Odbornost
IČP Datum
Čís. dokladu
Po ž a d ová n o :
Po z n á m k a :
RTG
nukleární medicína
CT
US
MR
...............................................
Jednoznačná specifikace požadovaného vyšetření:
Speciální požadavek:
Klinická diagnóza (slovy):
Důvod požadavku, ev. užší otázka:
Adresa pojištěnce (pro potřeby poskytovatele): ............................................................................................................................................
Poslední obdobné vyšetření: kdy ......................................................................................................................................................................
Zapůjčená obrazová dokumentace: ano - ne
Pacient chodí - nechodí: ..............................................................
Alergie v anamnéze:
Další podstatná anamnestická data a výsledky dosavadních vyšetření,
ev. další informace:
razítko a podpis požadujícího
VZP-06-z/2009
Hmotnost a výška pacienta: ................... kg ......................... cm
kde .....................................................................................................................................................................................................................................
provedený výkon ......................................................................................................................................................................................................
Poř. č.
IČP
Odbornost
Var. symbol
Datum Kód Poč.
Dne:
razítko a podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
ppoožžaadduujjee
ddííll AA
pprroovveeddll
ddííll BB
POUKAZ NA VYŠETŘENÍ / OŠETŘENÍ Z
Kód pojišťovny
Odeslán ad:
Pacient
Č. pojištěnce
Var. symbol
Základní diagnóza
Ostatní diagnózy
Kód náhrady
POUKAZ NA VYŠETŘENÍ / OŠETŘENÍ Z
Tiskopis VZP-06z/2009 je určen k vyžádání komplementového vyšetření - vyšetření metodami radiodiagnostickými,
ultrazvukem, magnetickou rezonancí, metodami nukleární medicíny apod.
Kromě záhlaví dílu A požadující dále vyplní:
Odeslán ad – specifikace oboru, případně konkrétního pracoviště, pro které je poukaz určen, eventuálně požadované
či dohodnuté datum provedení požadovaného vyšetření.
Požadováno – křížkem v rámečku se označí příslušný předtištěný, případně slovy specifikovaný požadavek.
Jednoznačná specifikace požadovaného vyšetření
Speciální požadavek
Klinická diagnóza (slovy)
Důvod požadavku, ev. užší otázka – medicínské zdůvodnění.
V dalších informacích o pacientovi musí být upozorněno na přítomnost cizích předmětů, zejména kovových
v těle pacienta.