VZP-92/1998
HLÁŠENÍ O ZDRAVOTNIOCKÉM ZAŘÍZENÍ
Kód pojišťovny
IČZ zdravotnického zařízení
IČO zdravotnického zařízení
Název zdravotnického zařízení
Adresa - město, místo, část
Adresa - ulise a číslo popisné
PSČ
Kontaktní osoba pro ICZP
Telefon
Fax
E-mail
Druh změny (V =vznik, Z = zánik, X = změna dat)
Datum změny
razítko a podpis