Odbornost
IČPKód pojišťovny Čís. dokladu
Příjmení a jméno
Číslo pojištěnce
Základní diagnóza
Důvod k transportu:
Odkud
Pokyny pro posádku:
Důvod doprovodu:
dojde dojde s pomocí odnést vsedû odnést vleÏe dvouposádka
Ost. dg.
Kód náhr.
Poř. č.
IČP
SPZ vozu
Var. symbol
Datum
Kód Poč.
ppoožžaadduujjee::
ddííll AA
PŘÍKAZ KE ZDRAVOTNÍMU TRANSPORTU
na den ............................................. ev. hod. ...........................
datum, razítko a podpis lékaře datum, razítko a podpis
LETECKÁ DOPRAVA
Schválil RL:
razítko a podpis dopravce
VZP-34/2009
Nejbližší
SZZ
Kam
Hradí ZP
Hradí ZP
Hradí ZP
Odjezd (HH,MM)
Příjezd (HH,MM)
pprroovveeddll::
ddííll BB
PSČobec, ulice, číslo
Vážení pojištěnci,
právo na dopravu vozidlem smluvní dopravní zdravotní služby hrazené zdravotní pojišťovnou
Vám zaručuje příslušné ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění
pozdějších předpisů pouze do nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení (SZZ), které je
schopno požadovanou zdravotní péči poskytnout a které určuje ošetřující lékař na přední straně
tohoto tiskopisu.
Pokud požadujete dopravu vozidlem smluvní dopravní zdravotní služby do zdravotnického
zařízení vzdálenějšího, než je ošetřujícím lékařem určené, je dopravce oprávněn požadovat na Vás
doplatek, který odpovídá rozdílu vzdálenosti mezi zdravotnickým zařízením Vámi požadovaným
a smluvním zdravotnickým zařízením určeným ošetřujícím lékařem. Stejná zásada platí i pro cestu
ze zdravotnického zařízení zpět.