POUKAZ NA VYŠETŘENÍ / OŠETŘENÍ FT
Tiskopis VZP-06ft/200 je určen k předpisu fyzioterapeutické a ergoterapeutické péče.
Kromě záhlaví dílu A vyplní požadující dále tyto údaje:
Odeslán ad – doporučené rehabilitační pracoviště, eventuálně požadované či dohodnuté datum
provedení požadavku.
Stav vyžadující FT – pro posouzení oprávněnosti indikace je rozhodující uvedení konkrétního stavu
(nejčastěji specifikace poruchy funkce), který vyžaduje fyzioterapii nebo ergoterapii.
Cíl, kterého má být dosaženo – lékařem očekávané cíle fyzioterapie (např. zvýšení stability stoje, úprava
stereotypu pohybu, zvýšení síly svalové apod.)
Požadováno – požadavek musí být vyplněn dle obecně uznávaných zásad fyzioterapie či ergoterapie.
Při předpisu fyzikálně léčebných procedur je pro úhradu pojišťovnou nezbytné uvést jednoznačnou
specifikaci procedury, její trvání v minutách a celkový počet procedur. Při indikaci je pro úhradu
pojišťovnou nezbytné uvést doporučený postup, který obsahuje nejméně specifikaci procedur - název,
techniku, metodu, oblast těla nebo typ sestavy, místo aplikace.
V případech, kdy je vhodné uvést bližší specifikaci s ohledem na cíl, kterého má být dosaženo, jsou
uvedeny i další požadované parametry.
Rizika na straně pacienta, upozornění – pro ochranu pacienta i provádějícího musí předepisující uvést
všechny relativní kontraindikace či další stavy zvyšující riziko vzniku komplikací, upozornit na nutnost
kontroly krevního tlaku a pulsu a na nutnost přerušení fyzioterapie při překročení určitých hodnot, uvést
umístění kovů v těle, kardiostimulátoru apod.
Dále případně upozorní na zvláštnosti profesionální nebo jiné, které mohou ovlivňovat způsob i cíl léčby.
Požadováno poskytnutí FT v domácím prostředí na adrese – uvede se adresa v případě, kdy je
požadováno poskytnutí fyzioterapie v domácím prostředí pojištěnce.
Lékařská kontrola dne – datum objednání k plánované kontrole lékařem.
9
Odbornost
IČPKód pojišťovny Datum
Odeslán ad:
Po ž a d ová n o : (Pro úhradu pojišťovnou je v předpisu nezbytná jednoznačná specifikace procedury, její trvání v minutách a celkový
počet procedur)
ppoožžaadduujjee
ddííll AA
POUKAZ NA VYŠETŘENÍ / OŠETŘENÍ FT
Stav vyžadující FT: ..................................................................................................................................................
Cíl, kterého má být dosaženo: ................................................................................................................................
Rizika na straně pacienta, upozornění: ...............................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................
Požadováno poskytnutí FT v domácím prostředí na
adrese:
Lékařská kontrola dne:
razítko a podpis požadujícího
P L L P
Platnostpoukazuje7dní!
Pacient
Č. pojištěnce
Variabilní symbol
Základní diagnóza
Ost. dg.
Kód náhrady
VZP-06ft/2009
Odbornost
Var. symbol
IČP
Datum Kód Poč.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Datum Kód Poč.
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
Datum Kód Poč.
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Čís. dokladu
Poř. č.
pprroovveeddll
ddííll BB
Dne:
razítko a podpis