Zdravotnická dokumentace – hospitalizační
Může být značně odlišná dle odbornosti jednotlivých oddělení (klinik)interní
obory (všeobecná interna, kardiologie, plicní, gastroenterologie, onkologie ap)
chirurgické (všeobecná chirurgie, traumatologie, urologie, ortopedie, oční, neurochirurgie, plastická
chirurgie)
a další odbornosti: neurologie, psychiatrie, rehabilitace, anestesiologicko- resuscitační,
Z hlediska časové posloupnosti lze rozdělit na dokumentaci týkající se:
1) Příjem nemocné k hospitalizaci
2) Období pobytu v nemocnici
3) Propuštění nemocného
1) Příjem nemocného:
1A) zjištění anamnézy – dotazem od pacienta, případně též z dostupné dokumentace zjištěna
Aa)rodinná anamnéza –údaje o prodělaných chorobách u rodičů, sourozenců apod. – zejména
pokrevního příbuzenstva
Ab) osobní anamnéza – údaje o dosud prodělaných nemocech, úrazech, operacích pacienta…
Ac) nynější anamnéza : údaje související s nynějším onemocněním (potíže pacienta, pacientem
pozorované příznaky nemoci, výsledky dosud provedených ambulantních vyšetření apod.)
Ad) u žen gynekologická anamnéza počet porodů, menses apod.
Ae) sociální a pracovní anamnéza, charakter zaměstnání, práce v rizikovém prostředí apod
1B) Fyzikální vyšetření pacienta lékařem ) pohledem, poslechem, pohmatem apod. Zjišťuje se
celkový stav, kůže. nález na hlavě, krku, hrudníku (plíce, srdce), nález na břiše, končetinách)
1C) Souhrn zjištěných údajů, stanovení pracovních diagnóz, plán dalších vyšetření (laboratorních,
zobrazovacích- rtg, ultrazvuk, CT, magnetická rezonance), mikrobiologické, nukleární medicína, …),
žádosti o konziliární vyšetření …
2) Pobyt v nemocnici:
Dekurz : předtištění tiskopis , na standardním oddělení obvykle ve formátu velikosti 2spojených dvou
listů A4. Zapisují se zde denní události pacienta (Zápis o vizitě 1-2x denně, zápis o ordinaci léčby
(výčet léků a dávkování), ordinace různých vyšetření (laboratorní, zobrazovací, plánované zákroky,
endoskopie, konzília apod) a zapisují se všechny události . Formulář má na různých odděleních různý
obsah, odlišné uspořádání. Pro standardní oddělení je formulář nejčastěji na dobu 7 dní. Na
jednotkách intenzivní péče je pro každý den samostatný formulář s úplně jiným uspořádáním
K uvedeným medicínským aspektům se přidává nutnost zápisů do dokumentace z hlediska
výkaznictví pro zdravotní pojišťovny. Zápisy musí splňovat zákonné normy včetně ochrany dat
pacienta před zneužitím (nahlížení nepovolaným osob apod. Dekurzy jso prakticky všude vedeny
v papírové formě (lékař by obtížně chodil k pacientům s notebookem ap).
Nezbytnou součástí vedení dokumentace je tvorba a případně i tisk různých žádanek. Prakticky již
všude jsou rozesílání po síti.
Denně přicházejí výsledky různých vyšetření. Výsledky jsou již asi ve všech případech v elektronické
podobě. Údaje jsou tříděny dle charakteru dat ( například laboratorní vyšetření, zobrazovací metody,
mikrobiologie, konzilia, zákroky-operace …) aby byl umožněn chronologický přehled v jednotlivých
podskupinách s možností sledování trendu výsledků)
3) Propuštění nemocného:
Souhrnná zpráva o průběhu hospitalizace obsahuje výběr – někdy dokonce všechny údaje, které byly
Anamnézy
Nález při přijetí
Provedená vyšetření získané během hospitalizace. Obvyklé má strukturovanou skladbu:
Začíná obvykle anamnézami, nálezem při přijetí, získané výsledky … Obvykle se provede setřídění dle
jednotlivých podskupin. U laboratorních a jiných vyšetření uvnitř v podskupině je nutné uspořádaní
dle časového sledu).
Epikríza – Průběh hospitalizace popis průběhu hospitalizace volným textem, zdůvodnění
stanovených diagnóza, případně vyjádření k provedeným vyšetřením a ošetřením (provedené
operace, zákroky ..). Z teto části musí být zřejmé (i kdyby někdo nečetl celou propouštěcí zprávu) co
se vlastně s pacientem stalo.
Terapie: souhrn podané medikamentózní léčby, provedených ošetření – obvykle volným textem
Diagnózy
Doporučení : pro další léčbu, další sledování nebo vyšetření ambulantně, vyjádření k pracovní
schopnosti/neschopnosti, zda pacient odchází v souladu s rozhodnutím lékaře, nebo odchází
předčasně na revers , zda byl vyžádán transport sanitkou apod, případně termín ambulantní kontroly
nebo objednání k další hospitalizaci