Institut pro další vzděláváni pracovníků vc zdravotnictví v GONIOMETRIE Prof. MUDr. Vladimír Janda. DrSc. PaedDr. Dagmar Pavlu Brno L993 ČÁST OBECNÁ Pohyb ki.oibm fCioub. rozdelení kloubů Kloub je spojení dvou nebo více kostí pomocí plosek povlečených chrupavkou. Na kloubu rozeznáváme - kloubní plochy - kloubní pouzdro - kloubili dulinu -pomocná zařízení kloubní Klouby lze dělit podle různých hledisek. Podle počtu kostí, které kloub tvoří, rozeznáváme kloub jednoduchý, tvořeny pouze dvěma kosími a kloub složený, ve kterém je spojeno více než úvě kosti. Podle tvaru styčných ploch rozeznáváme klouby s větší pohyblivostí (kulovitý, válcový, kladkový, sedlový, plochý) a klouby s menší pohyblivosti. Podle počtu os, okolo kterých se může dít pohyb v kloubu, rozeznáváme klouby jednoosé (kladkový, čepový), klouby dvouose, se dvěma kloubními osami na sebe kolmými (sedlový, vejčitý), klouby trojosé, se třemi hlavními osami na sebe kolmými (kulovité). Některé klouby, i když jsou zcela samostatné, tvoři funkční celek s kloubem jiným, pohyby se dějí v obou současně a hovoříme o kloubech kombinovaných. Příkladem jsou párové klouby mezi obratli, klouby čelistní atd. (Line 1986), I Anatomické postavení, roviny, psy Při popisu lidského těla, jeho jednotlivých částí, poloh a pohybů v jednotlivých kloubech, vycházíme z tzv, základního anatomického postavení a ze systému rovin a os. Základní anatomické postavení - je takové vzpřímené postavení těla, při kterém je hlava držena vzpřímeně, pohled očí směřuje vpřed, horní končetiny visí podél těla, dlaně směřují (jsou obráceny) vpřed, prsty jsou nataženy; dolní končetiny jsou těsně u sebe, chodidla paralelně (stoj spojný). Roviny - představuji soustavu pomyslných rovin, ktcrč json prokládány tělem a jsou na sebe kolmé. Tri základní roviny jsou : a. rovina sagilální (předozadní) - je rovina probíhající vertikálně. Její název je odvozen od sagitálního švu na lebce, s nímž má shodný průběh. Základní sagitální rovina rozděluje tělo na dvě souměrné poloviny (pravou a levou) a nazývá se rovina mediánní (obr. 1). b. rovina frontální - je vertikální rovina, probíhá kolmo na rovinu sagitální, rovnobĚí.ně s čelem. Télo rozděluje na část přední a zadní (obr. 2). c. rovina transverzální - je rovina horizontálni, která dělí tělo na část kraniáU ní akaudální (obr. 3). Osy jsou skutečné nebo pomyslné čáry, okolo kterých je vykonáván pohyb v kloubu. Ve vztahu ke třem základním rovinám, rozeznáváme i tři základní osy (obr. 4): a. osa sagilální (předozadní) - leží v rovině sagitální, probíhá horizontálně od přední k zadní části tČla. Okolo télo osy, v rovině frontální jsoľ vykonávány pohyby abdukce a addukce. -2- -3- b. osa příčná (transverzální) - leží ve frontálni rovině, probíhá horizontálně od jedné strany ke druhé straně těla. Okolo léto osy, v rovinč sagitálni jsou vykovávány pohyby flexe a extenze, c osa podélná (svislá) - probíhá vertikálně, v kranio - kaudálním smeru. Okolo této osy, v rovinč transverzální jsou vykonávány pohyby rotační. ťohvb v jťlnnhn Obecně lze pohyb v kloubu charakterizovat jako změnu úhlu mezi sousedními kostmi, které se stýkají v jednom kloubu. Uhel mezi kostmi, které tvoří jednotlivé komponenty kloubu, se může bud zvětšovat nebo zmenšovat - tento druh pohybu zahrnuje flexi, extenzi, abdukci a addukci. Pokud dochází k pohybu komponent kloubních podél osy horizontální nebo vertikální, aniž by se měnil úhel mezi těmito komponentami, jsou vykonávány pohyby rotační. Rovina, ve které je vykonáván pohyb a osa, okolo které je pohyb prováděn spolu vždy svírají úhel 90 stupňů, Pohyby flexe a extenze jsou vykonávány v sagitálni rovině, okolo osy, která leží v rovině frontální. Abdukce, addukce a latcrální flexe jsou pohyby vykonávané v rovinč frontální, okolo osy ležící v rovině sagitálni. Pohyby zevní a vnitřní rotace, horizontální abdukce jsou vykonávány v tranverzální rovině okolo podélné (svislé) osy. Rozsah pohyblivosti klmihni (0br. 5). A. Pasivní rozsah pohybu je lakový rozsah pohybu, kterého lze dosáhnout v daném kloubu pohybem, jež je vykonáván působením zevní síly. Pasivní rozsah pohybu dává informaci o skutečně možném rozsahu pohybu, a to vlivem sníženého napětí měkkých tkání, především díky relaxaci svalů, B. Aktivní rozsah pohybu je takový rozsah pohybu, kterého lze dosáhnout v daném kloubu pohybem, jež je vykonáván aktivitou príslušných svalů, v okolí daného kloubu Faktory, ovlivňující rozsah pohvhl ivosti kloubní Rozsah pohybu v kloubu je dán řadou faktorů ; a. poměrem mezi plošným rozsahem hlavice a jamky kloubní. Čím je rozdíl mezi plošným rozsahem hlavice a jamky větší, tím je i rozsah pohybu vět-5í, b. kontaktem kostěných segmentů, ale i kostních výběžků v blízkosti kloubu, C. napětím a rozložením měkkých tkání v okolí kloubu (svalů, kůže,...), d. volností pouzdra kloubního a ligament, c. věkem (s přibývajícím víkem se snižuje elasticita vazivového aparátu), f. pohlavím (u mužů je rozsah pohyblivosti kloubní zpravidla mcnäí než u žen), g. zaměstnáním. Fyziologický rozsah pohyblivosti v jednotlivých kloubech je vzhledem k závislosti na výše uvedených faktorech velmi variabilní. Ze stejného důvodu se setkáváme v literatúre u různých autorů s rozdílnými hodnotami rozsahu pohybu v jednotlivých kloubech (viz příloha). Rozsah pohybu v kloubu může být fyziologický (normální) nebo patologický (abnormální), Fyziologický rozsah pohybu je takový rozsah, který odpovídá plnému fyziologickému rozsahu pohybu v kloubu a který je pfcdcvSím dán (nebo limitován) anatomickými strukturami, které nejsou změněny patologický. NapF. kostní segmenty limitují svým kontaktem rozsah pohybu v kloubu. Příkladem je extenze v kloubu loketním, kdy dochází kc kontaktu olecranon ul-nae a fossa oleerani. Měkké tkáně limitují rozsah pohybu v případě jejich kontaktu. Příkladem může být flexe v kloubu kolenním, kdy dochází ke kontaktu svalstva na zadní ploäc stehna a bérce. -5- Můkké tkáně, především svaly, limitují rozsah pohybu v kloubu, v případě, že vlivem pohybu dochází k jejich protažení, ke zvýšení napětí. Příkladem může být dorzálni flexe v kloubu hlezcnním, kdy je rozsah pohybu limitován napětím m. gaslroenaemius (za předpokladu, že pohyb je provádén s extendova-ným kloubem kolenním). Napětí pouzder kloubních je rovněž limitujícím faktorem rozsahu pohybu v kloubu; zde může být příkladem zevní rotace v kloubu ramenním, jejíž rozsah je krom jiného dán i napětím přední části pouzdra kloubního. Patologický rozsah pohybuje takový rozsah pohybu v kloubu, který může být buď zvýšen nebo snížen, a to vlivem patologicky změněných faktorů, které ovlivňují rozsah pohyblivosti kloubní. Např, kostní segmenty jsou patologickým limitujícím faktorem na příklad u degenerativních onemocnění kloubních, dislokací, fraktur, ald. Měkké tkáně mohou být patologickým limitují cím faktorem rozsahu pohyblivosti kloubní např. u synovitid, edemů, atd. Měkké tkáně mohou omezovat rozsah pohybu v kloubu v případě svalového zkráceni, kontraktur ligament, svraštění pouzder kloubních apod. Z hlediska diagnostického využití goniometrie je nutné zdůraznit, že pasivní rozsah, pohybu v kloubu je omezen patologicky ; - při změnách v kongruenci kloubních ploch, - při deformitách kostních konců nebo - při změnách kloubního pouzdra (tuhost, fibrosní změny, srůsty, kloubní blokády - myškou, meniskem), zatímco aktivní rozsah pohybuje omezován : - pro bolest (pocházející z měkkých tkáni, např. svalů, Šlach, vazů, pouzdra kloubního, atd.), - pro slabost (z poruch inervace různého původu, nebo u starých svalových či šlachových ruptur). PŘEHLED METOD MĚŘENÍ ROZSAHU POHYBLIVOSTI KLOUBNÍ Odhad aspekcí - zařazujeme mezi tzv. metody negoniometrické. Jde o nejjednodušší techniku, pí: kun é je obrovskou výhodou skutečnost, h- :iem třeba žádného přístrojového vybavení. K měření postačí pouze zrak a schopnost dobrého odhadu vyšetřujícího. Nevýhodou je velká chyba, ke které při tomto způsobu hodnocení dochází. RTG metodv - patří k velmi přesným metodám, kterými \/.c hodnotit rozsah pohybu v kloubu. Na RTG snímku lze s velkou přesností přiložením uhlomeru na jednotlivé komponenty kloubní změřit rozsah pohybu v daném kloubu Metoda je vsak velmi nepraktická k běžnému používání z důvodu vystavení vyšetřovaného i vyšetřujícího ozáření. Fotografické metodv - od WH.SONa a STASCHa pocházejí metody, které "dvojité" zobrazují vyšetřovaný kloub na fotografii (ve výchozí poloze, a v konečné pozici). Vlastní změření úhlu rozsahu pohybu je shodné, jako n;i RTG snímku. Výhoda meto-dy oproti RTG metodě spočívá v odstranění nebezpečí ozáření, ovšem poměrně dlouhá doba. potřebná ke zhotovení snímku, počet vyšetřujících, potřebných k jednomu vyšetření, ukazující nevýhody metody. Metodu lze však doporučit pro účely publikační a dokumentační. Trigonometrická metoda - jde o určováni úhlu v kloubu pomocí trigonometrického výpočtu, které navrhl WILLIAMS. Vyšetřovaný kloub se označí třemi body - osa pohybu v kloubu, jeden bod na distálním segmentu a jeden bod na proximálním segmentu kloubu. Z takto vzniklých stran trojúhelníku o známých délkách, se vypočítává velikost úhlu. který svírají proximáiní a distální segment kloubu. Vzhledem k nutnosti označení tří bodů na těle vyšetřovaného a měření délek stran (rojúhleníku, je nebezpečí vzniku pomčrně velké chyby při vyšetření. Další nevýhodou metody je nemožnost jejího použití při vyšetřeni rotačních pohybů. Sferometrickc měření - je měřeni v prostoru, které navrhl ALBERT pro měření rozsahu pohybu v kloubu kyčelním, Měření se využívá při vyšetřeni klouM kulovitých, přičemž měření se děje na povrchu koule. Tato koule je rozdělena na poledníky a rovnoběžky, jako zeměkoule. Výsledky získané měřením se graficky zachycují na kartografickou sít, přičemž kfoub sám tvofí střed této koule. Kinematická metoda - byla navržena KADEŘÁVKEM (1937). Základem je určování posunu okamžitých středů pohybu v kloubech. Vzhledem k obtížnosti provedení není metoda vhodná pro běžné používání v praxi. Fcrimi!I rit-ká metoda - byla odvozena v roce 1892 HUBSCHERem z metody, která se používá v očnim lékařství a výsledky zachycuje na kartografickou síť polokoule. Obkreslovací metoda - navržena NUTTERem a ROSENcm se používá především pro měření rozsahu pohybu v kloubech prstu tuky (addukce) a zápěstí (dukce). Planimetrická metoda - jde o měření plošné, které zaznamenává vždy pohyb v jedné rovině. Pro svoji jednoduchost a praktičnost je nejvíce rozšířena v praxi. goniometrie - metoda planimetrická QcJSnicje Gonionictrií je možné definovat jako nauku o měření úhlů (z řeckých slov go-nia - úhel a metro n = měření). Při goniometrickém měření na lidském těle zjišťujeme buď úhel, ve kterém je kloub (při arikylozách a pod.) nebo úhel, kterého lze v kloubu dosáhnout, af už je to pohybem aktivním nebo pasivním. Jde tedy o zjišťování pouze hodnot fyzikálních, bez ohledu na hodnoty fyziologické, jako je rychlost pohybu, bolest apod. Jako bylo již uvedeno výSe, goniometrické metody vykazuji obrovskou nejednotnost ne jenom u nás, ale i v zahraniční literatuře. I přes luto skutečnost je možné konstatoval, že metoda měření kloubní pohyblivosti, která byla uveřejněná v roce 1955 Hněvkovským a Polákovou se pro svoji jednoduchos) ujala v praxi nejvíce. Jde o tzv. míření plošné neboli planimctrické, při němž se vyšetřuje rozsah pohyblivosti kloubní vždy v jedné rovine. V dalších částech skript bude popisovanú pouze metoda planimetrická. Pomůcky k vyšetření rozsahu pohyblivostí kloubní Pomůcka, která se běžně používá k měření rozsahu pohyblivosti v kloubu se nazývá g o n i o m e t r , Goniometry mohou pracovat na různém principu (obvykle manuální, elektronicky), mohou být různě konstruovány (pákový, gravitační, kapalinový), mohou být vyrobeny z různého materiálu (plexisklo, hliník, dřevo, ev. další kovy), mohou mít rozličný tvar (kruh, oblouk, kruh s kruhovou výsečí ve středu) a konečně mohou být různé velikosti (podle velikostí vyšetřovaného kloubu). U nás se nejvíce používá mechanický dvouramenný goniometr (ne díky tomu, že práce s ním je pomcrnĚ jednoduchá, ale především proto, že náš trh dosud jiný typ goniometru nebyl schopen nabídnout). A proto také ve speciální části je popisováno měření s tímto typem goniometru. Ať již se při vyšetření použije kteréhokoli typu goniometru, je nutné, aby každý vyšetřující, ale i každé pracoviště používalo stále téhož přístroje, protože časté měnění přístrojů vede k nepřesnostem v měření a krom toho práce s novým přístrojem vyžaduje vždy určitý čas k dokonalému zvládnutí techniky práce (s přístrojem). Je nutné si také uvědomit, že vyšetření rozsahu pohyblivosti kloubní na živém organismu i dokonale zvládnutou technikou měření je do jisté miry nepřesné, coř. je ovlivněno mnoha okolnostmi. Z toho důvodu určujeme rozsah pohybu po prii stupních (toto platí v případě použití mechanického goniometru, goniomelry pracující na bazi elektronickí umožňují pochopitelně přesnost mnohem větší). Další pomůcky, které se používají při vyšetřování rozsahu pohyblivosti kloubní jsou : olovnice, pravítko, cm míra, ďermograf, tužka a papír pro metodu obkrcslovací. Pro získání představy o některých typech goniomelrů uvádíme popis některých : 1. dvouramenný goniometr (český), 2. MYRINův goniomelr. 3. mezinárodní standardní goniometr, 4. SFTR - kapesní goniometr, 5. eíektrogoniometr, 6. Rippsteinův plurimelr, 7. dvou - osý goniometr, &. prstový goniometr (český). Dvouramenný goniometr (Českv^ - se skládá z těla a dvou ramen, Tělo goniometru je dvojité, tvaru plného kruhu, v jeho?, středu u některých typů bývá kruhový otvor. Na ohou stranách goniometru jsou obdélníkové výřezy, ve kterých jsou číselné Skály (ve stupních), a to na jedné straně dvě a na druhé straně jedna. Podle výchozí polohy, kterou zaujímá kloub před vyšetřením a podle způsobu přiložení ramen, volíme škálu, ze ktCTé budeme odečítal stupně vyšetřeného rozsahu pohyblivosti v kloubu. První skúh hodnot i rozsah pohybu od 0 do i&y druhá od O do 180Da třetí od 0 do 90°. U každé Skály je namalován symbol, který označuje polohu ramen goniometru, vzhledem k jeho ose, vc výchozí poloze (-—u-. 1-. )- Intervaly na stupňové škále kolísají od 1 do 10 stupňů, na včišině bioniome-Lťii vsak 1 malý dílek značí 2 stupně. Obě ramena goniometru jsou otočná koleni středu goniometru o 360 stupňů, i přes to, ze se označuje jedno rameno jako pohyblivé a druhé ramenu jako pevné. Tyto názvy jsou odvozeny z vlastního vyšetření, kdy pevné rameno se přikládá na fixovanou komponentu kloubu a pohyblivé rameno sleduje pohyb v kloubu tím, že je přiloženo na komponentu kloubní, která vykonává pohyb. Délka ramen goniometru je 21 cm a lze ji podle potřeby zkrátit na polovinu. Goniometr je vyroben z hliníku a současným jediným výrobcem je u nás Er-gon Praha (obr. 6). MYRINÚV goniometr - ]c goniometr. který se skládá z kruhového pouzdra, které je naplněno tekutinou a pohyblivě je připevněno na kruhové podložce (obr. 7). Pouzdro goniometru obsahuje: - io - -11- í í. kompasovou ručičku, která reaguje na magnetické pole země, 1. pohyblivou ručičku, která se pohybuje vlivem gravitační síly a 3. stupnici s desetinami stupňu (I muly dílek = 2", jeden velký dílek -10°). Pomocí kompasové ručičky se mčří pohyby v rovině horizontální, pomocí ručičky, která se pohybuje vlivem síly gravitační se měří pohyby ve frontální a sagitální rovině. Goniometr se připevňuje na jednotlivé segmenty těla pomocí samolepicích pásků, které jsou v různých délkách. Výhoda Myrinova goniomelru spočívá především v tom, že jej není nutné přikládat při vyšetření do osy pohybu v kloubu, dále Že pohyby rolační a pohyblivost páteře se vyšetřují velmi jednoduše. Poměrně snadno může jeden vyšetřující vy Šetřit rozsah pasivní pohyblivosti kloubní, protože goniometr je na tele vyšetřovaného připevněn a vyšetřující má obě své ruce volné, přičemž jednou fixuje proximální komponentu kloubní a druhou rukou provádí pohyb distální komponentou kloubní. Nevýhoda goniometru spočívá v tom, že jej nelze použít k vyšetřování rozsahu pohyblivosti kloubní u malých kloubů ruky a nohy. Poznámka : s Myrinovým goniometrem není možné pracovat v blízkosti jiného magnetického pole, než je magnetické pole země, protože by mohlo dojít k odchylkám v pohybu kompasové ručičky. Mezinárodní standardní goniometr - se skládá z těla a dvou ramen {obr. 8). Goniometr je vyroben z plexiskla. 12 Tělo goniometru je ve tvaru plného kruhu. Jedno rameno je k tělu připevněno pevně, druhé rameno je pohyblivé a je připevněno ve středu těla goniometru. Tělo goniometru obsahuje tři stupňové škály a to Xf- 180°, 0,J- *J(T, a 180 -360 stupňů. Pohyblivé rameno goniometru obsahuje navíc i škálu v centimetrech a palcích. gfjTK - kapesní troniornetr - skládá se ?, těla a dvou ramen, vyroben je ?, plexiskla (obr. 9). Jedno rameno je pevně připojeno k tělu goniomelru. které je ve tvaru plného kruhu. Druhé, pohyblivé rameno je připevněno ve středu těla. Rozsah vyšetřené pohyblivosti kloubní se odečítá na dvou barevně odlišených stupňových škálách, které jsou na tele goniometru. K usnadněni odečítání naměřených hodnot pomáhají i barevně odlišené šipky na pohyblivém rameni. Pohyblivé i pevné rameno goniometru navíc obsahuje Skálu v centimetrech a palcích. F.l ek t ro gon i tun etr - první elektrogoniometr byl zkonstruován v roce 1959. Od té doby byla vyvinuta řada dalších typů elcktrogoniometrů, přesto téměř všechny pracují na stejném principu - v potenciometru, který je umístěn v ramenech goniometru, připevněných na proximálním a distálním segmentu končetiny, dochází vli- 13 vcm pohybu ke změně odporu. Podle lohn, jak jc přístroj kalibrován. je změna odporu převedena na jednotky, které udávají rozsah pohybu v klouhu. Některé typy clektrogoniomctru jsou vybaveny třemi potenciometry a proto umožňují měřil ve všech základních rovinách pohybu. Nehledě na to. že první elcktrogoniometry byly kontruovány pro potřeby výzkumu v oblasti biomechaniky, nacházejí dnes stále Siřil uplatnění i v klinice. RippsteinCiv phirimttr -je přístroj, sloužící mimo jiné i k měření rozsahu pohyblivosti kloubní, Skládá se z pouzdra kruhového tvaru, které obsahuje pohyblivou ručičku, pohybující se vlivem gravitační síly a stupnici 0 * 360 stupňů (obr. 10). Kruhové pouzdro plurimetrů je připevněno otočně ve svém středu k vrcholu trojúhelníku, jehož základna je tvořena širší plochou, která se přikládá na tělo vyšetřovaného. Pohyblivě připojeni pouzdra plurimetrů umožňuje jeho nastavení do dvou poloh, a to podle výchozí polohy, kletou zaujímá klouh, tak aby před započet i m měieni byla tucick:: v/.dy na (1 stupních Výhoda Rtppsleinova plurimetrů spočívá především v tom. že jej není nutné přikládat při měření do osy pohybu v kloubu, dále že se plurimctr pa tíln vyšetřovaného nepřipevnil je a je pouze přidržován vyšetřujícím, což umožňuje poměrně rychlou práci Na druhé straně je tato výhoda vlastné nevýhodou. protože jeden vyšetřující nemůže zajistit dokonalou fixaci svou rukou a navíc ještě provádět pasivní pohyb vc vyšetřovaném kloubu. Nevýhodou je, že plurimetrem lze měřit pouze v rovině frontálni a sagitální a nelze měřit v rovině transverzální (horizontální), Proto při měřeni rotačních pohybuje nutné, aby vyšetřovaný zaujímal takové polohy, které by umožnily přiložit plurimetr takovým způsobem, aby s ním bylo možné pracovat pouze v rovině sagitální a frontální. Dyou - osy goniometr - je goniometr, který byl vyvinut a přizpůsoben pro měření rozsahu pohyblivosti a postavení v metakarpofalanových kloubech prstů ruky, postižených rheumatoidní arthritidou. Přístroj je obvykle zkonstruován z materiálu nerez oceli a mosaze. Je vytvořen spojením dvou goniomelrů, které spolu tvoří jeden celek. Skládá se ze dvou ramen, z nichž jedno je pevné a druhé pohyblivé, dále ze dvou na sebe kolmých kruhových výsečí, obsahujících stupňové škály (obr. 11). Goniometr se přikládá vždy z dorzalm strany, a to tak, že pevné rameno na příslušný tnetakarp a pohyblivé rameno na proximální článek prstu, v jehož rnetakarpofalangovém kloubu je pohyb vyšetřován. Goniometr se na ruku nc-připevftuje, je pouze přidtžován vyšetřujícím. Přístroj umožňuje měřit ve dvou rovinách, na sebe kolmých. K odečítáni naměřených hodnot slouží dvě stupnice. Stupnice pro pohyb ve směru ventro -dorzálnírti je tvořena Skálou ort 15°do 90", stupnice pto hodnoceni pohybu ve směni rádio - ulnárním obsahuje škálu 60°- 0ůa 0°až 60°, 1-1 Prstový goniomelr - je určen pro měření rozsahu pohybů v kloubech prslů ruky a nohy. Gonio-melr se skládá z těla, které je dvojité, ve tvaru dvou půlkruhů, otočných vůči sobě. Součástí každého půlkruhu je jedno rameno ve [varu plošky, velikosti 1 x 3 centimetry. Obě sírany těla goniometru jsou opatřeny stupňovou Skálou od OMo 140°. Při mífctií rozsahu pohybu v kloubech se goninmeir nepřipevňuje, aleje pouze vyšetřujícím přidržován na tele vyšetřovaného. Goniorneir je vyroben t hliníku a současným jediným výrobcem u nás je Er-gon Praha (obr. 1 la). Pravidla a postup méŕenI Abychom vlastní měření rozsahu pohyblivosti kloubní provedli co nejpřesněji, je nutné dokonale ovládat a dodržovat pro všechny klouby a pohyby : - výchozí polohu - fixaci - přiložení goniometru - záznam měřeni - konuaindikace vyšetření rozsahu pohyblivosti kloubní a. Výchozí poloha - je velmi důležitou součástí goniometrie. Je to poloha, ve které se klouby nacházejí ve "startovací" poloze, jeř odpovídá jejich nulovému postavení. Standardní výchozí poloha se přirovnává ke vzpřímenému stoji Člověka, při kterém: - hlava je držena tak, že pohled očí míří vodorovně do nekonečna, - bulby oční jsou přitom ve středu orbit, - hrudník je ve středním postavení mezi inspiriem a expiriem, - svaly břišní jsou napjaté, - horní končetiny jsou volně podél těla, dlaně míří vpřed. - nohy jsou ve stoji spojném, tz.n. paty a palce se dotýkají, - kolena jsou natažena. Měření jednotlivých kloubů se ve skutečnosti neprovádí na stojící postavě, ale v přesné určených polohách (viz část speciální). Jednotlivé klouby se k základní poloze pouze přirovnávají. Zaujatá základní poloha se označuje jako poloha nulová a od této nuly se počítají stupně úhlů. b. Fixace - do jisté míry pomáhá zajistil fixaci těla vyšetřovaného a proximální komponenty kloubní výchozí poloha, což umožňuje, že pohyb může být vykonáván izolovaně pouze v jednom kloubu, který je vyšetřován a nikoli v celém komplexu kloubů sousedních. Výchozí poloha vsak sama zajišťuje fixaci nedostatečnou a proto je nutná i fixace vyšetřujícím. Tato musí být taková, aby zabránila substitučním pohybům (u aktivních pohybů) a aby dostatečně zajistila fixaci proximální komponenty kloubu během vyšetřování, a umožnila pohyb pouze distální komponenty kloubní. Během vyšetření nesmí docházet k současnému pohybu jak distální tak i proximální komponenty vyšetřovaného kloubu, protože tak nelze v řádném případč přesně vyšetřit rozsah pohyblivosti kloubní v daném kloubu. Fixaci provádí vyšetřující bud sám vlastní rukou, eventuálně za pomoci druhého vyšetřujícího, popřípadě, kde je to možné použivá se i popruhů. V některých případech pomáhá při fixaci vědomě i vyšetřovaný. Nedostatečná, nebo dokonce chybná fixace je často příčinou získání chybných výsledků při vyšetřování. Z toho důvodu je způsobu provádění fixace - 16 - -17- přikládán velký význam a její dokonalé ^vládnutí by se mělo stát prioritní záležitostí v rámci zvládnutí celé techniky guniometric. e. Přiložení goniometru - převážná většina našich klinických pracovišť nemá možnost být vybavena elektrogoniometry. a ani zatím není běžné používání goniometru gravitačních. Z toho důvodu bude popsána práce s (zv. dvouramenným mechanickým goniometrem, který zatím používá většina pracovišť u nás. Při měření rozsahu pohyblivosti všech kloubů, včetně páteře, se goniometr přikládá vždy stejným způsobem, a to za lehkého kontaktu s pokožkou, většinou z Iaterální strany vyšetřovaného kloubu (s výjimkou prstového goniomet-ru, který se přikládá ze strany dorzální). Střed neboli osa goniometru se přikládá do osy pohybu vyšetřovaného kloubu. Stanovení osy pohybu v kloubu je pro vyšetření velmi důležité. Specifické kloubní prominence nebo anatomické body v některých případech representují osu pohybu. Osu ovšem nelze vždy přesně a snadno stanovit podle pomocných anatomických bodů a je nutné se často spokojit se stanovením osy pouze odhadem. Je s výhodou především u začátečníků označit osu pohybu na kůži dermografem ještě před přiložením a fixací goniometru. Pevné rameno goniometru se pravidelně přikládá paralelně s podélnou osou proximalního segmentu kloubu, který je fixován. Pohyblivé rameno goniometru se vétíinou přikládá paralelné s podélnou osou segmentu kloubu, jež vykonáva pohyb. K zajištění správného přiložení obou ramen goniometru a k udržení tohoto přiložení po celou dobu vyšetření pomáhá také orientace podle anatomických bodů nebo některých kostních prominencí. d. Záznam měření - dosud se u nás používá podle metody AOA (American Orthopaedic Association). Vzhledem k tomu, že dosud neexistuje jednotný, všemi pracovišti používaný způsob záznamu výsledků měření rozsahu pohyblivosti kloubní, používá se nejčastěji nejjednodušší záznam, a to je záznam naměřených stupňů číselné, doprovázený slovním popisem. Pokuil jde o názvosloví, rovněž není sjednoceno. Doporučuje se vsak užívání jen běžných označení pohybů, jako je flexe, extenze, abdukce, addukec atd. Je to však způsob záznamu, který1 je velmi nepřehledný a navíc časově velmi náročný. Na několika málo pracovištích se vžilo používání záznamu metodou SFTR (viz další kapitola). V příloze uvádíme a současné doporučujeme k používání pro jeho přehlednost a jednoduchost záznamu formulář pro měření rozsahu pohyblivosti kloubní. Každý záznam o goniometrickém měření, ať je vypracován kterýmkoliv pracovištím, by měl obsahovat: -jméno, věk a pohlaví vyšetřovaného - jméno vyšetřujícího - datum a dobu vyšetření -místo vy setření - typ použitého goniometru - naměřené hodnoty rozsahu pohyblivosti kloubní - způsob, použitý při vyšetření (vyš. pasivních nebo aktivních pohybů) - odlišnost od standardní výchozí polohy vyšetřovaného - subjektivní pocity vyšetřovaného, jako napr. bolest, nepříjemné pocity při vyšetření atd. - objektivní informace vyšetřujícího Pravidla a postup měření je možné shrnout do několika bodů : - určená výchozí poloha se zachovává po celou dobu měření, - před vlastním měřením vyšetřující určí osu pohybu v daném kloubu, - střed goniometru se přikládá do osy pohybu v daném kloubu, -jedno rameno goniometru je rovnoběžné s nepohyblivou částí těla, druhé, pohyblivé rameno goniometru jde rovnoběžně s pohybující se částí těla, -goniometr se přikládá ze zevní strany kloubu, s výjimkou prstového goniometru, který se přikládá z dorzální strany kloubu, jehož rozsah pohybu je měřen, - během celého měření zajišťuje vyšetřující dokonalou fixaci, - měření se provádí vždy na odhalené Části těla, -měří se pasivní i aktivní lozsah pohybu, přičemž aktivní rozsah pohybu sc měří jako první, - plocha stolu na které se vlastní měření provádí, musí mít dostatečně pevný povrch, - měření by měl prováděl vždy stejný pracovník, standardním postupem, stej ným goniometrcm a pokud možno i ve stejnou denní dobu e. Kontraindikace míření rozsahu pohyblivostí kloubní Měření pasivního i aktivního rozsahu pohyblivosti kloubní je kontraindikováno : - v oblastech, které jsou postiženy dislokací nebo frakturou, - v oblastech, které jsou bezprostřední po chirurgických zákrocích na svalech, šlachách, vazech nebo pouzdrech kloubních V následujících případech není měření rozsahu pohyblivosti kloubní přísně kontraindikováno, ale vyšetřující musí přistupovat jak k měřeni pasivní tak í aktivní pohyblivosti s maximální opatrností : - v případě zánčtlivých procesů v kloubu nebo v jeho okolí, - u pacientů, kterým byla aplikovaná analgetika nebo myorelaxancia, ■ v oblastech s pokročilou osteoporosou, - v případě myositis ossificans, -voblastech s výraznou hypermobtlitou, - u ankyloz kloubních (susp.), - u jedinců s hemofílií, - v oblastech, kde jsou přítomny hematomy, - po úrazech měkkých tkání, - v případech bolestivých stavů, u kterých může vlivem vyšetřovací techniky dojít ke zvýšení bolestivosti. Metoda SFTR____ V roce 1936 položili Ca ve a Roberts základy standardní vyšetřován nictodé rozsahu pohyblivosti kloubní, která byla popsána jako "NEUTRAL - NULL -METHODE". Na jejím základě vypracoval Russe a Gerhard metodu SFTR. kterou publikovali poprvé v roce 1964. Jedná se o metodu a způsob záznamu vyšetření rozsahu pohyblivosti kloubní. Metoda vychází z obecně přijatého nulového postavení ve všech kloubech, (stoj spojný, chodidla paralelně, dolní končetiny napjaté, horní končetiny připažené, dlaně směřují vpřed, hlava vzpřímená). Měření rozsahu pohyblivosti v jednotlivých kloubech se děje ve čtyřech rovinách, nebo v rovinách, které s nimi jdou paralelně. Jsou to rovina sagitálni, frontálni, transverzální a rovina rotací. V rovině sagitálni měříme rozsah pohybu ve smyslu flexe a extenze, ve frontální rovinč měříme abdukci a addukci nebo radiální a ulnární dukci, v transverzální rovině měříme horizontální addukci a extenzi v abdukci v kloubu ra-menním, eventuelně, pokud je nutné takto vyšetřovat, i addukci a abdukci v kyčelním kloubu, který je flektován v 90°. V rovině rotací měříme vnitřní a zevní rotaci, supinaci, proriaci nebo inverzi a everzi. Záznam měření je maximálně zjednodušený, má minimální požadavky na slovní popis, je srovnatelný se záznamy různých pracovišť, která používají metodu SFTR. Díky jednoduchosti záznamu je SFTR metoda velmi vhodná pro computerové zpracování, Hodnoty, získané měřením rozsahu pohyblivosti kloubní se zaznamenávají třemi čísly vedle symbolu, který udává rovinu, ve které byl pohyb vyšetřován. Extenze a pohyby, které směřují od těla se zapisuji nejdříve. Flexe a pohyby, které jdou směrem k tčlu se zaznamenávají jako druhé. Střední číslo je obvykle nula. Uklony hlavy nebo pohyby trupu, které směřují vlevo se zaznamenávají jako první, pohyby doprava se zaznamenávají jako druhé. Prostřední číselný údaj, a to je u zdravého kloubu vždy nula, znamená výchozí polohu. Od tohoto čísla vlevo se vždy zapisuje extenze, dorzálni flexe, abdukce, radiální dukce, zevní rotace, supinace, everse a extenze v abdukci v ra-menním kloubu, Na druhém místě, to je vpravo od čísla, které udává výchozí polohu ve vyšetřovaném kloubu se zapisuji flexe, volární (plantami) flexe, ulnární dukce, addukce, pronace, inverse a horizontální addukce v kloubu ra menním. Pro větší názornost uvádíme několik zápisů měření i se slovním popisem. -20- -21 - Kyčelní kloub : S 15-0-120 F 45-0 - 15 RSo 45 - 0 - 40 Slovní popis: Extenze v kyčelním kloubu je ]5D( flexe 120°, abdukce ze základního postavení je 45°, addukce 15*, zevní rotace v základním postavení kyčelního kloubu je 45° a vnitrní rotace 40a. Pozn.: pokud bychom vyšetřovali rotaci v kyčelním kloubu v 90° flexi, zněl by záznam při vyšetřeném rozsahu 45° vnitřní a 45° zevní rotace takto: RS9o 45 - 0 - 45 Kloub hlezenní: S 20 - 0 - 30 Slovní popis: Dorzální flexe v kloubu hlezcmiím je 20°a plantami flexe je 30°, Kloub kolenní: S 0 - 0 - 125 Slovní popis : Flexe v kloubu kolcnnímje 125°. Kloub ramenní: S 30-0-90 T30-0 - 100 Rpjo 90-0-90 Slovní popis: Extenze v ramenním kloubu je 30°, flexe 90°, extenze v abdukci 30°, horizontální addiikec 100*, zevní i vnitrní rotace 90D(meřcno při Wabdukri v kloubu ramenním). Kloub loketní: S 0 - 0 - 140 S 10-0- 150 Slovní popis: První záznam udává rozsah flexe v loketním kloubu 140*. Druhý záznam -flexe v loketním kloubu je 150\ hypeiextcn/.e je 10°. Kolenní kloub: S 0 - 20 - 115 Slovní popis: Kloub kolenní je vc flexčním postavení 30°. Z toholo postavení lze dosáhnout flexe 115°. Kloub loketní: S 0 - 70 - 70 Slovní popis: V kloubu loketním není možný pohyb, kloub je v 70*flexčním postavení. Hrudní a bederní páteř : S 30 - 0 - 85 F 30 - 0 - 30 R 40 - 0 - 35 Slovní popis : Rozsah pohyblivosti hrudní a bederní, pátere ve smyslu flexe je 85°, extenze 30°, laterární flexe je vpravo i vlevo 30°, rotace vlevo je 40°a rotace vpravo 35°. Metoda SFTR umožňuje velmi jednodušše zaznamenávat i sílu svalovou, a to přímo do záznamu vyšetření rozsahu pohyblivosti kloubní. K ohodnocení síly svalové se používá Šesti stupňová Skála, shodná jako při vyšetření síly svalové pomocí svalového testu. Pro snadnější pochopení uvádíme několik příkladů a jejich slovní popis. Kolenní kloub dx : S 0 - 0 > 125 3 Slovní popis: Rozsah pohyblivosti kloubní v kloubu kolenním je flexe 125". Síla svalová flexorů kolenního kloubu odpovídá 5 stupňům podle svalového testu, exten-zorová skupina kolenního kloubu má sníženou sílu svalovou na 3 stupně svalového testu. ČÁST SPECIÁLNÍ Kyčelní kloub dx : S 15 JI->0; Slovní popis 125 Rozsah pohyblivosti kloubní v kloubu kyčelním je 15° extenze a 125° flexe. Svalová síla flexorů kyčelního kloubu odpovídá 5 stupni a sila extenzotů V kyčelním kloubu odpovídá 4 stupni podle svalového testu. Horm kon^f-tina KLOUB RAMENNÍ n komplex pletence pažního (art. glcnohumeralis, art, scapulolhoracalis, art. sternoclavicularis, art. acromioc-lavicularis) - je kloub kulovitý, ve kterém spolu artikulují lopatka a kost pažní. Hlavice kloubní je tvořena hlavici kosti pažní, jamka je na zevním horním úhlu lopat ky. V kloubu ramen ním je možné vykonávat vsech šest základních druhů pohybů v kloubu. Flexe - je pohyb, který je vykonáván v sagítální rovině, okolo příčné osy. Rozsah pohybu (fyziologický) je udáván z nulového postaveni do 180°, ovsem tohoto ro/_sahu je možné dosáhnout pouze vykonáním kombinovaného pohybu v kloubu ramenním a v plctenci pažním. Flexi v kloubu glenohumeiálním je možné provést provést přibližně do 120°, zbývajících 60^ je dosaženo díky abdukci a laterální rotaci lopatky, což umožňuje větší anteriomí sklon jamky kloubní a téměř plné vertikální postavení numeru. Pohyb lopatky je v počátku pohybu variabilní, ale od 60" flexe nastupuje relativné konstantní souhra mezi pohybem numeru a lopatky (Inman : mezi 30 a 170° flexe, glenohumerální kloub zajíSťuje 10D a lopatka rotuje 5* na každých 15° pohybu). 1, Variační šíře rozsahu pohybu 160- 180° 2. Výchozí poloha Leh na zádech, dolní končetiny podloženy pod koleny tak, aby byla vyhlazena bederní lordoza. Horní končetiny podél těla, vyšetřovaná horní končetina spočívá ulnární hranou ruky na podložce (dlaň směřuje k tělu). Pevné rameno je přiloženo rovnoběžné s podélnou osou trupu, pohyblivé rameno jde středem humeru, paralelně s jeho podélnou osou (obr. 12), -24- -25- 3, Fixace a. při měřeni rozsahi pohybu pouze v kloubu glcnohumcrálním fixuje vyšetřující klav i kul u a lopatku z kranjální strany b. při vyšetřování rozsahu pohybu v celém komplexu pletence pažního je nutné fixovat i hrudník a tím zamezit případné extenzi páteře, 4. Přiložení gůniometm Osa goniometru se kryje s osou pohybu, tzn. střed goniometru se přikládá z lůlérální strany na slred hlavice numeru, to je přibližně 2,5 cm pod acromi-on (ve směru podélné osy humeru). 5. Chyby a upozorněni a. zapomíná se na podloženi dolních končetin, b. nedodržuje se standardní výchozí poloha horních končetin, povoluje se výchozí poloha s dlaní na podložce, c. osa goniometru se nepřikládána osu pohybu v kloubu ramenní m, d. neprovádí se dostatečná fixace skapuly a klavikuly a lim se povoluje cleva-ce pletence pažního, e. povoluje se extenze páteře, a to hlavně při vyšetřování vsedu. Poznámka: Je možne" vyšetřoval i vsedu, zde je však nutně vyloučil dokonalou fixací provedení pohybu v páteři. Přiložení goniometru i fixace jsou shodné jako při vyšetření vlehu. Extenze - jc pohyb, který je vykonáván v sagitální rovine, okolo příčné osy. Fyziologický rozsah pohybu v glenohumerálníni kloubu je limitován napétím lig. co-racohumerale a přední částí pouzdra kloubního, pohyb v celém komplexu pletence pažního je limitován napětím clavikulúrních vláken m. pecloralis major a m, serratus anterior. Pokud je pohyb vykonáván s fiekto váným kloubem loketním, může být rozsah pohybu větší, diky uvolnění m. biceps brachii. 1. Variační Síře rozsahu pohybu 30 - 60° 2. Výchozí poloha Leh na břiše, nohy mimo vyšetřovací stůl. Hlava na straně, tvář j e odvracena od strany vyšetřované horní končetiny podél těla, vyšetřovaná horní končetina spočívá radiální hranou ruky na podložce (dlaň směřuje k tělu). 3. Fixace a. při vyšetřování rozsahu pohybu pouze v kloubu glenohumerálním fixuje vyšetřující klavikulu a scapulu z kraniální strany, b. pří vyšetřování rozsahu pohybu v telém komplexu pletence pažního je nutné fixovat i hrudník a tím zabránit případné flexi pateré. 4. Přiložení goniometru Osa goniometru se kryje s osou pohybu v kloubu ramenní m, tzn. střed goniometru se přikládá z laterární strany na střed hlavice humeru, to je přibližně 2,5 cm pod acromion (ve směru podélné osy humeru). Pevné rameno je přiloženo rovnoběžně s podélnou osou trupu, pohyblivé rameno jde středem humeru (obr. 13). -26- -27- a. nedodržuje se výchozí poloha horních končetin, dovoluje se otočení dlaně vzad, b. osa goniomctru se nepřikládá na osu pohybu v kloubu, c. neprovádí se dostatečná fixace scapuly a klavikuly, přehlíží se elevace scapuly a protrakce ramene, d. při vyšetřováni vsedu se povoluje flexe páteře. Poznámka: 1, Je možné vyšetřovat i vsedu, zde je vsak nutné zajistit dokonalou stabilizaci páteře. 2, Je s výhodou vyšetřovat s lehce flekováným kloubem loketním, protože dlouhá hlava bicepsu brachii může při plně extendovaném loketním kloubu omezovat rozsah extenze v kloubu ramennini. glenohumcrálním je limitován napětím střední a horní části lig glenohumera-le, horní části pouzdra kloubního, napětím m. latissimus dorsi a m. pectoralis major, pohyb v celém komplexu plelence pažního je limitován napětím m. rhomboideus major a minor, střední a dolní části ni. trapesius. 1, Variační Síře rozsahu pohybu 90- 180° 2. Výchozí poloha a. leh na zádech, dolní končetiny podloženy pod koleny, tak aby byla vyhlazena bederní lordoza, horní končetiny podél těla, vyšetřovaná horní končetina spočívá ulnární hranou ruky na podložce (dlan smiřuje k tělu), b. vzpřímený sed, chodidla se celou plochou opírají o podložku, horní končetiny podél téla, vyšetřovaná horní končetina je flcktována v 90c v kloubu loketním, dlaň je otočena k tělu. 3. Fixace a. při vyšetřování rozsahu pohybu pouze v kloubu glenohumerálním fixuje vyšetřující clavikulu a scapulu z kraniální strany, b. pí i vyšetřováni lozsahu p■ patce a Špičky pátého prstu dotyk spirity palce a spiCek ost. prstů MCP Flexe 0-50° 0-60" 0-50° 0-80" JP Rexe 0-80" 0-S0" 0-90* 0-80" 2. - 5. prst MCP Flexe Extense Abdukce 0-9O" 0-45° 0-90" 0-90° 0-45° PIP Flexe 0-100° Dl ľ Flexe Extense 0-90° 0-10° - 102- Kloub Kyčelní Pohvb Am.Acsd.. Ortho. Suig Kendall McCrcary: Hoppenfcld Kapandji i, ip 1. - 5. MTT pü? dip Flexe Flexe Exlense Flexe Hexe Extense 0-9o5 0-40° 0-40° 0-35° 0-30c 0-60° 0-50° Kloub Páteř C Pohvb Ani.Acad Onrto Surg Kcodall Hoppenícld Kapandji Flexe Ex um se Ahdukce Addukcc Ext. rotace Int. rotace 0-120" 0-30° 0-45° 0-30° 0-45° 0-45° 0-125° 0-10= 0-45" 0-10° 0-45° 0-45* 0-135° 0-30° 0-50° 0-30° 0-45° 0-35° 0-120° 0-30° 0-30° 0-30° 0-60° 0-30° Flexe Exlense Ldt, flexi: Rotace 0-45° 0-45° 0-45° O60" (MJ° r>45D dotyk brada - hrudník 0-45° hnida v roving tarnen 0-40° 0-75° 0-45° K. ■: 1i Th + L Flexe 0-135° 0-140° 0-135° 0-160° Flexe 0-80* 0-105° H i i- nní Extense 0-25° 0-60° Dtirs flexe 0-20" 0-20° 0-20° 0-30" LU. flexe 0-35° 040" Planí, flexe 0-50° 0-45* 0-50° 0-50° Rotace 0-45° 0-20* Pi>ly nohy Inverse Everse 0-30n 0-15" 0-35° 0-20° 0-52° 0-30° Poznámka; rozsahy pohyblivosti kloubů, uvedené v tabulce jsou převzaty i ; Norfcin. C. C., While, C, J. : Measuretneni oi Joint Motioa, F. A. Davis Company, Philadclphia 19BB. 1 MTP Flexe Extense 0-45" 0-70° 0-45° 0-90" 0-50° 0-90° - 104 - - 105- 1PMP kl pakc CMP kl. PALCE [Plti. PRSTÍ IP I KL PRSTU MCP kloub} PKST"U V. IV |[|. ZÁP£STImed-|u«h|bamennI tkli* A1KT1WU . T] i ~ ; ~ Y3 C T h N p p fl Š B n r* "■ - >■ I— J = ~ t f i 1*5 > - ^. > ~ T- - O. — y. — - - "i _ 3 ŕ; í - z F: _ - - - ■■ > = - - > IH M ľ kl pal>s CMP kl. pal ce ]Pľkl ľusrľ.' IP 1 KU PRSTti V IV. MCP klouby II PRSTU ZÁPĚSTÍ WlF.il- mm KAME.S'N] klmih L[JKTl|NlU VYSÍTftUJlCÍ HRUD. :i III-ii:-:hn; KRCNl 1P2 1-5 pral l!'J 1-5 prst Ml P kl. 1 - S prstu HLEZENNl kloub KťlLJiN-Nl kluuh KVCĽLMlKLOJB \ s / \ \ H / / -1 \ \ ? H jř r — 5 -? í 3 Í r m r? "n r ■ r: i c ■t > r E n n m « m s r í o ŕT" ŕ" íl ■ 3 m a n S ■n Fľ ľ g č s -r P-■ r r.. f ir 7-t-, ŕj í: s -r K *• ^ F > H 5 □ VYSETftUJlCI UBUĎ iBt-PF.KNI k .-í* n: |p Pr i 5 SI 1P I 1-5 pis. MT 1 -5 Pki TTíLLI h 1 Juiil JÍOI j-.M. m kloub XYCF LN Kl.fJl e