UMĚLÁ PLICNÍ VENTILACE • soubor postupů, které umožňují podpořit nebo do určité míry nahradit funkce některých komponent respiračního systému (plic, hrudní stěny a dýchacího svalstva), funkčně spojených s výměnou plynů v plících Proč UPV? • selháním „pumpy“ – ventilační selhání • selháním plíce – tzv. oxygenační selhání – primárně častější namifestace • plicní patologie je obvykle doprovázena vzestupem dechové práce díky některému z následujících mechanismů: -zvýšení rezistance dýchacích cest -snížení plicní poddajnosti -zvýšení mrtvého prostoru -zvýšení aktivity dechového centra vyvolané hypoxémií a reflexně UPV • je-li zvýšení dechové práce excesivní, může dojít k rozvoji ventilačního selhání následkem únavy dýchacího svalstva, celkového zhroucení kardiopulmonální homeostázy • k únavě dýchacích svalů dochází tehdy, je-li spotřeba energie dýchacími svaly větší, než dodávka energie těmto svalům • za normálních okolností představuje spotřeba kyslíku dýchacími svaly 2-5 % spotřeby O[2] organismem • u nemocných se závažným kardiorespiračním onemocněním tato hodnota stoupá až na 20-25 % • navíc při tachypnoi dochází v důsledku zkrácení doby exspiria i k poklesu průtoku krve dýchacími svaly Cíl UPV • snížení dechové práce a spotřeby kyslíku dýchacími svaly a tím i nároků kladených na kardiovaskulární systém • normalizace kyslíku v arteriální krvi Oxygenoterapie • suplementační léčba kyslíkem vede ke zvýšení FiO[2] a následně i p[A]O[2] (na úkor poklesu parciálního tlaku dusíku v alveolu) • dochází tedy k nárůstu SaO[2] • různé aplikace kyslíku -nosní brýle FiO[2]- 0,4 -maska s bočními otvory FiO[2]-0,5 -netěsnící masky FiO[2]- 0,6-0,8 -jiné masky FiO[2]- 1 • CAVE: toxicita, pro dlouhodobou závislost se za bezpečné považuje u dospělých FiO[2]-0,6 Vliv polohy těla na funkci respiračního systému • poloha těla má vliv na objemy a poměr ventilace-perfuze • leh- menší vzdálenost mezi dependentními a non.dependentními oblastmi plic– klesá hydrostatický tlak na orgány a tekutiny v hrudníku– v lehu se zmírňuje nepoměr ventilace- perfuze a zlepšuje se respirační funkce plic • mírně ale klesá VC a FVC- zvýšením nitrobřišního tlaku na bránici- klesá plicní poddajnost- zvyšuje se práce dechového svlastva • také je v lehu větší predispozice k zúžení až kolapsu periferních dýchacích cest, protože klidová dechová poloha se posouvá do výdechu CAVE!!! • za fyziol. podmínek se tento kolaps prokazuje pod úrovní klidového výdechu– tedy mimo rozmezí klidové ventilace • vs. • za patol. situace (CHOPN, obezita) může dojít ke kolapsu periferních DC ještě před koncem klidového výdechu • následkem je neúměrně dlouhá délka výdechu, kdy je nádech zahájen ještě před dosažením klidové dechové polohy • P[A] je na konci výdechu vyšší než P[atm] (P[A] klesne nedostatečně, nedojde k přenosu CO[2]) a konec výdechu je nad úrovní FRC = plicní hyperinflace (na konci výdechu zůstává v plicích více vzduchu než je fyziologické-pacient nevydechne dostatek retinovaného CO[2]) pozn.: funkční reziduální kapacita (FRC) – objem vzduchu v plicích po volném výdechu FRC = ERV + RV • vzniká i-PEEP i-PEEP vs. PEEP positive endexspiratory pressure i-PEEP= tlakový práh, který musí inspirační svaly při každém nádechu překonat, aby došlo proudění vzduchu do plic (je třeba znovuotevření DC kolabovaných při výdechu) • v případ řízené ventilace je nutná detekce i-PEEP, aby bylo možné nastavení zevní hladiny PEEP, aby byly minimalizovány nároky na dýchací svaly PEEP= úroveň bazálního tlaku v dolních cestách dýchacích nastavení PEEP a dechového objemu je u plně kontrolované ventilace bezesporu hlavní klinický problém Význam PEEP? • brání vzniku atelektáz • pomáhá překonat plicní edém • zlepšuje distribuci plynu v plicích, oběhové selhání • cílem je prevence kolapsu provzdušněných alveol • usnadňuje dechovou práci a inspirium Typy UPV • Ventilaci pozitivním přetlakem- nejrozšířenější, nefyziologická • Ventilaci negativním tlakem- není využívána pro kriticky nemocné, je fyziologická-nezhoršuje nepoměr V/Q, nemožnost nastavení PEEP • Tryskovou ventilaci- specifické indikace (operace v oblasti hrtanu a průdušnice) • Oscilační ventilaci- neonatologie, pediatrická JIP Princip ventilace pozitivním přetlakem • nefyziologický typ řízené ventilace!!! • fyziologické dýchání: změna objemu plic(hrudníku), vytvoření tlakového gradientu (pokles intrathorakálního tlaku), proudění vzduch do plic • mechanická pozitivní podpora: obrácený postup: produkce vzduchu-zvýšení intrathorakálního tlaku- zvýšení objemu ventilační pumpy • nevýhoda:- zhoršení nepoměru V/Q= nejvíce ventilovány jsou non-dependentní oblasti plic • ventilátor překonává rezistanci DC + poddajnost plic a hrudní stěny • typy VPP:- CPAP, BiPAP CPAP (Continous Positive Airway Pressure) = kontinuální pozitivní přetlak • ➔ v dýchacích cestách (u spontánně dýchajícího je v DC udržen vyšší tlak než je atmosferický po celou dobu dechového cyklu). Tento režim není obvykle považován za formu UPV a nemusí se vždy kombinovat s ventilační podporou. Může vést ke snížení dechového úsilí některých nemocí • odpor vlastních DC je malý, zásadní je však odpor ventilačního okruhu(hadice, kanyla, filtry…) • po uvolnění inspirační pauzy pasivně klesá objem ventilační pumpy na úroveň námi nastaveného PEEP • ventilátor generuje určitý průtok plynů, což vede k vzestupu tlaku PaO[2] v místě vstupu do dýchacích cest • po dosažení dostatečné hodnoty tlaku, kdy ventilátor musí nejprve „natlakovat“ dýchací okruh a PaO[2] musí dosáhnout úrovně P[A], dochází k proudění plynů do dýchacích cest • velikost tlaku, který je nutný k zajištění dostatečného inspiračního průtoku plynu je dána: • 1. složkou nutnou k překonání rezistence inspirační části okruhu, rourky a dýchacích cest • 2. složkou nutnou k rozpětí plic a hrudní stěny – tj. compliance plic a hrudní stěny • 3. složkou nutnou k překonání endexspiračního alveolárního tlaku(i-PEEP) Fyziologické důsledky UPV pozitivním přetlakem • Ventilace pozitivním přetlakem má především vliv na oxygenaci: -vlivem na eliminaci CO[2] a distribuci dechového objemu, -změnou srdečního výdeje a snížení venózního návratu, -změnou perfuze splanchnickými orgány – ledvin, GIT, -změnou v metabolismu iontů a vody Invazivní vs. neinvazivní ventilace • IV je zajištěna tracheální rourkou-rizika • NIV- na vzestupu, využívá ventilátorů, které kompenzují úniky při netěsnostech masky- např. helma Ventilační režimy a) dle stupně ventilační podpory: 1. Plná ventilační podpora – full ventilatory support – FVS. 2. Částečná ventilační podpora – partial ventilatory support – PVS. b) dle synchronie s dechovým úsilím nemocného: 1. Synchronní ventilační režimy – aktivita ventilátoru je synchronizována s dechovou aktivitou (nádechem) nemocného 2. Asynchronní ventilační režimy – u těchto režimů je dechový cyklus ventilátoru zahájen bez ohledu na fázi dechového cyklu nemocného Komplikace a nežádoucí účinky UPV • Komplikace, které vznikly z nutného zajištění dýchacích cest (tj. komplikace intubace, tracheostomie apod.) • Komplikace z nedostatečného / nadměrného zvlhčení nebo ohřátí vdechovaného vzduchu • Nežádoucí protrahované expozice respiračního traktu vysokým koncentracím O[2] • Infekční komplikace způsobené ztrátou nebo snížením účinnosti reflexu z dýchacích cest, zhoršením funkce mukociliárního transportu při zajištění dýchacích cest, ventilací pozitivním přetlakem a použitím farmak se sedativním efektem • Vlastní plicní nežádoucí účinky jako důsledek ventilace pozitivním přetlakem • Mimoplicní nežádoucí účinky ventilace MOŽNOSTI REFLEXNÍ FYZIOTERAPIE • princip terapie pacientů na UPV: je stimulace somatosenzorického systému (senzomotorická stimulace) zahrnující exterocepci, tj. kožní čití a propriocepci !!! • cíl senzomotorické stimulace: - dosažení reflexní, automatické aktivace požadovaných svalů. Jde o aktivaci podkorových mechanismů podílejících se na řízení motoriky - řízení na subkortikální úrovni, v medulla oblongata, aktivuje automatické mechanismy dýchání • atituda a aferentní set Obraz „vadného držení“ u těchto pacientů připomíná období novorozenecké pro které jsou typické tyto znaky: - výrazná asymetrie, flekční držení končetin. - absence ventrodorzální koaktivace v krční oblasti, predilekční postavení hlavy, - páteř není schopná tvořit punkta fixa, nestabilita trupu v sagitální rovině, - diastáza břišní, nejsou vytvořena punkta fixa pro bránici (viz výše) - destabilizovaná lopatka, decentrace klíčových kloubů (ramenních a kyčelních), - převaha addukce a vnitřní rotace v klíčových kloubech, - absence koaktivačních vztahů. • napřímení páteře a stabilizace v sagitální rovině - aktivace hlubokého svalového systému páteře a následné svalové řetězení startuje dynamickou práci respiračního systému. Práce s polohou to je především aktivace osového orgánu - osový orgán se prostřednictvím koaktivace dorzální (autochtonní svaly) a ventrální muskulatury (hluboké flexory krku, břišní svaly) nastavuje do polohy, kdy je optimální statické postavení jednotlivých segmentů páteře v sagitálním směru tj. sagitální stabilizace • centrace klíčových kloubů pozn. aproximace kloubů v centrovaném postavení • stabilizace lopatky • aktivace bránice • kontaktní dýchání • RO1 1.)nastavení výchozí polohy a práce s polohou • a) „luk“ ( acromion- spina anterior superior diagonálně) napřímení páteře, protažení v diagonálním směru, odpor kladen v nádechu – facilitace inspiria, ve výdechu – snaha o koaktivaci autochtonní a břišní muskulatury • b) „spodní hmat“ – lordotizace thorakolumbální páteře, zlepšení výchozího postavení bránice • c) zajištění lopatky proti pohybu směrem kraniálním, např. snaha o stabilizaci lopatky a vytvoření punkta fixa pro hrudník • d) zajištění páteře proti zvětšování krční lordózy v inspiriu, • • e) centrace ramenních kloubů, snaha o ZR a ABD paže • f) dorzální sklopení pánve a zajištění pánve proti pohybu směrem ventrálním během inspiria, dolní končetiny (dále DKK) ve flexi 70°, ABD a ZR, flexe v kolenním kloubu, snaha o inverzi a dorzální flexi nohy („miska“) • g) centrace kyčelních kloubů 2) myofasciální ošetření hrudníku, mobilizační techniky a) ošetření kůže a podkoží b) ošetření mezižeberních prostorů c) ošetření m. pectoralis major et minor, m. subscapularis d) mobilizace žeber e) trakce ramene f) ošetření oblasti v zadní axile 3) centrace ramenního kloubu podle Čápové aproximace v centrovaném postavení 4) stimulace bránice • zamezení kraniálního pohybu dolních žeber 5) kontaktní dýchání • asistovaný výdech (AD), tj. „stlačení“ hrudníku při současném vydechování pacienta - snaha o prodloužený výdech se zvýšením nitrohrudního tlaku a zlepšení hygieny dýchacích cest a facilitaci břišních svalů s vytvořením punkta fixa pro bránici • odpor - na začátku nádechu pro zvýšení aference z respiračních svalů 6.) stimulace prsní zóny dle Vojty RFT u hrudního drénu (např. pneumothorax) • totožná s výše uvedeným + kontaktní dýchání v oblasti drénu + zcela zásadní využití polohy na boku (která plíce je více ventilována??) + zařazení inspiračních dechových trenažérů!!! (NUTNÉ HLÍDAT OKOLÍ DRÉNU) Dýchání do rukavice??? ARGUMENTACE PROTI: - HYGIENA - NEPŘIMĚŘENÝ TLAK PŘI VÝDECHU - EXPIRAČNÍ PRINCIP VS. ZKOLABOVANÁ PLÍCE