Kód pojišťovny IČP
Odbornost
Čís. dokladu
Počet
Příjmení a jméno
Str.
PŘIHLÁŠKA REGISTROVANÝCH POJIŠTĚNCŮ
za měsíc ............................... a rok ...........
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Číslo pojištěnce Datum
Příjmení a jméno
Vystavil:
Dne:
VZP-80/1997 razítko a podpis
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Číslo pojištěnce Datum