Schizofrenní poruchy MUDr. Helena Reguli Psychóza nPsychóza je závažný duševní stav, který lze definovat jako neschopnost chovat se a jednat v souladu s okolnostmi. Je to vlastně disociace mezi vnímáním, chováním a prožíváním. Mění se stav nemocného k realitě. nRozdíl mezi psychózou a neurózou spočívá v tom, že v psychóze postiženému chybí nadhled (svým bludům bezmezně věří), zatímco neurotický pacient si je změn ve vnímání vědom (a tyto vjemy je schopen alespoň částečně zpochybnit). Základní údaje o schizofrenii (SCH) nZávažné psychotické onemocnění nVýznamně snižuje kvalitu života a společenské uplatnění nZvyšuje mortalitu nPravděpodobně mnohočetná etiologie nSilný sklon k chronicitě nNa 9. místě v příčinách neschopnosti nemocného být produktivně činným nRiziko sebevraždy v prvních 10 letech je 20-40%, celoživotně 2-4% n 5. Místo v průmyslovém světě Historie nSchizofrenie je název starý 100 let nPoprvé ho použil švýcarský psychiatr Eugen Bleuler. nPopsaná Emilem Kraepelinem jako n„dementia praecox“ nSchizofrenie – rozštěpení osobnosti ve smyslu rozštěpení myšlení, emocí a vůle na jednotlivé fragmenty původního celku. nSoučasné projevy rozdílných postojů, motivací, emocí a myšlenek – jakoby patřící dvou osobnostem nDif. dg: alterující osobnost – dissociativní psychopatologický jev (Jackyl a Hyde) Historie nKurt Schneider: definice symptomů prvního a druhého řádu nsymptomy prvního řádu: nOzvučování myšlenek nSlyšení rozmlouvavých hlasů nSlyšení komentující vlastní jednání nTělesné prožitky ovlivňování nOdnímání myšlenek a jiné ovlivňování myšlenek nRozšiřování a vysílání myšlenek nBludné vnímání n vše ovlivňované a způsobované zvnějšku – projevy pasivity (v oblasti citové, pudové a volní) nV 60. letech rozdílnost diagnostiky schizofrenie v USA a Evropě nIPSS – International Pilot Study of Schizophrenia n70. léta – prosazování diagnostických kritérií do diagnostiky k zajištění diagnostické homogenity nT. Crow: I. A II: typ SCH n Diagnostika nVychází z charakteristické psychopatologie a funkčního narušení osobnosti nemocného nPozorování nemocného a z analýzy jim sdělených prožitků nNeexistuje specifický test na SCH nU části nemocných existují premorbidně známky vyšší „zranitelnosti“ nProdromální pířznaky: nPouze vystupňování schizoidních a schizotypálních rysů osobnosti nZvýšený zájem o tělesné fungování a úzkostné sledování tělesných funkcí nRozlada, sklíčenost, nepřiměřená existenciální úzkost – možné nČastá je náhlá životní změna situace pacienta nPlachost, přecitlivělost s podrážděností, nespolečenskost nZájem o okultní otázky, nadměrná hloubavost nad smyslem života nBolesti hlavy a nespavost nZměněný výklad skutečnosti se sklonem k magickému a symbolickému myšlení nPochybnosti o své identitě, derealizace, depersonalizace nZtráta dosavadních zájmů n Osoby ponoření sami do sebe, plaší, sebenejistí, s málo projevovanou a nepředvídatelnou emotivitou Vyšší výskyt sociálního stažení, poruchy psychomotoriky a neuropsychologický deficit u dětí s genetickým rizikem SCH Diagnostika nPříznaky vlastní nemoci: nAmbivalence nNepřiléhavost emocí i myšlenek nRozvolnění myšlenkového toku nIntenzivní prožitky derealizace a depersonalizace – pocity „inscenovanosti„ dění kolem a neschopnosti do něj zasahovat nParanoidní forma: bludy a halucinace nKatatonní forma: motorické příznaky a porucha volního jednání nHebefrenní forma:nadměrná, nepřiléhavě hravá, nesladěná, jakoby náhodně generovaná aktivita a myšlení nSimplexní forma: stažení do sebe a otupění prožívání Důležitost diagnostiky pro prognozu Rizika premorbidní a prodromální fáze – vznik rizika závislosti, nebo bludného kruhu stigmatu mentální odlišnosti a progresí psychpatologie Další známky: nápadné nepřiléhavé oblečení, hygienické zanedbání, drobné tělesné anomálie(klenuté patro), zvýšená frekvence mrkání, měkké neurologické příznaky Diagnóza dle MKN 10 nPřítomnost alespoň jednoho z následujících příznaků v trvání delším než 1 měsíc: 1.slyšení vlastních myšlenek a intrapsychické halucinace 2.bludy kontrolovatelnosti a ovlivňování, případně prožitky pasivity a přesvědčení o tom, že je subjekt ovládán psychotickými prožitky 3.halucinované hlasy, které komentují chování pacienta, případně o něm rozmlouvají 4.bludná přesvědčení, která se vymykají dané kultuře n nPokud není přítomen některý z předchozích příznaků, je třeba, aby byly přítomny alespoň dva z příznaků následujících: 5.přetrvávající halucinace 6.formální poruchy myšlení (inkoherence, zárazy, neologismy) 7.katatonní projevy 8.negativní příznaky v podobě apatie, alogie (ochuzení řeči, autismus, emoční oploštění až vyhaslost) 9.nápadné změny v chování (ztráta citových vztahů, zájmů, sociální stažení, nečinnost, bezcílnost …) n Délka trvání příznaků:MKN 10 – alespoň 1 měsíc DSM-IV – alespoň 6 měsíců Formy onemocnění n nParanoidní schizofrenie (F20.0) nČastá nPředevším bludy – perzekuční i velikášská s častým vlivem na chování nemocného a symbolickému nebo magickému myšlení nHalucinace nejčastěji sluchové nPrůměrný věk začátku vyšší nLepší premorbidní adaptace nHebefrenní schizofrenie (F20.1) nDezorganizovaný typ SCH nVznik v adolescenci (15-25 let) nŠpatná prognóza vzhledem k rychlém vývoji negativních příznaků nNecílená, bizardní aktivita nBludy a halucinace prchavého charakteru nNepřiměřené a nevypočitatelné projevy nManýrované chování nOploštělé a nepřiměřené emoce nNápadnosti v oblečení nPřehnané projevy nedospělosti nPremorbidní osobnost bývá plachá a samotářská n n Za pozitivní prognózu se považuje akutní začátek ve vyšším věku, přítomnost stresu při vypuknutí příznaků, prerzekuční bludy proti ostatním a sluchových halucinací proti jiným Přesvědčení že je osoba ovlivňovaná nebo dokáže ovlivňovat pomocí myšlenek na dálku Název dezorganizovaný typ – v Severní Americe Formy onemocnění nSimplexní schizofrenie (20.6): nPrognosticky závažná forma nMálo častá nČasný a plíživý vznik nChronický průběh nV popředí úpadek vůle, zlhostejněním, zpovrchněním, ztrátou zájmů, zploštěním emocí nKatatonní schizofrenie (F20.2) nZejména poruchy motoriky nForma produktivní: nKatatonické vzrušení nNadměrná, někdy až extrémní a násilná aktivita nPřed elektrokonvulzivní léčbou často fatální nForma stuporózní: nMotorická retardace až stupor nMutismus nNegativismus nVosková ohebnost (flexibilitas cerea) nPovelový automatismus nMožné střídaní obou stavů nKatatonie nhttp://www.youtube.com/watch?v=CRQMDsw02Dw n Katatonní SCH: dif. Dg formy produktivní – delérium, akutní mánie Dif dg stuporozní formy: organický psychosyndrom Stupor ale stav vzrušení, paměť a vzpomínky zachovalé. Další formy schizofrenie nNediferencovaná SCH nKteré nelze zařadit nPříznaky všech kategorií nPostschizofrenní deprese nDepresivní ataka po odeznění schizofrenní psychózy nPřetrvávají psychotické příznaky, ale nepřevládají nZvýšené riziko suicidia nReziduální schizofrenie nChronické stadium nNásleduje po odeznění několika psychotických atak nDlouhodobě negativní příznaky Jako dif. Dg: odmaskovaná deprese po odeznění psychózy n.ú. Neuroleptické medikace Negativní příznaky Nová typologie schizofrenie nPříznaky schizofrenního onemocnění lze rozdělit na negativní a pozitivní, případně i kognitivní a afektivní. Od počátku 80. let se obvykle používá rozdělení schizofrenií podle pozitivních a negativních symptomů (dle T. Crowa) negativní pozitivní nedostatky v řeči halucinace afektivní oploštěnost bludy apatie bizarní chování anhedonie - asocialita porucha platného společenského myšlení narušená pozornost Andreasen N.C., Roy M.-A., Flaum M.: Positive and negative symptoms. In: Schizophrenia, Hirsch S.R. and Weinberger D.R., eds., Blackwell Science, pp. 28-45, 1995 Průběh nProměnlivý nVliv mnoha faktorů nVlastní chorobný proces nOsobnost nemocného (jeho adaptivita) nSociální prostředí nIntenzita stimulace nNejvíce proměnlivé období na začátku onem. nDůležité období léčby a průběhu onem. V prvních 5 letech n Průběh nZačátek v adolescenci a časné dospělosti nVrchol výskytu v ČR mezi 26-27 lety nVěkové rozdíly v začátku onemocněni nPrůměrný věk prvních psychotických známek je 26 let pro muže a 31 let pro ženy nDruhý vrchol incidence u žen v 35. letech nCeloživotně je poměr pohlaví 1:1, v dětském věku se schizofrenie vyskytuje o něco častěji u chlapců. nSpouštěcí faktory - emoční krize, ztráta blízké osoby, izolace, nemoc, trauma, užívání drog n Celosvětově vrchol mezi 24-27 rokem Průběh nPremorbidní stadium nVětšinou nenápadné nDrobné odchylky v pozornosti, neuropsycholog. testech, sociálním stažením nProdromální období nKolísavá úzkost nDepresivní ladění nhloubavost nZvláštní vnímání nPrvní psychotická epizoda nNáhlá změna ve vztahu ke skutečnosti nČastá hospitalizace pacienta nDobrá prognóza: nPlná remise 75% nRemise s rezidui 12% nMedián trvání ataky 12 týdnů n15-22% - pouze jedna ataka nObdobí relapsů a remisí nObdobí stabilizace s různou měrou reziduálních příznaků n n Nebyly nalezeny vazby mezi prodromy a povahou psychot. Onemocnění 99 mezi prodromy a prvními příznaky psychot. onemocnění Obrázek1 nA – jediná epizoda s úplnou remisí n nB – v atakách s úplnými remisemi nC – v atakách se stabilním defektem nD – v atakách s postupným defektem nE – chronický, s postupnou deteriorací n Průběh n nÚčinná léčba délku epizody zkracuje, navozuje remisi a brání vzniku nových epizod numění muže schizofrenií Příčina schizofrenie netiologie schizofrenie není známa; předpokládá se multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy n nobecný rámec tvoří teorie zátěže a dispozice: Dědičná nebo získaná vloha disponuje k selhání adaptivních funkcí duševního života, což vede k nepřizpůsobivému prožívání a chování při zátěži; to prohlubuje snížení odolnosti jedince a nakonec vyústí do klinické manifestace onemocnění. n n Etiologie nGenetické faktory: ndědičné genetické faktory jsou významné v etiologii schizofrenie, i když přesný způsob dědičnosti nemoci zůstává nejasný nriziko morbidity schizofrenie u příbuzných je oproti běžné populaci výrazně zvýšeno: ncca 1% - normální populace ncca 13% - děti pacienta se schizofrenií ncca 10% - sourozenci ncca 48% - děti dvou schizofrenních rodičů n35-58% - monozygotní dvojčata n9-27% - dvouvaječná dvojčata n9-16% riziko u dětí, kterých jeden rodič je nemocný SCH, bez ohledu na to, zda je biologický nebo adoptivní Etiologie npředpoklad, že schizofrenie má neurochemický základ, vychází z pozorování účinků různých psychofarmak, která jsou schopna vyvolat, zlepšit či zhoršit symptomy onemocnění ntzv. dopamínová hypotéza: nPsychotické symptomy u schizofrenie jsou vztaženy k dopaminergní hyperaktivitě v mozku. Hyperaktivita dopaminergních systémů spojená se schizofrenií je důsledkem zvýšení citlivosti a počtu dopaminových D2 receptorů. Tato zvýšená aktivita se může týkat jen určité oblasti mozku. n Etiologie nInfekční hypotéza: zvýšený titr virových infekcí, který se nalézá u nemocných. nNebyla prokázána nTeorie schizofrenní rodiny nSchizofrenní matka nDvojná vazba n Celoživotní léčba nU pacientů s anamnézou mnohočetných relapsů. nPři dvou epizodách schizofrenie během pěti let. nPři přetrvávání reziduálních příznaků. n n McIntyre et al., APA Practice Guidelines, 2004 n Cíle léčby 1.Akutní – cíl: redukce psychotických příznaků a stabilizace s obnovením normálního fungování n - začít co nejdříve léčbu NL v monoterapii dostatečnou dobu (4-6 týdnů) v dostatečné dávce 2.Dlouhodobá – cíl: dosažení remise, její udržení a prevence relapsu n - kontinuální, monoterapeutická, co nejnižší efektivní dávka n Léčba schizofrenie nléčba schizofrenie je založena především na farmakoterapii antipsychotiky (dříve se označovala jako neuroleptika) nchlorpromazin = první neuroleptikum ????rok??? nnežádoucí účinky klasických neuroleptik: 1.akutní extrapyramidové příznaky (parkinsonská hypokineze, rigidita, tremor, dystonie, akatizie) 2.pozdní (tardivní) extrapyramidové motorické poruchy (dyskineze, dystonie) natypická antipsychotika (antipsychotika 2. generace) – od počátku 90. let – nepůsobí farmakogenní ztuhlost nelektrokonvulzivní terapie – při léčbě katatonní schizofrenie, při výrazné depresivní symptomatice a maligním neuroleptickém syndromu n Strategie psychosociální léčby n nVčasné zjištění a zásah nPodpora farmakoterapie nTechniky léčby hospitalizovaných pacientů nZvládání stresu orientované na další kariéru nTrénink životních dovedností nZajištění sociálních potřeb nRodinná terapie: edukace a nácvik komunikace s úzkou emotivnístí nPsychoterapie je nedílnou součástí léčby, zejména po odeznění akutní symptomatiky: nPsychoedukace – spoupráce a důvěra pacienta nnácvik sociálních dovedností nKognitivně - behaviorální terapie: zvládání reziduálních příznaků nPracovní terapie: udržení jistoty o dovednostech a hledání skrytých dovedností Rozdělení antipsychotik nRozdělení konvenčních antipsychotik (neuroleptik) na bazální (sedativní) a incizivní ztrácí na významu. Důležité jsou nežádoucí účinky, vliv na kognitivní funkce a na negativní příznaky schizofrenie. n 1.konvenční antipsychotika nbazální (sedativní) antipsychotika: chlorpromazin, chlorprotixen, clopenthixol, levopromazin, periciazin, thioridazin nincizivní antipsychotika: droperidol, flupentixol, fluphenazin, fluspirilen, haloperidol, melperon, oxyprothepin, penfluridol, perphenazin, pimozid, prochlorperazin, trifluoperazin 2.atypická antipsychotika namisulprid, sulpirid, klozapin, olanzapin, quetiapin, risperidon, sertindol, ziprasidon) Nežádoucí účinky atypických neuroleptik nNeurologické – ris nMetabolický syndrom – klo, ola nPřírůstek hmotnosti – ola, klo nDiabetes, hyperlipidémie – klo, ola nHyperprolaktinémie, sexuální dysfunkce – ris, ami nHypotenze a ortostatismus – klo nKardiální - zip n Diferenciální diagnózy njiné psychotické poruchy nporuchy nálady nnepsychotické poruchy osobnosti npsychotické poruchy navozené abuzem drog (amfetaminy, marihuana, halucinogeny, kokain) npsychotické poruchy organické ( temporální epilepsie, tumory, ictus, úraz, infekce, autoimunitní choroby, roztroušená skleróza) n Další psychotické poruchy nSchizotypní porucha nPříznaky které se mohou vyskytovat i u SCH, ale jejich intenzita a rozvratný vliv na psychiku je menší nVágní, plané a stereotypní myšlení nSklon k obřadnostem nNepřiléhavá a neúčelná obřadnost nNevýpravné, těkavé nebo ruminující myšlení nBez přítomnosti bludů nDepresonalizace a derealizace nSociální stažení nPůsobí chladně a povzneseně nNejistota a podezřívavost nMožné krátké epizody psychózy nPodobné prodromům nebo reziduím SCH nTrvání aspoň 2 roky nDif dg\. Dekomp. Smíšená porucha osobnost, simplexní SCH n Další psychotické poruchy nTrvalé duševní poruchy s bludy (F22) nJeden nebo více dobře formovaných bludů nBludy perzekuční, inventorní, erotomanické, žádlivecké, hypochondrické, kverulantská – pocit ublíženosti a snaha o zadostučinění , dysmorfofobické, hypochondrické nMožná přítomnost syntonních halucinací nIntegrovaná osobnost bez poruch emotivity nDif. Dg. Disociační poruchy, poruchy osobnosti n nAkutní přechodná psychotická porucha (F 23) nAkutní začátek bez prodromů a rozvoj během 2 dnů nNa začátku onem. V nanamnéze stres nRychle se střídající polymorfní psychotické příznaky nBez negativních příznaků nLéčba: n odstranění stresu nAntipsychotická v nízkých dávkách po krátkou dobu Další psychotické poruchy nSchizoafektivní porucha (F 25) nSoučasné známky poruchy nálady a schizofrenní poruchy nBludy, které se neshodují obsahem s náladou nChorobně zvýšená nebo skleslá nálada nNesouvislé myšlení nNeologismy nManýrování nAmbivalence nIntrapsychické halucinace nZveřejňování myšlenek nMožné poruchy vědomí: zmatenost, delirium nebo oneiroidní stav nVětšinou nejsou mezi atakami reziduální symptomy nDepresivní, manický, smíšený typ nDif dg: deprese s psychotickými příznaky, deprese u schizoidní osobnisti, smíšený typ – dekopenzace poruchy osobnosti hraničního typu. nIndukovaná porucha s bludy n n Etiologie nNeurovývojový model: npředpokládá se vznik malé „mlčící léze“ v časném vývoji mozku (příčina genetická či vnější), která se začne projevovat až v adolescenci, kdy jsou zvýšené nároky na integraci nneurovývojová hypotéza: významná část osob s diagnózou schizofrenie získanou v dospělém věku prodělala poruchu vývoje mozku desítky let před symptomatickou fází onemocnění. Narušení vývoje mozku může způsobit buď: 1.takové poškození mozku, které se v dospělosti vlivem interakcí s dosud neznámými faktory projeví vznikem psychotických symptomů, nebo 2.toto časné poškození CNS vede k ovlivnění dalšího vývoje mozku a vzniku náchylnosti ke schizofrenii v pozdějším věku. nSociální a psychologické hypotézy schizofrenie: npsychosociální hypotézy předpokládají, že vlivem vyvolávajícím onemocnění jsou určité komplexní sociální požadavky - stres je spouštěcí, ale ne rozhodující faktor vzniku onemocnění. Byla formulována 4 kritéria pro stres indukující schizofrenii: 1.situace vyžadující akci nebo rozhodnutí 2.složitost, dvojznačnost či nejasnost informací poskytovaných k vyřešení úkolu 3.situace vyžadující akci nebo rozhodnutí přetrvává, aniž byla vyřešena 4.osoba nemá možnost „úniku“ 5. nsociální teorie, že schizofrenie se vyskytuje více ve slabších sociálních třídách, nebyla potvrzena Epidemiologie nSchizofrenie se vyskytuje na celém světě ve všech kulturách asi u 1% lidí. nIncidence schizofrenie u dospělých je 2-4 případy na 10 tisíc osob v jednom roce nPatří mezi 10 nejzávažnějších příčin pracovní neschopnosti nSnižuje plodnost nZvyšuje mortalitu (dvojnásobná proti běžné populaci) nTrend k familiárnímu výskytu je u katatonní formy a schizoafektivní psychózy. nVysoká komorbidita návykových látek nNižší výskyt revmatoidní arthritídy nŘada neurovývojových abnormit nDepresivní epizoda po první překonané atace u 15-24% nemocných nRiziko suicidálního jednání – celoživotní riziko dokonaného suicidia je 10% nInvalidizující onemocnění nPříznivější výsledek onemocnění je u žen, lidí sezdaných, jedinců s dobrou sociální přizpůsobivostí před vypuknutím onemocněni a kratším trváním psychózy s průběhem v atakách. Abnormity: klenuté patro, nízko posazené uši, epikantus Riziko suicidálníh jednání v iniciálním stadiu onem: 20-40%