Problematika jizvy
(převzato a upraveno z „Pokus o komplexní pohled o problematiku jizvy“, MUDr.Alena
Sojková)
Měkké tkáně dokonale obklopují hybnou soustavu. Musí se proto volně protahovat a
vzájemně pohybovat v harmonii s klouby a svaly. Jakmile se tato harmonie a vzájemná
spolupráce poruší, například přítomnou aktivní jizvou, může dojít v průběhu času ke vzniku
bolesti a funkčním změnám v daném pohybovém segmentu, ale i na vzdálených místech.
Funkční poruchy pohybového aparátu mívají zpravidla multifaktoriální etiologii a jizva může
být právě jedním z faktorů.
Definice jizvy:
„Jizva je pojivová struktura prostupující různými vrstvami měkkých tkání, vznikající jako
výsledek hojení rány“ (Lewit K.).
Jizva nemá histologickou stavbu ani fyziologické vlastnosti zdravé ani poraněné tkáně. Je
regenerát - biologicky méně hodnotná tkáň, která vyplnila předchozí defekt. Má odlišné
reologické vlastnosti od zdravé tkáně. Její výsledná morfologie závisí na způsobu hojení rány.
Rozdělení a typy jizev:
a) podle hloubky postižení:
povrchová jizva: omezena jen na kůži a podkoží
hluboká jizva: zasahuje i do hlubokých tkání – fascií, svalů nebo šlachových struktur
b) podle časového korelátu:
akutní
subakutní
chronická jizva
c) dělení jizev podle klinického nálezu:
Jizva normálně zhojená, jemná a pevná, bledě růžová, nepřesahující úroveň kůže.
Jizva patologická - atrofická, hypertrofická nebo keloidní. Představuje odchylku od
typického hojení.
Atrofická jizva: křehká, bledá, s výrazně sníženou odolností na mechanické a
zejména tepelné podněty, bývá ohraničená na oblast původního traumatu. Může být i
aktivní jizvou. Vzniká při snížené produkci kolagenu a redukovaném ukládání matrix
při poruše rovnováhy mezi anabolickými a katabolickými procesy hojení rány.
Hypertrofická jizva: je vypouklá, růžově červená, vyvýšená nad okolí kůže a
ztluštělá, ohraničená na oblast původního traumatu. Bývá následkem porušení
rovnováhy mezi katabolickými a anabolickými ději v procesu hojení rány.
Keloidní jizva (keloid): bývá vypouklá nachově červená svědivá, výrazně vyvýšená
proti okolí, zasahující mimo původní traumatickou hranici. Nebývá aktivní jizvou.
Bývá často příčinou nepříjemných pálivých a svědivých bolestí i kosmetickým
problémem.
(Na základě vyšetření elektronovou mikroskopií dochází u keloidu k abnormální depozici kolagenu a
jsou přítomny odumřelé svazečky kolagenu, které se nevyskytují u hypertrofických jizev.)
Z hlediska funkčních poruch pohybového aparátu není rozhodující, je-li přítomna jizva
atrofická, hypertrofická nebo keloid. Důležitá je lokalizace jizvy (nad kloubem, v oblasti
fascie atd.), dále její bolestivost a protažitelnost ve všech vrstvách měkkých tkání.
Pokud je jizva protažitelná ve všech vrstvách, okolní tkáně se volně posouvají a je palpačně
nebolestivá, bývá tzv. asymptomatická. Může být pouze kosmetickým problémem.
Bolestivá jizva - při protrahovaném hojení tkáně, při přetrvávajícím zánětu nebo chronickém
přetížení oblasti jizvy dochází k uvolňování mediátorů typu histaminu, leukotrienů,
interleukinů typu l a 6, prostaglandinů, cyklooxygenázy, kaliových iontů, oxidu dusnatého a
jiných mediátorů, které způsobí vasodilataci kapilár a rozvoj edému v podkoží, a současně
dráždí nocisenzory v kůži a podkoží. Snižuje se práh pro bolest. Následkem je primární
hyperestezie - zvýšená přecitlivělost v jizvě. Vlivem změny elasticity a viskozity kůže
v oblasti jizvy je snížená tolerance pro termické a mechanické podněty. Kůže s jizvou je tak
méně odolná na změny tepelné a tlakové síly a může tak dojít k přetížení pohybového
segmentu.
Aktivní jizva - přecitlivělá a bolestivá, bývá příčinou omezené posunlivosti a protažitelnosti
měkkých tkání a následné funkční blokády v daném segmentu. Mění se pohyblivost v kloubu,
vzniká i asymetrie svalového napětí mezi agonistickou a antagonistickou svalovou skupinou.
Aktivní jizva je tedy špatně protažitelná vůči spodině, palpačně citlivá s bolestivými body,
bývají přítomné reflexní změny v okolí - hyperalgetické kožní zóny (HAZ), svalový spasmus
se spoušťovými body, ale i edém popř. lymfedém měkkých tkání.
U hlubokých jizev je špatná posunlivost i proti kosti, v dutině břišní zjišťujeme bolestivou
resistenci, která povoluje při jemném stlačení.
Pro aktivní jizvu jsou tedy charakteristické:
1) lokální změny
- zvýšení viskozity kůže
- snížení elasticity kůže (ztvrdnutí jizvy)
- k zhoršení posunlivosti jednotlivých vrstev kůže, což je podmínkou hladkého
pohybu měkkých tkání
2) globální změny
- dochází často k snížení rozsahu hybnosti v segmentu
- reflexní změny, zřetězení funkční poruchy v pohybovém systému
Aktivní jizva je velmi často následkem komplikovaných hojivých procesů pojivové tkáně. Ve
velkém procentu je jizvou, která vznikla dávno v minulosti (po operaci, po úraze). Může
být i z raně dětského věku. Jizva řadu let asymptomatická se může za určitých okolností
(akutní infekt, stres) stát aktivní. Časový údaj zde není směrodatný, aktivnost jizvy není
v žádném poměru k datu operace nebo traumatu.
Aktivní jizvy mohou vznikat po operacích (operace břišní dutiny, gynekologických a
urologických operacích, po operaci štítné žlázy, operaci prsu, ale i po tonsilectomii apod.)
nebo jako následek traumatických poranění (rány sečné, tržné, bodné atd.). Velmi často
příčinou mohou být popáleniny, traumatické svalové ruptury a poranění vnitřních orgánů.
Důležité je, že změny v hlubších vrstvách měkkých tkání nemusí odpovídat lokalizaci
kožního řezu a oblasti přítomné jizvy. Problém vzniká u laparoskopických operací a u operací
laserem, kdy změny na povrchu kůže jsou opticky minimální, ale o to větší změny bývají
v hlubokých vrstvách v podobě srůstů na fasciích a kontraktur svalových. Existují jizvy, které
nemají žádný povrchový korelát a vznikly po zhojení vnitřních poranění tkání, např. jizvy po
traumatických svalových rupturách, po těžkých porodech apod.
Vlivem aktivní jizvy tedy dochází k narušení harmonie měkkých tkání, k omezení aktivity
kloubního a svalového systému, Dochází tak v průběhu času ke vzniku rozličných funkčních
poruch a bolestivých stavů, a to nejen v segmentu kde se jizva nachází, ale i v rámci celého
pohybového systému. Mohou být přítomny i poruchy funkce vegetativního nervového
systému.
Příkladem mohou být aktivní jizvy po břišních a gynekologických operacích, které mohou
způsobit bolest a omezenou extenzi v kříži, ale i bolesti hlavy, krční páteře, ramenních
kloubech apod. Po operacích hrudníku aktivní jizva může být příčinou poruchy stereotypu
dýchání, blokád žeber, ale i bolestí v oblasti hrudní a krční páteře.
Aktivní jizvy po ablaci mamy působí především lokálně. Vzniká často otok v okolí jizvy,
blokády horních žeber na straně postižení, ale i bolestivá forma cervikobrachiálního
syndromu nebo syndrom ztuhlého ramene. Bývají zde i rozsáhlé změny na fasciích hrudníku.
Aktivní jizvy v oblasti velkých kloubů dolních končetin mohou omezovat pohyb, mohou být
příčinou poruchy stereotypu chůze.
K hodnocení charakteru a typu jizvy se ve světě i nás používá tzv.„ Vancouver Scar Scale“.
Hodnotí se pigmentace, pružnost, výška jizvy, vaskularita (barva) jizvy, bolest a svědění
v jizvě.
Literární zdroje:
1. SOJKOVÁ, Alena. Pokus o komplexní pohled na problematiku jizvy: Atestační práce z
oboru rehabilitace a fyzikální medicíny. Lázně Hodonín, 2006. Dostupné z:
www.lecebne-lazne.cz/storage/get/403-problematika-jizvy.doc
2. LEWIT, Karel. The Meedle effect in the reliéf of myofascial pain: časopis Pain, 1979,
č.6,str. 83.
3. MEENAKSHI, J., JAYARAMAN, V., RAMAKRISHNAN, K.M., BABU, M.
Ultrastruktural diferentiation of abnormal scars . www.medbc.com.
4. BERMAN, B., KAPOOR, S., ZELL, D. Keloid and Hypertrophic scar. Dostupný na
www.emedicine.com