN10) v datovém rozhraní JDG4 Říjen 2006 Str. 5 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 KAP Číselník Kategorie pacienta KATSR Kategorie subjektu pro režii k ošetřovacímu dni (OD) KKVP Kombinovaná kapitačně-výkonová platba LOKA Číselník Lokalizace MKN10 Číselník Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 ODB Číselník Odbornosti OMEO Preskripční omezení PZT Jméno číselníku Zdravotnické prostředky RL Revizní lékař pojišťovny RS Regulační mechanizmus (regulační srážka) RSZ Registr smluvních zařízení STOMAG Číselník Stomatologické výrobky STOVY Číselník Výkony s povinnou lokalizací zubu SZZ Smluvní zdravotnické zařízení UKLE Číselník Ukončení léčení ÚP Územní pracoviště VZP včetně krajské pobočky Praha VFOND Číselník Výdajové fondy VYK Číselník Zdravotní výkony ZP Zdravotnické prostředky ZZ Zdravotnické zařízení 1. Doklady a dávky dokladů Pojišťovna přijímá od SZZ doklady seskupené do dávek. Kromě dávky (dávek) dokladů přebírá Pojišťovna od SZZ fakturu (faktury) na období nebo na dávky. Na základě kontroly dokladů, jejich ohodnocení a podle smluvně dohodnuté formy financování SZZ provede Pojišťovna vyúčtování vykázané zdravotní péče. 1.1. Dávky dokladů 1.1.1. Převzetí dávky dokladů Pojišťovna přebírá od SZZ dávky dokladů, vyplněné podle platné Metodiky. Při převzetí dávky dokladů je prováděna kontrola, která závisí na skutečnosti, zda jsou přebírány vyplněné papírové formuláře, nebo datový nosič. Po úspěšném výsledku vstupní kontroly je dávka dokladů přijata. Po přijetí dávky dokladů a po zavedení dat do IS jsou prováděny další kontroly a ohodnocení dokladů (validace). Po validaci dávek následuje kontrola vykázané péče RL. Při negativním výsledku některé z kontrol Pojišťovna dávku nebo doklad odmítne, tj. vrátí SZZ, které může dávku nebo doklad opravit (např. omylem vykázané neexistující číslo výkonu) a znovu předložit Pojišťovně ve smluveném předkládacím termínu. V případě vrácení neoprávněně předložených dokladů (např. za pojištěnce jiné zdravotní pojišťovny) SZZ doklady znovu nepředkládá. Vrácenou fakturu SZZ neopravuje, ale vystavuje pod dalším evidenčním číslem fakturu jinou. Říjen 2006 Str. 6 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 1.1.2. Kontrola dávky dokladů Pokud SZZ předává dávky dokladů spolu s fakturou na dávky, musí souhlasit čísla dávek uvedená na faktuře s čísly dávek uvedenými v průvodních listech přiložených dávek. U dávek dokladů předávaných na tiskopisech VZP provádí Pojišťovna při převzetí kontrolu na úplnost dávky a na souhlas počtu dávek s počtem uvedeným v průvodním listu dávky resp. na faktuře. Kontrolu na čitelnost a na správné vyplnění jednotlivých dokladů podle Metodiky provádí Pojišťovna až při jejich zavádění do IS - při pořizování vstupních dat. Špatně vyplněný doklad, který postrádá náležitosti nezbytné pro jeho další zpracování (je vyplněn v rozporu s Metodikou), je neplatný a je vrácen SZZ. U dávek dokladů předávaných na datovém nosiči provádí Pojišťovna při převzetí kontrolu dodržení platného datového rozhraní a počtu dávek. Z dávek dokladů předávaných na datovém nosiči nelze při vstupní kontrole v Pojišťovně vyřadit žádný doklad. Program na kontrolu datového rozhraní WKONTROL dostává SZZ k používání od Pojišťovny bezplatně. 1.1.3. Odmítnutí datového nosiče při příjmu K odmítnutí datového nosiče v Pojišťovně dojde v případě následujících chyb: • není na vstupním PC čitelný, • obsahuje počítačové viry, • nesouhlasí “label” datového nosiče s IČZ v průvodním listu datového nosiče, • neobsahuje soubor KDAVKA, • nesplňuje datové rozhraní: • Číslo pojištěnce - formální správnost – kap. „Kódy desetimístné identifikace“ platné Metodiky • Číslo pojištěnce - kontrola na dělitelnost číslem 11 u desetimístných čísel (modulo 11 celého desetimístného čísla musí být 0) • Číslo pojištěnce - kontrola na shodu čísla na dokladech 01, 01s, 02, 02s a 06 s návazným dokladem (nebo návaznými doklady) 03, 03s • Kód pojišťovny - při povinném vyplnění je vyžadováno “111” • Číslo pracoviště, případně číslo lékaře - je prováděna kontrola na prvních dvou pozicích zleva na existenci čísla ÚP, případně tam, kde je to opodstatněné, i kontrola na shodu na prvních dvou pozicích zleva s IČZ ve větě “D”. • Odbornost - formální správnost - kontrola na povolené znaky 0-9 a A-Z s tím, že písmeno je povoleno pouze na prostřední pozici • Diagnóza - formální správnost • Diagnóza - kontrola na povinné čtyřmístné vyplnění, pokud takové rozlišení je v MKN-10 (JDG4) uvedeno • Náhrady - kontrola na duplicitní uvedení náhrady • Kategorie - kontrola na duplicitní uvedení kategorie • Lokalita - kontrola na povolené znaky “mezera” a 0 - 9 • Datum - kontrola na formální správnost • Datum - kontrola na období dávky ve větě “D” (datum nesmí být vyšší než období na dávce) • Datum - u hospitalizačních dokladů - kontrola data výkonů na dobu hospitalizace (doba hospitalizace je ohraničena datem přijetí a propuštění) Říjen 2006 Str. 7 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 • Čas - ve tvaru HHMM - kontrola na formální správnost (HH v rozsahu 00-23, MM v rozsahu 00-59) • Pořadové číslo listu (dokladu) v dávce - kontrola na vzestupnost čísel • Evidenční číslo pomůcky - v dokladu 13 - povinné vyplnění tohoto údaje je kontrolováno pouze v případě, že v položce “OTRV” je vyplněna “mezera” (tzn., že kontrola probíhá pouze u dočasných ZP). • Pokud je na datovém nosiči porušeno datové rozhraní pouze jedné dávky, Pojišťovna odmítne jen tuto dávku. • Datový nosič obsahuje jiný počet dávek, než je uvedeno v průvodním listu datového nosiče (tiskopis 09). • Období na průvodním listu některé dávky (věta typu “D”) nesouhlasí s obdobím na faktuře na období. 1.1.4. Odmítnutí dávky dokladů při příjmu K odmítnutí dávky tiskopisů v Pojišťovně dojde v případě následujících chyb: • Nesouhlasí počet listů v dávce s údajem o počtu listů na průvodním listu dávky. • Období na průvodním listu dávky nesouhlasí s obdobím na faktuře na období. • Nesouhlasí čísla dávek na průvodním listu dávky s čísly dávek na faktuře na dávky. 1.1.5. Odmítnutí dávky dokladů při zpracování K odmítnutí celé dávky při zpracování dojde v případě následujících chyb: • SZZ v běžném roce již předložilo dávku se stejným číslem dávky (duplicitní číslo dávky). • Při zpracování dávky jsou odmítnuty všechny doklady téže dávky. • ZZ nemá platnou smlouvu s Pojišťovnou (s výjimkou neodkladné péče). 1.2. Doklady 1.2.1. Přijaté doklady Přijaté doklady jsou ty, které prošly vstupními kontrolami bez chyb. Přijaté špatně vyplněné tiskopisy, které postrádají náležitosti nezbytné pro jejich další zpracování, se odmítnou při jejich zavádění do IS - při pořizování vstupních dat . 1.2.2. Kontrola dokladů v informačním systému V IS se provádí kontrola na správnost vyplnění dokladů a současně dochází k finančnímu ohodnocení dokladů (tzv. validace) jednotlivých dávek. Podrobný popis kontrol je uveden Říjen 2006 Str. 8 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 u jednotlivých dokladů, v této části jsou popsány pouze principy. Výsledek kontroly řádku nebo dokladu se vyznačí do protokolu o validaci takto: bez označení bez chyby “E” chyba řádek nebo doklad se odmítá “S” řádek nebo doklad podléhá schválení RL pojišťovny RL schválí a řádek/doklad se uhradí RL neschválí a řádek/doklad se odmítne “W” na řádku nebo dokladu je něco podezřelého RL může odmítnout, jinak se uhradí Příklady: • Doklad se kontroluje na příslušnost pojištěnce k VZP. Při této kontrole se zjišťuje, zda číslo pojištěnce uvedené na dokladu je v registru VZP (tzv. kontrola na registry). Pokud není číslo pojištěnce v registru, je takový doklad při validaci označen symbolem “E”. Znak “E” znamená chybu. Doklad není zahrnut do výpočtu hodnoty dávky a je vyřazen z dalšího zpracování. Pojišťovna ho odmítne. • Kontroluje se, zda použitá čísla výkonů, kódy léčivých přípravků a ZP, uvedené na dokladech, existují v příslušných číselnících (tzv. kontrola na číselníky). Např.: • Pokud kód neexistuje v příslušném číselníku, řádek se označí symbolem “E” a doklad je odmítnut. • Pokud kód v příslušném číselníku existuje, ale je v číselníku označen symbolem “Z” nebo “X” (schválení RL předepsáno legislativou), řádek se označí symbolem “S” a RL musí řádek schválit. Jinak je řádek odmítnut. • Pokud je kód vykázán na ambulantním dokladu a kód v příslušném číselníku existuje, ale má omezení místem “H”, řádek se označí symbolem “E” a doklad je odmítnut. • Pokud kód v příslušném číselníku existuje, ale má frekvenční nebo jiné omezení, řádek se označí symbolem “W” a RL může řádek odmítnout. Dále se kontroluje oprávnění SZZ vykazovat zdravotní péči (uzavření smlouvy, její platnost, nasmlouvané odbornosti i jednotlivé nasmlouvané výkony). Při validaci jsou některé řádky dokladů označeny symbolem “S” (speciální položka). Na těchto řádcích jsou kódy výkonů, léčivých přípravků nebo ZP, vyžadující vyjádření RL (např. kódy označené v číselnících písmenem “Z” nebo “X”, nebo je od SZZ požadována vyšší úhrada, než je v číselníku). K takto označeným řádkům se musí po validaci dávky dokladů vyjádřit RL VZP (zvýšení úhrady nebo vykázání “Z” nebo “X” položky měl předem povolit). Jejich úhradu nebo zvýšení úhrady může RL povolit nebo odmítnout. Po validaci následuje postvalidační kontrola, která reviznímu lékaři označí nezvykle vykázané položky nebo jejich mimořádné množství znakem “W”. Znak “W” znamená varování. Upozorňuje RL na jistou pravděpodobnost nesprávného vykázání. 1.2.3. Kontrola dokladů revizním lékařem Vykázání každé speciální položky (zvláštní položka, zvýšení úhrady) musí předem povolit RL. Po validaci dávky dokladů provádí RL následnou kontrolu. RL má právo vyslovit souhlas s proplacením speciální položky, odmítnout proplacení speciální položky, upravit její proplacení na maximální úhradu VZP. Dále RL může, na základě postvalidační Říjen 2006 Str. 9 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 kontroly, případně na základě dalších podnětů, odmítnout libovolnou nesprávně vykázanou položku, a to po dobu uvedenou ve smlouvě. Vyjádření RL může vést k dodatečnému snížení hodnoty dokladu. 1.2.4. Odmítnutí souvisejících dokladů Pokud je při validaci dávky, nebo při revizní činnosti odmítnut celý doklad, jsou současně odmítnuty navazující doklady vykazující péči na stejné číslo pojištěnce ve stejné odbornosti a se stejným IČP (tzv. indukované odmítnutí dokladu). Výjimku tvoří doklady 05 a 36. Pokud jsou na stejné číslo pojištěnce vykázány dva doklady 02 a doba pobytu na nich vykázaná se překrývá o více než jeden den, oba doklady 02 se odmítnou. 1.2.5. Odmítnutí dokladu Pojišťovna odmítne doklad pokud: • je nečitelný • je nesprávně nebo neúplně vyplněn • SZZ v kalendářním roce již předložilo doklad se stejným číslem (duplicitní číslo dokladu) a pokud předkládaný doklad je v původní (ne v opravné) dávce • se týká pojištěnce jiné pojišťovny • jsou doklady předloženy ZZ s dosud neuzavřenou nebo neplatnou smlouvou. Výjimkou, která podléhá posouzení RL, je vykázání neodkladné péče pro pojištěnce VZP v nesmluvním ZZ. • je na něm vykázána péče nad rámec platné smlouvy (např. nenasmlouvaná odbornost uvedená na dokladu, nenasmlouvaný výkon), pak podléhá schválení RL a Pojišťovna jej může odmítnout • některá z položek dokladu (diagnóza, odbornost, kód výkonu, léčivého přípravku nebo ZP) není v číselníku nebo není platná k datu vykázání dávky • doklad na datovém nosiči má více vět (řádků), než je uvedeno v DR Specifické důvody pro odmítnutí dokladu jsou popsány u výpočtu hodnoty jednotlivých dokladů. 1.2.6. Odmítnutí nebo změna části dokladu revizním lékařem • RL má právo odmítnout speciální položku, kterou předem nepovolil. • RL má právo upravit zvýšenou úhradu, kterou předem nepovolil, na hodnotu maximální úhrady VZP (hodnota MAX v číselníku). • RL má právo odmítnout nesprávně vykázaný kód výkonu nebo léčivého přípravku. Odmítnutí speciální položky, zvýšené úhrady, nesprávně vykázaného kódu nebo nenasmlouvaného výkonu vede k dodatečnému snížení hodnoty dokladu. Říjen 2006 Str. 10 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 2. Výpočet hodnoty jednotlivých dokladů 2.1. Obecná pravidla Do výpočtu hodnoty dávky dokladů se nezahrnují odmítnuté doklady ani výkony nebo materiály odmítnuté RL. Výpočet hodnoty jednotlivých dokladů se provádí podle platných číselníků VZP ČR, které vycházejí z legislativy. Při změnách cen předává VZP číselníky svým smluvním partnerům. Ceníkové údaje v číselnících IS VZP mají definovanou dobu platnosti, tzn., že každý ceníkový údaj má uvedenou dobu platnosti od - do. Smluvní ZZ jsou rozdělena do několika skupin podle druhu hrazení zdravotní péče (DHP). Každý DHP může mít jinou hodnotu bodu. Každé SZZ je zařazeno do jednoho, nebo více DHP. DHP každého SZZ, nebo jeho části, je uveden ve smlouvě a v IS je veden v registru smluvních zařízení (RSZ). Hodnota bodu - HOD - pro dané SZZ (jeho část) se zjistí podle DHP (uvedeného pod atributem KOD) z číselníku “Výdajové fondy”. Tato hodnota bodu VFOND.HOD(KOD) se bere pro výpočet hodnoty dokladu daného SZZ, nebo jeho části: HB = VFOND.HOD(KOD) Hodnota dávky, dokladu i řádku dokladu je vyjádřena v korunách (Kč), zdravotní výkony a výkony dopravy jsou navíc ještě ohodnoceny v bodech. Celková hodnota v Kč se rovná vynásobení bodové hodnoty dávky (bbb), dokladu nebo řádky, hodnotou bodu pro dané SZZ a DHP (HB), platnou v období uzavření dokladu (datum na průvodním listu dávky), přičtenou ke korunové hodnotě dávky (aaa), dokladu nebo řádku. Hodnota [Kč] = aaa [Kč] + (bbb [bodů] x HB [Kč za bod]) Hodnota dávky (HDA) je součtem hodnoty všech přijatých dokladů (HDO). HDA = ∑ HDO Hodnota dokladu (HDO) je součtem hodnoty všech řádků (HŘ) plus zvláštní příplatky za doklad (ZPDO). Zvláštní příplatky za doklad jsou paušál za léky v hospitalizaci a příplatek za kategorii pacienta v hospitalizaci. HDO = ∑ HŘ + ZPDO Hodnota řádku závisí na dokladu. Obecně je součinem množství (POČET) s hodnotou v Kč (HKč) a hodnotou v bodech (BOD) kódu z příslušného číselníku, platného v období (obd) z průvodního listu dávky, vynásobenou hodnotou bodu (HB). HŘ = POČET x HKč(kod,obd) + ((POČET x BOD(kod,obd)) x HB(obd)) Při všech výpočtech IS zaokrouhluje na dvě desetinná místa. Číslice 5, 6, 7, 8 a 9 na třetím desetinném místě jsou zaokrouhleny nahoru, číslice 1, 2, 3 a 4 dolů. Pro ohodnocení dokladů dále platí následující pravidla: - Jednotlivé řádky dokladů jsou ohodnoceny podle sazeb v Kč a v bodech, platných ke dni poskytnutí péče (datum na řádku dokladu vyplněné podle Metodiky, datum podání zvlášť účtovaného léčivého přípravku). Říjen 2006 Str. 11 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 - K ohodnocení dokladu se použije hodnota bodu, platná v období uzavření dokladu (období v hlavičce dávky) pro dané SZZ. Uzavřením dokladu pro tento účel se rozumí datum propuštění na dokladech 02 a 02s, na ostatních dokladech datum posledního výkonu. - Pokud je pravidlo pro ohodnocení řádku nebo dokladu složitější, je pro jeho popis použita následující notace: Pokud potom Pokud potom . . [Jinak < provede se výpočet i> Konec] Symbolická jména proměnných (atributů, polí) použitá v tomto materiálu jsou stejná jako v datovém rozhraní VZP ČR - číselníků nebo individuálních dokladů, označení číselníků je zkráceno. Pro výpočet hodnoty dokladů je použito následující označení číselníků, registrů a konstant: DOPR - Doprava DVYK - Cenová pásma HB - Hodnota bodu - je pro dané SZZ nebo jeho část nasmlouvána a v jednotlivých čtvrtletích je konstantou. IVLP - Individuálně připravované léčivé přípravky a výrobky transfuzních stanic a radiofarmaka JDG4 - Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 v datovém rozhraní JDG4 KAP - Kategorie pacienta KATSR - Kategorie subjektu pro režii OD LEKY - Hromadně vyráběné léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely LOKA - Lokalizace ODB - Odbornosti OMEO - Preskripční omezení RSZ - Registr smluvních zdravotnických zařízení STOMAG- Stomatologické výrobky STOVY - Výkony s povinnou lokalizací zubu UKLE - Ukončení léčení VFOND- Výdajové fondy VYK - Zdravotní výkony ZP - Zdravotnické prostředky Pro popis jednotlivých proměnných je používána následující notace: AA.BB.CC(DD) kde: AA je označení (symbolické jméno) číselníku nebo registru Říjen 2006 Str. 12 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 BB je označení řádku v číselníku nebo registru CC je označení sloupce v číselníku DD znamená platnost hodnoty v číselníku nebo registru k uvedenému datu Příklad: LEKY.KOD.MFC(datum) znamená hodnotu atributu (sloupce v číselníku) s označením MFC (konečná cena - dříve regulovaná cena ministerstva financí) pro uvedený KÓD v číselníku LEKY, který je platný pro uvedené datum. Z důvodu přehlednosti, pokud je z kontextu zřejmý význam, je pro popis výpočtu hodnoty nebo úhrady použito zkrácené označení atributu (zkratky), pro uvedený příklad je zkratka MFC. Pro výpočet hodnoty řádku dokladů 03, receptu a poukazů výraz min (x, y, z) znamená nejmenší hodnotu z hodnot x, y a z. Označení <> značí nerovnost, např.: Výraz PZT.KOD.UPO <> “I” znamená, že sloupec UPO (úhrada pojišťovnou) pro daný KOD v číselníku PZT je vyplněn a není roven “I” znamenající v tomto příkladu plnou úhradu pojišťovnou (může obsahovat jinou hodnotu). Kontroly, souhrnně popsané v části 1.2.2, jsou detailně rozepsány v dalším textu v popisu ohodnocení jednotlivých dokladů. Kontrola na existenci kódu znamená porovnání, zda některý kód v příslušném číselníku má stejnou hodnotu, jako má hodnota atributu na dokladu. Např. zda číslo výkonu “01024” vykázané na dokladu existuje v číselníku “Zdravotní výkony”. Při výpočtu hodnoty IS rozlišuje, zda je atribut vyplněn hodnotou, vyplněn nulovou hodnotou (hodnota = 0 nebo 0,00), nebo zda hodnota není uvedena (hodnota = NULL), a to jak v číselnících, tak na dokladech. V tabulkách u jednotlivých dokladů je v záhlaví uvedeno symbolické jméno (označení) atributu z dokladu podle datového rozhraní příslušného číselníku. Pro označení, zda a jak je vyplněna hodnota atributu v dokladech nebo číselnících, je použita následující symbolika: “+” znamená, že atribut je vyplněn nějakou hodnotou “ ” znamená, že atribut není při výpočtu hodnoty uvažován “A” znamená, že atribut je vyplněn hodnotou A “NULL” nebo “-” znamená, že atribut není vyplněn 2.2. Vyúčtování dokladů 2.2.01. Vyúčtování výkonů v ambulantní péči Atributy z hlavičky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. HCID - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E Říjen 2006 Str. 13 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. HICO - IČZ.IČP SZZ / na existenci v registru RSZ E / na platnost smlouvy v RSZ E HROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E HZDG - základní diagnóza / na existenci v je-li v položce ZNA číselníku JDG4 uvedena "*" E HODB - odbornost v hlavičce dokladu / na existenci v číselníku ODB E / na existenci IČZ.IČP.ODB v RSZ E GCIS - ostatní diagnózy / na existenci v číselníku JDG4 E Atributy z řádku dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. VDAT - datum provedení / patří do období v hlavičce dávky, nebo do předcházejících období E VKOD - číslo výkonu / platnost v číselníku VYK podle data provedení E / na zvláštní položku v číselníku VYK.KOD.KAT = “Z” S / nasmlouvaný výkon v RSZ.IČZ.IČP.KODV S VPOC - počet provedení daného výkonu (pokud neuveden = 1) VODB - řádková odbornost / na existenci v číselníku ODB a IČP.ODB v RSZ E VDIA - řádková diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 je-li v položce ZNA uvedena "*" E Atributy z číselníků ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA VYK.KOD.BOD BOD - počet bodů za výkon podle data provedení VYK.KOD.PMAT PMAT - počet Kč za výkon podle data provedení VYK.KOD.PJP PJP - příznak výkonu JDG4.KOD KOD - kód diagnózy JDG4.ZNA ZNA - Znak pro hvězdičkovou diagnózu VFOND.HOD HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ.IČP - pracoviště IČZ smluvního zařízení RSZ.IČZ.IČP.ODB - nasmlouvaná odbornost na pracovišti SZZ RSZ.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo výkonu na pracovišti SZZ CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Omezení VYK.KOD.OME = “H” - výkon na tomto dokladu VZP nehradí VYK.KOD.KAT = “N” - výkon VZP nehradí VYK.KOD.KAT = “Z” - výkon podléhá schválení RL VZP Říjen 2006 Str. 14 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Výpočet hodnoty HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA ŘÁDKU - HŘ VPOC x (BOD x HB) + VPOC x PMAT Pozn. 1, 2 DOKLADU - HDO ∑ HŘ DÁVKY - HDA ∑ HDO + ∑ HDO03 Pozn. 3 Pozn. 1.: Hodnota BOD a PMAT platná k datu provedení. Pozn. 2.: Pro SZZ s nasmlouvanou KKVP, pro registrovaného pojištěnce, pro následující hlavičkové odbornosti HODB a hodnotu atributu PJP je HŘ = “0” Odbornost PJP 001 “0”, “1”, “4”, “5” 002 “0”, “2”, “4”, “6” Pozn. 3.: Doklady 03 (03s) netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01, 02 (01s, 02s) nebo 06. Hodnota připojených dokladů 03 (03s) - HDO03 - se k těmto dávkám připočítává (výpočet jejich hodnoty viz dále v kapitole 2.2.03, 2.2.03s). 2.2.01s. Vyúčtování výkonů v ambulantní stomatologické péči Pro kontroly jsou použity stejné atributy jako na dokladu 01, navíc následující atributy týkající se lokalizace výkonu. Pokud je číslo výkonu v číselníku “Výkony s povinnou lokalizací zubu” a pokud má v číselníku předepsáno povinné vyplnění kvadrantu nebo zubu, kontroluje se hodnota vykázaného kvadrantu nebo zubu na existenci v číselníku “Lokalizace”. Atributy z řádku dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. VKOD - číslo výkonu / pokud existuje v číselníku STOVY, kontroluje se povinné vyplnění dalších atributů: VKVA - kód kvadrantu / pokud STOVY.KOD.KVA = “A” / na existenci v číselníku LOKA pro KZP=“K” E VZUB - kód zubu / pokud STOVY.KOD.ZUB = “A” / na existenci v číselníku LOKA pro KZP=“Z” E Atributy z číselníků ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA STOVY.KOD.KVA - Kód kvadrantu STOVY.KOD.ZUB - Kód zubu LOKA.KZP.KVA - Kód kvadrantu LOKA.KZP.ZUB - Kód zubu Říjen 2006 Str. 15 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Výpočet hodnoty Ohodnocení řádku, dokladu a dávky je stejné jako u dokladu 01. 2.2.02. Vyúčtování výkonů v ústavní péči Atributy z hlavičky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. HCID - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E HICO - IČZ.IČP SZZ / na existenci v registru RSZ E / na platnost smlouvy v RSZ E HROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E HZDG - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 je-li v položce ZNA uvedena "*" E HODB - odbornost v hlavičce dokladu / na existenci v číselníku ODB E / na existenci IČZ.IČP v RSZ E GCIS - ostatní diagnózy / na existenci v číselníku JDG4 E KTYP - druh kategorie pacienta / na číselník KAP E KDNI(i) - počet dní v kategorii i HKON - ukončení léčení / existenci v číselníku UKLE E Atributy z řádku dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. VDAT - datum provedení / patří do období v hlavičce dávky, nebo do předcházejících období E VKOD - číslo výkonu / platnost v číselníku VYK podle data provedení E / na zvláštní položku v číselníku VYK.KOD.KAT = “Z” S / nasmlouvaný výkon v RSZ.IČZ.IČP.KODV S VPOC - počet provedení daného výkonu (pokud neuveden = 1) VODB - řádková odbornost / na existenci v číselníku ODB a IČZ.IČP.ODB E Atributy z číselníků ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA ODB.KOD.PH1 PH1 - hodnota hospitalizačního paušálu z číselníku ODB podle data v hlavičce dávky VYK.KOD.BOD BOD - počet bodů za výkon podle data provedení VYK.KOD.BODR BODR - body za režii přiřazené k danému číslu výkonu DVYK.KOD.ABOD ABOD - body za výkony agregované do OD v pásmu A DVYK.KOD.BBOD BBOD - body za výkony agregované do OD v pásmu B DVYK.KOD.CBOD CBOD - body za výkony agregované do OD v pásmu C DVYK.KOD.DBOD DBOD - body za výkony agregované do OD v pásmu D DVYK.KOD.EBOD EBOD - body za výkony agregované do OD v pásmu E KAP.POD(i) POD - příplatek k ošetřovacímu dni hospitalizace pro kategorii pacienta “i” v bodech Říjen 2006 Str. 16 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA JDG4 .KOD - kód diagnózy VFOND.KOD.HOD HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky UKLE.KOD - ukončení léčení DVYK.PDNU a, b, c, d, e - maximální počet dnů v jednotlivých pásmech (pokud PDNU <> “0” počet dnů v pásmu není omezen ) DVYK.SAZ BODA až BODE - bodová hodnota OD v jednotlivých pásmech u sestupné sazby Pokud DVYK.OZN = “1”, “2”, “3”, “4” nebo “5” DVYK.SAZ BODON - bodová hodnota OD u nesestupné sazby Pokud DVYK.OZN = “1” a DVYK.PDNU = “0” Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ.IČP - pracoviště IČZ smluvního zařízení RSZ.IČZ.IČP.ODB - nasmlouvaná odbornost na pracovišti SZZ RSZ.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo výkonu na pracovišti SZZ CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Omezení VYK.KOD.OME = “A” - výkon na tomto dokladu VZP nehradí VYK.KOD.KAT = “N” - výkon VZP nehradí VYK.KOD.KAT = “Z” - výkon podléhá schválení RL VZP Pokud HKON = “0”, den přijetí a den propuštění se počítají v IS jako dva ošetřovací dny (OD). Počet OD v tomto případě nesmí být větší než doba hospitalizace (tj. rozdíl data propuštění a data přijetí) plus jeden den. Pokud HKON = “7” nebo “8” a doba hospitalizace je rovna = 0, počet OD je potom 1. Pokud HKON má jinou hodnotu, den přijetí a den propuštění se počítají dohromady jako jeden OD. Počet OD pak nesmí být větší než doba hospitalizace. Součet počtu dnů vykázaných v kategoriích 1 až 5 KDNI(i) (viz dále výpočet PKP) a počtu vykázaných propustek nesmí být větší než doba hospitalizace. Pokud HKON = “0”, (a “7” nebo “8” a doba hospitalizace je rovna 0), nesmí být tento součet větší než doba hospitalizace + jeden den. Výpočet hodnoty HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA ŘÁDKU - HŘ VPOC x (BOD x HB) + VPOC x PMAT Pozn. 1 DOKLADU - HDO ∑ HŘ + ZPDO Pozn. 2 DÁVKY - HDA ∑ HDO + ∑ HDO03 Pozn. 3 Říjen 2006 Str. 17 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Pozn. 1.: Hodnota BOD platná k datu provedení. Pokud datum výkonu na řádku není vyplněno, bere se jako datum provedení datum předchozího řádku, a pokud není vyplněno datum prvního řádku, pak datum začátku hospitalizace. Pokud je na řádku dokladu uveden výkon, znamenající OD v sestupné platbě, je výpočet hodnoty HSOD těchto OD popsán v kapitole 2.2.02.1. Pozn. 2.: Zvláštní příplatek za doklad ZPDO je součtem hospitalizačního paušálu HP a příplatku za kategorii pacienta PKP. Výpočet hospitalizačního paušálu HP je uveden v kapitole 2.2.02.3. Příplatek na kategorii pacienta PKP je součtem počtu dnů v jednotlivých kategoriích (vyplněných na dokladu) vynásobeným počtem bodů za kategorii (z číselníku kategorie pacienta), vynásobený hodnotou bodu. 5 PKP = ∑ (KDNI(i) x KAP.POD(i) x HB) i=1 Výpočet OD v sestupné sazbě je uveden v kap. 2.2.02.1, výpočet OD nepodléhajících sestupné sazbě v kap. 2.2.02.2. Pozn. 3.: Doklady 03 (03s) netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01, 02 (01s, 02s), nebo 06. Hodnota připojených dokladů 03 (03s) - HDO03 - se k těmto dávkám připočítává (výpočet viz dále v kapitole 2.2.03, 2.2.03s). V návaznosti na změnu Metodiky vykazování VZP se vykazuje doklad vyúčtování výkonů v ústavní péči (doklad 02) samostatně pro každou hlavičkovou odbornost (viz Metodika). Na dokladu 02 mohou být spolu vykázány kódy s významem pobytový den jedné hlavičkové odbornosti. Při vykazování intenzivní péče nelze vykazovat pacienta na propustce. Z toho vyplývají omezení, která jsou kontrolována ve validačním programu. Za dobu hospitalizace je považován rozdíl mezi datem propuštění a datem přijetí, je-li datum přijetí rovno datu propuštění, pak je doba hospitalizace jeden den. Při vykazování standardní péče (kódy odbornosti standardní lůžkové péče) je doklad odmítnut, pokud: - jsou na dokladu vykázány výkony s hodnotou atributu OME=“Y” - doba hospitalizace je menší než součet kódů s atributem OME= “D” a “P” (standardní OD, OD se sestupnou sazbou a pobyt na propustce) - doba hospitalizace je menší než součet kódů s atributem OME=“M” a “P” (OD doprovodu a pobyt na propustce) - součet dnů v kategorii 1 až 5 a počet kódů s atributem OME=“P” je větší než doba hospitalizace - Pokud je pojištěnec první tři dny, nebo poslední tři dny doby pobytu na propustce (je vykázán kód s atributem OME=“P”), je doklad předložen RL VZP k posouzení. Při vykazování intenzivní péče (kódy odbornosti intenzivní lůžkové péče) je doklad odmítnut, pokud: - jsou na dokladu vykázány výkony s hodnotou atributu OME=“P” - je v jeden den vykázáno více než jeden výkon s hodnotou atributu OME=“Y” Říjen 2006 Str. 18 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 - počet pobytových dnů s atributem OME=“Y” je větší, nebo roven době hospitalizace - doba hospitalizace je menší než počet pobytových dnů s atributem OME=“M” (OD doprovodu). 2.2.02s. Vyúčtování výkonů ve stomatologické ústavní péči Pro kontroly jsou použity stejné atributy jako na dokladu 02. Navíc se kontrolují atributy týkající se lokalizace výkonu popsané v kapitole 2.2.01s. 2.2.02.1. Výpočet hodnoty ošetřovacích dnů v sestupné platbě Následující schéma je uvedeno pro kód výkonu s hodnotou atributu OME=“D” a pro doklad 02. Doklad začíná kódem 00880 (nová - prvotní hospitalizace, ne pokračující hospitalizace). Schéma a dále uvedený výpočet platí pro léčení započaté i ukončené na jednom dokladu 02, s jednou hlavičkovou odborností. Přeložení pojištěnce a pokračování hospitalizace je popsáno dále. Výpočet sestupné platby za OD se týká jeho vlastní bodové hodnoty a bodové hodnoty výkonů do OD agregovaných. V číselníku “VYK” je bodová hodnota výkonů OD vyplněna hodnotou 0. Úhrada ošetřovacích dnů s jinými hodnotami atributu OME nezávisí na délce hospitalizace. Body BODA = 609 BODB = 507 BODC = 406 BODD = 406 BODRL = rozdíl (D - E) = 152 BODE = 254 A B C D E pásmo 1 a a+b a+b+c a+b+c+d dny Výpočet bodové hodnoty ošetřovacích dnů (OD) Bodová hodnota výkonu s významem OD, kterého se týká sestupná platba, vykázaného na dokladu 02, není konstantní, s počtem dnů hospitalizace klesá podle výše uvedeného schématu. Prvních a vykázaných dnů v pásmu A má bodovou hodnotu BODA bodů, dalších b dnů má bodovou hodnotu BODB bodů, následujících c dnů v pásmu C má bodovou hodnotu BODC bodů a dalších d dnů v pásmu D má bodovou hodnotu BODD bodů. Zbývajících e dnů v pásmu E (do konce hospitalizace) má bodovou hodnotu BODE bodů. Bodová hodnota pro jednotlivá časová pásma je v číselníku “Cenová pásma”. Počty dnů v pásmu A, B, C a D závisí na průměrné délce hospitalizace (PDH) a jsou dány kódem odbornosti lůžkového oddělení ve smlouvě. Orientační délky jednotlivých pásem jsou Říjen 2006 Str. 19 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 uvedeny v číselníku “Cenová pásma”. Konkrétní hodnoty musí být uvedeny ve smlouvě se SZZ. Počet dnů v pásmu E není omezen. O dny, kdy pojištěnec byl na propustce, se krátí počet OD v jednotlivých pásmech v sestupné platbě podle kalendářního data vykázané propustky. Rozdělení doby hospitalizace do pásem a výpočet hodnoty OD v sestupné sazbě IS rozdělí vykázanou dobu hospitalizace do pěti pásem. Za první část vykázaných dnů hospitalizace až do počtu a (OD v pásmu A) je bodová hodnota OD BODA, za každý z dalších vykázaných dnů do počtu a+b je bodová hodnota OD BODB, za další vykázané dny až do počtu a+b+c je bodová hodnota OD BODC, za další dny do a+b+c+d dnů je hodnota OD BODD a za zbývající dny přes a+b+c+d dnů je bodová hodnota BODE. Celkový počet OD jednoho kódu podléhajícího sestupné sazbě na jednom dokladu je označen PODS, počet OD v pásmu i je označen PODi. Za dny, kdy byl pojištěnec na propustce, vykázané kódem 00098 nebo 00099 (na třetí pozici doplněné o kategorii lůžkového ZZ), pojišťovna nehradí OD v příslušném pásmu, hradí pouze hospitalizační paušál na léky. IS proto dále zjistí, podle kalendářních dat u výkonů s kódem 00098 nebo 00099, počet dnů, kdy byl pojištěnec na propustce (PODPRi) a přiřadí je do jednotlivých pásem - PODPRA, PODPRB, PODPRC, PODPRD a PODPRE. Pokud pojištěnec nebyl v době hospitalizace ani jeden den na propustce, PODPRi = 0. IS pro kód OD, který má hodnotu atributu OME=“D”, pro hlavičkovou odbornost dokladu podle počtu vykázaných OD a propustek rozdělí OD v sestupné platbě pro celou dobu hospitalizace do jednotlivých pásem: - pro první dny hospitalizace je počet OD v pásmu A (PODA): pokud PODS >= a, PODA = a-PODPRA, pokud PODS < a pokud PODS >= (a - PODPRA), PODA = a - PODPRA pokud PODS < (a - PODPRA), PODA = PODS - PODPRA - pro další dny je počet OD v pásmu B (PODB): pokud (PODS-PODA) = 0, PODB = 0 pokud (PODS-PODA) >= b, PODB = b-PODPRB, pokud (PODS-PODA) < b, PODB = PODS-PODA - pro další dny je počet OD v pásmu C (PODC): pokud (PODS-PODA-PODB) = 0, PODC = 0 pokud (PODS-PODA-PODB) >= c, PODC = c-PODPRC, pokud (PODS-PODA-PODB) < c, PODC = PODS-PODA-PODB - pro další dny je počet OD v pásmu D (PODD) : pokud (PODS-PODA-PODB-PODC) = 0, PODD = 0 pokud (PODS-PODA-PODB-PODC) >= d, PODD = d-PODPRD, pokud (PODS-PODA-PODB-PODC) < d, PODD = PODS-PODA-PODB-PODC - pro zbylé dny, pokud budou vykázány, je počet OD v pásmu E (PODE) : pokud (PODS-PODA-PODB-PODC-PODD) = 0, PODE = 0 pokud (PODS-PODA-PODB-PODC-PODD) > 0, PODE = PODS-PODA-PODB-PODC-PODD Říjen 2006 Str. 20 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Hodnota všech OD jednoho kódu v sestupné platbě (HSOD) na dokladu je potom součtem bodové hodnoty tohoto kódu za všechna pásma vynásobeným hodnotou bodu (HB). HSOD = [(PODA x BODA) + (PODB x BODB) + (PODC x BODC) + (PODD x x BODD) + (PODE x BODE)] x HB Revizní lékař může pro konkrétního pojištěnce, tj pro jeden doklad, prodloužit počet OD v pásmu D (na úkor OD v pásmu E, BODRL = rozdíl bodových hodnot OD v pásmu D a E ve schématu). Toto prodloužení vykazuje SZZ kódem prodloužení z číselníku “Zdravotní výkony”. V případě, že pojištěnec byl na propustce v době spadající do pásma A, B, C nebo D, RL VZP nesmí prodloužit počet OD v pásmu D. Při změně hodnot v číselnících resp. ve smlouvě (průměrná doba hospitalizace, počet dnů v jednotlivých pásmech, bodová hodnota v jednotlivých pásmech) se doklady, na kterých část vykázaných ošetřovacích dnů spadá do doby platnosti jedné verze číselníků (smlouvy) a část do doby platnosti druhé, vyhodnocují takto: - První část OD se vyhodnotí podle hodnot uvedených v první verzi číselníků. - Druhá část OD podle hodnot uvedených v druhé verzi číselníků. První den (a další dny) druhé části se vyhodnotí tak, jako by od počátku hospitalizace uplynula doba odpovídající počtu vykázaných dnů v první části. Nová a pokračující hospitalizace Případy, kdy je pacient přeložen z oddělení jedné odbornosti na oddělení jiné odbornosti a zpět, nebo kdy je jako nedoléčený propuštěn a za několik dní je na totéž oddělení znovu přijat, se řeší jako pokračování předchozí hospitalizace takto: - Za každou část takto rozdělené hospitalizace v jednom smluvním zařízení IČZ vystaví zvláštní hospitalizační účet. Stejně tak, pokud je přeložen v rámci oddělení na JIP, případně zpět. - V číselníku výkonů jsou zavedeny dva zvláštní kódy: - kód 00880, znamenající novou hospitalizaci a - kód 00881 s významem pokračující hospitalizace. - Každý doklad začíná kódem 00880, nebo kódem 00881. Kód 00881 s vyplněným počtem provedení. - Hospitalizační účet začínající kódem 00880, který znamená, že jde o novou hospitalizaci, a výpočet sestupné hodnoty OD začíná pásmem A (dále označujeme doklad jako prvotní). - Počet provedení na dokladu u kódu 00880 se neuvažuje. - Pokud hospitalizační účet začíná kódem 00881, znamená to, že jde o pokračování hospitalizace. - Počet provedení, uvedený na dokladu u kódu 00881, znamená, že v oboru, do kterého patří hlavičková odbornost, již bylo z průměrné délky hospitalizace vyčerpáno na předcházejícím(cích) dokladu(ech) tolik dní, kolik je uvedeno u tohoto kódu v počtu provedení. Aplikace bude vyhodnocovat pokračovací doklad v sestupné sazbě tak, že první a další dny budou ohodnoceny buď v pásmu A, B, C, D nebo E, podle toho, kolik dnů je uvedeno v položce Počet provedení na dokladu (od Počet provedení + 1). - Pokud u kódu 00881 není vyplněn Počet provedení, doklad se neodmítne, ale všechny OD na dokladu se hradí v pásmu E. - Pokud není na dokladu uveden ani kód 00880, ani 00881, doklad se neodmítne, ale všechny OD na dokladu se hradí v pásmu E. Říjen 2006 Str. 21 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 - Pokud je pacient přeložen z oddělení jedné odbornosti na oddělení odbornosti spadající do jiného oboru, hospitalizační účet z tohoto oddělení druhé odbornosti začíná kódem 00880 (prvotní) a výpočet sestupné hodnoty OD začíná pásmem A. - V případě dalšího přeložení zpět na oddělení první odbornosti hospitalizační účet začíná kódem 00881 (pokračovací) a výpočet úhrady sestupné platby začíná v pásmu podle uvedeného počtu provedení kódu 00881 a PDH. Stěží lze zajistit, aby SZZ předložilo takto svázané hospitalizační účty v jedné dávce, a provést kontroly do termínu splatnosti faktury. Proto ÚP VZP provede po bodové uzávěrce a po vyjádření RL kontrolu na pokračující hospitalizaci pojištěnců. Doklady, které SZZ vykázalo jako novou hospitalizaci a které ve skutečnosti znamenají pokračování hospitalizace a naopak, ÚP přepočte, o tomto přepočtu vystaví protokol a obvyklým způsobem provede doúčtování: - Doplacení pokračovacích účtů za hospitalizaci, pokud na začátku hospitalizace byl nárok na vyšší úhradu. - Vystavení výzvy k zaplacení, pokud byl účet neoprávněně označen kódem 00880 jako nová hospitalizace, nebo vyznačen nižší počet provedení u kódu 00881. - Předmětem kontroly jsou alespoň dva doklady 02, vykázané na jednoho pojištěnce, s hlavičkovými odbornostmi jednoho oboru, kdy další doklad začíná do 28 dnů po uzavření předchozího dokladu. 2.2.02.2. Výpočet hodnoty ošetřovacích dnů v nesestupné platbě Celkový počet OD jednoho kódu nepodléhajícího sestupné platbě na 1 dokladu je označen PODN. Pro tyto kódy platí bodová hodnota BODON. Hodnota všech OD jednoho kódu v nepodléhajícího sestupné platbě (HNOD) na dokladu je potom součtem bodové hodnoty těchto OD vynásobeným hodnotou bodu (HB). HNOD = (PODN x BODON) x HB 2.2.02.3. Výpočet paušálů za léky Do validačního programu je zařazen výpočet paušálů za léčivé přípravky. Paušál je počítán pro doklady 02 a 02s a je uložen jako informace ke každé dávce a dokladu. Hodnota paušálu je na dokladu zaokrouhlena podle obecných pravidel. Ke každému dokladu je uložen základní paušál a jeho smluvní koeficient. Smluvní koeficient je standardně 1.00, jiná individuální hodnota musí být předem stanovena VZP a zařazena do smlouvy. Pro doklad 02 a 02s je počítán hospitalizační paušál za léčivé přípravky podle následujícího algoritmu: Paušál na léky je vázán na vykázané výkony s hodnotou atributu OME = “D” a “P”, tj. počítá se za některé ošetřovací dny (dále jen OD) a za dny na propustce. Tyto kódy dále nazýváme pobytovými dny. HP = POVPD x ODB.KOD.PH1(DATUM) x RSZ.IČZ.ODB.KHP(DATUM) Říjen 2006 Str. 22 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 kde značí HP ... hospitalizační paušál za léčivé přípravky na dokladu POVPD ... počet výkonů s významem pobytový den v lůžkovém SZZ, vykázaných na dokladu 02 nebo 02s ODB.KOD.PH1(DATUM) ... hodnotu hospitalizačního paušálu pro pobytový den v dané hlavičkové odbornosti RSZ.IČZ.ODB.KHP(DATUM) ... koeficient hospitalizačního paušálu, nasmlouvaný pro danou odbornost se SZZ. 2.2.03. Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP Doklad “03” lze připojit pouze k výkonovým dokladům 01, 02 a 06. Na dokladu 03 se vykazují současně zvlášť účtované léčivé přípravky (skupina 1 – LEKY, skupina 2 – IVLP) a zvlášť účtované materiály (skupina 3 – ZP). Pravidla pro výpočet úhrady pro jednotlivé skupiny se liší, proto jsou dále uvedena odděleně. Atributy z průvodního listu dávky ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. DTYP - Typ dávky Atributy z hlavičky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. HCID - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E HICO - IČZ.IČZ SZZ / na existenci v registru RSZ E / na platnost smlouvy v RSZ E HROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E HODB - odbornost v hlavičce dokladu / na existenci v číselníku ODB E / na existenci IČZ.IČP.ODB v RSZ E Atributy z řádku dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. LDAT - datum podání léčivého přípravku nebo ZP/ patří do období v hlavičce dávky, nebo do předcházejících období E LTPR - skupina léčivých přípravků nebo ZP /povolena hodnota 1 až 3 E LKOD - kód léčivého přípravku nebo ZP / platnost v příslušném číselníku podle data podání na řádku dokladu E LMNO - množství podaného léčivého přípravku nebo ZP W LFIN - cena za množství podaného léčivého přípravku nebo ZP Atributy z číselníků Podle skupiny léčivých přípravků a ZP se pro ohodnocení řádků dokladu používají číselníky: skupina 1 LEKY - Číselník hromadně vyráběných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely skupina 2 IVLP - Číselník individuálně vyráběných léčivých přípravků skupina 3 PZT - Číselník zdravotnické prostředky Říjen 2006 Str. 23 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Atributy těchto číselníků jsou uvedeny dále, pro jednotlivé skupiny. Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ.IČP - pracoviště IČZ smluvního zařízení RSZ.IČZ.IČP.ODB - nasmlouvaná odbornost na pracovišti SZZ CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Hodnota dokladu Počítá se podle následující tabulky pro všechny skupiny léčivých přípravků a ZP na dokladu 03. Pravidla pro ohodnocení řádku dokladu se liší pro jednotlivé skupiny léčivých přípravků a ZP a jsou uvedena dále v samostatných částech. HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA DOKLADU - HDO ∑ HŘ Pozn. 1 DÁVKY - HDA Pozn. 2 Pozn. 1.: Úhrada dokladu je součtem úhrady za jednotlivé řádky a je uvedena v následujících tabulkách. Pozn. 2.: Doklady 03 netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01, 02, nebo 06. Hodnota připojených dokladů 03 se k těmto dávkám připočítává jako HDO03. Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 1 - LEKY Atributy z číselníku LEKY ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA LEKY.KOD.UPO UPO - plná nebo částečná úhrada (“I”, “N”, NULL) LEKY.KOD.ZVL ZVL - zvláštní položka LEKY.KOD.MAX MAX - maximální úhrada VZP LEKY.KOD.MFC MFC - konečná cena LEKY.KOD.OME OME - preskripční omezení LEKY.KOD.PRO PRO Indikační omezení LEKY.KOD.LIM LIM - limit (Z, L, H, X, O, K, T, U, B) Pokud je vyplněna alespoň jedna z cen MAX nebo MFC, je hodnota řádku pro LEKY na tomto dokladu limitována touto cenou. LFIN MAX MFC ÚHRADA + + + NULL min(LFIN, MAXxLMNO, MFCxLMNO) min(LFIN, MAXxLMNO) NULL + min(LFIN, MFCxLMNO) Pokud LFIN > MAX, nebo MAX neuvedeno v číselníku, podléhá schválení RL Říjen 2006 Str. 24 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Standardní úhrada řádku SHŘ je podle následujícího postupu přiznána, dána ke schválení RL (řádek dokladu je označen symbolem “S”), dána na vědomí RL (řádek dokladu, který je označen symbolem “W”) nebo je řádek dokladu odmítnut (řádek dokladu je označen symbolem “E”). Dále je zapotřebí pro tuto část zavést některé pojmy: …. Dále je zapotřebí pro tuto část zavést některé pojmy: • OLÚ vykazuje doklad 03 v dávce 99 (DTYP = 99) s hlavičkovou odborností dokladu HODB = _U_, • ošetřovací lůžko OŠL se pozná tak, že vykazuje doklad 03 v dávce 99 s hlavičkovou odborností dokladu HODB = 9_9, • Intenzivní péče vykazuje ZULP na dokladu 03 v dávce 99 s hlavičkovou odborností dokladu HODB = _I_, _T_, • Standardní lůžková péče vykazuje doklad 03 v dávce 99 s hlavičkovou odborností dokladu HODB = _H_, nebo _F_, • Ambulantní péče vykazuje doklad 03 v dávce 90, nebo 98 s hlavičkovou odborností dokladu, která nemá na prostřední pozici písmeno, • Doklad 03 vykázaný v dávce 82 se ohodnotí jako vykázaný ve standardní lůžková péči (hospitalizační), • Doklad 03 vykázaný v dávce 90 s hospitalizační odborností žadatele i poskytovatele se ohodnotí jako vykázaný ve standardní lůžková péči (hospitalizační), • Doklad 03 vykázaný v dávce 90 s odborností intenzivní péče žadatele i poskytovatele se ohodnotí jako vykázaný v intenzivní péči, • Doklad 03 vykázaný v dávce 99 s odborností žadatele 9U7 (LDN) se ohodnotí jako vykázaný ve standardní lůžková péči (hospitalizační). Postup přiznání úhrady Pokud LFIN > MAX nebo MAX = NULL, potom HŘ = LFIN, řádek se označí “S” Pokud UPO = “N”, potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud LIM = “ ”, “Z”, “L” nebo “H”, potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud LIM = “X”, potom Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom Pokud dávka přišla z OLU nebo OŠL, potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud dávka nepřišla z OLU nebo OŠL, potom HŘ = SHŘ, “S” Pokud LIM = “O”, potom Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom HŘ = SHŘ Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Říjen 2006 Str. 25 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Pokud LIM = “K”, potom Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom HŘ = SHŘ Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom Pokud dávka přišla z OLU nebo OŠL nebo z intenzivní péče, potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud dávka nepřišla z OLU nebo OŠL nebo intenzivní péče, potom HŘ = SHŘ Pokud LIM = “T”, potom Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom Pokud dávka přišla z intenzivní péče, potom HŘ = SHŘ Pokud dávka nepřišla z intenzivní péče, potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud LIM = “U”, potom Pokud dávka není 99 (hospitalizační), potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud dávka je 99 (hospitalizační), potom Pokud dávka přišla z OLU nebo OŠL, potom HŘ = 0,00 Kč, “E” Pokud dávka nepřišla z OLU nebo OŠL, potom HŘ = SHŘ Pokud LIM = “B”, potom HŘ = SHŘ Pokud PRO = “P”, potom HŘ je již spočítána podle předchozího postupu, pokud řádka není označena “S”, nebo “E”, označí se “W” Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 2 - IVLP Atributy z číselníku IVLP ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA IVLP.KOD.ZVL ZVL - Zvláštní položka IVLP.KOD.MAX MAX - Maximální úhrada VZP IVLP.KOD.MFC MFC - Konečná cena Podskup. 13 (radiofarmaka) může ZZ vykazovat pouze v odbornostech 407, 4H7 a 4F7, (4_7) Podskup. 15 může SZZ vykazovat pouze v odbornosti 202 a 222. Výpočet úhrady LFIN MAX ÚHRADA + + NULL min(LFIN, MAXxLMNO) LFIN NULL + MAXxLMNO - doklad se odmítne Říjen 2006 Str. 26 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Poznámky Pokud LFIN > MAX, nebo MAX neuvedeno v číselníku, podléhá schválení RL. Pro podskupinu 12 (transfuzní přípravky), 13 (radiofarmaka) a 15 (autologní transfuzní přípravky) nemusí být LFIN vyplněna. Pokud v číselníku IVLP není uvedena cena MAX a na dokladu 03 není uvedena požadovaná cena LFIN, nebo LFIN je nulová (= 0,00), doklad se odmítne. Zvlášť účtované léčivé přípravky a ZP, skupina 3 - ZP Atributy z číselníku PZT ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA PZT.KOD.UPO UPO - plná nebo částečná úhrada (“I”, “R”, “J”, NULL) PZT.KOD.ZVL ZVL - zvláštní položka PZT.KOD.MAX MAX - maximální úhrada VZP PZT.KOD.MFC MFC - konečná cena PZT.KOD.PRO PRO - preskripční omezení Hodnota řádku pro ZP na tomto dokladu je limitována cenou MAX z číselníku PZT, pokud je v číselníku uvedena. Výpočet úhrady Pokud PRO = “P”, potom je doklad odmítnut s tím, že ZP se hradí pouze na dokladu 13, 12, 14. LFIN MAX MFC ÚHRADA + + NULL + min(LFIN, MAXxLMNO, MFCxLMNO) min(LFIN, MFCxLMNO) Poznámky Pokud LFIN > MAX, nebo MAX neuvedeno v číselníku, podléhá schválení RL. Stomatologické výrobky, skupina 4 - STOMAG Stomatologické výrobky se vykazují na dokladu 03s. Doklad “03s” lze připojit pouze k výkonovým dokladům 01s a 02s. Na dokladu 03s lze v ambulanci vykázat pouze kódy z číselníku Stomatologické výrobky, nikoliv léčivé přípravky ze skupiny 1 a 2 (LEKY a IVLP), ani PZT ze skupiny 3 (ZP). Hodnota řádku pro stomatologické výrobky na tomto dokladu je limitována cenou MAX z číselníku STOMAG, pokud je v číselníku uvedena. Atributy z hlavičky dokladu Pro kontrolu a ohodnocení dokladu se používají stejné atributy jako u dokladu 03. Říjen 2006 Str. 27 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Atributy z řádku dokladu Pro kontrolu a ohodnocení dokladu se používají stejné atributy jako u dokladu 03 s tím, že se jedná o stomatologický výrobek. Navíc se kontrolují atributy určující lokalizaci. Pokud je vyplnění v číselníku “Lokalizace” povinné, neuvedení lokalizace na dokladu vede k odmítnutí řádku. ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. LDAT - datum podání stomatologického výrobku / patří do období v hlavičce dávky, nebo do předcházejících období E LTPR - skupina stomatologického výrobku / povolena hodnota 4 E LKOD - kód stomatologického výrobku / platnost v příslušném číselníku podle data podání na řádku dokladu E LMNO - Množství podaného stomatologického výrobku (pokud neuveden = 1) E LFIN - cena za množství podaného stomatologického výrobku Atributy z číselníků ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA STOM.KOD.UPO UPO - Úhrada pojišťovnou = “I” - hradí v plném rozsahu = “N” - nehradí = “C” - hradí se ve výši uvedené v Kč u atributu MAX = “ ” - prázdný, hradí se MAX STOM.KOD.ZVL ZVL - Zvláštní položka STOM.KOD.STC ORC - Kalkulovaná cena STOM.KOD.MAX MAX - Maximální úhrada VZP STOM.KOD.MAM MAM - Maximální možné množství STOM.KOD.PVK PVK - Povinné vyplnění kvadrantu STOM.KOD.PVZ PVZ Povinné vyplnění zubu v kvadrantu Atributy z registrů Pro kontrolu a ohodnocení dokladu se používají stejné atributy jako u dokladu 03. Výpočet úhrady a akce revizního lékaře Pokud je na řádku dokladu v ambulantní dávce uvedena skupina LTPR 1, 2 nebo 3, doklad se odmítne. Úhrada jednoho řádku se vypočte takto: Pokud vykázané množství je větší než maximálně možné množství, pro výpočet hodnoty řádku se použije “upravené množství” (UMNO), které se rovná maximálně MAM. Obě množství se vytisknou do validačního protokolu. Říjen 2006 Str. 28 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Pokud LMNO > MAM, potom UMNO = MAM ; LMNO a MAM se protokoluje Pokud LMNO < MAM, potom UMNO = LMNO Pokud ZVL = “Z”, potom se řádek dokladu předkládá RL ke schválení Pokud RL schválí , potom HŘ = min (LFIN, UMNO x MAX) Pokud RL neschválí, potom HŘ = 0.00 Pokud UPO = “C” nebo “I”, potom Pokud LFIN <= (UMNO x MAX), potom HŘ = min (LFIN, UMNO x MAX) Pokud LFIN > (UMNO x MAX), potom se řádek předloží RL k vyjádření Pokud RL neschválí vyšší úhradu, potom HŘ = min (LFIN, UMNO x MAX) Pokud RL schválí vyšší úhradu, nejvýše do ceny ORC, potom HŘ = min (LFIN, UMNO x ORC) Pokud UPO = “ ”, potom HŘ = min (LFIN, UMNO x MAX) Pokud UPO = “N”, potom se řádek předloží RL k vyjádření Pokud RL neschválí úhradu nehrazené položky, potom HŘ = 0,00 Pokud schválí úhradu nehrazené položky (nejvýše do ceny ORC), potom HŘ = min (LFIN, UMNO x ORC) Poznámka Pokud LFIN > MAX, nebo MAX neuvedeno v číselníku, podléhá schválení RL. HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA DOKLADU - HDO ∑ HŘ Pozn. 1 DÁVKY - HDA Pozn. 2 Pozn. 1.: Úhrada dokladu je součtem úhrady za jednotlivé řádky a je uvedena v předcházejících tabulkách. Pozn. 2.: Doklady 03s netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01s, nebo 02s. Hodnota připojených dokladů 03s se k těmto dávkám připočítává jako HDO03. 2.2.05. Vyúčtování výkonů nepravidelné péče Doklad 05 nahrazuje více ambulantních individuálních dokladů na jednom tiskopise. Používá se pro vykazování LSPP, jednorázové ošetření mimo trvalé bydliště a pro vybrané jednorázové hromadné ošetření skupiny pojištěnců. Výpočet hodnoty dokladu a dávky dokladů je stejný jako výpočet hodnoty dokladu 01 s tím, že dávka dokladů 05 neobsahuje doklady 03 (nelze vykázat ZULP ani ZUM). Pro výpočet hodnoty dokladu se používají obdobné atributy a stejný způsob ohodnocení jako u dokladu 01. Říjen 2006 Str. 29 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 2.2.06. Poukaz na vyšetření/ošetření Doklad 06 má podobné datové rozhraní jako doklad 01 s tím, že doklad 06 využívá atributy EICZ – identifikační číslo pracoviště žadatele a EODZ - odbornost žadatele v hlavičce dokladu. Tyto atributy se v dokladu 01 nevyplňují. Pro výpočet hodnoty dokladu se používají obdobné atributy jako u dokladu 01. Výpočet hodnoty dokladu je stejný jako u dokladu 01 a platí pro všechny varianty dokladu 06. Atributy z hlavičky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. EICZ - identifikační číslo pracoviště žadatele E EODZ - odbornost žadatele v hlavičce dokladu / na existenci v číselníku ODB E / na existenci ve smlouvě v RSZ W / na povinné vyplnění E EROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E EZDG - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 je-li v položce ZNA uvedena "*" E Pokud je odbornost poskytovatele ambulantní a odbornost žadatele hospitalizační a číslo výkonu má příznak OME=“A”, potom se výkon odmítne Pokud je odbornost poskytovatele ambulantní a odbornost žadatele ambulantní a číslo výkonu má příznak OME = “H”, potom se výkon odmítne Pokud je odbornost poskytovatele hospitalizační a odbornost žadatele ambulantní a číslo výkonu má příznak OME=“A” nebo “H”, potom se výkon odmítne Pokud je odbornost poskytovatele hospitalizační a odbornost žadatele hospitalizační a číslo výkonu má příznak OME=“A”, potom se výkon odmítne Výpočet hodnoty HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA ŘÁDKU - HŘ VPOC x (BOD x HB) + VPOC x PMAT Pozn. 1 DOKLADU - HDO ∑ HŘ DÁVKY - HDA ∑ HDO + ∑ HDO03 Pozn. 2 Pozn. 1.:Hodnota BOD a PMAT platná k datu provedení. V případě odborností komplementu je v současné době HB nulová a doklad se při zpracování ohodnotí v bodech. Po skončení období se úhrada pro SZZ za všechny dávky v daném období spočte v sestupné hodnotě bodu. Pozn. 2.: Doklady 03 netvoří samostatnou dávku, jsou vždy připojeny k dokladům 01, 02 (01s, 02s) nebo 06. Hodnota připojených dokladů 03 - HDO03 - se k těmto dávkám připočítává (výpočet jejich hodnoty viz kapitola 2.2.03). Říjen 2006 Str. 30 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 2.2.10. Recept Atributy dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. RROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E RDAT - datum vydání / patří do období v hlavičce dávky nebo do předcházejících období E RLEK - identifikační číslo předepisujícího pracoviště (pracovníka pracoviště) E RZVL - povolení zvl. položky nebo zvýšení úhrady RL / / pokud = “X” a pokud LEKY.KOD.LIM = “Z” nebo “X” / pokud = “ ” a pokud LEKY.KOD.LIM = “Z” nebo “X” / pokud = “X” a pokud LEKY.KOD.UPO = “N” / pokud = “ ” a pokud LEKY.KOD.UPO = “N” S E S E RCIi - skupina léčivých přípravků 1 nebo 2 E RKOi - kód léčivého přípravku / platnost v číselníku podle data RDAT E RMNi - množství podaného léčivého přípravku (pokud neuvedeno = 1) RFIi - cena za množství podaného léčivého přípravku, kde i = 1 nebo 2, pro první nebo druhý předepsaný léčivý přípravek Atributy z číselníků Podle skupiny léčivého přípravku se pro ohodnocení receptu používají číselníky: skupina 1 - LEKY - Číselník hromadně vyráběných léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely skupina 2 - IVLP - Číselník individuálně vyráběných léčivých přípravků V jednotlivých číselnících pak následující atributy: ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA KOD.UPO UPO - způsob úhrady pojišťovnou (“I”, “N”, NULL) KOD.ZVL ZVL - zvláštní položka KOD.MAX MAX - maximální úhrada VZP KOD.ORC ORC orientační cena KOD.MFC MFC - konečná cena KOD.OME OME - preskripční omezení KOD.PRO PRO indikační omezení (P nebo jiné) KOD.LIM LIM - limit (Z, L, H, X, O, K, T, U, B, P) Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČP - identifikační číslo pracoviště (pracovníka pracoviště) CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Říjen 2006 Str. 31 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Výpočet pro léčivý přípravek skupiny 1 - LEKY Výpočet úhrady léčivého přípravku: RZVL ?? UPO RFIi MAX MFC ÚHRADA POZNÁMKA + NULL + + + min(RFIi, MFCxRMNi) NULL NULL + + + min(RFIi, MAXxRMNi) I + NULL + NULL min(RFIi, MFCxRMNi) RFIi Standardní hodnota léčivého přípravku SHL = ÚHRADA. Počítá se pro každý léčivý přípravek zvlášť. Platí následující omezení: Pokud RFIi = MFC, pak se léčivý přípravek vypíše do sestavy pro kontrolu revizním pracovníkem. Hodnota léčivého přípravku HL je dále omezena podle následujících atributů z číselníků: Pokud UPO = “N”, nebo LIM = “H”, “K”, “O”, “T”, “B” nebo “U”, potom Pokud UPO = “N”, nebo LIM = “H” a RZVL = “X”, potom HL = SHL Jinak HL = 0,00 a se recept odmítne Pokud LIM = “L” nebo NULL, potom HL = SHL Pokud LIM = “X” nebo “Z”, potom HL = SHL, recept se označí symbolem “S” Výpočet pro léčivého přípravku skupiny 2 - IVLP Výpočet úhrady léčivého přípravku: RVZL RFIi MAX MFC ÚHRADA POZNÁMKA + + NULL NULL + RFIi min(RFIi, MFCxRMNi) NULL + + NULL min(RFIi, MAXxRMNi) NULL + NULL 0,00 Pozn. 1 Pozn. 1.: Pokud je vyplněn kód léčivého přípravku, je vyžadováno povinné vyplnění RFIi. Pokud LIM = “Z” nebo ZVL = “Z” potom HL = SHL, recept se označí symbolem “S” Hodnota dokladu se počítá pro jeden, nebo dva léčivé přípravky podle vyplnění receptu. HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA DOKLADU - HDO ∑ HL DÁVKY - HDA ∑ HDO Říjen 2006 Str. 32 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 2.2.11. Poukaz na brýle a optické pomůcky Atributy dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. BROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E BDAT - datum vydání pomůcky / patří do období v hlavičce dávky nebo do předcházejících období E BDNE - Datum vystavení poukazu na brýle / patří do období v hlavičce dávky nebo do předcházejících období E BLEK - identifikační číslo předepisujícího pracoviště (pracovníka pracoviště) E BZVL - povolení zvl. položky nebo zvýšení úhrady RL / / pokud = “X” a pokud ZP.KOD.ZVP = “Z” / pokud = “ ” a pokud ZP.KOD.ZVP = “Z” S E BDG1 - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 je-li v položce ZNA uvedena "*" E MKO1 - kód ZP, platnost v číselníku podle data BDAT množství je vždy = 1 E MFI1 - cena za množství vydané pomůcky Pozn.: MKO1 a MFI1 se může opakovat 10x. Na jednom řádku poukazu se vykazuje množství vždy = 1. Atributy z číselníků Pro ohodnocení poukazu se používá Číselník zdravotnické prostředky - PZT - (skupina 3, podskupina 09), v číselníku pak následující atributy: ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA PZT.KOD.UPO UPO - plná nebo částečná úhrada (“I”, NULL) PZT.KOD.ZVP ZVP - zvláštní položka PZT.KOD.MAX MAX - maximální úhrada VZP PZT.KOD.MFC MFC - konečná cena PZT.KOD.UHP UHP - úhrada v procentech Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ - IČZ smluvního zařízení CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Výpočet úhrady UHP UPO MAX MFC BZVL ÚHRADA NULL + NULL min(MFI1, MAX) NULL + min(MFI1, MFC) + + min(MFI1, MFC) Říjen 2006 Str. 33 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 UHP UPO MAX MFC BZVL ÚHRADA NULL + + NULL min(MFI1, MAX) NULL + min(MFI1, MFC) + + min(MFI1, MFC) HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA ŘÁDKU - HŘ ÚHRADA VYDANÉ POMŮCKY Pozn. 1 DOKLADU - HDO ∑ HŘ Pozn. 2 DÁVKY - HDA ∑ HDO Pozn. 1.: Úhrada vydané pomůcky podle předchozí tabulky. Pozn. 2.: Úhrada poukazu je součtem úhrady všech pomůcek (řádků). Omezení V případě, že BZVL = “X” a současně MFI1 > MAX nebo MAX = NULL, podléhá schválení RL 2.2.12. Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku Atributy dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. OROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E ODAT - datum vystavení poukazu OLEK - identifikační číslo předepisujícího pracoviště (pracovníka pracoviště) E OZVL - povolení zvl. položky nebo zvýšení úhrady RL / / pokud = “X” a pokud PZT.KOD.ZVL = “Z” / pokud = “ ” a pokud PZT.KOD.ZVL = “Z” S E OKO1 - kód ZP / platnost v číselníku podle data ODAT E OMN1 - množství = 1 až 9 OFI1 - cena za množství vydané pomůcky OFI2 - doplatek ODG1 - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 je-li v položce ZNA uvedena "*" E ODAV - datum vydání pomůcky / patří do období v hlavičce dávky, nebo do předcházejících období E Atributy z číselníků Pro ohodnocení poukazu se používá Číselník zdravotnické prostředky - PZT - (skupina 3, mimo podskupiny 08 a 09), v číselníku pak následující atributy: ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA PZT.KOD.ZVL ZVL - zvláštní položka PZT.KOD.MAX MAX - maximální úhrada VZP Říjen 2006 Str. 34 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA PZT.KOD.MFC MFC - konečná cena PZT.KOD.UPO UPO - způsob úhrady pojišťovnou ( “I”, “R”, “J” nebo NULL) PZT.KOD.TYP TYP - typ ZP PZT.KOD.PRO PRO - preskripční omezení PZT.KOD.OME OME - specifikace PRO PZT.KOD.UHP UHP - úhrada v procentech Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ - IČZ smluvního zařízení CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Výpočet úhrady pomůcky Dále uvedený výpočet úhrady platí pro dávku vlastních poukazů (vypsaných i vydaných ve stejném ÚP). Ke speciálům (“S”) na cizích (vydaných v jiném ÚP než ve kterém byly vypsány) poukazech se RL neumí vyjádřit a jeho akce nemají smysl. Úhrada pro speciály se počítá podle atributu dokladu OZVL. Pokud je vyplněn, předpokládáme, že poukaz byl revizním lékařem schválen, pokud je prázdný, pak se úhrada počítá jako pro neschválený poukaz. Po transportu poukazů na ÚP za předepisujícím lékařem je vytištěna sestava speciálů pro kontrolu RL této cílové Pojišťovny. Pokud PRO = “M”, potom je doklad odmítnut s tím, že ZP se hradí pouze na dokladu 03 Pokud TYP = “08” nebo “09”, potom je doklad odmítnut s tím, že ZP se hradí na jiném poukazu Pokud ZVL = “Z”, potom je vyhodnocen atribut dokladu OZVL Pokud OZVL = “X”, potom je poukaz předložen RL ke schválení Pokud RL schválí, potom se úhrada počítá podle atributu UPO Pokud RL neschválí, potom úhrada = 0,00 Pokud OZVL = “ ”, potom je poukaz odmítnut Pokud UPO = “I”, potom úhrada = OFI1 Pokud OFI1 > 1,5 x (OMN1 x MFC), potom je poukaz předložen RL na vědomí Pokud UPO = “R”, potom Pokud OFI1 <= (MAX x OMN1), potom úhrada = min(OFI1,(MAX x OMN1)) Pokud OFI1 > (MAX x OMN1), potom se musí vyjádřit RL Pokud RL schválí, potom úhrada = min (OFI1, (MFC x OMN1)) Pokud RL neschválí, potom úhrada = min (OFI1, (MAX x OMN1)) Pokud ONOV = “ ”, potom úhrada = MAX x UHP/100 Říjen 2006 Str. 35 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Pokud UPO = “J”, potom úhrada = 0.00 Pokud UPO = “ ”, potom Pokud OFI1 <= (MAX x OMN1), potom úhrada = min (OFI1, (MAX x OMN1)) Pokud OFI1 > (MAX x OMN1), potom se musí vyjádřit RL Pokud RL schválí, potom úhrada = min (OFI1, (MFC x OMN1)) Pokud RL neschválí, potom úhrada = min (OFI1, (MAX x OMN1)) Pokud UHP není prázdné a UPO nemá hodnotu “R”, potom Pokud TYP = “05”, potom úhrada = OFI1 a poukaz se předloží RL na vědomí Pokud TYP = “12” nebo “16”, potom Pokud OFI1 <= (MAX x OMN1 x UHP/100), potom úhrada = min (OFI1, (MAX x OMN1 x UHP/100)) Pokud OFI1 > (MAX x OMN1 x UHP/100), potom se musí vyjádřit RL Pokud RL schválí, potom úhrada = min (OFI1, (MFC x OMN1 x UHP/100)) Pokud RL neschválí, potom úhrada = MAX x OMN1 x UHP/100 Pro výpočet hodnoty dokladu se berou hodnoty MAX, MFC . HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA DOKLADU - HDO ÚHRADA VYDANÉ POMŮCKY DÁVKY - HDA ∑ HDO 2.2.14. Poukaz na foniatrickou pomůcku Atributy dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. FROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E FDAT - datum vydání pomůcky / patří do období v hlavičce dávky nebo do předcházejících období E FLEK - identifikační číslo předepisujícího pracoviště (pracovníka pracoviště) E FZVL - povolení zvl. položky nebo zvýšení úhrady RL / / pokud = “X” a pokud PZT.KOD.ZVL = “Z” / pokud = “ ” a pokud PZT.KOD.ZVL = “Z” S E Říjen 2006 Str. 36 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. MKO2 - kód indikační skupiny (stupeň postižení), kontroluje se v případě, že alespoň jeden z kódů MKO1 má v číselníku PZT.KOD.SKP = “S” / platnost v číselníku podle data FDAT / PZT.KOD.SKP = “X” E E FDG1 - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 je-li v položce ZNA uvedena "*" E Atributy z řádku dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. MKO1 - kód vydané pomůcky / platnost v číselníku podle data FDAT / PZT.KOD.SKP <> “X” / pokud PZT.KOD.SKP = “S”, musí být MKO2 vyplněno a MKO2 musí mít v číselníku PZT.KOD.SKP = “X” E E E MFI1 - cena za vydanou pomůcku Atributy z číselníků Pro ohodnocení poukazu se používá Číselník zdravotnické prostředky - PZT - (skupina 03, podskupina 08), v číselníku pak následující atributy: ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA PZT.KOD.ZVL ZVL - zvláštní položka PZT.KOD.MAX MAX - maximální úhrada VZP je v následující tabulce uvedena - jako MAX1 pro hodnotu sluchadla nebo příslušenství vykázané kódem MKO1 (SKP=“S”) - jako MAX2 pro indikační skupinu (stupeň postižení) vykázaný kódem MKO2 (SKP=“X”) PZT.KOD.MFC MFC - konečná cena PZT.KOD.SKP SKP - stupeň postižení - má hodnotu “X”, pokud kód vyjadřuje indikační skupinu, - má hodnotu “S” pro sluchadlo, - má hodnotu “ ” pro příslušenství Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ - IČZ smluvního zařízení CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Výpočet hodnoty Úhrada sluchadla je závislá na stupni postižení pojištěnce, stupeň postižení je uveden v číselníku ZP zvláštními kódy, které mají vyplněn atribut PZT.KOD.SKP hodnotou “X”. Tento zvláštní kód musí být uveden na dokladu jako MKO2, pokud je na dokladu předepsáno Říjen 2006 Str. 37 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 sluchadlo. V záhlaví následující tabulky je uvedena maximální úhrada VZP pro uvedený stupeň postižení jako MAX2. Maximální úhrada sluchadla nebo příslušenství sluchadla je uvedena v záhlaví následující tabulky jako MAX1. Vlastní sluchadlo nebo příslušenství jsou na dokladu vykázány kódem MKO1. MAX1 MFC MAX2 FZVL ÚHRADA ŘÁDKU + + NULL min(MFI1, MAX1, MAX2) NULL min(MFI1, MAX1) NULL + + min(MFI1, MFC, MAX2) NULL min(MFI1, MFC) NULL + min(MFI1, MAX2) + + + min(MFI1, MFC, MAX2) NULL min(MFI1, MFC) NULL + min(MFI1, MAX2) NULL MFI1 HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA ŘÁDKU - HŘ ÚHRADA VYDANÉ POMŮCKY DOKLADU - HDO ∑ HŘ DÁVKY - HDA ∑ HDO Poznámka: Pokud MFI1 > MAX1, podléhá schválení RL 2.2.16. Vyúčtování lázeňské péče Atributy z hlavičky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. ICLL - Identifikační číslo zařízení v rámci IČZ LZ / na platnost smlouvy v RSZ E CDOK - Číslo dokladu / na duplicitu v rámci zařízení a roku E IND - Indikace / na existenci v číselníku typů lázeňské péče E COP - Číslo vysílající Pojišťovny (pro VZP číslo vysílajícího ÚP)/na existenci v číselníku Pojišťovny(ÚP VZP) E TYP_LP - Typ lázeňské péče / “K”, “P”, “D” E CP - Číslo pojištěnce - pacienta / na registr pojištěnců CRP E * CP_PR - Číslo pojištěnce - průvodce / na registr pojištěnců CRP W DNAST - Datum nástupu léčení / “-” E JMEVYST - Příjmení a jméno toho, kdo vystavil doklad / “+” W DVYST - Datum vystavení dokladu / “+” E KOD_UKO - Kód ukončení léčby / na číselník Ukončení lázeňské a ozdravenské péče E *Pokud pojištěnec změní během lázeňské péče pojišťovnu, musí být doklad vrácen lázním k rozdělení. Říjen 2006 Str. 38 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Atributy z řádky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. DATOD - Datum od kdy vznikl “druh nákladu” E KOD_NAK - Kód “druhu nákladu” / kontrola na číselník Náklady lázeňské a ozdravenské péče E KATEG - Kategorie ubytování / kontrola na číselník Kategorie ubytování, pouze u ubytování E KOD_PRERUS - Kód přerušení léčby / kontrola na číselník Přerušení lázeňské a ozdravenské péče, pouze u ubytování E DOBA - Délka trvání “druhu nákladu” ve dnech E SAZBA - Sazba “druhu nákladu” za den E LUZKO - Musí být vyplněno a >0, pouze u ubytování E Atributy z číselníků Pro kontrolu údajů dokladu se používají číselníky: LP_NAK Číselník druhů nákladů na lázeňskou péči. LP_UKO Číselník kódů ukončení léčby lázeňské péče. LP_PRE Číselník kódů přerušení léčby lázeňské péče. LP_IND Číselník indikační skupiny lázeňské péče. LP_TYP Číselník typů lázeňské péče. LP_KUB Číselník kategorie ubytování Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ - IČZ smluvního zařízení CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Výpočet hodnoty HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA ŘÁDKU - HŘ HŘ= DOBA* SAZBA DOKLADU - HDO HDO=ΣHR DÁVKY - HDA HDA=ΣHDO Výpočet tohoto individuálního účtu pacienta (+ průvodce) je dán počtem dnů x částka cena/den (v Kč). Konkrétní hodnota položky cena/den obsahuje cenu za ubytování, stravování a léčení a je určena smlouvou lázeňského zařízení s Pojišťovnou. Prodlužky, přerušení léčby, příp. předčasné ukončení léčby vyjádřené ve dnech se počítají dle platné Metodiky. Poznámka: Pro příspěvkovou péči se hradí jen léčení (ne doprava, stravování a ubytování). Říjen 2006 Str. 39 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 2.2.23. Vyúčtování ozdravenské péče ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. ICOL - Identifikační číslo zařízení v rámci IČZ OZ / na platnost smlouvy v RSZ E CDOK - Číslo dokladu / na duplicitu v rámci zařízení a roku E CNAVRH - Číslo návrhu / na duplicitu v rámci roku E RNAVRH - Rok návrhu / v porovnáni s DNAST = rok pro MM>6 nebo max. -1 pro ostatní E CÚP - Číslo vysílající Pojišťovny (pro VZP číslo vysílajícího ÚP)/na existenci v číselníku Pojišťovny(ÚP VZP) E OPLAN - Ozdravný plán E JMENO - Příjmení a jméno klienta/pacienta / “ ” W CP - Číslo pojištěnce – klienta/pacienta / na registr pojištěnců CRP E * DNAST - Datum nástupu / “-” E DUKON - Datum ukončení / “-” E DODJ - Datum odjezdu / “-” E JMEVYST - Příjmení a jméno toho, kdo vystavil doklad / “ ” E DVYST - Datum vystavení dokladu / “+” E PROD - Prodlužky ze dnů pobytu celkem / “ ” KOD_UKO - Kód ukončení / na číselník Ukončení ozdravenské/lázeňské péče E *Pokud pojištěnec změní během ozdravenské péče pojišťovnu, musí být doklad vrácen ozdravovně k rozdělení. Atributy z řádky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. DATOD - Datum od kdy vznikl “druh nákladu” E KOD_NAK - Kód “druhu nákladu” / kontrola na číselník Náklady ozdravenské/lázeňské péče E DOBA - Délka trvání “druhu nákladu” ve dnech E SAZBA - Sazba “druhu nákladu” za den E CENA - Celková cena za "druh nákladu" KOD_PRERUS - Kód přerušení /kontrola na číselník Přerušení ozdravenské/lázeňské péče E Atributy z číselníků Pro kontrolu údajů dokladu se používají číselníky: LP_NAK Číselník druhů nákladů na ozdravenskou/lázeňskou péči. LP_UKO Číselník kódů ukončení ozdravenské/lázeňské péče. LP_PRE Číselník kódů přerušení ozdravenské/lázeňské péče. OP_TYP Číselník typů ozdravenské péče. Říjen 2006 Str. 40 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ - IČZ smluvního zařízení CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Výpočet hodnoty HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA ŘÁDKU - HŘ HŘ= DOBA* SAZBA DOKLADU - HDO HDO=ΣHR DÁVKY - HDA HDA=ΣHDO Výpočet tohoto individuálního účtu pacienta je dán počtem dnů x částka cena/den (v Kč). Konkrétní hodnota položky cena/den obsahuje cenu za ubytování, stravování a ozdravný pobyt a je určena smlouvou zařízení s Pojišťovnou. Prodlužky, přerušení pobytu, příp. předčasné ukončení vyjádřené ve dnech se počítají dle platné verze Metodiky pořizování a předávání dokladů VZP ČR.. 2.2.30. Registrační list Doklad se vyhodnocuje v kapitačním centru (KC). KC zpracovává doklady všech SZZ a od všech pojišťoven. Doklad nemá bodovou ani korunovou hodnotu. Podle věku určeného z čísla pojištěnce se (podle tabulky věkových indexů pro věkové skupiny) pojištěnec přepočte na počet jednicových pojištěnců. Pro přiřazení je rozhodující měsíc, ve kterém pojištěnec dosáhl věku pro zařazení do věkové skupiny. Součet jednicových pojištěnců SZZ v dané odbornosti je podkladem pro výpočet degresního koeficientu. Vypočtený degresní koeficient je pak podkladem pro výpočet kapitační platby jednotlivých pojišťoven. Definice základních pojmů Degresní koeficient = koeficient, který vypočte Kapitační centrum dle počtu jednicových pojištěnců všech pojišťoven u jednoho lékaře nebo u jednoho smluvního zdravotnického zařízení a jedné odbornosti v závislosti na stanoveném, normovanému počtu jednicových pojištěnců. Hodnota tohoto koeficientu se snižuje se zvyšujícím se počtem pojištěnců, a to po překročení stanovené procentní meze počtu přepočtených registrovaných pojištěnců u jednoho lékaře nebo u jednoho smluvního zdravotnického zařízení a jedné odbornosti. Jednicový pojištěnec = pojištěnec věkové skupiny 15 – 19 let, která je považována za jednotku z hlediska spotřeby zdravotní péče. Chceme-li přepočítat pojištěnce na jednicového, musíme jej vynásobit věkovým indexem dané věkové skupiny. Věkový index vyjadřuje poměr nákladů na pojištěnce v dané věkové skupině vůči nákladům na pojištěnce ve skupině 15 – 19 let. Říjen 2006 Str. 41 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Kapitační centrum = bylo zřízeno ve VZP ČR zejména pro vytvoření a aktualizaci Kapitačního registru a registru lékařů v kapitaci, které jsou nezbytné pro rozhodování o oprávněné registraci pojištěnců pojišťoven u praktických lékařů. Dle aktuálního stavu Kapitačního registru přepočítává každý měsíc počty oprávněně registrovaných pojištěnců všech pojišťoven u jednotlivých lékařů na jednicové pojištěnce a vypočítává pro každého lékaře degresní koeficient, který oznamuje všem pojišťovnám pro přepočet kapitačních plateb lékařům. Kapitační paušál = smluvně stanovená částka za jednoho jednicového pojištěnce. Kapitační platba = úhrn indexovaných kapitačních paušálů za platně registrované pojištěnce zdravotní pojišťovny v daném měsíci u daného lékaře. Kapitační registr = slouží pro vedení evidence o registrovaných pojištěncích u praktických lékařů. Normovaný počet jednicových pojištěnců = počet pojištěnců, který byl stanoven za normu; maximálně ještě při tomto počtu má lékař optimální podmínky pro péči o své pacienty. Platná registrace = registrace provedená v souladu s platným zněním zákona č. 48/1997 Sb. Registrace je platná rovněž v případech, kdy zákonem stanovená lhůta nemohla být z objektivních důvodů dodržena, např. pro zánik zdravotnického zařízení, ukončení činnosti registrujícího lékaře, změnu bydliště nebo pracoviště pojištěnce. O platnosti registrace nad rámec zákona rozhoduje příslušná pojišťovna. Poměrné kapacitní číslo = údaj, který vyjadřuje počet ordinačních hodin lékaře za týden. Kapacitní číslo pro jednoho praktického lékaře může být max. 1, i když pracuje ve více ordinacích. Výsledné kapacitní číslo ve více ordinacích se posuzuje vcelku a platí, že je součtem kapacitních čísel ordinací. Platí vztah, že poměrné kapacitní číslo = 1.0 při minimálně 25 hodinách ordinační doby rozložené do všech 5 pracovních dnů (= 0.8 při min. 20 = 0.6 při min. 15 = 0.4 při min. 10), a to včetně hodin vyhražených pro posuzování pracovní neschopnosti. Pokud má praktický lékař nasmlouvánu ještě druhou odbornost (odb. 101 – 709), může být součet poměrných kapacitních čísel lékaře v obou odbornostech až 1,25 za podmínky, že druhá odbornost má poměrné kapacitní číslo minimálně 0,4 a za podmínek dohodnutých s ÚP. Uvedené rozšíření platí i pro vzájemnou kombinaci odborností 001 a 002. Registrovaný pojištěnec = pojištěnec s platnou registrací. Rozhodné datum pro nárok na kapitační paušál = platná registrace pojištěnce u jeho registrujícího lékaře k poslednímu dni v tomto měsíci. Sporná registrace = registrace, která byla provedena dříve než 3 měsíce od předchozí platné registrace a pojišťovna dosud nerozhodla o její platnosti. Vyhodnocování registračních listů Výsledkem vyhodnocení registračního listu je “Platná registrace”, “Odmítnutá registrace”, nebo “Sporná registrace”. Pro vyhodnocení registračního listu je rozhodujícím dnem datum Říjen 2006 Str. 42 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 registrace z Registračního listu. Registrační list se vyhodnotí následujícím postupem: Pokud pojištěnec není pojištěncem žádné pojišťovny, potom se registrace odmítne Pokud odbornost lékaře je 001 a věk pojištěnce < 14 let nebo odbornost lékaře je 002 a věk pojištěnce > 19, potom se registrace odmítne Pokud pojištěnec není v kapitačním registru registrován u žádného lékaře, potom Pokud na jednoho pojištěnce přijdou dva (více) doklady od různých lékařů, potom Pokud je datum registrace před 1.10.1997, potom je uznána registrace lékaři podle dokladu s nejnovějším datem registrace Jinak akceptuje se první zpracovávaný registrační list (platná registrace), druhý registrační list je zpracován s tím, že pojištěnec již je registrován Jinak pojištěnec se zaregistruje k lékaři Jinak Pokud pojištěnec je v kapitačním registru registrován u lékaře , potom Pokud datum registrace lékaře je starší než u lékaře , potom se registrace odmítne Jinak Pokud u lékaře je registrován 3 měsíce a více nebo je u lékaře registrován 1 měsíc a více a pojištěnec je mladší než 6 měsíců, potom pojištěnec se k lékaři zaregistruje pojištěnci se u lékaře zruší registrace Pokud u lékaře je registrován méně než 3 měsíce nebo je u lékaře registrován méně než 1 měsíc a pojištěnec je mladší než 6 měsíců, potom je registrace sporná (pozastaví se zpracování dokladu a příslušná pojišťovna registraci individuálně posoudí) Určení hodnoty degresního koeficientu Orientační hodnota degresního koeficientu pro vypočtená procenta jednicových pojištěnců SZZ se vyhledá v tabulce (viz Tabulka degresních koeficientů). PJP = ( ∑ PPZPi x VEKKOEFi ) x 100 / (PKC x NPJP) kde sumace je provedena přes všechny věkové skupiny PJP procento jednicových pojištěnců PPZPi počet registrovaných pojištěnců i-té věkové skupiny všech pojišťoven VEKKOEFi věkový index dané skupiny pro přepočet na jednicové pojištěnce PKC poměrné kapacitní číslo (viz smlouva s VZP ČR) NPJP normovaný počet jednicových pojištěnců pro odbornost (viz Tabulka degresních koeficientů) Říjen 2006 Str. 43 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Sumace pojištěnců i poměrného kapacitního čísla se provádí u SZZ s více lékaři pro všechny lékaře stejné odbornosti. Normovaný počet jednicových pojištěnců na jednoho praktického lékaře pro KKVP (=100%) pro odbornost 001 je 2060 a pro odbornost 002 je 1810. Tabulka degresních koeficientů je jen orientační, neboť koeficienty v ní uvedené jsou zaokrouhleny na 4 desetinná místa. Vlastní výpočet degresního koeficientu (Dk) se provádí ve 3 intervalech (dle procenta jednicových pojištěnců (PJP) ): • PJP ∈ ( 0 ,130> Dk = 1,000000 • PJP ∈ (130 ,210> Dk = - 0,0495*(PJP/100)2 - 0,1375*(PJP/100) + 1,262405 • PJP ∈ ( 210 , ∞ ) Dk = 158,6256/PJP Dk je předáván zaokrouhlený na 6 desetinných míst. Procento jednicových pojištěnců je uváděno vždy na 2 desetinná místa. Tabulka indexů pro věkové skupiny odbornosti 001 a 002 věková skupina index 0 - 4 let 3,80 5 - 9 let 1,65 10 - 14 let 1,30 15 - 19 let 1,00 20 - 24 let 0,90 25 - 29 let 0,95 30 - 34 let 1,00 35 - 39 let 1,05 40 - 44 let 1,05 45 - 49 let 1,10 50 - 54 let 1,35 55 - 59 let 1,45 60 - 64 let 1,50 65 - 69 let 1,70 70 - 74 let 2,00 75 - 79 let 2,40 80 - 84 let 2,90 85 a více let 3,40 Tabulka degresních koeficientů odbornosti 001 a 002 Procento jednicových pojištěnců = PJP ; Výše degresního koeficientu = Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk PJP Dk 130 1.0000 171 0.8825 212 0.7482 253 0.6270 294 0.5395 335 0.4735 376 0.4219 131 0.9973 172 0.8795 213 0.7447 254 0.6245 295 0.5377 336 0.4721 377 0.4208 132 0.9947 173 0.8764 214 0.7412 255 0.6221 296 0.5359 337 0.4707 378 0.4196 133 0.9920 174 0.8733 215 0.7378 256 0.6196 297 0.5341 338 0.4693 379 0.4185 134 0.9893 175 0.8702 216 0.7344 257 0.6172 298 0.5323 339 0.4679 380 0.4174 135 0.9866 176 0,8671 217 0.7310 258 0.6148 299 0.5305 340 0.4665 381 0.4163 136 0.9838 177 0.8640 218 0.7276 259 0.6125 300 0.5288 341 0.4652 382 0.4153 137 0.9811 178 0.8608 219 0.7243 260 0.6101 301 0.5270 342 0.4638 383 0.4142 138 0.9784 179 0.8577 220 0.7210 261 0.6078 302 0.5253 343 0.4625 384 0.4131 139 0.9756 180 0.8545 221 0.7178 262 0.6054 303 0.5235 344 0.4611 385 0.4120 Říjen 2006 Str. 44 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Procento jednicových pojištěnců = PJP ; Výše degresního koeficientu = Dk 140 0.9729 181 0.8514 222 0.7145 263 0.6031 304 0.5218 345 0.4598 386 0.4109 141 0.9701 182 0.8482 223 0.7113 264 0.6009 305 0.5201 346 0.4585 387 0.4099 142 0.9673 183 0.8450 224 0.7082 265 0.5986 306 0.5184 347 0.4571 388 0.4088 143 0.9646 184 0.8418 225 0.7050 266 0.5963 307 0.5167 348 0.4558 389 0.4078 144 0.9618 185 0.8386 226 0.7019 267 0.5941 308 0.5150 349 0.4545 390 0.4067 145 0.9590 186 0.8354 227 0.6988 268 0.5919 309 0.5134 350 0.4532 391 0.4057 146 0.9561 187 0,8322 228 0.6957 269 0.5897 310 0.5117 351 0.4519 392 0.4047 147 0.9533 188 0.8290 229 0.6927 270 0.5875 311 0.5101 352 0.4506 393 0.4036 148 0.9505 189 0.8257 230 0.6897 271 0.5853 312 0.5084 353 0.4494 394 0.4026 149 0.9476 190 0.8225 231 0.6867 272 0.5832 313 0.5068 354 0.4481 395 0.4016 150 0.9448 191 0.8192 232 06837 273 0.5810 314 0.5052 355 0.4468 396 0.4006 151 0.9419 192 0.8159 233 0.6808 274 0.5789 315 0.5036 356 0.4456 397 0.3996 152 0.9390 193 0.8126 234 0.6779 275 0.5768 316 0.5020 357 0.4443 398 0.3986 153 0.9362 194 0.8094 235 0.6750 276 0.5747 317 0.5004 358 0.4431 399 0.3976 154 0.9333 195 0.8061 236 0.6721 277 0.5727 318 0.4988 359 0.4419 400 0.3966 155 0.9304 196 0.8027 237 0.6693 278 0.5706 319 0.4973 360 0.4406 401 0.3956 156 0.9274 197 0.7994 238 0.6665 279 0.5686 320 0.4957 361 0.4394 402 0.3946 157 0.9245 198 0.7961 239 0.6637 280 0.5665 321 0.4942 362 0.4382 403 0.3936 158 0.9216 199 0.7928 240 0.6609 281 0.5645 322 0.4926 363 0.4370 404 0.3926 159 0.9186 200 0.7894 241 0.6582 282 0.5625 323 0.4911 364 0.4358 405 0.3917 160 0.9157 201 0.7860 242 0.6555 283 0.5605 324 0.4896 365 0.4346 406 0.3907 161 0.9127 202 0.7827 243 0.6528 284 0.5585 325 0.4881 366 0.4334 407 0.3897 162 0.9097 203 0.7793 244 0.6501 285 0.5566 326 0.4866 367 0.4322 408 0.3888 163 0.9068 204 0.7759 245 0.6475 286 0.5546 327 0.4851 368 0.4310 409 0.3878 164 0.9038 205 0.7725 246 0.6448 287 0.5527 328 0.4836 369 0.4299 410 0.3869 165 0.9008 206 0.7691 247 0.6422 288 0.5508 329 0.4821 370 0.4287 166 0.8978 207 0.7657 248 0.6396 289 0.5489 330 0.4807 371 0.4276 167 0.8947 208 0.7622 249 0.6371 290 0.5470 331 0.4792 372 0.4264 168 0.8917 209 0.7588 250 0.6345 291 0.5451 332 0.4778 373 0.4253 169 0.8887 210 0.7554 251 0.6320 292 0.5432 333 0.4764 374 0.4241 170 0.8856 211 0.7518 252 0.6295 293 0.5414 334 0.4749 375 0.4230 Tabulky indexů pro věkové skupiny ani degresních koeficientů odbornost 603 dosud nebyly stanoveny. Výpočet kapitační platby za registrované pojištěnce zdravotní pojišťovny Podle data narození, tj. podle měsíce a roku narození, se určí věková skupina pojištěnce. Pojištěnec je podle věkové skupiny přepočten příslušným indexem (viz Tabulka indexů pro věkové skupiny) na jednicového pojištěnce a součet všech jednicových pojištěnců registrovaných u lékaře je vynásoben stanoveným kapitačním paušálem a degresním koeficientem, který se vypočte každý měsíc pro SZZ a odbornost CCKP = ( ∑ PPi x VEKKOEFi ) x HKP x HDK suma se provede přes všechny věkové skupiny CCKP celková částka kapitační platby pro jedno pracoviště lékaře SZZ za měsíc PPi počet registrovaných pojištěnců i-té věkové skupiny pojišťovny u lékaře SZZ VEKKOEFi věkový index dané skupiny pro přepočet na jednicové pojištěnce HKP hodnota kapitačního paušálu na jednoho jednicového pojištěnce HDK hodnota degresního koeficientu pro SZZ a odbornost Pojišťovna předá zdravotnickému zařízení každý měsíc tři sestavy týkající se KKVP: • Protokol o uznaných a odmítnutých registracích pojištěnců, • Rekapitulace nároků na kapitační platbu, • Protokol ukončených registrací pro ZZ. Dále si může SZZ (lékař) jednorázově vyžádat od pojišťovny sestavu „Seznam registrovaných pojištěnců ke dni“. Bude předávána přednostně na magnetickém médiu. Říjen 2006 Str. 45 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 2.2.34.0. Výkony v dopravě - obecně Výkony v dopravě se vykazují na následujících dokladech VZP: 34 - Příkaz ke zdravotnímu transportu 36 - Vyúčtování cest lékaře v návštěvní službě 37 - Vyúčtování výkonů záchranné služby Výpočet hodnoty dokladů, na kterých se vykazují výkony zdravotnické dopravy (dopravní výkony), je řízen číselníkem dopravy. Konkrétní bodové hodnoty jednotlivých dopravních výkonům k nasmlouvaným výkonům musí být vždy uvedeny ve smlouvě s každým zdravotnickým zařízením (v číselníku jsou uvedeny maximální bodové hodnoty výkonu). Pro výpočet hodnoty dopravního výkonu se nasmlouvaná bodová hodnota bere z registru smluvních zařízení (RSZ). Jiný způsob úhrady (paušál na km, paušál na období, paušál na pojištěnce) musí být rovněž uveden ve smlouvě a pro výpočet hodnoty dopravního výkonu se bere z RSZ. Na dokladu 37 - Vyúčtování výkonů záchranné služby - mohou být kromě dopravních výkonů (mají hodnotu kódu menší než 100) vykazovány i zdravotní výkony (s hodnotou kódu větší než 100) a zvlášť účtovaný materiál. Doklad 39 - Vyúčtování náhrady cestovních nákladů soukromým vozidlem - se po kontrole na ÚP proplácí přes pokladnu. Hodnota řádku s kódem dopravního výkonu pro doklady 34, 36 a 37 se počítá podle následujícího vzorce: HŘ (v Kč) = nvl(KOD.SMSAZ,0) x KOD.VÁHAKM x nvl(km,0) + + nvl(KOD.SMPAU,0) + KOD.VÁHAKČ x nvl(kč,0) HŘ (v bodech) = (nvl(KOD.SMBODY,0) x KOD.VÁHAKM x nvl(km,0)) HŘ = HŘ(v Kč) + HŘ(v bodech) x HB Pokud KOD.MINUH = 1 potom HŘ = min(HŘ, nvl(kč,HŘ) Funkce nvl(x,y) vrací hodnotu x, pokud x není prázdné. Jinak vrací hodnotu y. Funkce min(x,y) vrací menší hodnotu z položek x a y. Význam proměnných ve vzorci je uveden dále. Říjen 2006 Str. 46 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 2.2.34. Příkaz ke zdravotnímu transportu Atributy z hlavičky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. TCID - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E TICO - identifikační číslo indikujícího pracoviště E TZDG - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 je-li v položce ZNA uvedena "*" E TODB - odbornost žadatele / na existenci v číselníku ODB E TICZ - IČZ žadatele / na povinné vyplnění E TDUT - datum uskutečnění transportu / patří do období v hlavičce dávky E Atributy z řádku dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. VKOD - číslo dopravního výkonu / na existenci v číselníku Doprava E / na IČZ.IČP.VKOD v RSZ E VPOC - počet vykázaných km GCIS - vedlejší diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 E Atributy z číselníků ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA DOPR.KOD KOD - číslo dopravního výkonu DOPR.KOD.BOD BOD - maximální body pro dané číslo dopravního výkonu (nepoužívá se) DOPR.KOD.VAKC VÁHAKČ DOPR.KOD.VAKM VÁHAKM DOPR.KOD.MINUH MINUH VFOND.KOD.HOD HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ.IČP - identifikační číslo pracoviště SZZ RSZ.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo dopravního výkonu na prac. SZZ RSZ.IČZ.IČP.KOD.SMSA Z - nasmlouvaný paušál na km, pro dané číslo dopravního výkonu RSZ.IČZ.IČP.KOD.SMBO DY - nasmlouvané body, pro dané číslo dopravního výkonu RSZ.IČZ.IČP.KOD.SMPU - nasmlouvaný paušál na období CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Výpočet úhrady Závisí na smlouvě se SZZ a na vyplnění dokladu. Počítá se podle vzorce uvedeného v kapitole 2.2.34.0. Říjen 2006 Str. 47 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA DOKLADU - HDO ∑ HŘ DÁVKY - HDA ∑ HDO 2.2.36. Vyúčtování cest lékaře v návštěvní službě Atributy z hlavičky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. HCID - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E HICO - identifikační číslo pracoviště SZZ / na existenci v registru RSZ E / na platnost smlouvy v RSZ E HICP - identifikační číslo pracoviště požadujícího použití vozidla DRNR / na existenci v registru RSZ E / na platnost smlouvy v RSZ E HKOD - kód druhu dopravy / na existenci v číselníku doprava E / na existenci IČZ.IČP.KOD dopravy v RSZ E Atributy z řádku dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. VDAT - datum provedení výkonu / patří do období v hlavičce dávky E VROD - číslo poj. / na registr pojištěnců CRP E VKM - počet vykázaných km / na vyplnění dle číselníku “Doprava” E VKC - počet vykázaných Kč / na vyplnění dle číselníku “Doprava” E VDIA - kód diagnózy v číselníku E Atributy z číselníků ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA DOPR.KOD KOD - číslo dopravního výkonu DOPR.KOD.BOD BOD - počet bodů pro dané číslo dopravního výkonu VFOND.KOD.HOD HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ.IČP - identifikační číslo pracoviště SZZ RSZ.IČZ.IČP.ODB - nasmlouvaná odbornost na pracovišti SZZ RSZ.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo dopravního výkonu na pracovišti SZZ RSZ.IČZ.IČP.KOD.SMSAZ - nasmlouvaný paušál na km, pro dané číslo dopravního výkonu RSZ.IČZ.IČP.KOD.SMBODY - nasmlouvané body, pro dané číslo dopravního výkonu RSZ.IČZ.IČP.KOD.SMPAU - nasmlouvaný paušál na období CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Říjen 2006 Str. 48 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Výpočet úhrady Závisí na smlouvě se SZZ a na vyplnění dokladu. Počítá se podle vzorce uvedeného v kapitole 2.2.34.0. HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA DOKLADU - HDO ∑ HŘ DÁVKY - HDA ∑ HDO 2.2.37. Vyúčtování výkonů záchranné služby Atributy z hlavičky dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. HCID - číslo dokladu / kontrola na duplicitu E HICO - IČZ.IČP SZZ / na existenci v registru RSZ E / na platnost smlouvy v RSZ E HROD - číslo pojištěnce / na registr pojištěnců CRP E HZDG - základní diagnóza / na existenci v číselníku JDG4 je-li v položce ZNA uvedena "*" E HDAT - datum zásahu / patří do období v hlavičce dávky E Atributy z řádku dokladu ATRIBUT POLOŽKA / KONTROLA NEG. VKOD - číslo výkonu / na smlouvu pokud VKOD < 100 - dopravní výkon / na existenci v číselníku Doprava pokud VKOD >= 100 - zdravotní výkon / na existenci v číselníku VYK E E E VPOC - počet vykázaných výkonů / km pokud VKOD >= 100 a VPOC > 9 E LTPR - skupina podaného léčivého přípravku nebo ZP LKOD - kód podaného léčivého přípravku nebo ZP LMNO - množství podaného léčivého přípravku nebo ZP LFIN - cena za množství podaného léčivého přípravku nebo ZP Atributy z číselníků ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA DOPR.KOD KOD - číslo dopravního výkonu DOPR.KOD.BOD BOD - maximální body pro dané číslo dopravního výkonu (nepoužívá se) DOPR.KOD.VAKC VÁHAKČ DOPR.KOD.VAKM VÁHAKM Říjen 2006 Str. 49 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 ATRIBUT ZKRATKA POLOŽKA DOPR.KOD.MINUH MINUH VFOND.KOD.HOD HB - hodnota bodu podle období v hlavičce dávky VYK.KOD.BOD - počet bodů za výkon, podle data VDAT VYK.KOD.BODR - body za režii, přiřazené k danému číslu výkonu XXX.KOD.MAX - úhrada léčivého přípravku nebo ZP pojišťovnou Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA RSZ.IČZ.IČP - pracoviště IČZ smluvního zařízení RSZ.IČZ.IČP.KOD - nasmlouvané číslo dopravního výkonu SZZ RSZ.IČZ. .IČP KOD.SMSAZ - nasmlouvaný paušál na km, pro dané číslo dopravního výkonu RSZ.IČZ.IČP.KOD.SMBODY - nasmlouvané body, pro dané číslo dopravního výkonu RSZ.IČZ.IČP.KOD.SMPAU - nasmlouvaný paušál na období CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP RSZ.IČZ.ODB.KRV - koeficient minutové režijní sazby přiřazené k výkonům Výpočet úhrady Závisí na smlouvě se SZZ. Úhrada dopravních výkonů se počítá podle vzorce uvedeného v kapitole 2.2.34.0. Úhrada zdravotních výkonů se počítá jako u dokladu 01. Úhrada zvlášť účtovaného materiálu se počítá jako u dokladu 03. HODNOTA ÚHRADA POZNÁMKA DOKLADU - HDO ∑ HŘ DÁVKY - HDA ∑ HDO 2.2.39. Vyúčtování náhrady cestovních nákladů Pokud pojištěnec použije pro indikovaný převoz sanitou vlastního vozidla, výše úhrady VZP je dána pevnou sazbou v Kč za km. Atributy z registrů ATRIBUT POLOŽKA CRP.CP - číslo pojištěnce v registru pojištěnců CRP Výpočet hodnoty Po kontrole ÚP uhradí požadovanou nebo upravenou částku odpovídající ujetým km. Říjen 2006 Str. 50 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 3. Stručný popis jednotlivých forem úhrady zdravotní péče V této části jsou velmi stručně popsány hlavní současně dohodnuté a uplatňované formy úhrady zdravotní péče, jejich princip, použitá hodnota bodu pro prvotní ohodnocení dokladů a formy regulace. Postup při stanovení formy úhrady, stanovení porovnávacího objemu úhrady (POÚ), omezení úhrady a jejich kombinace bývají obvykle výsledkem dohodovacího jednání a bývají zveřejněny ve Věstníku ministerstva zdravotnictví ČR. Jednotlivé zdravotní pojišťovny mohou mít smluvně dohodnutou jinou formu úhrady. Doklady, ohodnocené podle pravidel popsaných v předchozí části, jsou SZZ hrazeny podle smluvně dohodnuté formy úhrady. Podle smluvních ujednání jsou rovněž limitovány předběžné nebo celková výše úhrady a vypočteny POÚ pro stanovení paušálů a fakturaci. Formy úhrady: Forma Princip HB v Kč Výkonová úhrada Dávky a doklady jsou ohodnoceny podle těchto Pravidel. K ohodnocení dokladů je použita smluvně dohodnutá HB. smluvní HB Platba podle ceníku Dávky a doklady jsou ohodnoceny podle těchto Pravidel. 0,00 Paušální platba Na základě smlouvy pojišťovny se SZZ je sjednána čtvrtletní paušální úhrada. Výše paušální úhrady vychází z objemu poskytnuté péče v porovnávacím období. Metodika výpočtu porovnávacího objemu úhrady je součástí smlouvy. 0,00 KKVP Kombinovaná kapitačně-výkonová platba je uplatňována pro stanovenou odbornost. Na základě počtu a věkové struktury zaregistrovaných pojištěnců je stanovena kapitační platba, a to za vyjmenované výkony. Další výkony a výkony neodkladné péče pro neregistrované pojištěnce jsou hrazeny mimo kapitační platbu. Metodika KKVP je součástí smlouvy. smluvní HB Kombinovaná paušální a výkonová platba v dopravě Stanovené procento z POÚ v Kč + fixní částka Kč/km. není Sestupná hodnota bodu komplementu Doklady jsou ohodnoceny v bodech. Po skončení období (čtvrtletí) je úhrada spočítána tak, že prvních “a” % vykázaných bodů je ohodnoceno nejvyšší HB, dalších “b” % bodů prostřední HB a zbylé body nejnižší HB. 0,00 Lázně Platba je podle smluvního ujednání. Sestává z platby za léčení, pobyt, stravu a případně stravu a ubytování doprovodu. není Ozdravovny Platba je podle smluvního ujednání. Sestává z platby za pobyt, stravu a ozdravenský program. Říjen 2006 Str. 51 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Formy omezení (regulace) úhrady: Omezení Princip Fakturační limit Měsíční omezení předběžné úhrady stanovené na základě POÚ. Používá se k výkonové formě úhrady. Maximální úhrada Maximální měsíční (čtvrtletní, pololetní) omezení úhrady stanovené na základě POÚ. Časová limitace Omezení čtvrtletní úhrady podle § 41 zákona č. 48/1997 Sb., resp. jiná časová limitace zakotvená ve smlouvě. Regulační mechanizmy v AZZ Omezení úhrady na základě porovnání vlastních a vyvolaných nákladů (úhrady za vlastní vykázané výkony, vyvolané náklady za předepsané léčivé přípravky, ZP a vyžádanou péči v jednotlivých složkách) s náklady AZZ v referenčním období a/nebo celostátními průměry. Uplatňuje se při překročení o dohodnuté procento. Regulační mechanizmy v KKVP Omezení úhrady na základě porovnání vlastních a vyvolaných nákladů s náklady AZZ v referenčním období a/nebo celostátními průměry. Uplatňuje se při překročení součtu úhrady o dohodnuté procento. Uplatňuje se v součtu i v jednotlivých složkách za vlastní vykázané výkony, předepsané léčivé přípravky a vyžádanou péči v jednotlivých složkách pro neregistrované pojištěnce, dále na předepsané léčivé přípravky, ZP a vyžádanou péči pro registrované pojištěnce a na poměr úhrady za neregistrované a registrované pojištěnce. Minimální % vykázané péče Týká se zařízení hrazených paušální platbou. Pokud ZZ nevykáže dohodnutý objem péče (v bodech nebo v OD nebo v km), je mu podle příslušné metodiky krácena paušální úhrada. Regulace preskripce v LZZ Pokud překročí hodnota preskripce POÚ za předepsané léky, je ZZ uplatněna regulační srážka o dohodnuté procento, při nedosažení POÚ je ZZ úhrada o stejné procento navýšena. Popsané formy úhrady a jejich omezení popisující financování zdravotní péče se mohou měnit. Říjen 2006 Str. 52 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 4. Sestavy Pojišťovny přebírají od ZZ doklady o poskytnuté zdravotní péči v dávkách podle konkrétních ustanovení ve smlouvách. Pojišťovna informuje ZZ o výsledku zpracování a vyhodnocení dávek dokladů v Pojišťovně tiskovými sestavami. Dále uvedený popis obsahu sestav se týká sestav VZP, sestavy jednotlivých ZZP se mohou lišit podle zvyklostí a smluvní dohody se ZZ. Denní uzávěrka dávek se provádí nad dávkami dokladů v době, kdy Pojišťovna po kontrole revizními lékaři a po rozhodnutí likvidátora uzná nárok ZZ na proplacení dávky (dávek) dokladů ve vypočtené hodnotě. Do provedení denní uzávěrky mohou revizní lékaři a likvidátoři provádět povolené změny na dokladech, provedením denní uzávěrky tato možnost končí. Výsledky další revizní činnosti mohou být zúčtovány pouze doklady obvyklými v účetním styku (dobropis, vrubopis). S denní uzávěrkou vznikají finanční závazky Pojišťovně vůči ZZ. Jako doklad o převzatých a odmítnutých dávkách, dokladech a položkách v dokladech, se ZZ předávají dále uvedené sestavy. Některé sestavy se předávají standardně, ostatní dle dohody mezi Pojišťovnou a smluvním ZZ. Uzávěrka období se stejnou hodnotou bodu (Bodová uzávěrka) se provádí nad dávkami dokladů tehdy, když Pojišťovna ukončuje období s vyhlášenou hodnotou bodu. Dávky, uzavřené denní uzávěrkou po uzávěrce období s vyhlášenou hodnotou bodu, již budou propláceny v dalším období. Uzávěrka období se stejnou hodnotou bodu se v Pojišťovně provádí po skončení období platnosti vyhlášení hodnoty bodu, obvykle jednou za čtvrtletí. Do této uzávěrky spadají všechny denní uzávěrky provedené v příslušném období, nespadají do ní dávky, které mají předkládací období (období z průvodního listu dávky) vyšší než období, ke kterému byla tato uzávěrka provedena. Datový obsah sestav předávaných ZZ je uveden dále. Sestavy slouží k dokumentaci zpracování dokladů v Pojišťovně. Ohodnocení dávek dokladů v sestavách nezávisí na způsobu financování a proto nemusí vždy korespondovat s příslušnými fakturami. Sestavy obvykle sestávají ze tří částí: • Záhlaví sestavy • Tělo sestavy • Souhrn sestavy Záhlaví sestavy obsahuje: Označení ÚP, které dávky dokladů zpracovalo Označení a název sestavy Pořadové číslo strany sestavy (celkový počet stran sestavy) Datum vytvoření sestavy Číslo denní uzávěrky a její datum Identifikace SZZ Zpracovávané období Říjen 2006 Str. 53 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Tělo sestavy obsahuje řádky členěné do sloupců. Tělo sestavy se může opakovat. Řádky obsahují: Identifikaci dávky dokladů (číslo dávky, období, vykázané body, vykázané Kč) Identifikaci dokladů (číslo dokladu, požadované/vypočtené/uznané body a cena) Součty sloupců v těle sestavy Souhrn sestavy obsahuje: Celkové součty Datum, podpis Následuje popis obsahu těla a souhrnu jednotlivých sestav VZP, u protokolu o kontrole datového nosiče navíc popis záhlaví. Protokol o kontrole datového nosiče Protokol vystavuje pojišťovna standardně při příjmu datového nosiče. Záhlaví sestavy: Identifikace ZZ Identifikace Pojišťovny Datum kontroly datového nosiče Datum vytvoření souboru Velikost souboru Počet dávek na datovém nosiči Tělo sestavy: Identifikace přijatých dávek Identifikace odmítnutých dávek V případě odmítnutí některé dávky identifikace chyby a její lokalizace Souhrn sestavy: Stav datového nosiče – (přijatý úplný, neúplný, odmítnutý) Říjen 2006 Str. 54 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Oznámení o zpracování dávek výkonů Sestava dává přehled o platbách pro jedno IČZ v analytickém členění po denní uzávěrce. Stejně jako předchozí “Denní uzávěrka dávek k proplacení” obvykle zahrnuje dávky, předložené v jednom předkládacím termínu nebo s jednou fakturou. Obě sestavy spolu musí korespondovat. Tělo sestavy: Výdajový fond Číslo dávky Rok období VZP Měsíc období VZP Rok předkládacího období z průvodního listu dávky Měsíc předkládacího období z průvodního listu dávky Body za dávku vypočtené ve VZP k proplacení SZZ Cena za body za dávku vypočtená ve VZP k proplacení SZZ Cena za korunové položky za dávku vypočtená ve VZP k proplacení SZZ Celková hodnota dávky v Kč vypočtená ve VZP k proplacení SZZ Celkový počet dokladů odmítnutých, při pořizování dokladů, systémem, likvidátorem nebo revizním lékařem Celkový počet dokladů zpracovaných Celkový počet dokladů v dávce předložených ZZ Datum předložení dávky Souhrn sestavy: Celková cena za body určená k proplacení - součet za ZZ Celkový počet bodů k proplacení - součet za ZZ Říjen 2006 Str. 55 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Denní uzávěrka dávek k proplacení Sestava dává přehled o stavu a ocenění dávek k proplacení od jednoho IČZ po denní uzávěrce. Obvykle zahrnuje dávky, předložené v jednom předkládacím termínu nebo s jednou fakturou. Tělo sestavy: Měsíc předkládacího období z průvodního listu dávky Rok předkládacího období z průvodního listu dávky Číslo dávky Body vykázané v průvodním listu dávky Cena vykázaná v průvodním listu dávky Body za dávku vypočtené ve VZP k proplacení SZZ Cena za dávku vypočtená ve VZP k proplacení SZZ včetně paušálu za léky Paušál na léky vypočtený ve VZP Celková hodnota dávky v Kč, včetně přepočítaných bodů dle hodnoty bodu, platné k předkládacímu období dávky Celkový počet dokladů v dávce Celkový počet dokladů odmítnutých, při pořizování dokladů, systémem, likvidátorem nebo revizním lékařem Datum předložení dávky Datum, kdy byla ukončena likvidace dávky Souhrn sestavy: Součet za ZZ Součet za uzávěrku. Říjen 2006 Str. 56 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Denní uzávěrka odmítnutých dávek, dokladů a položek Sestava obsahuje rozpis odmítnutých dávek, dokladů a položek dokladů s jmenovitým označením chyb, vedoucích k odmítnutí. Má v podstatě funkci přílohy k sestavě “Denní uzávěrka dávek k proplacení” a poskytuje zdravotnickému zařízení dostatečné informace pro případnou opravu odmítnutých dokladů. Tělo sestavy: Číslo dávky Typ dávky Charakter dávky (Původní nebo Opravná) Měsíc období z průvodního listu dávky Rok období z průvodního listu dávky Celkový počet dokladů v dávce Celkový počet chyb v dávce Indikace, zda celá dávka byla odmítnuta systémem Indikace, zda celá dávka byla odmítnuta při pořizování Indikace, zda celá dávka byla odmítnuta likvidátorem nebo RL Kód chyby, slovní popis chyby Číslo dokladu Identifikační číslo pracoviště Odbornost pracoviště Číslo pojištěnce Cena za doklad Počet chyb na dokladu Indikace, zda celý doklad byl odmítnut systémem Indikace, zda celý doklad byl odmítnut při pořizování Indikace, zda celý doklad nebo jeho řádek byl odmítnut likvidátorem nebo RL Indikace, zda celý doklad byl indukovaně odmítnut Lokalizace chyby (hlavička / řádek dokladu) Kód chyby, slovní popis chyby List dokladu, na kterém se chyba vyskytla Pořadové číslo řádku dokladu, na kterém se chyba vyskytla Datum Skupina léčivých přípravků dle číselníku skupin léčivých přípravků a Říjen 2006 Str. 57 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 ZP Kód výkonu, léčivých přípravků, ZP Množství Cena za množství Sdělení subjektu Souhrn sestavy: Součet odmítnutých dokladů za IČZ Přehled položek se sníženou cenou Sestava podává informaci o snížení úhrady materiálu, léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků pro IČZ a zadané období. Sestava je členěna po dávkách a jsou vyčísleny rozdíly. Tělo sestavy: Číslo a typ dávky Období dávky Číslo a druh dokladu Zvláštní položka List dokladu Číslo řádku na dokladu Skupina léčivého přípravku, zdravotnického prostředku a stomat. výrobků Kód léčivého přípravku, zdravotnického prostředku nebo stomat. výrobku Datum vydání Číslo pojištěnce Množství Cena, kterou vykázalo smluvní zařízení Cena, kterou VZP proplácí Rozdíl mezi vykázanou a proplacenou cenou Souhrn sestavy: Celkový rozdíl za dávku dokladů Celkový rozdíl za smluvní zdravotnické zařízení Říjen 2006 Str. 58 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Přehled položek odmítnutých likvidátorem Sestava podává informaci o odmítnutém (revizním lékařem a likvidátorem) výkonu nebo materiálu vykázaném pro zadané období. Sestava je členěna po dávkách a je vyčíslena hodnota odmítnutých položek. Tělo sestavy: Číslo a typ dávky Období dávky Číslo a druh dokladu List dokladu Číslo řádku na dokladu Skupina léčivého přípravku Kód Body vypočtené ve VZP Cena vypočtená ve VZP Číslo pojištěnce Důvod odmítnutí Souhrn sestavy: Celková cena za dávku dokladů Celková cena za smluvní zdravotnické zařízení Říjen 2006 Str. 59 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Rekapitulace nároků na kapitační platbu Sestava podává informaci o uznaném nároku ZZ na kapitační platbu. Sestava se předává měsíčně. Tělo sestavy: Členění registrovaných pojištěnců s uvedením - věkové skupiny (VS) - počtu registrovaných placených pojištěnců ve VS - věkového koeficientu VS - počtu jednicových pojištěnců ve VS Součet registrovaných a jednicových pojištěnců Seznam registrovaných pojištěnců bez nároku na kapitační platbu - příjmení a jméno - číslo pojištěnce - důvod neposkytnutí kapitační platby Kapitační paušál Degresní koeficient Celková kapitační platba pracoviště Souhrn sestavy: Celková kapitační platba za období Celková kapitační platba za IČZ Říjen 2006 Str. 60 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Protokol o uznaných a odmítnutých registracích pojištěnců Sestava podává informaci o uznaných a odmítnutých registracích u praktického lékaře. V případě odmítnutých registrací identifikaci pojištěnců a důvod odmítnutí registrace. Sestava se předává měsíčně. Tělo sestavy: Počet uznaných pojištěnců Počet odmítnutých pojištěnců Rozpis odmítnutých pojištěnců v členění Jméno a příjmení pojištěnce Číslo pojištěnce Kód zdravotní pojišťovny Příznak uznání nebo odmítnutí registrace Důvod odmítnutí Sestava nemá souhrn. Seznam registrovaných pojištěnců ke dni Sestava podává praktickému lékaři informaci o jeho zaregistrovaných pojištěncích. Předává se měsíčně na vyžádání a na magnetickém médiu. Tělo sestavy: Rozpis pojištěnců v členění Jméno a příjmení pojištěnce Číslo pojištěnce Datum uznání registrace Kód zdravotní pojišťovny Souhrn sestavy: Uznaný počet pojištěnců Říjen 2006 Str. 61 / 62 Pravidla pro vyhodnocování dokladů ve VZP ČR verze 6.2 Protokol ukončených registrací pro ZZ Sestava podává praktickému lékaři informaci o jeho zaregistrovaných pojištěncích. Předává se měsíčně na vyžádání a na magnetickém médiu. Tělo sestavy: Rozpis pojištěnců v členění Jméno a příjmení pojištěnce Číslo pojištěnce Datum ukončení registrace Důvod odmítnutí Souhrn sestavy: Ukončený počet pojištěnců Říjen 2006 Str. 62 / 62