HLÁŠENÍ O ZASTUPOVÁNÍ LÉKAŘE
Kód pojišťovny
Jméno a příjmení:
ZASTUPOVANÝ LÉKAŘ
IČZ
IČP
Razítko:
Dne: Podpis:
Jméno a příjmení:
ZASTUPUJÍCÍ LÉKAŘ
IČZ IČP
Zastupování:
Adresa ordinace:
(Uveďte v případě, nebude-li zastupování v ordinaci zastupovaného lékaře !)
– ve dnech
– od do
Dne:
VZP-85/1999
den měsíc den měsíc rok
Razítko a podpis:
Pokyny pro vyplňování tiskopisu HLÁŠENÍ O ZASTUPOVÁNÍ LÉKAŘE
Zastupovaný lékař nahlašuje pojišťovně zastupujícího lékaře pouze v případě, kdy zastupující lékař je z jiného
zdravotnického zařízení (jiné IČZ).
Podle kap. II.1. Společné zásady Metodiky pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR vyplní zastupovaný lékař
Kód pojišťovny, IČZ a IČP své i zastupujícího lékaře. Dále uvede:
Jméno a příjmení – své i zastupujícího lékaře.
Zastupování: je možno uvést dvěma způsoby, které lze kombinovat:
– ve dnech – výčtem jednotlivých dnů zastupování. Např. zastupování v délce 4 dnů ve dnech 2., 8., 10. a
20. března 1999 se vypíše:
ve dnech 2., 8., 10. a 20. 3.1999
– od, do – den, měsíc a rok počátku a konce zástupu. Např. zástup v délce 8 dnů ve dnech od 8. do 15. března
1999 se vypíše jako interval:
od 8 3 do 15 3 1999
Adresa ordinace: – vyplní se pouze v případě, že zastupování se uskuteční jinde než v ordinaci zastupovaného
lékaře.
Razítko:, Dne:, Podpis: – den vystavení, razítko a podpis zastupovaného lékaře.
Dne:, Razítko a podpis: – zastupujícího lékaře (uvede se pokud to jeden z lékařů nebo pojišťovna považují za
potřebné).
Pozn.: doklad se předává pojišťovně před uskutečněním plánovaného zástupu, nejpozději ve smluvně dohodnutém
termínu pro vyúčtování dávek.