RECEPT
Příjmení a jméno
Číslo pojištěnce
Bydliště (adresa)
f.
Rp.
Popl. Diagnóza*)
Sk. Kód Započ.dopl. Úhrada
Dne:
razítko poskytovatele,
jmenovka, podpis a telefon lékaře
Připravil: Vydal:
poř. č.Kód
pojišťovny
Údaje platné pro celý recept (výpis, pohotovost, repetatur s počtem opakování, nutná a neodkladná péče, atd.)
Rp.
Popl. Diagnóza*)
Sk. Kód Započ.dopl. Úhrada
*)
Vyplňuje se povinně v případě zvýšené úhrady.
Místo pro záznamy zdravotní pojišťovny:
VZP-10/2009
Delegovaná preskripce: IČP:
Lékárna: