2.10.2016 1 Testování a aktivace hlubokého stabilizačního systému páteře Přednášející: Mgr. Kinclová Lucie, Ph.D. Soukromá klinika LOGO s.r.o., Vsetínská 20, Brno Fakulta sportovních studií MU Brno Stabilizační systém páteře • Krátké segmentální svaly páteře (m. mulifidus) • Břišní stěna • Bránice • Pánevní dno • Hluboké flexory Cp Stabilizační systém páteře • Hlavním stabilizátorem páteře je IAT • Zpevňuje páteř z ventrální strany • Je vytvořen koaktivací svalů trupů a páteře: bránice, břišní svaly, zádové svaly, pánevní dno Stabilizační funkce bránice • Pro správnou stabilizační funkci bránice je zásadní postavení předozadní osy bránice Funkce bránice: • Dechová • Stabilizační • Svěrač jícnu 2.10.2016 2 Dechová funkce bránice Brániční dýchání Kostální dýchání Stabilizační funkce břišních svalů a pánevního dna • Kontrakce bránice – oplošťuje se, nezávisle na dýchání • Oploštěná bránce tlačí na obsah břišní dutiny– viskoelastický sloupec • Tím dochází ke zvýšení IAT • Nutné horizontální postavení bránice, s rozšířením dolní hrudní apertury • Břišní svaly vytváří p.f. pro hrudní koš • Důležitá vyvážená aktivita jednotlivých břišních svalů • Břišní svaly a PD se při stabilizaci zapojují proti kontrakci bránice – spoluutvářejí a adjustují nitrobřišní tlak (flekční synergii) Fenomén tekutého míče • Prostřednictvím koaktivace sv. : • INTRA-ABDOMINÁLNÍ TLAK (IAT) – stabilizační moment • Cylindrický tvar břicha Stabilizační funkce břišních svalů a pánevního dna během dýchání • Důležitý je aktivační timing bránice, břišních sv. a PD • Bránice pracuje proti excentrické kontrakci břišních svalů • Nesmí si konkurovat respirační a posturální funkce • Vznik válce, ve kterém se bránice pohybuje jako píst 2.10.2016 3 Stabilizační funkce břiších svalů a pánevního dna • Fyziologická funkce bránice • Inverzní (paradoxní) funkce bránice Funkční stabilizace • Zajímá nás KVALITA stabilizace • KVANTITA – velké a silné svaly mohou být insuficientní ve stabilizační funkci Indikátory insuficience posturální stabilizace trupu • Inspirační postavení hrudníku – chybný stereotyp dýchání • Neschopnost napřímení ve střední Thp • Hyperaktivita horní porce m. Rabd a m. Oextabd • Migrace pupku kraniálním směrem • Konkavity v oblasti třísel bez schopnosti aktivního vyplnění Indikátory insuficience posturální stabilizace trupu • Vyklenutí laterální porce břišní stěny • Diastáza břišní • Porucha izolovaného pohybu, porucha relaxačního schématu • Lateralizace dolních žeber vleže na zádech • Konkavity v oblastech m.gluteus • Horizontální postavení klíčků 2.10.2016 4 Terapie HSSP CÍL • správná stabilizační svalová souhra pod volní kontrolou a její začlenění do běžných denních činností • ovlivnění svalu ve funkci stabilizační s ostatními svaly – zapojení v souhře • zapojit stabilizační svalovou aktivitu v podobné kvalitě jako u fyziologicky se vyvíjejícího dítěte Novorozenec (0-6 týdnů): 1) asymetrická poloha na břiše, těžiště těla v oblasti sterna a břicha, pánev ventrálně FLX, úložná poloha 2) lokty klesly na podložku, zmenšuje se ventrální FLX pánve, začíná zvedání hlavy ONTOGENEZE LIDSKÉ MOTORIKY V 1. ROCE ŽIVOTA Poloha na břiše 1 trimenom 6. - 8. týden: začínající optická orientace, první nadzdvižení hlavy 3 měsíce: první opěrná báze, symetrická opora o lokty a symfýzu, těžiště v oblasti symfýzy, hlava vně opěrné báze Novorozenec (0-6 týdnů): asymetrická poloha na zádech, zatížení na čelistní straně, primitivní kopání 6 – 8 týdnů: postavení šermíře: vyjádření optického kontaktu – ROT hlavy – končetina na čelistní straně se pohybují do EXT, na záhlavní straně do FLX 3 měsíce: symetrická poloha na zádech: opora o kontrahovaný m. trapezius, napřímená páteř, ROT hlavy 30°bez asymetrie, DKK 90°- 90° - 90°, koordinace ruka – oko - ústa Poloha na zádech 1 trimenom 2.10.2016 5 DNS testy podle Koláře • Sada diagnostických testů napomáhající rozpoznat klíčovou oblast insuficience stabilizační funkce svalů • Testujeme systém jako celek v dynamických testech • Dané segmenty hodnotíme v uzavřeném i otevřeném kinematickém řetězci • Porucha vyváženosti se projeví hyperaktivitou svalů kompenzujících insuficientní funkci Vyšetření Testujme: • Schopnost souhry stabilizační a respirační funkce • Schopnost udržet segment v neutrálním postavení • Vyváženost svalové aktivity • Kompenzační mechanizmy • Adekvátnost svalové aktivity versus zatížení • Iradiace svalové aktivity do celého systému Testy DNS podle prof. Koláře • 1) Brániční test • 2) Testování nitrobřišního tlaku vleže • 3) Testování nitrobřišního tlaku vsedě • 4) Test flexe hlavy a trupu • 5) Test elevace paží • 6) Test extenze • 7) Testovaní v poloze na čtyřech Testy DNS • 8) Testování v poloze na čtyřech s přechodem do polohy 6 M • 9) Test flexe kyčle vsedě • 10) Medvěd • 11) Hluboký dřep - squat 2.10.2016 6 1. Brániční test 1. Brániční test Výchozí poloha • Sed na celých stehnech, bérec volně visí, chodidla bez opory a podložku • Páteř napřímená • HKK volně podél těla, bez opory Provedení testu • S nádechem aktivace laterodorzální skupiny břišních sv spolu s lat rozšířením hrudníku 1. Brániční test Palpujeme a sledujeme • Mírný tlak laterodorsálně pod spodními žebry • Zároveň kontrolujeme postavení dolních žeber • Kvalitu dechového stereotypu • Napřímení páteře • Kaudální postavení hrudníku • Aktivitu (kvalitu, symetrii) zapojení břišních svalů • Laterální rozšíření dolní části hrudníku (mezižeberních prostor) 1. Brániční test Správné provedení • Symetrická aktivita • Dolní žebra se při nádechu pohybují laterálně • Mezižeberní prostory se rozšiřují • Napřímení páteře během celého provedení testu 2.10.2016 7 1. Brániční test Známky insuficience • Malá či nulová schopnost aktivovat – zpevnit dorzolaterální část břišní stěny proti našemu tlaku • Kraniální migrace žeber • Chybějící laterální rozšíření dolní části hrudního koše • Kyfotizace v Th • Souhyb ramen,lopatek • Asymetrie v provedení 2. Testování nitrobřišního tlaku vleže • Výchozí poloha • Leh na zádech • DKK 3x 90 st, ABD a ZR v KYK • DKK opřeny o židli (naši paži) • Hrudník je pasivně nataven do neutrální polohy – výdechového postavení 2. Testování nitrobřišního tlaku vleže Provedení testu • Postupné odlehčování DKK od opory Sledujeme,palpujeme • Pohyb hrudníku během provádění testu • Zapojení břišních svalů • Pohyb ramenních pletenců 2. Testování nitrobřišního tlaku vleže Správné provedení • Vyvážená aktivace všech porcí břišní stěny • Timing zapojení • Schopnost udržet hrudník v neutrální pozici • Horizontální postavení bránice 2.10.2016 8 2. Testování nitrobřišního tlaku vleže Známky insuficience • Nadměrná aktivita horní části m. rectus abdominis • Asymetrická, minimální, nebo žádná aktivita v oblasti dolního břicha • Migrace umbiliku kraniálně • Inspirační postavení hrudníku (neschopnost udržet hrudník v neutrální poloze) 2. Testování nitrobřišního tlaku vleže Známky insuficience • Konkavity v oblasti nad úrovní třísel. Kanálu • Diastáza břišní • Hyperextenze TH/L přechodu • Protrakce ramen • Reklinace hlavy 3. Testování nitrobřišního tlaku vsedě Výchozí poloha • Sed na celých stehnech, bérce volně visí,chodidla bez opory a podložku • Páteř napřímená, HKK volně podél těla bez opory Provedení testu • Zvýšení nitrobřišního tlaku pod palpujícími prsty 2.10.2016 9 3. Testování nitrobřišního tlaku vsedě Palpujeme a sledujeme • Palpace v oblasti tříselné krajiny mediálně od SIAS, nad hlavicemi KYK • Napřímení páteře • Postavení hrudníku a umbiliku • Vyváženost aktivace břišní stěny 3. Testování nitrobřišního tlaku vsedě Známky insuficience • Převažující aktivita horní části m. Rabd • Migrace umbiliku kraniálně • Asymetrická, minimální, nebo žádná aktivita svalů v oblsti dolního břicha • Neschopnost modulace IAT • Inspirační postavení hrudníku • Zvýšení činnosti parav.sv. 4. Test flexe hlavy a trupu Provedené testu • A) pomalá flexe hlavy • B) pomalá flexe trupu Sledujeme • Pohyb hlavy a hrudníku během provedení testu • Aktivitu auxiliárních dech. Sv. • Postavení krční páteře,ramenních pletenců 4. Test flexe hlavy a trupu Správné provedení • Plynulá obloukovitá flexe krční páteře a hlavy • Vyvážená aktivita břišních svalů fixuje hrudník v neutrálním postavení 2.10.2016 10 4. Test flexe hlavy a trupu Známky insuficience • Pohyb hrudníku do inspiračního postavení • Zvýšená aktivita auxiliárních sv. • Laterální pohyb dolních žeber s konvexním vyklenutím laterální částí břišních svalů • Hyperaktivita m. Rabd • Diastáza břišní 5. Test elevace paží Výchozí pozice • Leh na zádech či vzpřímený stoj • Pomalá elevace paží do 120 st • Správné provedení • Izolovaná elevace paží bez souhybu hrudníku • Stabilizace TH/L přechodu • Fixace dolních žeber vyváženou aktivitou svalů břišní dutiny 5. Test elevace paží Známky insuficience • Kraniální posun hrudníku – hrudník spojen s pohybem paží • Lordotizace TH/L přehodu • Protrakce a elevace ramenních kloubů • Hyperaktivita horní porce břišní stěny 6. Test extenze Výchozí poloha • Leh na břiše, HKK podél těla nebo v opoře Provedení testu • Extenze trupu bez opory/s oporou HKK Sledujeme • Postavení pánve, bederní páteře • Aktivitu PV sv.,glut sv, hamstringů • Pozici lopatek, ramenních pletenců • Plynulost extenze páteře, kde začíná pohyb 2.10.2016 11 6. Test extenze Správné provedení • Vyvážená aktivace laterodorzální porce břišních sv • Plynulá ext celé páteře • Při opoře o hkk začíná extenze páteře ze segmentu Th4/5 • Neutrální poloha pánve v průběhu provedení testu • Vyvážená aktivita ventrální a dorzální muskulatury • Neutrální pozice lopatek • Stabilizace trupu IAT 6. Test extenze Známky insuficience • Nedostatečná koaktivace hlubokých flexorů a extenzorů šíje • Hypertonus horních fixátorů lopatek • Reklinace hlavy • Decentrace ramenních pletenců • Hyperaktivita či asymetrická aktivace PV sv • Žádná nebo minimální aktivita laterodorz. části břiš. stěny • Konvexní vyklenutí lat části břicha • Hyperaktivita gluteálních sv, hamstringů 6. Test extenze 7. Test v poloze na čtyřech Výchozí poloha • V kleku na čtyřech • Stehna, paže kolmo k zemi • Kolena na šířku pánve • Opora o dlaně Provedení testu • Postupný přesun váhy těla nad dlaně 2.10.2016 12 7. Test v poloze na čtyřech Sledujeme • Postavení lopatek • Zakřivení páteře • Způsob opory o dlaně • Symetrie PV svalů • Aktivitu svalů na DKK 7. Test v poloze na čtyřech Správné provedení • Neutrální nastavení lopatek • Centrovaná opora dlaní • Napřímení celé páteře • Neutrální postavení pánve 7. Test v poloze na čtyřech Známky insuficience • Scapula alata a jejich elevace s rotaci dolních úhlů zevně • Hypertonus, i jednostranný, PV sv. • Hypertonus hamstringů-elevace berců, i jednostranně • Opora rukou na hypothenaru • Reklinace hlavy, zvetšení Lp lordozy, anteverze/retroverze pánve 8. Test klek – 6M v poloze na břiše Výchozí poloha • V kleku na čtyřech, stehna kolmo k podložce, ruce asi 30 cm vpřed od svislé osy • Kolena na šířku pánve, bérce paralelně • Opora o otevřenou dlaň Provedení testu • Přenos těžiště vpřed do pozice, kdy jsou stehna v jedné rovině s trupem 2.10.2016 13 8. Test klek – 6M v poloze na břiše Sledujeme • Postavení lopatek • Zakřivení páteře jeho změny při pohybu v Sag i Fron rovině • distribuci opory na dlani • Osové nastavení HKK • Symetrie PV svalů • Aktivitu svalů na DKK, břišní sv., lopatkové svalstvo 8. Test klek – 6M v poloze na břiše Správné provedení • Neutrální nastavení lopatek • Napřímení celé páteře • Neutrální postavení pánve • Pohyb probíhá jen v KYK kloubech • Loketní kl zůstávají extendovány 8. Test klek – 6M v poloze na břiše Známky insuficience • Kyfotizace Th páteřem zvýšení lordozy, či kyfotizace Lp, anteverze pánve • Protrakce a elevace ramen, addukce lopatek, scapula alata • Hyperaktivita PV sv, h. části m. trapezius, horní porce břišní stěny • Reklinace hlavy 9. Test flexe kyčelního kloubu Výchozí poloha • Sed na celých stehnech, bérce volně visí,chodidla bez opory a podložku • Páteř napřímená, HKK volně podél těla bez opory Provedení testu • Aktivní flexe jedné DK (lze i proti mírnému odporu) 2.10.2016 14 9. Test flexe kyčelního kloubu Sledujeme • Pozici TH/L přechodu – lordotizace X kyfotizace,laterofl • Aktivace laterodorz porce břicha a PV sv • Napřímení TH páteře • Rotaci trupu a pánve • Synkineze lopetek a Cp 9. Test flexe kyčelního kloubu Správné provedení • Napřímená Th páteř • Stabilní TH/L přechod • Pánev v neutrálním postavení • Aktivita laterodorz porce břišní stěny 9. Test flexe kyčelního kloubu Známky insuficience • Zvýšení činnosti parav.sv. a Th/L přechodu • Nestabilita TH/L oblasti – konvex na straně flektované kyk, lateroflexe ke straně opačné • Žádná nebo malá aktivita laterodorzální porce břišní stěny • Hyperaktivita m Rabd horní porce • Rotace pánve, VR bérce 10. test medvěd Výchozí poloha • Stoj na 4 • Nohy na šířku pánve, opora a celou plosku či o špičky • Dlaně na šířku ramen Provedení testu • Nadlehčení jedné končetiny či kontra HK a DK • Samotné zaujmutí pozice má již značnou diagnostickou výpověď 2.10.2016 15 10. test medvěd Správné provedení • Vyvážená aktivita ventrální a dorzální muskulatury • Se zachováním neutrální pozice hrudníku a pánve s centrovaným postavením páteře i kloubů DK • Centrovaná opora dlaní a chodidel • Při odlehčení opory zůstává zachováno výchozí postavení 10. test medvěd Chybné provedení • při insuficienci dolních stabilizátorů LOP se pac. opírá na hraně hypothenaru, prsty mírně pokrčeny, palec více v ADD, záp. v UD 11. Test hluboký dřep - squat Výchozí poloha • Vzpřímený stoj s rozkročenýma nohama na šířku pánve Provedení testu • Pomalé provedení dřepu, při kterém osa KOK kl nepředběhne přes špičky prstců • HKK vyvažují pozici pomocí flexe v RAM kl 11. Test hluboký dřep - squat Správné provedení • Neutrální pozice pánve, hrudníku • Vyvážená aktivita všech břišních sv • Neutrální nastavení všech segmentů páteře bez hyper lordózy či kyfózy • Neutrální nastavení KYK kl, KOK kl, a hlezenních kl 2.10.2016 16 11. Test hluboký dřep - squat • Známky insuficience • Hyperaktivita PV sv, především Th/L přechodu • Anteverze pánve • Decentrace kloubů DKK • Elevace a protrakce RAM kl • Předsun hlavy • Hyperlordóza Cp a Lp • Zvyšování kyfotizace Th Shrnutí • 11 základních testů sleduje vyváženost jednotlivých sv. skupina schopnost provádět pohyb v centrovaném držení při dané dynamické aktivitě • Napomáhají rozpoznat klíčovou oblast insuficience stabilizační funkce svalů • Každý test zatěžuje více jinou část těla, ale princip a stabilizační vzor je ve všech posturálních situacích shodný • Stereotyp stabilizační funkce je tedy stejný ve všech testech Principy terapie • Zajištění sagitální stabilizace trupu • Nácvik posturálního dechového stereotypu a stabilizační funkce bránice (kontrola IAT) • Centrace segmentů s důrazem na opěrné body • Využití diferenciace svalové funkce v rámci globálních modelů • Aktivní cvičení ve vývojových řadách Použitá literatura • BØ, K. Pelvic Floor Rehabilitation. In BADLANI, G. H. et al. Continence - Current Concepts and Treatment Strategies. London: Springer, 2009. 550 s. • Halaška, M. et al. (2004). Urogynekologie. 1. vyd. Praha: Galén. 256 s. • Lewit, K. (2001). Rehabilitace u bolestivých poruch pohybové soustavy. Rehabilitace a fyzikální lékařství, roč. 8, č. 1, s. 4-17. • Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, spol. s.r.o. • Kapandji, I. A. (2007). The physiology of the joints. Vol. 1, Upper limb. Edinburgh : Churchill Livingstone • Kolář, P. (2006). Vetrebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalů – diagnostika. Rehabilitace a fyzikální lékařství. č. 4. • Kolář, P. (2007). Vetrebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře – terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. č. 1. • Krhut, J., Holaňová, R., Muroňová, I. (2005) „Ostravský koncept“ fyzioterapie v léčbě močové inkontinence. Rehabilitace a fyzikální lékařství, roč. 12, č. 3, s. 122-128. • Suchomel, T. (2006). Stabilita v pohybovém systému a hluboký stabilizační systém – podstata a klinická východiska. Rehabilitace a fyzikální lékařství, č. 3, s. 112-124. • Suchomel, T., Lisický, D. (2004). Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 3, 128-136. • Travell, J. G., Simons, D. G. (1999). Myofascial Pain and Dysfunction. Volume 1. Upper Half of Body. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. • Vojta, V. • Véle, F. (2006). Kineziologie. Praha: Triton.