Odbornost
IČPKód pojišťovny Datum Čís. dokladu
Po ž a d ová n o :
Konsiliární vyšetření
Vyšetření
Ošetření
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D o p o r u č e n o :
Důvod požadavku (doporučení):
Převzetí do péče
Hospitalizace
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Poř. č.
IČP
Odbornost
Var. symbol
Datum Kód Poč.
Dne:
razítko a podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
ppoožžaadduujjee
ddííll AA
pprroovveeddll
ddííll BB
POUKAZ NA VYŠETŘENÍ / OŠETŘENÍ K
Odeslán ad:
Pacient
Č. pojištěnce
Var. symbol
Základní diagnóza
Ostatní diagnózy
Kód náhrady
Po z n á m k a :
Závažná anamnestická data:
Výsledky provedených vyšetření:
Diferenciálně diagnostická rozvaha:
Současná léčba, medikace včetně dávkování:
Zapůjčená dokumentace:
VZP-06k/2009
razítko a podpis požadujícího
POUKAZ NA VYŠETŘENÍ / OŠETŘENÍ K
Tiskopis VZP-06k/2009 je určen k vyžádání konziliárního vyšetření, vyšetření či ošetření specialistou a k doporučení
převzetí do péče.
Kromě záhlaví dílu A požadující dále vyplní:
Odeslán ad – specifikace oboru, případně konkrétního pracoviště, pro které je poukaz určen, eventuálně požadované
či dohodnuté datum k provedení požadavku.
Požadováno – křížkem v rámečku se označí příslušný požadavek, případně se slovy doplní jeho specifikace.
Doporučeno – křížkem v rámečku se označí příslušné doporučení, případně se slovy doplní jeho specifikace.
Důvod požadavku (doporučení) – medicínské zdůvodnění.