Kód pojišťovny
IČP			Datum		
Odbornost					
POUKAZ NA VYŠETŘENÍ / OŠETŘENÍ ORP
Pořadové číslo poukazu nepřerušené ORP:
Platnost do:
Pacient			
Č. pojištěnce	Základní diagnóza		
Variabilní symbol	Ost. dg.		
		Kód náhrady	
razítko a podpis požadujícího
Mobilita pacienta    O plná
□ omezena zcela imobilní
Smyslové omezení: ......................
Přiznaný stupeň závislosti na pomoci jiných osob: □ I. □ II.
□
Schopnost základní sebeobsluhy, včetně dodržování léčebného režimu □ plná omezena žádná
□ IV.
Údaje o současné medikaci, způsobu její aplikace, včetně aplikace inzulínu:
Způsob podávání stravy / výživy:
Další informace:
Cíl předepsané ORP, kterého má být dosaženo:
Požadováno: (Pro úhradu požadované péče pojišťovnou je nezbytná jednoznačná specifikace požadavku, včetně počtu v jednom dni, frekvence v týdnu a délky trvání) 22:00 až 06:00 so, ne
□ □
VZP-06orp/2009
IČP									
Odbornost									
Var. symbol									
Datum						Kód			Poč.
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
									
Čís. dokladu
rjM7®ffl©(fl]
Poř. č.
70
Datum			Kód	Poč.
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
87
Datum			Kód	Poč.
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
/Dně-.
razítko a podpis