1 Úvod Tato kapitola se zabývá konziliárním vyšetřením a souvisejícími dvěma samostatnými částmi zdravotnické dokumentace – žádankou a lékařskou zprávou. Obsah těchto částí zdravotnické dokumentace rovněž určuje příloha č. 1 vyhlášky 98/2012 Sb. o zdravotnické dokumentaci. Žádanky a lékařské zprávy souvisejí úzce s konziliem. 2 Konzilium Konzilium je odborný medicínský termín, jímž se označuje porada lékařů různých specializací. Tento výraz se užívá zejména v souvislosti s výskytem nějakého závažnějšího komplikovaného nebo i málo obvyklého onemocnění, kdy je nutná porada specialistů vícero různých oborů a specializací. Může se také jednat o vyšetření u lékaře, odborníka-specialistu jiného lékařského oboru, např. neurologického vyšetření při léčbě nějakého očního onemocnění. Lékař či lékařka účastnící se nějakého konzilia se pak nazývá konziliář, resp. konziliářka. Konziliární vyšetření se užívá ve smyslu poradní vyšetření. Je často chápáno jako vyžádaná péče, kterou provádí konziliář na základě žádosti (vystavené žádanky) žadatele. Realizace konzilia: 1/ Formou poradního sboru, svolaného k určitému pacientovi, u kterého vyžaduje zdravotní stav poradu odborníků z různých oborů. 3 Žádanka (vyžádání dalších zdravotních služeb) Žádanka obsahuje:  požadované zdravotní služby a jejich odůvodnění, včetně naléhavosti jejího poskytnutí,  údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření,  údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ni,  pracovní diagnózu,  stručné zhodnocení údajů z anamnézy, pokud mají souvislost s požadovanými zdravotními službami. V případě vyžádání odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření, nebo v použití přístrojového vybavení, zejména EKG, ultrazvuk, rentgen, žádanka obsahuje jen požadované zdravotní služby a jejich odůvodnění, včetně naléhavosti jejich poskytnutí a stručné zhodnocení údajů z anamnézy. Poskytovatel pracovně-lékařské služby uvede v žádosti o odborné vyšetření vedle informací o zjištěném zdravotním stavu vždy údaje o výskytu rizikových faktorů a zdravotní náročnosti práce a podmínkách, za kterých je posuzovaná činnost vykonávána. Následují nejčastěji užívané typy žádanek s krátkým komentářem. 3.1 Žádanka K Tiskopis „Žádanka K“ je určen k vyžádání konziliárního vyšetření, vyšetření či ošetření specialistou a k doporučení převzetí do péče. Obrázek vycentrovaný Obr3 http://www.vzp.cz/uploads/document/tiskopisy-vyuctovani-vzp-06k-poukaz-na-vysetreni- osetreni-k.pdf 3.2 Žádanka FT Tiskopis „Žádanka FT“ je určen k předpisu fyzioterapeutické a ergoterapeutické péče. Podle rozsahu požadované péče lze použít buď formulář formátu A5 nebo A4. Obrázek vycentrovaný Obr4 http://www.vzp.cz/uploads/document/tiskopisy-vyuctovani-vzp-06ft-poukaz-na-vysetreni- osetreni-ft-verze-a4.pdf 3.3 Žádanka DP Tiskopis „Žádanka DP“ je určen k vyžádání a předpisu domácí péče pro pacienty, jejichž zdravotní stav vyžaduje, aby jim potřebná zdravotní péče byla poskytována v domácím prostředí. Požadavek může vystavit registrující praktický lékař, registrující praktický lékař pro děti a dorost nebo ošetřující lékař za hospitalizace (ten však jen na dobu nezbytně nutnou, nejvýše však 14 dnů po ukončení hospitalizace). Obrázek vycentrovaný Obr5 http://www.vzp.cz/uploads/document/tiskopisy-vyuctovani-vzp-06dp-poukaz-na-vysetreni- osetreni-dp.pdf 3.4 Žádanka ORP Tiskopis „Žádanka ORP“ je určen k vyžádání a předpisu ošetřovatelské a rehabilitační péče, poskytované v pobytových zařízeních sociálních služeb nebo v lůžkových ZZ v rámci zvláštní ambulantní péče. Poukaz na ORP vystavený ošetřujícím lékařem má platnost nejvýše 3 měsíce. Obrázek vycentrovaný Obr. 5 http://www.vzp.cz/uploads/document/tiskopisy-vyuctovani-vzp-06orp-poukaz-na-vysetreni-osetreni- orp.pdf 3.5 Žádanka Z Tiskopis „Žádanka Z“ je určen k vyžádání komplementového vyšetření - vyšetření metodami radiodiagnostickými, ultrazvukem, magnetickou rezonancí, metodami nukleární medicíny apod. Obrázek vycentrovaný Obr6 http://www.vzp.cz/uploads/document/tiskopisy-vyuctovani-vzp-06z-poukaz-na-vysetreni- osetreni-z.pdf 3.6 Poukaz na lázeňskou péči Lázeňská léčebně rehabilitační péče je hrazenou službou, je-li poskytována jako nezbytná součást léčebného procesu, kdy její poskytnutí doporučil ošetřující lékař a potvrdil revizní lékař1 . Návrh podává na formuláři „Návrh na lázeňskou péči“ buď registrující praktický lékař, nebo ošetřující lékař při hospitalizaci. Obrázek vycentrovaný Obr7 http://www.vzp.cz/uploads/document/tiskopisy-vyuctovani-vzp-15-navrh-na-lazenskou- peci.pdf 4 Zpráva o poskytnutých zdravotních službách Zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje:  údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření,  údaje o dosavadní léčbě a reakci pacienta na ní,  doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb, včetně doporučení v posudkové péči. V případě jednorázového poskytnutí zdravotních služeb zpráva obsahuje údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření a doporučení k dalšímu poskytování zdravotních služeb. V případě vyžádaných odborných vyšetření spočívajících v laboratorním vyšetření nebo v použití přístrojového vybavení, zejména EKG, ultrazvuk, rentgen, zpráva o poskytnutých zdravotních službách obsahuje jen údaje o zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších vyšetření. 1 § 33 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění zákona č. 369/2011Sb. Otázky k procvičení: 1. Žádanka (vyžádání dalších zdravotních služeb) neobsahuje: a) požadované zdravotní služby a jejich odůvodnění, včetně naléhavosti jejího poskytnutí b) údaje o posledně zjištěném zdravotním stavu, včetně výsledků laboratorních a dalších pomocných vyšetření c) limit prostředků, které smí být na provedení vyžádaných služeb vynaloženy 2. Žádanka FT je určena: a) k vyžádání konziliárního vyšetření, vyšetření či ošetření specialistou a k doporučení převzetí do péče b) k předpisu fyzioterapeutické a ergoterapeutické péče. Podle rozsahu požadované péče lze použít buď formulář formátu A5 nebo A4 c) k vyžádání a předpisu ošetřovatelské a rehabilitační péče, poskytované v pobytových zařízeních sociálních služeb nebo v lůžkových ZZ v rámci zvláštní ambulantní péče.